LK Intranatal Kelompok 1 [PDF]

Citation preview

KEPERAWATAN MATERNITAS ASUHAN KEPERAWATAN PADA INTRANATAL Dosen Pembimbing : Tina Mawardika, S. Kep., Ns., M. Kep., Sp. Maternitas



Disusun Oleh Kelompok 1 : 1. Akhmad Purwanto, S.Kep 2. Nur Chasan Efendi, S.Kep 3. Anis Fiyatul Nur Azizah, S.Kep 4. Argatama Angening Dwy P, S.Kep 5. Nila Meisarah Fatmasari, S.Kep 6. Ninda Ainin Istiqomah, S.Kep 7. Noor Andella, S.Kep 8. Tri Ismi Nurul A, S.Kep 9. Tri Utami, S.Kep 10. Willi Ade L, S.Kep



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 32 FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NGUDI WALUYO TAHUN AJARAN 2021



A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama : Ny. R Umur : 31 tahun. (pendidikan, pekerjaan, bangsa, alamat, diagnosa medis, tanggal masuk RS) 2. Identitas penanggung jawab Nama : Tn. X Umur : 40 tahun. (Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien) 3. Keluhan utama pasien Perut terasa mulas. 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang kerumah sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan Perut terasa mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang dan saat ini pasien sedang dilakukan pemeriksaan VT 5. Riwayat kesehatan masa lalu Pasien mengatakan anak pertamnya lahir dengan letak sungsang. 6. Genogram



7. Riwayat penyakit menurun & menular Tidak ada Riwayat penyakit menurun dan menular 8. Riwayat kesehatan a) Riwayat kesehatan keluarga hipertensi.



: Keluarga pasien tidak ada yang menderita



b) Riwayat kesehatan klien



: Pasien tidak pernah merokok, meminum



alkohol, dan obat-obatan. 9. Riwayat obstetri dan gynekologi a) Status obstetri G2 P1 A0 H39 



Gravidarium : kehamilan ke berapa / jumlah kehamilan (jika pasien sudah melahirkan maka G = 2







Partus



:1







Abortus



:0







Hamil



: 39 minggu.



b) Riwayat menstruasi 



Usia menarche



: 13 tahun







Siklus menstruasi



: 28 hari







Disminore



: Sering mengalami disminore







Lama menstruasi



: 5 hari







Periode menstruasi : TD : 120/80 mmHg, HR : 80x/menit, RR : 20 x/menit, t: 36,3oC, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 144 x/menit



c) Riwayat perkawinan 



Menikah berapa kali : 1 kali







Usia menikah : 20 tahun







Lama perkawinan : 11 tahun







Permasalahan dalam kehidupan seksual : -



c) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu. No 1



L/P P



N/M An.



BBL



CARA LAHIR



PENOLONG



3200gr



Normal



Tenaga



A 2



l



An. A



Kesehatan (Bidan rs)



d) Kehamilan sekarang 



HPHT



: 24 Februari 2017







TP/HPL



: 1 Desember 2017



KOMPLIKASI







Keluhan selama hamil : Perut terasa mulas seperti ingin buang air besar.







Obat-obatan yang dikonsumsi : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan.







Dukungan keluarga : Terdapat dukungan keluarga yaitu suaminya



10. Pengkajian pola fungsi a) Persepsi terhadap kesehatan Ketika pasien sakit, pasien langsung datang ke rumah sakit/ pelayanan Kesehatan lainnya. b) Pola bernafas



: 20x / menit



c) Kebutuhan cairan dan elektrolit Pasien minum 2 liter air putih setiap hari. d) Pola nutrisi dan metabolik Pasien makan berat 3 kali sehari dan memakan makanan-makanan ringan setiap hari. e) Pola eliminasi Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari (warna kuning dan bentuk normal tidak encer) dan BAK 4 kali sehari (warna kuning dan bau khas). f) Pola aktivitas dan latihan Pasien mengatakan berakitivitas seperti biasanya dan berolahraga jalan kaki 3 kali seminggu durasi waktu 30 detik. g) Pola istirahat dan tidur Tidur siang 2 jam / hari dan tidur di malam hari 8 jam/ hari. h) Pola peran hubungan Pasien berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga. i) Pola nilai dan kepercayaan Pasien percaya Tuhan Yang Maha Esa dan beragama islam. j) Kebutuhan personal hygiene Pasien mandi 2 kali sehari k) Kebutuhan pemenuhan ADL Pasien dapat memenuhi ADL secara mandiri. 11. Pemeriksaan fisik a) Tinggi badan



:163 cm



b) BB sebelum hamil



: 58 kg, BB selama hamil



: 74 kg



c) LILA



: 21 cm



d) TTV



: (Tekanan darah : 120/80 mmHg, nadi : 80x /menit,



frekuensi 20x/menit, pernafasan normal, suhu 36,3o Celcius) e) Perubahan fisik saat kehamilan 



Cloasma gravidarium (bercak pada wajah).







Payudara (kebersihan, penonjolan nipple, simetris,



pembengkakan,



pigmentasi areola, keluaran ASI). 



Abdomen (bising usus, palpasi leopold, TFU 2 jbpst, DJJ 144 x/menit, kontraksi uterus).







Genitalia (tanda chadwick, tanda hegar, lesi vagina, keputihan).







Ekstremitas (edema, tonus otot, kekuatan otot, CRT).



12. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboratorium. b. Pemeriksaan diagnostic. c. Terapi. -



PROSES KEPERAWATAN PER KALA A. KALA I Pengkajian : Pasien mengeluh perut terasa mulas seperti buang air besar, mulas yang dirasakan menjalar dari perut bagian bawah sampai ke pinggang DJJ



: 144 x/menit



Usia Kehamilan



: 39 minggu



His



: 3x10’x45”, ketuban jernih dan tidak ada penyusupan



Hasil VT



: VT



Tekanan Darah



: 120/80 mmHg



HR



: 80x/m, RR : 20x/m, temp : 36,3°C



Leopold



: punggung kanan, presentasi kepala, divergen



: v/v t.a.k portio tipis lunak



a) Analisa Data No 1.



Hari/Tanggal



Data Fokus



1



desember DS : Pasien mengatakan 2017 mengeluh perut terasa mulas



seperti



Kemungkinan



Masalah



Penyebab Kontraksi



Keperawatan Nyeri Melahirkan



Kala 1 fase aktif



(D.0079)



ingin



buang air besar, mulas yang dirasakan menjalar



Pembukaan serviks lengkap



dari perut bagian bawah sampai ke pinggang



Tekanan pada jaringan



DO : DJJ : 144 x/menit Usia Kehamilan : 39



Pelepasan mediator nyeri



minggu His :3x10’x45”, ketuban



Nyeri



jernih dan tidak ada penyusupan Hasil VT : VT: v/v t.a.k portio tipis lunak Tekanan Darah : 120/80 mmHg HR :



80x/m, RR :



20x/m, temp : 36,3°C b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks (D.0079) c) Keperawatan No D X 1



Hari/Tanggal



NOC



1 desember Tingkat Nyeri 2017 (L.08066) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama



NIC Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri



Ttd



kala 1 x 12 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Pola nafas 1 2 3 4 5  Tekanan darah 1 2 3 4 5  Fungsi berkemih 1 2 3 4 5 Status Intrapartum (L.070660) Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama kala 1 x 12 jam diharapkan status Impartu pasien membaik dengan kriteria Hasil :  Dilatasi serviks 1 2 3 4 5  Nyeri dengan kontraksi 1 2 3 4 5  Tekanan darah 1 2 3 4 5  Frekuensi nadi 1 2 3 4 5



2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



d) Implementasi Keperawatan No



Hari/Tanggal



DX 1.



1



desember



Tindakan



Respon dan Hasil



-



Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri



-



Berikan teknik nonfarmakologis DS: untuk Pasien



2017



DS: Pasien mengatakan mengeluh mulas pada perut seperti buang air besar DO: His: 3 x 10’ x 45”,



melakukan



Ttd



mengurangi rasa teknik nafas dalam nyeri untuk mengurangi nyeri DO: His: 3 x 10’ x 45”,



-



Jelaskan DS: penyebab, Pasien mengkatan perut periode, dan terasa mulas seperti pemicu nyeri ingin buang air besar DO: His: 3x10’x45”,



e) Evaluasi No



Hari/



Perkembangan Pasien



DX



Tanggal,



1



jam 1 desember S : Pasien mengatakan perut terasa mulas seperti 2017



Ttd



buang air besar O : His: 3x10’x45” A : Nyeri melahirkan P : Lanjutkan intervensi



B. KALA II Pengkajian



: Pembukaan telah lengkap, ketuban jernih



His



: 3 x 10’ x 45”



Lamanya persalinan : 1 jam 38 menit a. Analisa Data No . 1



Hari/Tanggal 1



Data Fokus



desember DS :



2017



Kemungkinan Penyebab Pembukaanservik 10 cm



Pasien



Keperawatan Nyeri Melahirkan



mengatakan perut



Masalah



Mengeraninverior



terasa



mulas



KepalaJaninterlihat 3 – 4 cm



DO : Pembukaan telah lengkap



Menekan saraf/peneganganjaringan



(D.0079)



-His : 3 x 10’ x 45”,



Nyeri



-Terdapat dorongan meneran, perineum menonjol dan vulva tampak membuka -Terlihat kepala 3-4 cm b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (D.0079) c) Rencana Keperawatan No



Hari/Tanggal



NOC



DX 1



1



Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik Status Intrapartum imajinasi terbimbing, (L.070660) kompres Setelah dilakukan hangat/dingin, terpai tindakan asuhan bermain) keperawatan selama 4. Jelaskan penyebab, kala 1 x 12 jam periode, dan pemicu diharapkan status nyeri Impartu pasien 5. Kolaborasi membaik dengan



desember Tingkat Nyeri (L.08066) 2017 Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama kala 1 x 12 jam diharapkan nyeri pasien dapat berkurang dengan kriteria hasil :  Pola nafas 1 2 3 4 5  Tekanan darah 1 2 3 4 5



NIC



Ttd



kriteria hasil :  Nyeri dengan kontraksi 1 2 3 4 5  Tekanan darah 1 2 3 4 5  Frekuensi nadi 1 2 3 4 5



pemberian analgetik, jika perlu



d) Implementasi Keperawatan No



Hari/Tanggal



DX 1



1



Tindakan



desember -



2017



Respon dan Hasil



Ttd



Identifikasi lokasi, DS: karakteristik, Pasien mengatakan perut durasi, frekuensi, kualitas, intensitas terasa mulas nyeri DO: -Pembukaan



telah



lengkap -His : 3 x 10’ x 45”, -Terdapat



dorongan



meneran,



perineum



menonjol



dan



vulva



tampak membuka -Terlihat kepala 3-4 cm -



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain)



DS:



pasien



mengikuti



anjuran sesuai arahan DO: Pasien tampak mengejan dan tampak meringis



C. KALA III Pengkajian: Tinggi TFU : 2 jbpst Kontraksi



: masih terdapat kontraksi



Plasenta lepas 7 menit setelah bayi lahir Perdarahan : ±200cc Analisa Data No



Hari/Tanggal



. 1



1



Data Fokus



desember DS: -



2017



DO: Bayi terlahir dengan



Kemungkinan



Masalah



Penyebab Persalinan Spontan



Keperawatan Nyeri Akut (D.0077)



spontan,



plasenta



lahir



bayi dan plasenta lahir



spontan terjadi perlukaan akibat pelepasan plasenta terjadi trauma



2



1



Nyeri pelepasan plasenta



desember DS: -



2017



DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan +



Resiko Perdarahan



terjadi laserasi dinding Rahim



(D.0012)



200cc Resiko perdarahan a) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077) 2. Risiko Perdarahan berhubungan: komplikasi pasca partum (D.0012) b) Rencana Keperawatan No



Hari/Tangga



NOC



NIC



Ttd



DX 1



l 1 desember Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (L.08066) (I.08238) 2017 Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, tindakan asuhan karakteristik, durasi, keperawatan selama frekuensi, kualitas, kala 1 x 12 jam intensitas nyeri diharapkan nyeri pasien 2. Identifikasi skala dapat berkurang nyeri dengan kriteria hasil : 3. Berikan teknik  Perineum terasa nonfarmakologis tertekan untuk mengurangi 1 2 3 4 5 rasa nyeri (mis.  Pola nafas TENS, hypnosis, 1 2 3 4 5 akupresur, terapi  Tekanan darah music, biofeedback, 1 2 3 4 5 terapi pijat,  Fungsi berkemih aromaterapi, teknik 1 2 3 4 5 imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu



2



1



desember Tingkat Perdarahan (L.02017) 2017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 3 diharapkan tidak ada perdarahan dengan kriteria hasil :  Perdarahan vagina 1 2 3 4 5  Perdarahan pasca operasi 1 2 3 4 5



Pencegahan Perdarahan (I.02067) 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan 2. Monitor tanda-tanda vital ortostatik 3. Pertahankan bed rest selama perdarahan 4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan 5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol pendarahan, jika



 Tekanan darah 1 2 3 4 5



perlu



 Denyut nadi apical 1 2 3 4 5  Suhu tubuh 1 2 3 4 5 c) Implementasi Keperawatan No



Hari/Tanggal Tindakan



DX 1.



1



desember



-



Identifikasi lokasi, DS: karakteristik, durasi, DO: Bayi terlahir frekuensi, kualitas, dengan spontan, intensitas nyeri plasenta lahir spontan



-



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain) Monitor tanda dan gejala perdarahan



2017



2.



1



desember



Respon dan Hasil



-



2017



DS: DO: dengan



Bayi



terlahir spontan,



plasenta lahir spontan



DS: DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc



-



Monitor tanda-tanda DS: vital ortostatik DO: pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc



Ttd



d) Evaluasi No



Hari/



Perkembangan Pasien



DX



Tanggal,



1



jam 1 desember S : 2017



Ttd



O : Bayi terlahir dengan spontan, plasenta lahir spontan A : Nyeri Akut



P : Lanjutkan Intervensi 1 desember S : -



2



2017



O : pelepasan plasenta spontan, perdarahan + 200cc A : Risiko Perdarahan P : Lanjutkan Intervensi



D. KALA IV Kala IV : Pengkajian: -



Pasien mengeluh perut mulas



-



Pasien merasa kurang nyaman karena ruangan ber AC sehingga pasien merasa kedinginan



TFU : 2 jbpst a) Analisa Data No.



Hari/Tang



Data Fokus



1



gal 2



DS:



desember



perut mulas



2017



DO: TFU 2 jari dibawah pusat



Pasien



mengeluh



Kemungkinan



Masalah



Penyebab bayi lahir spontan



Keperawatan Ketidaknyam anan



plasenta lahir



Partum



spontan



(D.0075)



Pasca



proses involusi uterus Ketidaknyamanan 2



2



DS: Pasien merasa tidak



pasca partum Kehilangan darah



desember



nyaman karena ruangan



pasca persalinan



2017



ber AC yang dingin DO:



pasien



tampak



Gangguan rasa nyaman (D.0074)



Termoregulasi



kedinginan



tubuh tidak maksimal Suhu ruangan dingin Gangguan Rasa Nyaman



b) Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Ketidaknyamanan Pasca Partum berhubungan dengan involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke ukuran semula (D.0075) 2. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan



kurang pengendalian



situasional/lingkungan (D.0074) c) Rencana Keperawatan No



Hari/Tanggal



DX 1.



2



NOC



desember Status Kenyamanan Pascapartum 2017 (L.07061) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 4 diharapkan tidak ditemukan adanya ketidaknyamanan pasca partum dengan kriteria hasil :



NIC Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri



Ttd



 Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5  Kontraksi uterus 1 2 3 4 5  Tekanan darah 1 2 3 4 5  Frekuensi nadi 1 2 3 4 5



2.



2



desember Status kenyamanan (L.08064) 2017 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama kala 4 diharapkan tidak ditemukan adanya gangguan rasa nyaman dengan kriteria hasil :  Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5  Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5  Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5  Suhu ruangan 1 2 3 4 5



(mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Manajemen kenyamanan lingkungan (I.08237): Aktifitas – aktifitas 1. Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan) 2. Monitor kondisi kulit, terutama diarea tonjolan 3. Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan kelingkungan baru 4. Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung 5. Fasilitasi kenyamanan lingkungan 6. Jelaskan tujuan manajemen lingkungan



d) Implementasi Keperawatan No DX 1.



Hari/Tanggal 2 desember 2017 -



Tindakan



Respon dan Hasil



Identifikasi lokasi, DS: Pasien karakteristik, durasi, mengeluh perut frekuensi, kualitas, mulas intensitas nyeri DO: TFU 2 jari



Ttd



dibawah pusat -



2.



30 Maret 2020



Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terpai bermain) -



Identifikasi sumber ketidaknyamanan (mis. Suhu ruang, kebersihan)



DS:



Pasien



mengeluh



perut



mulas DO: TFU 2 jari dibawah pusat



DS: Pasien merasa tidak



nyaman



karena



ruangan



dingin DO: pasien tampak kedinginan -



Monitor kondisi kulit, DS: Pasien merasa terutama diarea tidak nyaman tonjolan karena ruangan dingin DO: pasien tampak kedinginan



-



Berikan penerimaan dan dukungan kepindahan kelingkungan baru



DS: Pasien merasa tidak



nyaman



karena



ruangan



dingin DO: pasien tampak kedinginan -



Sediakan ruangan yang tenang dan mendukung



DS: Pasien merasa tidak



nyaman



karena



ruangan



dingin DO: pasien tampak -



Fasilitasi kenyamanan lingkungan



Kedinginan DS: Pasien merasa tidak



nyaman



karena



ruangan



dingin DO: pasien tampak Kedinginan -



Jelaskan tujuan manajemen lingkungan



DS: Pasien merasa tidak



nyaman



karena



ruangan



dingin DO: pasien tampak Kedinginan



e) Evaluasi No



Hari/



DX 1.



Tanggal 2 desember S : Pasien mengeluh perut terasa mulas 2017



Perkembangan Pasien



O : TFU 2 jari dibawah pusat A : Ketidaknyamanan Pasca Partum



2.



P : Lanjutkan intervensi 2 desember S : Pasien merasa tidak nyaman karena



Ttd



2017



ruangan dingin O : Pasien tampak Kedinginan A : Gangguan rasa nyaman P : Lanjutkan intervensi