23 0 179 KB
KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL Dosen Pembimbing : Tina Mawardika, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Maternitas
Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. Akhmad Purwanto, S.Kep 2. Nur Chasan Efendi, S.Kep 3. Anis Fiyatul Nur Azizah, S.Kep 4. Argatama Angening Dwy P, S.Kep 5. Nila Meisarah Fatmasari, S.Kep 6. Ninda Ainin Istiqomah, S.Kep 7. Noor Andella, S.Kep 8. Tri Ismi Nurul A, S.Kep 9. Tri Utami, S.Kep 10. Willi Ade L, S.Kep
PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 32 FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO TAHUN AJARAN 2021
A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama : Ny. R Umur : 31 tahun. (pendidikan, pekerjaan, bangsa, alamat, diagnosa medis, tanggal masuk RS) 2. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. X Umur : 40 tahun. (Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien) 3. Keluhan utama pasien Perut terasa mulas. 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang kerumah sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan Perut terasa mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang dan saat ini pasien sedang dilakukan pemeriksaan VT 5. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan anak pertamnya lahir dengan letak sungsang. 6. Genogram
7. Riwayat penyakit menurun & menular Tidak ada Riwayat penyakit menurun dan menular 8. Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan keluarga hipertensi.
: Keluarga pasien tidak ada yang menderita
b) Riwayat kesehatan klien
: Pasien tidak pernah merokok, meminum
alkohol, dan obat-obatan. 9. Riwayat obstetri dan gynekologi a) Status obstetri G2 P1 A0 H39
Gravidarium : kehamilan ke berapa / jumlah kehamilan (jika pasien sudah melahirkan maka G = 2
Partus
:1
Abortus
:0
Hamil
: 39 minggu.
b) Riwayat menstruasi
Usia menarche
: 13 tahun
Siklus menstruasi
: 28 hari
Disminore
: Sering mengalami disminore
Lama menstruasi
: 5 hari
Periode menstruasi : TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 20 x/menit, t: 36,3oC, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 144 x/menit
c) Riwayat perkawinan
Menikah berapa kali : 1 kali
Usia menikah : 20 tahun
Lama perkawinan : 11 tahun
Permasalahan dalam kehidupan seksual : -
c) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu. No 1
L/P P
N/M An.
BBL
CARA LAHIR
PENOLONG
3200gr
Normal
Tenaga
A 2
l
An. A
Kesehatan (Bidan rs)
d) Kehamilan sekarang
HPHT
: 24 Februari 2017
TP/HPL
: 1 Desember 2017
KOMPLIKASI
Keluhan selama hamil : Perut terasa mulas seperti ingin buang air besar.
Obat-obatan yang dikonsumsi : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan.
Dukungan keluarga : Terdapat dukungan keluarga yaitu suaminya
10. Pengkajian pola fungsi a) Persepsi terhadap kesehatan Ketika pasien sakit, pasien langsung datang ke rumah sakit/ pelayanan Kesehatan lainnya. b) Pola bernafas
: 20x / menit
c) Kebutuhan cairan dan elektrolit Pasien minum 2 liter air putih setiap hari. d) Pola nutrisi dan metabolik Pasien makan berat 3 kali sehari dan memakan makanan-makanan ringan setiap hari. e) Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari (warna kuning dan bentuk normal tidak encer) dan BAK 4 kali sehari (warna kuning dan bau khas). f) Pola aktivitas dan latihan Pasien mengatakan berakitivitas seperti biasanya dan berolahraga jalan kaki 3 kali seminggu durasi waktu 30 detik. g) Pola istirahat dan tidur Tidur siang 2 jam / hari dan tidur di malam hari 8 jam/ hari. h) Pola peran hubungan Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga. i) Pola nilai dan kepercayaan Pasien percaya Tuhan Yang Maha Esa dan beragama islam. j) Kebutuhan personal hygiene Pasien mandi 2 kali sehari k) Kebutuhan pemenuhan ADL Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri. 11. Pemeriksaan fisik a) Tinggi badan
:163 cm
b) BB sebelum hamil
: 58 kg, BB selama hamil
: 74 kg
c) LILA
: 21 cm
d) TTV
: (Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80x /menit,
frekuensi 20x/menit, pernafasan normal, suhu 36,3o Celcius) e) Perubahan fisik saat kehamilan
Cloasma gravidarium (bercak pada wajah).
Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, simetris,
pembengkakan,
pigmentasi areola, keluaran ASI).
Abdomen (bising usus, palpasi leopold, TFU 2 jbpst, DJJ 144 x/menit, kontraksi uterus).
Genitalia (tanda chadwick, tanda hegar, lesi vagina, keputihan).
Ekstremitas (edema, tonus otot, kekuatan otot, CRT).
12. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium. b. Pemeriksaan diagnostic. c. Terapi. -
PROSES KEPERAWATAN PER KALA A. KALA I Pengkajian : Pasien mengeluh perut terasa mulas seperti buang air besar, mulas yang dirasakan menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang DJJ
: 144 x/menit
Usia Kehamilan
: 39 minggu
His
: 3x10’x45”, ketuban jernih dan tidak ada penyusupan
Hasil VT
: VT
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
HR
: 80x/m, RR : 20x/m, temp : 36,3°C
Leopold
: punggung kanan, presentasi kepala, divergen
: v/v t.a.k portio tipis lunak
a) Analisa Data No 1.
Hari/Tanggal
Data Fokus
1
desember DS : Pasien mengatakan 2017 mengeluh perut terasa mulas
seperti
Kemungkinan
Masalah
Penyebab Kontraksi
Keperawatan Nyeri Melahirkan
Kala 1 fase aktif
(D.0079)
ingin
buang air besar, mulas yang dirasakan menjalar
Pembukaan serviks lengkap
dari perut bagian bawah sampai ke pinggang
Tekanan pada jaringan
DO : DJJ : 144 x/menit Usia Kehamilan : 39
Pelepasan mediator nyeri
minggu His :3x10’x45”, ketuban
Nyeri
jernih dan tidak ada penyusupan Hasil VT : VT: v/v t.a.k portio tipis lunak Tekanan Darah : 120/80 mmHg HR :
80x/m, RR :
20x/m, temp : 36,3°C b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks (D.0079) c) Keperawatan No D X 1
Hari/Tanggal
NOC
1 desember Tingkat Nyeri 2017 (L.08066) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama
NIC Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Ttd
kala 1 x 12 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil : Pola nafas 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Fungsi berkemih 1 2 3 4 5 Status Intrapartum (L.070660) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama kala 1 x 12 jam diharapkan status Impartu pasien membaik dengan kriteria Hasil : Dilatasi serviks 1 2 3 4 5 Nyeri dengan kontraksi 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
d) Implementasi Keperawatan No
Hari/Tanggal
DX 1.
1
desember
Tindakan
Respon dan Hasil
-
Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri
-
Berikan teknik nonfarmakologis DS: untuk Pasien
2017
DS: Pasien mengatakan mengeluh mulas pada perut seperti buang air besar DO: His: 3 x 10’ x 45”,
melakukan
Ttd
mengurangi rasa teknik nafas dalam nyeri untuk mengurangi nyeri DO: His: 3 x 10’ x 45”,
-
Jelaskan DS: penyebab, Pasien mengkatan perut periode, dan terasa mulas seperti pemicu nyeri ingin buang air besar DO: His: 3x10’x45”,
e) Evaluasi No
Hari/
Perkembangan Pasien
DX
Tanggal,
1
jam 1 desember S : Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti 2017
Ttd
buang air besar O : His: 3x10’x45” A : Nyeri melahirkan P : Lanjutkan intervensi
B. KALA II Pengkajian
: Pembukaan telah lengkap, ketuban jernih
His
: 3 x 10’ x 45”
Lamanya persalinan : 1 jam 38 menit a. Analisa Data No . 1
Hari/Tanggal 1
Data Fokus
desember DS :
2017
Kemungkinan Penyebab Pembukaanservik 10 cm
Pasien
Keperawatan Nyeri Melahirkan
mengatakan perut
Masalah
Mengeraninverior
terasa
mulas
KepalaJaninterlihat 3 – 4 cm
DO : Pembukaan telah lengkap
Menekan saraf/peneganganjaringan
(D.0079)
-His : 3 x 10’ x 45”,
Nyeri
-Terdapat dorongan meneran, perineum menonjol dan vulva tampak membuka -Terlihat kepala 3-4 cm b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079) c) Rencana Keperawatan No
Hari/Tanggal
NOC
DX 1
1
Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik Status Intrapartum imajinasi terbimbing, (L.070660) kompres Setelah dilakukan hangat/dingin, terpai tindakan asuhan bermain) keperawatan selama 4. Jelaskan penyebab, kala 1 x 12 jam periode, dan pemicu diharapkan status nyeri Impartu pasien 5. Kolaborasi membaik dengan
desember Tingkat Nyeri (L.08066) 2017 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama kala 1 x 12 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil : Pola nafas 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5
NIC
Ttd
kriteria hasil : Nyeri dengan kontraksi 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
pemberian analgetik, jika perlu
d) Implementasi Keperawatan No
Hari/Tanggal
DX 1
1
Tindakan
desember -
2017
Respon dan Hasil
Ttd
Identifikasi lokasi, DS: karakteristik, Pasien mengatakan perut durasi, frekuensi, kualitas, intensitas terasa mulas nyeri DO: -Pembukaan
telah
lengkap -His : 3 x 10’ x 45”, -Terdapat
dorongan
meneran,
perineum
menonjol
dan
vulva
tampak membuka -Terlihat kepala 3-4 cm -
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain)
DS:
pasien
mengikuti
anjuran sesuai arahan DO: Pasien tampak mengejan dan tampak meringis
C. KALA III Pengkajian: Tinggi TFU : 2 jbpst Kontraksi
: masih terdapat kontraksi
Plasenta lepas 7 menit setelah bayi lahir Perdarahan : ±200cc Analisa Data No
Hari/Tanggal
. 1
1
Data Fokus
desember DS: -
2017
DO: Bayi terlahir dengan
Kemungkinan
Masalah
Penyebab Persalinan Spontan
Keperawatan Nyeri Akut (D.0077)
spontan,
plasenta
lahir
bayi dan plasenta lahir
spontan terjadi perlukaan akibat pelepasan plasenta terjadi trauma
2
1
Nyeri pelepasan plasenta
desember DS: -
2017
DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan +
Resiko Perdarahan
terjadi laserasi dinding Rahim
(D.0012)
200cc Resiko perdarahan a) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077) 2. Risiko Perdarahan berhubungan: komplikasi pasca partum (D.0012) b) Rencana Keperawatan No
Hari/Tangga
NOC
NIC
Ttd
DX 1
l 1 desember Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (L.08066) (I.08238) 2017 Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, tindakan asuhan karakteristik, durasi, keperawatan selama frekuensi, kualitas, kala 1 x 12 jam intensitas nyeri diharapkan nyeri pasien 2. Identifikasi skala dapat berkurang nyeri dengan kriteria hasil : 3. Berikan teknik Perineum terasa nonfarmakologis tertekan untuk mengurangi 1 2 3 4 5 rasa nyeri (mis. Pola nafas TENS, hypnosis, 1 2 3 4 5 akupresur, terapi Tekanan darah music, biofeedback, 1 2 3 4 5 terapi pijat, Fungsi berkemih aromaterapi, teknik 1 2 3 4 5 imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2
1
desember Tingkat Perdarahan (L.02017) 2017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 3 diharapkan tidak ada perdarahan dengan kriteria hasil : Perdarahan vagina 1 2 3 4 5 Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5
Pencegahan Perdarahan (I.02067) 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan 2. Monitor tanda-tanda vital ortostatik 3. Pertahankan bed rest selama perdarahan 4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan, jika
Tekanan darah 1 2 3 4 5
perlu
Denyut nadi apical 1 2 3 4 5 Suhu tubuh 1 2 3 4 5 c) Implementasi Keperawatan No
Hari/Tanggal Tindakan
DX 1.
1
desember
-
Identifikasi lokasi, DS: karakteristik, durasi, DO: Bayi terlahir frekuensi, kualitas, dengan spontan, intensitas nyeri plasenta lahir spontan
-
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Monitor tanda dan gejala perdarahan
2017
2.
1
desember
Respon dan Hasil
-
2017
DS: DO: dengan
Bayi
terlahir spontan,
plasenta lahir spontan
DS: DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc
-
Monitor tanda-tanda DS: vital ortostatik DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc
Ttd
d) Evaluasi No
Hari/
Perkembangan Pasien
DX
Tanggal,
1
jam 1 desember S : 2017
Ttd
O : Bayi terlahir dengan spontan, plasenta lahir spontan A : Nyeri Akut
P : Lanjutkan Intervensi 1 desember S : -
2
2017
O : pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc A : Risiko Perdarahan P : Lanjutkan Intervensi
D. KALA IV Kala IV : Pengkajian: -
Pasien mengeluh perut mulas
-
Pasien merasa kurang nyaman karena ruangan ber AC sehingga pasien merasa kedinginan
TFU : 2 jbpst a) Analisa Data No.
Hari/Tang
Data Fokus
1
gal 2
DS:
desember
perut mulas
2017
DO: TFU 2 jari dibawah pusat
Pasien
mengeluh
Kemungkinan
Masalah
Penyebab bayi lahir spontan
Keperawatan Ketidaknyam anan
plasenta lahir
Partum
spontan
(D.0075)
Pasca
proses involusi uterus Ketidaknyamanan 2
2
DS: Pasien merasa tidak
pasca partum Kehilangan darah
desember
nyaman karena ruangan
pasca persalinan
2017
ber AC yang dingin DO:
pasien
tampak
Gangguan rasa nyaman (D.0074)
Termoregulasi
kedinginan
tubuh tidak maksimal Suhu ruangan dingin Gangguan Rasa Nyaman
b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula (D.0075) 2. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan
kurang pengendalian
situasional/lingkungan (D.0074) c) Rencana Keperawatan No
Hari/Tanggal
DX 1.
2
NOC
desember Status Kenyamanan Pascapartum 2017 (L.07061) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 4 diharapkan tidak ditemukan adanya ketidaknyamanan pasca partum dengan kriteria hasil :
NIC Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Ttd
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5 Kontraksi uterus 1 2 3 4 5 Tekanan darah 1 2 3 4 5 Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
2.
2
desember Status kenyamanan (L.08064) 2017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 4 diharapkan tidak ditemukan adanya gangguan rasa nyaman dengan kriteria hasil : Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5 Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5 Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5 Suhu ruangan 1 2 3 4 5
(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Manajemen kenyamanan lingkungan (I.08237): Aktifitas – aktifitas 1. Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan) 2. Monitor kondisi kulit, terutama diarea tonjolan 3. Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan kelingkungan baru 4. Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung 5. Fasilitasi kenyamanan lingkungan 6. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
d) Implementasi Keperawatan No DX 1.
Hari/Tanggal 2 desember 2017 -
Tindakan
Respon dan Hasil
Identifikasi lokasi, DS: Pasien karakteristik, durasi, mengeluh perut frekuensi, kualitas, mulas intensitas nyeri DO: TFU 2 jari
Ttd
dibawah pusat -
2.
30 Maret 2020
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) -
Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan)
DS:
Pasien
mengeluh
perut
mulas DO: TFU 2 jari dibawah pusat
DS: Pasien merasa tidak
nyaman
karena
ruangan
dingin DO: pasien tampak kedinginan -
Monitor kondisi kulit, DS: Pasien merasa terutama diarea tidak nyaman tonjolan karena ruangan dingin DO: pasien tampak kedinginan
-
Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan kelingkungan baru
DS: Pasien merasa tidak
nyaman
karena
ruangan
dingin DO: pasien tampak kedinginan -
Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung
DS: Pasien merasa tidak
nyaman
karena
ruangan
dingin DO: pasien tampak -
Fasilitasi kenyamanan lingkungan
Kedinginan DS: Pasien merasa tidak
nyaman
karena
ruangan
dingin DO: pasien tampak Kedinginan -
Jelaskan tujuan manajemen lingkungan
DS: Pasien merasa tidak
nyaman
karena
ruangan
dingin DO: pasien tampak Kedinginan
e) Evaluasi No
Hari/
DX 1.
Tanggal 2 desember S : Pasien mengeluh perut terasa mulas 2017
Perkembangan Pasien
O : TFU 2 jari dibawah pusat A : Ketidaknyamanan Pasca Partum
2.
P : Lanjutkan intervensi 2 desember S : Pasien merasa tidak nyaman karena
Ttd
2017
ruangan dingin O : Pasien tampak Kedinginan A : Gangguan rasa nyaman P : Lanjutkan intervensi