LK Intranatal Unpad [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. I G3P2A0 PARTURIEN ATERM DENGAN HIPERTENSI DI RUANG PONED PUSKESMAS JATINANGOR SUMEDANG



Laporan Kasus



Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Maternitas Program Profesi Ners XXXVI Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran



Disusun Oleh : Restu Wijayanti



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2018



ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. I G3P2A0 PARTURIEN ATERM DENGAN HIPERTENSI DI RUANG PONED PUSKESMAS JATINANGOR SUMEDANG Nama Mahasiswa



: Restu Wijayanti



Ruangan/Puskesmas : PONED/Puskesmas Jatinangor Sumedang Pengkajian A.



Identitas 1.



2.



Identitas Klien Nama Umur Status Pernikahan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Pendidikan Alamat



: : : : : : : :



Ny. S 34 Tahun Menikah Karyawan Swasta Islam Sunda SMU Dusun Sayang RT 004/RW 007 Desa Sayang Kec. Jatinangor Kab. Sumedang : G3P2A0 Parturien Aterm Kala I fase Aktif : -



Diagnosa Masuk Nomor Medical Record Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian



: 19 Desember 2018 jam 22.00 : 19 Desember 2018



Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. H Umur : 38 Tahun Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Karyawan Swasta Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Pendidikan : SMU Alamat : Dusun Sayang RT 004/RW 007 Desa Sayang Kec. Jatinangor Kab. Sumedang Hubungan dengan : Suami klien



B.



Data Kehamilan dan Persalinan Kehamilan klien saat ini G3P2A0, kehamilan merupakan hal yang tidak direncanakan. HPHT klien tanggal 15 Maret 2018 dengan Taksiran persalinan (TP) pada tanggal 22 Desember 2018. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang ketiga bagi klien. Sejak melahirkan anak pertama 12 tahun yang lalu hingga kehamilannya saat ini, klien menggunakan KB pil. Klien mengakui sedikit kurang teratur saat meminum pil KB. Klien mengetahui dirinya hamil pada usia kehamilan 20 minggu, dikarenakan mengalami perdarahan saat bekerja di pabrik. Sejak saat itu klien teratur kontrol ke bidan sebulan sekali sampai usia kandungan 28 minggu, dan kontrol setiap minggu mulai usia kandungan 32 minggu. Klien juga sempat melakukan USG 1x pada usia kehamilan 32 minggu. Klien tidak pernah mengikuti kelas prenatal. Setelah melahirkan klien mengatakan ingin menggunakan KB IUD, karena takut gagal lagi bila menggunakan KB pil/suntik. Kondisi kehamilan ibu saat ini disertai tekanan darah tinggi, hingga tensi tertinggi mencapai 150 mmHg. Pada awal-awal kehamilan klien mengatakan ada sedikit keluhan mual namun klien menyangka hanya sakit maag dan tidak mengira dirinya sedang hamil. Pada pemeriksaan kehamilan terakhir pagi hari tanggal 19-12-2018 tekanan darah masih 140/100mmHg. Klien mengaku tidak tahu persis kapan awalnya ia mengidap hipertensi. Klien mengatakan hipertensi diketahui saat ia pertama kali memeriksakan kehamilannya. Klien mengatakan telah melakukan pemeriksaan protein urine dan hasilnya negatif. Klien mengatakan ingin bersalin secara normal agar tidak terlalu lama dirawat dan dapat segera pulang ke rumah setelah proses persalinan, karena klien memiliki 2 anak lain yang masih memerlukan perhatiannya. Klien ingin segera menyusui bayinya dan bersedia untuk berada di ruangan perawatan yang sama. Klien ingin mengetahui informasi seputar KB IUD (kelebihan, kekurangan, metode, serta resikonya).



C.



Riwayat Persalinan Sekarang Klien mengatakan mulai mules dari pukul 19.00 malam. Mules dirasakan semakin kuat, sering dan teratur sehingga keluarga memutuskan untuk membawa klien ke klinik Kahatex pada pukul 20.00. Karena tidak ada fasilitas bersalin di klinik,



klien disarankan pergi ke faskes 1 yang memiliki fasilitas pelayanan bersalin dan nifas. Klien tiba di Puskesmas Jatinangor pukul 22.00. Pada saat pemeriksaan, his 4x/10 menit dengan lama kontraksi 45 detik. Denyut jantung janin 145x/menit. 1.



Pemeriksaan fisik a. Pemeriksaan umum Keadaan Umum : Tampak meringis sambil memegang perutnya Tanda-tanda Vital TD



: 140/90



Nadi



: 82 x/menit



RR



: 22 x/menit



Suhu : 36.4°C b. Kepala : Persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak terdapat lesi dan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa. Mata : Kedua mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan, penglihatan baik Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip dan tidak ada pembengkakan sinus, tidak terdapat secret, tidak menggunakan alat bantu napas Telinga : Kedua telinga simetris, tidak terdapat lesi maupun benjolan, tidak terdapat pengeluaran serumen, pendengaran baik Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak sianosis , tidak terdapat lesi, lidah bersih, warna gusi merah muda, reflex mengunyah baik. c. Leher Refleks menelan baik, tidak ada massa/pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar getah bening. d. Dada Pengembangan paru simetris, palpasi tidak ada nyeri tekan maupun massa, bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdengar bunyi tambahan pada paru maupun jantung. Denyut jantung teratur HR = 82x/menit



e. Payudara Kedua payudara simetris, tidak terdapat benjolan atau pembengkakan payudara, aerola hiperpigmentasi/kehitaman, nipple menonjol, kondisi bersih, palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan maupun massa, colostrum sudah keluar. f. Abdomen Bentuk cembung lembut, terdapat linea alba dan striae gravidarum tipis. Leopold I



: TFU 35 cm bagian fundus bokong



Leopold II



: punggung kanan



Leopold III



: bagian terbawah adalah kepala sudah masuk PAP



Leopold IV



: divergen (sebagian besar sudah masuk PAP)



g. Ekstremitas Atas



: tidak terdapat edema, fraktur, benjolan maupun lesi



Bawah : tidak terdapat edema , tidak terdapat lesi maupun massa, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat varises, reflek patella kedua kaki positif h. Genitalia Vagina tidak terdapat varises, pengeluaran blood show pervagina, pada anus tidak terdapat hemoroid 2.



3.



Kenaikan BB selama hamil Tinggi Badan



: 155 Cm



BB sebelum hamil



: 68 Kg



IMT sebelum hamil



: 28,3 (obesitas tingkat 1)



BB saat hamil



: 77 Kg



Kenaikan BB selama hamil



: 9 Kg



Pemeriksaan dalam pertama dilakukan jam 22.00 WIB oleh Bidan Teti. Hasil pemeriksaan dalam portio tipis, penurunan kepala 3/5, sutura berdekatan, pembukaan 5 cm



4.



Ketuban pecah spontan pukul 22.25 WIB berwarna kehijauan.



5.



Hasil Lab (5/12/2018) Hb 12.7 g/dL



(normal 12.3-15.3)



Protein urine negatif



(normal negatif)



Anti HIV non reaktif



(normal non reaktif)



D.



Data Psikososial 1.



Berapa penghasilan keluarga tiap bulan Klien dan suami sama-sama bekerja. Klien bekerja sebagai pegawai Kahatex (pabrik tekstil), suami klien sama-sama bekerja sebagai pegawai di Kahatex namun berbeda bagian. Suami mengatakan penghasilan mereka berdua cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari, meski sederhana.



2.



Bagaimana pengalaman melahirkan yang lalu Kehamilan dan proses persalinan yang lalu sama sekali tidak menimbulkan trauma pada klien, karena klien merasa seluruh proses persalinan dan kelahiran sebelumnya cukup lancar. Klien bersyukur Alloh memudahkan setiap proses kehamilan dan kelahiran yang pernah dialaminya.



3.



Bagaimana perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang? Meski bukan kehamilan yang direncanakan, klien merasa bahagia masih diberikan kepercayaan untuk kembali hamil sebelum usianya menginjak 35 tahun. Klien merasa kehamilannya kali ini merupakan hadiah yang tidak terduga dari Alloh bagi keluarga kecilnya.



4.



Bagaimana tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu? Suami mengatakan bahagia dengan kehamilan istrinya yang ke 3 ini, karena akan membuat keluarga kecilnya semakin lengkap dan ramai. Klien mengatakan seluruh keluarga juga merasa bersyukur dan bahagia dengan kehamilannya saat ini.



5.



Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada masa lalu Klien mengatakan tidak ada pengalaman atau kejadian buruk pada masa lalu



E.



Laporan Persalinan Pengkajian awal 1.



Tanggal 19 Desember 2018 jam 22.00



2.



Tanda-tanda vital TD : 140/90 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 36. 4 °C, RR: 22 x/menit



3.



Pengkajian Leopold I – IV a. Kontraksi uterus : 5 x 10 menit, durasi 45 detik



b. DJJ : 148 x/menit c. Status janin hidup, tunggal, presentasi kepala d. Leopold I



4.



: TFU 35 cm, bagian fundus teraba bokong



Leopold II



: Punggung kanan



Leopold III



: bagian terbawah adalah kepala sudah masuk PAP



Leopold IV



: divergen (sebagian besar kepala sudah masuk PAP)



Hasil pemeriksaan dalam a. Pembukaan



: 5 cm



b. Pendataran



: portio tipis



c. Hodge



: Kepala section -3



d. Presentasi



: Kepala



e. Selaput ketuban : Utuh 5.



Status janin, hidup, tunggal, persentasi terbawah kepala



6.



Pengeluaran pervaginam : blood show serta lendir jernih



7.



Perdarahan pervaginam : tidak ada



Pengkajian Kala I (fase aktif) 1.



Mulai persalinan : tanggal 19 Desember 2018



2.



Tanda dan gejala Keluhan mules semakin sering, durasi semakin panjang dan semakin kuat disertai keluaran cairan ketuban berwarna kehijauan.



3.



Tanda – tanda Vital TD : 140/90 mmHg



4.



RR : 22x/menit



S: 36.7°C



Lama kala I Lama Kala I fase aktif



5.



N : 88 x/menit : 50 menit



Keadaan psikologis Klien terlihat menahan nyeri karena mules, klien mengatakan ingin segera melahirkan bayinya



6.



Kebutuhan khusus klien Manajemen nyeri persalinan



7.



Tindakan Selama kala I dilakukan observasi DJJ, air ketuban, penyusupan kepala, pembukaan serviks, penurunan kepala, frekuensi dan durasi kontraksi, serta observasi TTV (TD, nadi, suhu).



8.



Pengobatan Tidak ada terapi yang diberikan



9.



Observasi kemajuan persalinan



Tanggal



Wakt u



19/12/ 2018



22.00 22.30 22.50



Kontraksi Uterus



DJJ



Ket



Fase Aktif 5x/10 menit, 45 detik 148 x/menit Pembukaan 5 cm 5x/10 menit, 50 detik 146 x/menit Pembukaan lengkap Bayi perempuan lahir, hidup, langsung menangis



Analisa Data Data DS: - Klien mengatakan merasa mules sejak pukul 19.00 - Klien mengatakan mules dirasakan semakin kuat, sering dan teratur DO : - Kontraksi 5x dalam 10 menit selama 45 detik - Klien Tampak meringis sambil memegang perutnya - Pembukaan serviks 5 cm pada pukul 22.00 - Pembukaan serviks lengkap pada pukul 22.50 - Skala nyeri 10 (1-10)



Etiologi Dilatasi serviks Kontraksi ↓ Perangsangan zat vasoaktif (histamin, bradikinin, prostaglandin) ↓ Subtantia gelatinosa pada kornu dorsalis medulla ↓ Thalamus ↓ Korteks cerebri ↓ Nyeri Persalinan



Masalah Nyeri persalinan



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ditandai dengan his yang semakin sering, kuat dan teratur dan peningkatan pembukaan serviks.



Rencana Asuhan Keperawatan No. 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan his yang semakin sering, kuat dan teratur dan peningkatan pembukaan serviks.



Perencanaan Tujuan Intervensi Setelah dilakukan perawatan selama 1. Lakukan pengkajian ulang nyeri 1x intervensi klien dapat beradaptasi komprehensif meliputi lokasi, dengan nyeri dengan kriteria hasil : karakteristik, onset/durasi, - Klien dapat mengenal lamanya frekuensi, kualitas, intensitas atau nyeri beratnya dan faktor pencetus - Nyeri berkurang diantara kontraksi - Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis 2. Berikan informasi tentang nyeri (relaksasi/distraksi/massage) termasuk penyebab nyeri, berapa - TD < 130/90 mmHg lama nyeri akan hilang - Nadi 80-100x/menit - Ekspresi wajah tampak lebih nyaman 3. Berikan penjelasan kemajuan persalinan, proses nyeri karena kontraksi merupakan hal yang normal dalam persalinan. 4. Observasi reaksi ketidaknyamanan secara nonverbal



1.



2.



3.



4.



5. Ajarkan dan bantu klien cara 5. penggunaan terapi non farmakologis (distraksi, guide imagery/massage lumbal, relaksasi nafas dalam, posisi nyaman)



Rasional Untuk mengetahui dan mengenal tingkat nyeri pasien, monitoring kontraksi dan pembukaan serviks yang terjadi pada klien, sehingga dapat dijadikan data dasar dalam pelaksanaan intervensi terkait manajemen nyeri. Informasi yang tepat tentang nyeri dapat mengurangi tingkat kecemasan dan membantu klien dalam membentuk mekanisme koping terhadap rasa nyeri Informasi yang tepat dapat membuat klien lebih tenang, dan kondisi tenang akan meminimalkan nyeri yang dirasakan Ketidaknyamanan dapat membuat tubuh lebih sensitif terhadap rangsangan seperti nyeri Massage punggung belakang terbukti menurunkan intensitas nyeri pada ibu melahirkan. Teknik massage menutup gate dari penerimaan nyeri dan merangsang pelepasan endorphin serta



meningkatkan kadar serotonin untuk menghambat transmisi sinyal nyeri ke otak (Janssen, P., Shroff, F., & Jaspar, P, 2012) 6. Kontrol lingkungan yang dapat 6. Lingkungan yang tidak kondusif mempengaruhi respon mempengaruhi tingkat kenyamanan ketidaknyamanan klien (suhu ruangan, cahaya dan suara)



Implementasi Keperawatan Tanggal Diagnosa 19 Nyeri Desember persalinan 2018 berhubunga n dengan dilatasi serviks ditandai dengan his yang semakin sering, kuat dan teratur dan peningkatan pembukaan serviks.



Jam Implementasi 22.00 Mengobservasi kemajuan persalinan (tanda-tanda vital, kontraksi, denyut jantung janin, pembukaan servik, penurunan kepala)



Hasil/Respon TD 140/90 mmHg, Suhu 36.8°C Nadi 88 x/menit, RR 22x/menit DJJ 148 x/menit, pembukaan 5 cm Kontraksi 5x dalam 10 menit selama 45 detik Penurunan kepala 3/5



Paraf Restu



22.10 Melakukan dan mengajarkan klien serta keluarga mengenai manajemen nyeri dengan teknik massage punggung



Klien tampak lebih nyaman ketika di massage



Restu



22.15 Memberikan rasa nyaman pada klien selama kala I dengan memposisikan klien dengan nyaman



Klien merasa lebih nyaman ketika menghadap miring ke kiri



Restu



Memberikan fasilitas pada klien dengan menganjurkan keluarga yaitu suami klien untuk menemani klien di kamar bersalin dan memassage punggung klien



Klien sesekali memegang tangan perawat atau suaminya saat kontraksi berlangsung, klien lebih nyaman ketika dilakukan massage



22.30 Mengobservasi kemajuan persalinan kontraksi, denyut jantung janin)



(nadi, Nadi 84 x/menit, DJJ 144 x/menit, Kontraksi 5x dalam 10 menit selama 50 detik



22.40 Menganjurkan klien menarik nafas dalam ketika nyeri terasa, jangan dulu mengedan sebelum pembukaan lengkap Mengobservasi ada tidaknya distensi kandung kemih



Klien menarik nafas dalam ketika kontraksi terasa



Kandung kemih kosong



Restu



Restu



Evaluasi dan catatan perkembangan Tanggal 19 Desember 2018 22.45



Diagnosa Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ditandai dengan his yang semakin sering, kuat dan teratur dan peningkatan pembukaan serviks.



Evaluasi S: - Klien mengatakan mules semakin terasa kuat dan sering - Klien mengatakan lebih nyaman ketika miring kiri dan dimassage punggung ketika mules O: - TD 140/90 mmHg - Suhu 36.8°C - Nadi 88 x/menit - Pernapasan 20 x/menit - DJJ 142 x/menit - Kontraksi 5x dalam 10 menit selama 50 detik - Klien tampak menarik nafas dalam ditengah kontraksi - Pukul 22.50 pembukaan 10 cm (lengkap) - Skala nyeri 10 (1-10) A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan dengan managemen nyeri persalinan di kala II



Paraf



Restu W



Pengkajian Kala II 1.



Kala II dimulai : tanggal 19 Desember 2018



2.



Tanda-tanda Vital TD: 150/90 mmHg, Nadi: 90x/menit, DJJ 142 x/menit, kontraksi masih sama 5x dalam 10 menit selama lebih dari 50 detik



3.



Lama kala II Lama kala II : 10 menit



4.



Tanda dan gejala -



His klien kuat 5x dalam 10 menit selama lebih dari 40 detik



-



Klien mengatakan ingin mengeran



-



Berkeringat di bawah bibir



-



Perineum menonjol, anus dan vulva membuka



-



Hasil pemeriksaan dalam: portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban tidak ada, penurunan kepala 1/5



-



Pukul 22.40 WIB dipimpin persalinan dan pukul 22.50 WIB lahir bayi spontan.



5.



Jelaskan upaya meneran Klien dipimpin meneran saat kepala tampak di vulva 5-6 cm dengan posisi litotomi. Pada saat terjadi kontraksi, kepala dan bahu diangkat 45° ditahan oleh suami klien, dagu menekan dada, mata dibuka, paha ditarik kearah abdomen, tangan merangkul belakang paha dibawah lutut, klien meneran dengan tarikan nafas panjang tidak terputus-putus, setelah beberapa kali meneran kemudian bayi lahir.



6.



Keadaan psikososial Klien tampak meringis kesakitan dan terlihat meneran saat kontraksi



7.



8.



Kebutuhan khusus -



Memberikan kenyamanan selama proses meneran



-



Dipimpin dalam proses meneran



-



Posisi litotomi dan meneran dengan benar



Tindakan Persalinan dipimpin oleh bidan. Dilakukan penghisapan lendir dari mulut dan hidung bayi karena ketuban hijau.



Catatan Kelahiran 1.



Bayi lahir jam 22.50



2.



Nilai APGAR menit 1 (7) dan 5 (9)



3.



Kondisi perineum : laserasi grade I



4.



Bonding ibu dan bayi : dilakukan inisiasi menyusui dini dengan kontak kulit langsung antara bayi dan ibu. Bayi diselimuti selama IMD dan diberi topi



5.



Pengobatan : oksitosin 10 unit IM, paha anterolateral kanan



Analisa Data Data DS : Klien meengatakan mules hebat dan tidak kuat ingin mengedan DO: - Klien terlihat ingin mengedan - Klien terlihat meringis dan merintih kesakitan - Klien berkeringat - Badan bergetar - Pembukaan 10 cm/lengkap (pukul 22.40) - Kontraksi 5x 10 menit selama 50 detik - Penurunan kepala 1/5



Etiologi Dilatasi serviks, Ekspulsi fetus ↓ Penekanan dan pelebaran otot ↓ Pelebaran otot serviks, vulva dan vagina ↓ Pelepasan mediator kimia Merangsang nociseptor ↓ Subtantia gelatinosa pada kornu dorsalis medual ↓ Thalamus ↓ Korteks cerebri ↓ Nyeri persalinan



Masalah Nyeri Persalinan



Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ekspulsi fetus, ditandai dengan mules semakin hebat; klien meringis, berkeringat dan bergetar; klien tak tahan ingin mengedan; pembukaan lengkap; kontraksi 5x10 menit selama 50 detik; penurunan kepala 1/5.



Rencana Asuhan Keperawatan No . 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks, ekspulsi fetus ditandai dengan mules semakin hebat; klien meringis, berkeringat dan bergetar; klien tak tahan ingin mengedan; pembukaan lengkap; kontraksi 5x10 menit selama 50 detik; penurunan kepala 1/5.



Tujuan Setelah dilakukan perawatan selama kala II, klien dapat mengontrol nyeri pada kala II dengan kriteria : - Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis - Klien dapat beristirahat diantara kontraksi - TTV dalam batas normal - Ekspresi wajah lebih nyaman



Perencanaan Intervensi 1. Berikan penjelasan kemajuan persalinan, proses nyeri karena kontraksi merupakan hal yang normal dalam persalinan. 2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien 3. Observasi reaksi ketidaknyamanan secara nonverbal 4. Ajarkan dan bantu klien cara penggunaan terapi non farmakologis (massage punggung, relaksasi nafas dalam)



5. Bantu klien dalam memilih posisi untuk mengedan 6. Observasi keefektifan untuk mengedan. Bantu klien untuk merelaksasikan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi 7. Observasi distensi kandung kemih



Rasional 1. Informasi yang tepat dapat membuat klien lebih tenang, dan kondisi tenang akan meminimalkan nyeri yang dirasakan 2. Lingkungan yang tidak kondusif (bising, terlalu banyak pengunjung) mempengaruhi tingkat kenyamanan 3. Ketidaknyamanan dapat membuat tubuh lebih sensitif terhadap rangsangan seperti nyeri 4. Teknik massage menutup gate dari penerimaan nyeri dan merangsang pelepasan endorphin serta meningkatkan kadar serotonin untuk menghambat transmisi sinyal nyeri ke otak (Janssen, P., Shroff, F., & Jaspar, P, 2012) 5. Posisi yang nyaman dapat menghasilkan tenaga yang optimal 6. Istirahat diantara kontraksi dapat membantu menyimpan energi untuk meneran berikutnya. 7. Distensi kandung kemih dapat mengaganggu kontraksi sehingga menghambat pengeluaran janin



Implementasi Keperawatan Tanggal 19/12/ 2018



Diagnosa Jam Nyeri 19.40 persalinan berhubungan dengan dilatasi 19.35 serviks, ekspulsi fetus, 19.45



20.05



Implementasi Hasil/Respon Paraf Memberikan posisi nyaman pada klien untuk Klien diposisikan miring kiri ketika mengedan dan mengedan dikembalikan ke posisi litotomi ketika kepala terlihat di vulva 5-6 cm Restu Melakukan massage punggung di tengah Keluarga melakukan massage punggung ketika kontraksi tidak terjadi klien miring dan muncul kontraksi, klien masih kesakitan Menganjurkan klien menarik nafas dalam Klien masih tampak meringis kesakitan, sesekali ketika kontraksi muncul dan mengedan klien menarik napas dalam ketika tidak ada sesuai intruksi kontraksi Menganjurkan klien untuk mengedan dengan Klien mengatakan sudah tidak kuat lagi untuk 1 kali napas panjang dengan mata dibuka mengejan, klien mengejan dipimpin oleh bidan lebar dan melihat kearah perut



Evaluasi dan Catatan Perkembangan Tanggal 19 Desember 2018 22.50



Diagnosa Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks, ekspulsi fetus ditandai dengan mules semakin hebat; klien meringis, berkeringat dan bergetar; klien tak tahan ingin mengedan; pembukaan lengkap; kontraksi 5x10 menit selama 50 detik; penurunan kepala 1/5.



Evaluasi S: O: -



A: P:



Klien terlihat mengedan dengan 1 tarikan napas panjang dan mata membuka lebar melihat kearah perut Bayi lahir pukul 22.50 Masalah nyeri persalinan teratasi Intervensi selesai



Paraf



Restu



Pengkajian Kala III 1. Tanda dan Gejala -



Kontraksi uterus kuat



-



Adanya peregangan tali pusat



-



Ada keluaran darah dari jalan lahir



2. Plasenta lahir jam Plasenta lahir jam 23.00 3. Cara lahir plasenta Setelah diberikan oksitosin 10 UI IM dilakukan peregangan tali pusat dorsokranial, plasenta lahir dengan tarikan ringan. 4. Karakteristik plasenta Kotiledon lengkap, terdapat sedikit pengapuran plasenta, jumlah arteri 2 buah dan vena 1 buah, panjang tali pusat ± 50 cm. 5. Perdarahan ± 300 cc terdapat laserasi perineum 6. Keadaan psikososial Klien sudah tampak lebih tenang 7. Kebutuhan khusus Klien diberikan minuman teh manis per oral 8. Tindakan Dilakukan hecting tanpa anastesi pada jaringan otot luar dan perineum karena laserasi perineum grade I 9. Pengobatan -



Amoxicilin 3x 500 mg



PO



-



Paracetamol 3x1 tab



PO



Analisa Data Data DS : DO : - Klien partus spontan - Plasenta lahir 10 menit setelah partus, plasenta lengkap - Perdarahan ± 300 cc - Terdapat laserasi perineum grade I - TD saat persalinan 140/90 mmHg



Analisa Proses persalinan dan pengeluaran plasenta ↓ Plasenta terlepas dari dinding rahim ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan dan pembuluh darah



Hipertensi ↓ Resistensi vaskular meningkat ↓ Pembuluh darah tipis dan mudah pecah



Masalah Resiko perdarahan



Resiko perdarahan



Diagnosa Keperawatan 1.



Resiko perdarahan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan dan pembuluh darah ditandai dengan pasien post partum kala 3, adanya laserasi perineum grade I, perdarahan ± 300 cc



Rencana Asuhan Keperawatan No



Diagnosa Keperawatan



1.



Resiko perdarahan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan dan pembuluh darah ditandai dengan pasien post partum kala 3, adanya laserasi perineum grade I, perdarahan ± 300 cc



Tujuan Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam perdarahan tidak terjadi dengan kriteria : - Perdarahan total tidak lebih dari 300 cc - Kulit dan membrane mukosa pasien tidak pucat - Nilai hemoglobin dan hematokrit berada dalam batas normal (tidak kurang dari 10)



Perencanaan Intervensi 1. Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan pada pasien (berapa kali klien ganti pembalut) 1.



2.



3.



4.



5. 6.



Rasional 1. Monitoring perdarahan pada klien secara akurat sehingga dapat menentukan intervensi ii. selanjutnya Catat kadar hemoglobin/ hematokrit 2. Kadar hemoglogin turun mengindikasikan adanya perdarahan, kadar hematocrit naik mengindikasikan perdarahan atau kurang cairan Pantau kontraksi uterus 3. Kontraksi uterus yang baik dapat meminimalkan terjadinya perdarahan 4. Pemberian cairan IV efektif untuk Berikan terapi infus cairan bila mengembalikan kondisi diperlukan hemodinamik stabil 5. Keterlibatan pasien dan keluarga Instruksikan pasien dan keluarga dapat membantu untuk untuk memonitor tanda-tanda penanganan dini bila terjadi perdarahan dan mengambil tindakan perdarahan yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya lapor kepada perawat) Kolaborasi pemberian oksitosin atau 6. Oksitosin membantu tokolisis meningkatkan kontraksi uterus Kolaborasi pemberian tranfusi jika 7. Memberikan produk darah untuk perdarahan berlanjut menstabilkan kehilangan darah berlebih dan memberikan kebutuhan darah yang diperlukan



Implementasi Keperawatan Tanggal 19/12/2018



Diagnosa Resiko perdarahan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan dan pembuluh darah ditandai dengan pasien post partum kala 3, adanya laserasi perineum grade I, perdarahan ± 300 cc



Jam 23.00



Implementasi -Mengkaji keluaran plasenta



23.05



-Melakukan massage uterus dan mengajarkan kepada klien untuk memassage uterusnya -Melakukan asistensi hecting perineum



23.15



23.20



23.30



-Memasang tampon vagina (bola dunia) -Memastikan intake cairan adekuat dengan memberikan cairan peroral -Monitor TTV, tinggi fundus uteri, kontraksi uterus



23.40



-Meng aff bola dunia, observasi perdarahan



Hasil/Respon -Plasenta utuh, kotiledon lengkap, tidak ada sisa plasenta dalam rahim -Klien melakukan massage uterus secara mandiri



-Laserasi perineneum grade I dijahit tanpa anastesi, perdarahan dari robekan perineum tidak ada setelah dilakukan penjahitan -Tampon vagina terpasang selama 20 menit -Klien meminum air teh manis ± 1 gelas besar dan air aqua 200 cc -Tanda vital TD 130/90, nadi 82x/menit, suhu 36.8°C, RR 20x/menit, kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat keras -Bola dunia sudah di aff, perdarahan 300 cc



Paraf Restu



Evaluasi dan Catatan Perkembangan Keperawatan Tanggal



19/12/2018 23.40



Diagnosa Keperawatan



Resiko perdarahan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan adanya laserasi perineum grade I



Evaluasi



S:O: - Plasenta lahir 23.00 - Kotiledon lengkap - Terdapat laserasi grade I - Perdarahan 300 ml (setengah luasnya underpad) - Rupture perineum telah dijahit A :Masalah teratasi P : Intervensi selesai



Paraf



Restu



Pengkajian Kala IV 1. Mulai jam 23.30 2. Tanda-Tanda Vital Jam ke



I



II



Waktu



23.30 23.45 00.00 00.15 00.45 01.15



TD



130/90 140/90 140/90 140/90 140/100 130/80



HR



Suhu



TFU



Kontraksi Uterus



Kandung kemih



Perdara han



82 84 80 78 82 76



36,8



sejajar pusat sejajar pusat sejajar pusat sejajar pusat 2 jari bwh pusat 2 jari bwh pusat



Baik, keras Baik, keras Baik, keras Baik, keras Baik, keras Baik, keras



100 cc Kosong Kosong Kosong Kosong Kosong



30 cc 20 cc 20 cc 10 cc 20 cc 10 cc



37,2



3. Kontraksi Uterus baik (keras) 4. Perdarahan total selama persalinan ± 300 cc 5. Bonding ibu dan bayi Bonding ibu dan bayi dilakukan segera setelah melahirkan dan dilanjutkan di ruang perawatan nifas. Ibu dan klien dirawat di ruangan yang sama. 6. Tindakan Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu), tinggi fundus uteri dan kontraksi uterus, ada tidaknya distensi kandung kemih, serta perdarahan pervaginam.



Analisa Data Data DS : - Klien mengatakan klien bingung ke toilet karena adanya luka - klien mengatakan takut untuk BAK DO: - Terdapat laserasi perineum grade I - Terdapat luka jahitan perineum (4 jahitan) DS : - Klien mengatakan ingin mengetahui informasi seputar KB IUD - Klien mengatakan ingin mengganti KB dengan IUD karena tidak ingin menambah anak dalam waktu dekat - Klien mengatakan takut gagal lagi bila menggunakan KB suntik atau pil DO : - Klien banyak bertanya mengenai KB IUD



Analisa Prosedur invasive hecting rupture perineum ↓ Luka jahitan ↓ Port entry masuknya pathogen ↓ Resiko infeksi



Masalah Risiko infeksi Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen



Kurang informasi dan kurang sumber pengetahuan



Defisiensi Pengetahuan



Diagnosa Keperawatan 1.



Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat akibat prosedur invasive, ditandai dengan adanya laserasi perineum grade 1 dan dilakukan tindakan hecting perineum sebanyak 4 jahitan.



2.



Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi dan kurang sumber pengetahuan mengenai KB IUD, ditandai dengan klien banyak bertanya seputar KB IUD.



Rencana Asuhan Keperawatan N o 1.



Diagnosa Keperawatan Tujuan Resiko infeksi Setelah diberikan asuhan berhubungan keperawatan selama 1x dengan 24 jam, diharapkan pasien pertahanan dapat terhindar dari resiko tubuh primer infeksi dengan kriteria tidak adekuat hasil: akibat prosedur - Tidak ada tanda-tanda invasive, infeksi area luka dan ditandai dengan sekitarnya seperti adanya laserasi kemerahan, panas, perineum grade pengeluaran pus, 1 dan dilakukan bengkak atau tindakan hecting perubahan fungsi perineum - Klien memahami cara sebanyak 4 mencegah terjadinya jahitan. infeksi



Perencanaan Intervensi 1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi



2. Observasi dan laporkan tanda gejala infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,bengkak dan perubahan fungsi



3. Anjurkan klien untuk sering mengganti pembalut (sekurang-kurangnya tiap 2 jam) 4. Ajarkan klien melakukan pembersihan perineum yang benar (dengan air bersih, dilakukan setiap habis BAK/BAB/mengganti balutan, arah lengan dalam membasuh perineum dari depan ke belakang.



5. Berikan nutrisi tinggi kalori tinggi protein



Rasional 1. Mengenali tanda infeksi dini (adanya kemerahan, nyeri, panas, nanah) dapat mencegah terjadinya infeksi berkelanjutan 2. Kemerahan, panas, nyeri,bengkak dan perubahan fungsi, merupakan respon awal tubuh terhadap proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi proses infeksi. Pengenalan infeksi segera/ secara dini agar dapat dilakukan intervensi yang tepat 3. Kondisi lembab dan basah merupakan media baik untuk pertumbuhan dan perkembangan kuman 4. Perawatan perineum yang benar dapat mencegah masuk/ berkembangnya mikroorganisme patogen, terutama pada luka jahitan. Membasuh perineum dari depan ke belakang mencegah kontaminasi kuman dari area anus ke perineum. 5. Penyembuhan luka plasental bed dan endometrium dipengaruhi oleh asupan nutrisi yang baik. Protein merupakan zat yang sangat penting dalam pembentukan sel-sel baru.



6. Berikan penkes terkait nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka dan penkes perawatan luka dirumah 7. Observasi TTV dan pantau kenaikan suhu, dan hasil labolatorium 8. Kolaborasi pemberian antibiotic jika diperlukan



2.



Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi dan kurang sumber pengetahuan mengenai KB IUD, ditandai dengan klien banyak bertanya seputar KB IUD.



Setelah dilakukan intervensi selama 1 jam, pengetahuan klien meningkat tentang perawatan bayi, manajemen laktasi, dan alat kontrasepsi dengan kriteria hasil : - Klien menyatakan paham mengenai seputar kontrasepsi IUD - Klien mengambil keputusan yang benar terkait penggunaan kontrasepsi IUD



1. Kaji ulang tingkat pengetahuan klien



2. Diskusikan mengenai KB IUD



3. Diskusikan dan berikan pendidikan kesehatan mengenai IUD



4. Libatkan keluarga (suami) dalam pengambilan keputusan terkait pemilihan KB IUD



6. Pemberian informasi dapat meningkatkan pengetahuan keluarga tentang nutrisi yang baik dan perawatan luka di rumah 7. Kenaikan suhu dan lekosit darah menjadi salah satu indikator terjadinya infeksi 8. Antibiotik digunakan untuk membunuh mikroorganisme pathogen yang dapat menyebabkan infeksi 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien akan memberikan kesempatan klien untuk mengemukakan pandangannya dan apa yang mereka ketahui terkait pentingnya KB IUD agar pendidikan kesehatan bisa tepat sasaran dan efisien 2. Menentukan kebutuhan informasi apa yang belum terpenuhi dan ingin diinformasikan seputar KB IUD 3. Meningkatkan pengetahuan ibu mengenai apa itu IUD, tujuan penggunaan, alat dan bahan, metode, kelebihan, serta resiko penggunaan. 4. Suami merupakan pasangan yang akan terdampak terhadap pemilihan KB klien, sehingga keputusan penggunaan KB harus disepakati berdua.



Implementasi Keperawatan Tgl Diagnosa 20 /12/2018 Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat akibat prosedur invasive, ditandai dengan adanya laserasi perineum grade 1 dan dilakukan tindakan hecting perineum sebanyak 4 jahitan.



Jam 05.00



05.10



05.15 05.20



05.30



20/12/2018



Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan



Implementasi - Menganjurkan klien untuk cebok menggunakan air dingin/air kran (jangan menggunakan air hangat) - Menganjurkan klien untuk membersihkan area kewanitaannya dengan cara yang benar, yaitu usapan dari depan ke belakang - Menganjurkan klien untuk sering mengganti pembalut (tiap 2 jam) - Menganjurkan klien untuk meningkatkan nutrisi yang adekuat



06.00



- Memberikan informasi kepada klien untuk kontrol lebih cepat bila terdapat tanda infeksi seperti peningkatan suhu tubuh ibu, pada jahitan perineum terdapat kemerahan, nyeri, keluaran nanah, bengkak - Memberikan terapi antibiotic



06.00



- Mengkaji tingkat pengetahuan klien



Hasil/Respon - Klien mengatakan akan melakukan cebok dengan air dingin



Paraf



- Klien membersihkan area kemaluannya setelah BAK dengan mengusap perineum dari arah depan ke belakang, dan membasuh hingga bersih - Klien mengatakan akan sering mengganti pembalut. - Klien mengatakan menghabiskan makanan yang diberikan dari puskesmas dan akan mengkonsumsi makanan tinggi karbohidrat dan protein saat di rumah - Klien dapat menyebutkan tanda infeksi seperti ibu demam, jahitan terasa nyeri bengkak dan merah



- Amoxicilin 500 mg peroral diberikan



- Klien mengatakan masih belum tahu



Restu



kurangnya informasi dan kurang sumber pengetahuan mengenai KB IUD, ditandai dengan klien banyak bertanya seputar KB IUD.



06.10



06.30



- Mendiskusikan mengenai KB IUD (apa itu IUD, jenisnya, tujuannya, kelebihannya, resikonya, metode pemasangan, serta kapan waktu yang tepat untuk melakukan pemesangan IUD) - Mendiskusikan mengenai pilihan kontrasepsi dengan melibatkan suami klien



seputar penggunaan KB IUD - Klien dapat menyebutkan kembali apa itu IUD, tujuan, manfaat dan resiko, serta metode pemasangannya - Klien dan suami mengatakan mantap untuk menggunakan KB IUD sehabis nifas bnanti, sambil membawa bayinya imunisasi



Restu W



Catatan perkembangan (SOAP) Tanggal 20/12/2018 08.00



Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidak adekuat akibat prosedur invasive, ditandai dengan adanya laserasi perineum grade 1 dan dilakukan tindakan hecting perineum sebanyak 4 jahitan.



Evaluasi S: - Klien mengatakan akan cebok menggunakan air dingin /kran dengan detol (tidak menggunakan air hangat) - Klien mengatakan akan mencoba untuk selalu membersihkan area kewanitaannya serta selalu mengganti balutan supaya tidak lembab (tiap 2 jam) - Klien mengatakan harus mengkonsumi makanan yang tinggi kalori dan protein setelah di rumah - Klien mengatakan akan kontrol tepat waktu dan kontrol bila ada keluhan demam, panas dan bengkak pada luka jahitan O: - Klien tampak membersihkan area kemaluannya - Antibiotik amoxicillin 3x500 diberikan selama 1 minggu A:



Paraf



Restu W



20/12/2018 08.00



Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi dan kurang sumber pengetahuan mengenai KB IUD, ditandai dengan klien banyak bertanya seputar KB IUD.



Masalah resiko infeksi teratasi P: Intervensi selesai S: - Klien mengatakan memahami seputar KB IUD - Klien mengatakan mantap menggunakan KB IUD O:A: Defisiensi pengetahuan teratasi P: Intervensi selesai



Restu W



Pengkajian Bayi -



Bayi lahir hari Rabu, 19 Desember 2018 pukul 22.05 berjenis kelamin perempuan. Nilai APGAR Menit ke 1 (7) menit ke 5 (9). Dilakukan langkah awal pada bayi baru lahir : mengeringkan, menghangatkan, rangsang taktil, lalu IMD.



-



IMD dilakukan selama 1 jam, bayi langsung menemukan puting ibu, reflek hisap baik. Berat badan bayi 3400 gram dengan Panjang Badan (PB) 48 cm, tidak ada kelainan kongenital, anus berlubang, perawatan tali pusat dilakukan, bayi diberikan tetes mata dan vitamik K 1 mg (IM) pada 1 jam setelah pelaksananaan IMD.



-



Pada tanggal 20 Desember 2018 pukul 01.00 Bayi. Ny. N diberi imunisasi Hepatitis B (IM) di paha anterolateral kanan. BAK ada, BAB ada (meconium).



-



Bayi dibawa ke ruang nifas (rooming in) pukul 01.15.



EBP Intervensi Keperawatan No 1.



Nama/Tahun Erdogan, S. U., Yanikkerem, E., & Goker, A. (2017)



Judul Effects of low back massage on perceived birth pain and satisfaction



Metode Study-control eksperimental Kelompok perlakuan mendapatkan massage pada tiga fase selama periode intrapartum. Massage dilakukan tiap 30 menit pada akhir fase laten, aktif dan transisi (pada dilatasi serviks 3-4 cm, 5-7 cm, 8-10 cm) secara bersamaan. Skor VAS dievaluasi tiga kali selama semua fase. Kepuasan dinilai dari level 1-10 Kelompok kontrol mendapat standar perawatan RS dan



Sampel Populasinya adalah seluruh ibu hamil yang datang untuk melahirkan di Celal Bayar University Hafsa Sutan Hospital Jumlah sampel 62 orang yang terbagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok kontrol dan kelompok perlakuan Kriteria inklusi: Persalinan aterm, janin tunggal, pembukaan servik ≥ 4 cm, kelahiran spontan, tidak ada komplikasi persalinan atau kelainan sistemik, tidak terdapat cephalopelvic disproportion, placenta previa, ablatio



Hasil Rata-rata skor VAS pertama adalah 5,2 ± 0,9 dan 7,3 ± 1,3 untuk kelompok massage dan kontrol. Skor VAS kedua ditemukan 6,6 ± 1,6 pada kelompok massage dan 8,8 ± 1,0 pada kelompok kontrol. Skor VAS ketiga secara signifikan lebih tinggi pada kelompok kontrol daripada kelompok massage selama evaluasi ketiga (9,2 ± 2,4 vs 6,7 ± 2,7) (p 0,05). Nilai rata-rata kepuasan tentang persalinan 8,8 ±



Kesimpulan Massage punggung bawah memiliki dampak yang signifikan untuk mengurangi nyeri persalinan dan meningkatkan kepuasan dengan kelahiran



  







Instrumen Sosiodemogr afik form Visual Analogue Scale (VAS) Delivery Room Observation Form Interview (persepsi ibu mengenai kelahiran, rasa nyeri persalinan, persalinan dan massage)



2.



Ali, S. A.-S. K., & Ahmed, H. M. (2018)



Effect of Change in Position and Back Massage on Pain Perception during First Stage of Labor



dievaluasi jugapada 3 fase tersebut.



placenta, fetal distress



Quasi-eksperimen



Convenient nonprobability sampling Jumlah sampel 80 ibu yang dibagi kedalam 3 kelompok, yaitu dua kelompok perlakuan masing-masing 20 orang dan satu kelompok kontrol (20 orang)



Dua kelompok perlakuan, kelompok pertama mendapatkan perubahan posisi dan kelompok kedua mendapat massage punggung belakang. Kelompok kontrol mendapatkan standar perawatan dari RS Intervensi dilakukan pada tiga Fase pembukaan (4, 7 dan 10 cm) dalam setiap kelompok, dan persepsi rasa sakit diukur setelah masing-masing intervensi



Kriteria inklusi : Umur