LK Eritroderma Yd [PDF]

Citation preview

Laporan Kasus



ERITRODERMA KARENA ERUPSI OBAT Yudha Permana Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang PENDAHULUAN Eritroderma adalah penyakit kulit inflamasi yang ditandai dengan eritema dan skuama yang menyerang hampir atau seluruh tubuh. 1,2,3 Dikenal beberapa sinonim eritroderma, diantaranya dermatitis eksfoliativa, dermatosis tipe Wilson-Brocq, eritoderma eksfoliativa, pitiriasis rubra , dan red man syndrome.1-4 Angka kejadian eritroderma berkisar antara 1 sampai 71 per 100.000 pasien kulit. Secara klinik mudah dikenal dengan melihat gambaran lesinya. Penyakit ini lebih banyak menyerang laki-laki dibanding perempuan dengan rasio 2:1 hingga 4:1, dengan usia penderita terkena eritroderma dalam kisaran 40-60 tahun.1,2,4-7 Data mengenai penderita eritroderma di Instalasi Rawat Inap Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2009-2013, berjumlah 33 orang (30,56 %) dari 108 penderita kulit dan kelamin yang dirawat inap. Rentang usia terbanyak adalah 31-40 tahun. Penyebab terbanyak adalah erupsi obat (54,54%), disusul oleh psoriasis vulgaris (24,24%), dermatitis seboroik (18,18%), dan skabies norwegian ( 3,03% ).8 Penyebab eritroderma diketahui terjadi karena perluasan penyakit kulit (seperti psoriasis, dermatitis atopik, dermatitis seboroik, skabies), erupsi obat, dan keganasan.1,2,4,6-9 Berdasarkan perjalanan penyakitnya eritroderma diklasifikasikan dalam tipe primer dan tipe sekunder. Eritroderma primer timbul pada kulit yang sebelumnya normal, biasanya akibat efek samping obat atau akibat limfoma maligna kulit. Eritroderma sekunder timbul akibat perluasan penyakit kulit yang telah ada sebelumnya.4,10



1



Patogenesis penyakit ini adalah adanya peradangan kulit yang menyebabkan terjadinya



vasodilatasi



dan



peningkatan



permeabilitas



kapiler,



sehingga



mengakibatkan eritema dan edema. Di dalam kulit pasien eritroderma tampak sejumlah sel germinativum menunjukkan peningkatan mitosis serta terjadi pemendekan fungsi keratinisasi epidermis dengan kecepatan deskuamasi meningkat dari 500-1000 mg menjadi 20-30 gram.1-4. Eritroderma akibat efek samping obat sistemik atau erupsi obat juga dikenal sebagai eritroderma toksik eksfoliatif, seringkali timbul selama terapi menggunakan obat-obatan, diantaranya: obat anti malaria, antidiabetik, anti kejang seperti fenitoin dan fenobarbital, golongan sulfa, penisilin, tetrasiklin, dan quinolon. 1,3,5-7,10 Pengobatan eritroderma karena erupsi obat adalah dengan menghentikan konsumsi obat yang dicurigai sebagai penyebab. Terapi sistemik diberikan kortikosteroid setara prednison 1-2 mg/kgBB/hari dan setelah tercapai perbaikan klinis dosis diturunkan bertahap sampai kelainan kulit menghilang. Terapi topikal diberikan emolien dan kortikosteroid topikal1,4,5,8-10 Prognosis dan perjalanan klinik eritroderma sangat tergantung pada proses penyakit yang mendasari.1 Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah untuk lebih mengenal salah satu bentuk penyakit kulit akibat erupsi obat yaitu eritroderma dan memahami penatalaksanaannya. KASUS Seorang wanita usia 44 tahun, suku Jawa, bangsa Indonesia, alamat di Sendangasri, Lasem, Jawa Tengah (No CM : 359162) datang ke UGD RSUD Rembang tanggal 17 Mei 2015 dengan keluhan utama kemerahan disertai sisik di kulit seluruh tubuh.



2



AUTO – ALOANAMNESIS ( Tanggal 17 Mei 2015 ) Aloanamnesis dengan anak kandung penderita Dua bulan yang lalu sebelum masuk RS, pasien menjalani operasi pengangkatan rahim dikarenakan kelainan di bagian kandungan di RSUD Rembang. Pasien menjalani rawat inap paska pengangkatan rahim selama lima hari. Selama rawat inap pasien mendapatkan obat infus, suntikan melalui selang infus (tidak tahu namanya), dan beberapa obat minum (lupa namanya). Setelah itu dilanjutkan rawat jalan. Obat jalan diberikan : cefadroxil 2x1, asam mefenamat 3x1, tablet tambah darah warna merah 2x1, dan vitamin warna kuning kecil 3x1. Penelusuran rekam medis saat kasus pengangkatan rahim didapatkan obat selama rawat inap adalah : cefotaxim injeksi, asam tranexamat injeksi, ketorolac injeksi, dan tablet sulfas ferosus. Seminggu setelah minum obat jalan pasien merasa gatal-gatal di tubuhnya. Pasien kemudian kontrol ke Poli Kandungan sekaligus memeriksaan keluhan gatalnya. Luka bekas operasi baik. Dokter memberikan obat jalan kembali (obat masih sama) sekaligus bedak gatal. Keluhan gatal berkurang sedikit dan beberapa hari kemudian timbul bercak-bercak kemerahan yang gatal di area wajah dan menyebar ke dada dan lengan. Pasien berobat ke dokter umum di sekitar tempat tinggalnya dan diberikan obat jalan : loratadin 1x1, tablet kuning 3x1, metilprednisolon 8 mg 2x1, dan bedak gatal. Obat jalan sisa dari Poli Kandungan masih diminum. Pasien hanya merasakan sedikit perubahan. Bercak merah sedikit berkurang tapi kemudian muncul lagi dan meluas. Kulit menjadi kasar dan timbul sisik-sisik di seluruh tubuh, terasa sangat gatal. Penderita tidak mengobatkan kembali keluhannya dan hanya mengoleskan bedak gatal dan minyak kelapa. Dua minggu sebelum masuk RS, keluhan pasien semakin buruk. Tubuh melemah. Seluruh tubuh memerah, sebagian menghitam dan bersisik dengan sisik yang semakin tebal.



3



Pasien pernah mempunyai riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya sekitar setahun yang lalu tetapi tidak separah sekarang dan memeriksakan ke dokter, diberi obat kemudian sembuh. Dokter menyampaikan bahwa sakit pasien karena alergi obat antibiotik. Riwayat alergi obat atau makanan sebelumnya disangkal. Riwayat sering berketombe, adanya rasa gatal di daerah belakang telinga dan alis mata disangkal. Riwayat mengi, sering bersin/pilek pada penderita dan keluarga disangkal. Riwayat pernah timbul bercak-bercak merah disertai timbulnya sisik yang tebal berwarna keperakan di tubuh terutama pada siku dan lutut disangkal. Riwayat adanya keganasan (berat badan menurun drastis, demam tanpa sebab yang jelas, gusi mudah berdarah, kencing merah, dan pembesaran kelenjar) disangkal. Riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Penderita seorang ibu dengan tiga orang anak, suami bekerja sebagai buruh. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi kurang. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 17 Mei 2015 ) Status Generalis Keadaan Umum



: lemah, kesadaran somnolen TB : 160 cm, BB : 50 kg,



Tanda Vital



: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 90 x/menit RR : 22 x/menit, suhu : 36,8 ºC



Kepala



: bentuk mesosefal, lihat status dermatologik



Mulut



: mukosa tidak ada kelainan



Mata



: konjugtiva anemis (-), sklera ikterik (-), ektropion (-), Sekret purulen (-), lagoftalmos (+)



Hidung



: septum di tengah, lihat status dermatologik



Leher dan aksila



: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening lihat status dermatologik



Toraks



: jantung dan paru dalam batas normal lihat status dermatologik



4



Abdomen



: datar, supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak nyeri tekan, lihat status dermatologik



Ekstremitas



: likenifikasi (-), lihat status dermatologik



Inguinal



: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening



Status Dermatologik Lokasi



: Seluruh tubuh



UKK



: Makula eritema, hiperpigmentasi, skuama warna putih, erosi, ekskoriasi, fissura



Distribusi



: generalisata



5



Gambar 1. Foto sebelum terapi. Tampak makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama hampir di seluruh tubuh disertai erosi dan fissura.



6



DIAGNOSIS BANDING I.



Eritroderma karena erupsi obat



II.



Eritroderma perluasan dermatitis seboroik



III.



Eritroderma peluasan dermatitis atopik



IV.



Eritroderma perluasan Psoriasis



V.



Eritroderma karena keganasan ( Sindroma Sezary )



DIAGNOSIS SEMENTARA Eritroderma diduga karena erupsi obat PENATALAKSANAAN 1. Rawat inap dengan pengawasan KU dan tanda vital intensif 2. Menghentikan



penggunaan



obat



yang



dicurigai



sebagai



penyebab



(kemungkinan cefadroxil dan asam mefenamat) 3. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, albumin, SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, hitung jenis darah, elektrolit, morfologi sel darah tepi ( untuk mengetahui sel Sezary ) 4. Biopsi kulit untuk pemeriksaan histopatologi ( sebelumnya dilakukan informed consent ke pasien dan keluarga ) 5. Konsul dan rawat bersama bagian Penyakit Dalam, gizi, dan mata 6. Terapi yang diberikan :  Infus RL 40 tetes / menit  02 3 liter/menit selama KU lemah (protap UGD)  Pantau keseimbangan cairan  Injeksi Metilprednisolon 125 mg intravena (125mg-0-0), rencana ditappering off sesuai keadaan klinis )  Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg intravena  CTM tablet 3 x 4mg



7







(Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh







Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi dan fissura



7. Saran : 



Menjaga kebersihan kulit







Jangan suka menggaruk kulit, kuku yang panjang dipotong







Kalau kedinginan memakai selimut







Makanan dari Rumah Sakit dihabiskan dan banyak minum



Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap : Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Hb



8,8 g/dl



12-15



Eritrosit



3,0 juta/mm3



4,0-5,2



Ht



25,1%



35-47



Neutrofil



73,1 %



50-70



Limfosit



20,9%



25-40



Monosit



6,0%



2-8



Eosinofil



2%



2-4



Basofil



-



0-1



Leukosit



16500/μl



4.000-11.000



Trombosit



287000/ μl



150.000-450.000



8



Kimia Klinik dan elektrolit : Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



GDS



84 mg/dl



70-115



Ureum



48 mg/dl



15-43



Kreatinin



0,9 mg/dl



0,7-1,1



SGOT



17 U/L



< 31



SGPT



30 U/L



< 31



Albumin



1,87 g/dl



3,5- 5,2



Kalium



5 mmol/L



3,5-5



Klorida



103 mmol/L



98-108



Natrium



134,2 mmol/L



135-147



Morfologi sel darah tepi : Eritrosit



: Normositik, Poikilositosis ringan (ovalosit, tear drop sel)



Lekosit



: Leukositosis, predominan neutrofil, limfosit teraktivasi



Trombosit



: Estimasi jumlah normal, bentuk normal



Kesan



: Anemia Normositik Normokromik, tidak ditemukan sel-sel keganasan



Hasil Konsultasi : Bagian Penyakit Dalam : Assesment : Hipoalbumin + anemia normositik normokrom Terapi : -



Infus albumin 20% 100cc (3 flash) Transfusi PRC 2 kolf



9



Bagian Gizi : Terapi : Diet tinggi kalori dan protein + ekstra putih telur 4 butir sehari Bagian Mata : Assesment



: Lagoftalmos e.c. eritroderma



Terapi



: khloramfenikol salep mata



Hasil Pemeriksaan Histopatologik ( No PA : W. 150079 ) Tanggal 25 Mei 2015 Makroskopik : sediaan jaringan kulit panjang 1 cm diameter 0,4 cm, warna coklat Mikroskopik : Epidermis dengan hiperkeratosis, sedikit parakeratosis, akantosis irreguler disertai hiperemia dan sebukan sel radang limfosit, histiosit dalam papila dermis Tidak ditemukan tanda ganas Kesimpulan



: Gambaran ini dapat menyokong diagnosis klinis Eritroderma



Hiperkeratosis



Akantosis ireguler



Sebukan limfosit histiosit



Gambar 2. Gambaran histopatologi menunjukkan kesesuaian dengan gambaran klinik eritroderma. Tanda panah menunjukkan hiperkeratosis, akantosis, dan sebukan sel radang



10



DIAGNOSIS KERJA Eritroderma karena erupsi obat PENGAMATAN SELANJUTNYA I. Tanggal 19 Mei 2015 (Hari ke-3) Keluhan : kulit terasa gatal, sisik berkurang, sisik mulai banyak terlepas, kelemahan tubuh berkurang, mata sudah bisa membuka menutup Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula eritema, hiperpigmentasi, skuama warna putih, sebagian skuama berbentuk lembaran. Erosi dan fissura (berkurang)



11



Gambar 3. Foto hari ke-3. Makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama di seluruh tubuh. Sebagian skuama berbentuk lembaran. Skuama sudah mulai terlepas dan kering. Erosi dan fissura berkurang.



Evaluasi : - Kadar albumin terakhir : 2 g/dl - Kadar Hb terakhir : 9,4 g/dl - Keseimbangan cairan : Input 2000cc, output 1750cc Terapi :  Infus RL 20 tetes / menit  Injeksi Metilprednisolon 62,5 mg intravena mulai hari keempat (tappering off sesuai keadaan klinis )  Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg intravena  CTM tablet 3 x 4mg  (Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh  Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi dan fissura  Interna : infus albumin 20% 100cc 2 flash, transfusi PRC 1 kolf  Mata : kloramfenikol salep mata  Diet TKTP dan ekstra putih telur 4 butir sehari



12



II. Tanggal 21 Mei 2015 ( Hari ke-5 ) Keluhan : kulit masih gatal, sisik berkurang, sisik mulai banyak terlepas, keadaan umum baik Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula eritema hiperpigmentasi, skuama (berkurang), erosi (area pantat dan punggung)



Gambar 4. Foto hari ke-5. Makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama di seluruh tubuh. Skuama mulai terlepas dan kering. Erosi terutama tampak di area pantat dan punggung.



13



Evaluasi : - Kadar albumin terakhir : 2,5 g/dl - Kadar Hb terakhir : 10,3 g/dl - Keseimbangan cairan : Input 2200cc, output 2000 cc Terapi :  Infus RL 20 tetes / menit  Injeksi Metilprednisolon 31,25 mg intravena mulai hari keenam (tappering off sesuai keadaan klinis )  Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg intravena  CTM tablet 3 x 4mg  (Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh  Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi dan fissura  Interna : infus albumin stop, transfusi PRC stop  Mata : kloramfenikol salep mata  Diet TKTP dan ekstra putih telur 4 butir sehari III.



Tanggal 23 Mei 2015 ( Hari ke-7 ) Keluhan : gatal berkurang, sisik makin berkurang dan tipis Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula



eritema



hiperpigmentasi,



skuama



(berkurang),



meninggalkan skuama tipis. Erosi (area pantat dan punggung), alopesia di kulit kepala



14



Gambar 5. Foto hari ke-7. Makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama di seluruh tubuh. Skuama banyak berkurang meninggalkan skuama tipis dan minimal. Erosi terutama tampak di area pantat dan punggung. Tampak pula alopesia kulit kepala muncul karena pengelupasan skuama di kepala



15



Terapi :  Infus RL 20 tetes / menit  Metilprednisolon tablet 24mg/hari (16mg – 0 – 8mg) mulai pada hari ke-8  Ranitidin tablet 2 x 150 mg  CTM tablet 3 x 4mg  (Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh  Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi dan fissura  Mata : kloramfenikol salep mata stop  Diet TKTP dan ekstra putih telur 2 butir sehari IV.



Tanggal 26 Mei 2015 ( Hari ke-10 ) Keluhan : gatal semakin berkurang, sisik tipis dan sedikit Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula eritema hiperpigmentasi, skuama tipis (minimal), erosi (area pantat dan punggung)



16



Gambar 6. Foto hari ke-10. Makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama tipis (minimal) di seluruh tubuh. Erosi terutama tampak di area pantat dan punggung.



Terapi : 



Infus RL 20 tetes / menit







Metilprednisolon tablet 16mg/hari (16mg – 0 – 0) mulai pada hari ke-11







Ranitidin tablet 2 x 150 mg







CTM tablet 3 x 4mg







(Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh







Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi







Diet TKTP dan ekstra putih telur 2 butir sehari



V. Tanggal 30 Mei 2015 ( Hari ke-14 ) Keluhan : gatal semakin berkurang, sisik semakin tipis dan sedikit Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula eritema hiperpigmentasi, skuama tipis (minimal), erosi (area pantat dan punggung)



17



Gambar 7. Foto hari ke-14. Makula eritema-hiperpigmentasi dan skuama tipis (minimal) di seluruh tubuh. Erosi terutama tampak di area pantat dan punggung (mulai mengering).



Evaluasi : 



GDS : 90 g/dl







Kadar Hb terakhir : 12 g/dl







Tekanan darah : 110/85 mmHg



Terapi (lanjutkan rawat jalan) : 



Metilprednisolon tablet 8mg/hari (8mg – 0 – 0) mulai pada hari ke-15 sampai hari ke-19 kemudian kontrol di Poli







Ranitidin tablet 2 x 150 mg







CTM tablet 3 x 4mg



18







(Vaselin album 50 gr + Hidrokortison krim 2,5% 50gr) dioleskan sehari 2 kali pagi dan sore pada seluruh tubuh







Gentamisin krim dioleskan 2x sehari pada erosi







Diet TKTP di rumah



Saran : 



Kontrol rawat jalan tepat waktu







Menyimpan catatan obat yang dicurigai alergi







Disarankan untuk melakukan tes untuk mengetahui obat apa saja yang menyebabkan alergi jika keadaan sudah membaik







Mandi dengan sabun bayi



VI.Tanggal 5 Juni 2015 ( Hari ke-20 ) di Poli kulit dan kelamin Keluhan : tidak ada Status Dermatologik Lokasi : Seluruh tubuh UKK



: Makula hiperpigmentasi, skuama tipis



Gambar 8. Foto hari ke-20. Makula hiperpigmentasi dan skuama tipis di seluruh tubuh.



19



PEMBAHASAN Diagnosis eritroderma ditegakkan berdasarkan anamnesis, gambaran klinik, pemeriksaan laboratorium dan histopatologi. Eritroderma pada umumnya dijumpai pada orang dewasa, lebih banyak menyerang pada laki-laki dibanding perempuan dengan rasio 2 : 1 hingga 4 : 1, usia penderita eritroderma berkisar antara 40-60 tahun.1,2,4-7 Pada kasus ini penderita seorang wanita dengan usia 44 tahun. Keluhan pasien yang mengarah ke eritroderma adalah setelah didapatkan riwayat pasien meminum obat yang dicurigai sebagai penyebab yaitu cefadroxil damn asam mefenamat. Awalnya keluhan adalah gatal-gatal di badan, kemudian kemerahan muncul disertai sisik. Pada kepustakaan disebutkan bahwa beberapa obat dapat menyebabkan erupsi eritroderma, diantaranya : obat anti malaria, antidiabetik, obat anti kejang seperti fenitoin dan fenobarbital, obat golongan sulfa, NSAID, dan antibiotik golongan betalaktam, tetrasiklin, dan



quinolon.1-6,10 Eritroderma yang



disebabkan oleh erupsi obat sistemik lesi dimulai dengan lesi morbiliformis atau skarlatiniformis.1,4 Timbulnya peradangan pada kulit berwarna kemerahan yang bersifat akut ini oleh karena terjadinya vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler.1-4 Selanjutnya disertai timbulnya skuama yang luas. Manifestasi kulit ini dapat disertai gatal, demam, malaise, dan menggigil. 1-5,8 Gambaran klinik pada penderita ini didapatkan makula eritemahiperpigmentasi disertai skuama dengan distribusi generalisata atau universalis, didapatkan juga erosi, ekskoriasi, dan fissura. Sebagian daerah dengan skuama seperti lembaran. Sesuai dengan kepustakaan bahwa eritroderma, apapun penyebabnya berupa eritema difus di seluruh atau hampir seluruh tubuh ( mengenai 90% atau lebih permukaan tubuh ), tanpa menyerang mukosa. Skuama halus atau kasar dapat timbul bersamaan atau setelah periode penyembuhan.1-4,6 Pada beberapa laporan skuama tampak lebar menyerupai lempengan tipis ( platelike )1,4 Patofisiologi eritroderma adalah terjadinya peradangan kulit yang luas yang menyebabkan terjadinya vasodilatasi dan peningkatan vasopermeabilitas yang akan meningkatkan terjadinya



20



eritema dan edema. Vasodilatasi juga menyebabkan hilangnya panas tubuh akibat hilangnya aliran darah ke kulit sehingga suhu kulit meningkat, namun penderita merasa kedinginan dan menggigil. Peradangan juga menyebabkan peningkatan proliferasi dan pemendekan waktu transit sel epidermis sehingga diferensiasi terminalnya cepat namun tidak sempurna, berakibat terjadinya pembentukan skuama dan pengelupasan yang nyata. Pada keadaan normal material yang terkelupas dan hilang dari permukaan kulit 500-1000 mg sehari, sebagian besar berupa protein. Pada penderita eritroderma hilangnya protein mencapai 20-30 gram sehari sehingga terjadi hipoalbuminemia. Penderita inipun mengalami hipoalbuminemia.1-4 Pemeriksaan morfologi sel darah tepi didapatkan Anemia Normositik Normokromik. Sesuai dengan kepustakaan bahwa pemeriksaan darah penderita eritroderma ditemukan anemia pada kisaran 70% kasus, limfositosis pada 41 % kasus, eosinofilia 35% kasus dan peningkatan laju endap darah pada 36% kasus. Anemia pada penderita ini tergolong sedang-berat sehingga diperlukan transfusi. Pemeriksaan laboratorium



pada



penderita



ini



didapatkan



hipoalbuminemia



yaitu



1,87 g%. Pada penderita eritroderma hilangnya protein mencapai 20-30 gram sehari sehingga terjadi hipoalbuminemia. Menurut kepustakaan ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutition), disebut malnutrisi ringan apabila berat badan (BB) berkurang 5-10% dari BB normal dan kadar albumin 2,8-3,5 g/dl, malnutrisi sedang apabila berat badan (BB) berkurang 10-20% dari BB normal dan kadar albumin 2,1-2,7 g/dl, dan malnutrisi berat apabila berat badan (BB) berkurang >20% dari BB normal dan kadar albumin