Log Book PK 1 (Anak) [PDF]

Citation preview

BUKU KOMPETENSI (LOG BOOK) PERAWAT KLINIK 1 (PK 1) KEPERAWATAN ANAK



Nama



:



NIK



:



Ruang



:



Komite Keperawatan RS helsa Jl. Ir. H. Juanda 123 Cikampek - Karawang Jawa Barat Telp (0264) 8386-222/8386-999



LEMBAR PENGESAHAN



PENGESAHAN DOKUMEN RS helsa NAMA



KETERANGAN



G. Evinanda Dyah L, AMK



Pembuat Dokumen



Ayu Rizqi S.Kep Ners



Ketua Komite Keperawatan



dr. Irwan Heriyanto, MARS



Direktur RS. helsa



i



TANDA TANGAN



TANGGAL



KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad-Nya sehingga penyusunan buku logbook kompetensi PK 1 Keperawatan Anak ini dapat terselesaikan. Buku kompetensi yang harus dicapai oleh perawat PK 1 yang berdinas di keperawatan anak dan digunakan sebagai pedoman bagi perawat senior dan kepala ruang dalam membimbing para perawat dijenjang karir PK 1. Selain ini buku kompetensi ini sebagai bukti dasar penilaian perawat yang bekerja di RS helsa dan sebagai bechmarking untuk pelaksanaan kredensial kedepannya. Kami menyadari bahwa buku kompetensi ini masih banyak kekurangannya, untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi penyusunan buku log book ini selanjutnya. Kami mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pelaksanaan pencapaian kompetensi perawat ini.



Cikampek, 01 November 2018



Komite Keperawatan RS helsa



ii



DAFTAR ISI Halaman Lembar Pengesahan ............................................................................................................. i Kata Pengantar .......................................................................................................................... ii Daftar Isi ................................................................................................................................... iii Petunjuk Buku Kompetensi....................................................................................................... v I.



Tindakan Keperawatan Mandiri 1. Memenuhi Kebutuhan Kebersihan Diri Dan Lingkungan A. Memandikan Pasien di Tempat Tidur ....................................................................... 1 B. Menyikat Gigi Pasien/ Memelihara Kebersihan Mulut .......................................................1 C. Mengganti Alat Tenun Kotor Pada Tempat Tidur Yang Ada Klien di Atasnya ........... 2 D. Mencuci Rambut ....................................................................................................... 2 E. Memelihara dan Memotong Kuku .................................................................. 3 2. Mengukur Tanda- Tanda Vital A. Mengukur Suhu Badan ........................................................................................................ 3 B. Menghitung Pernafasan ..................................................................................... 4 C. Menghitung Denyut Nadi .............................................................................. 4 D. Mengukur Tekanan Darah ........................................................................................ 5 E. Mengukur GCS .................................................................................................... 5 3. Memenuhi Kebutuhan Pasien Pada Fase Terminal A. Perawatan Pasien Terminal yang Menghadapi Keadaan Kehilangan & Kematian . . 6 B. Memberikan Perawatan Pada Pasien yang Akan Meninggal ............................... 6 C. Memberikan Perawatan pada Pasien yang Baru Meninggal ........................... 6 4. Mengukur Antropometri A. Mengukur Lingkar Kepala ................................................................... B. Mengukur Lingkar Lengan Atas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Mengukur Tinggi Badan/ Panjang Badan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Menimbang Berat Badan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



II.



6 7 7 7



Tindakan Keperawatan Kolaborasi 1. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi A. Memasang Nasogastrik Tube .......................................................................... 8 B. Memberikan Makanan Dan Minuman Kepada Pasien Melalui NGT . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 C. Melepas NGT ........................................................................................................... 9 2. Memenuhi Kebutuhan Oksigen A. Memberikan Oksigen (Inhalasi O2) ............................................................................................................ 9 B. Melakukan Suctioning ..................................................................................................................... 9 C. Melakukan RJP Pada Anak ................................................................ 10 D. Melakukan Bagging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0 3. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi A. Memasang Catheter Menetap Pada Anak ............................................................... 10 4. Memberikan Obat A. Memberikan Obat PO (Per Oral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1 B. Memberikan Obat IV (Intravenous) .......................................................................... 11 C. Memberikan Obat Intra Muskular (IM) ..................................................................... 12 D. Memberikan Obat Intra Cutan (IC) ........................................................................... 12 E. Memberikan Obat Salep Topikal .............................................................................. 12 F. Memberikan Obat Supositori ..................................................................................... 13 G. Memberikan Obat Pernafasan Dengan Nebulizer .................................................... 13



iii



5. Memenuhi Kebutuhan Cairan Tubuh A. Menyiapkan Dan Mengganti Cairan Infus ........................................................ 14 B. Memberikan Transfusi Darah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 C. Memasang Infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 6. Mengoperasionalkan Alat Medis A. Mengopersionalkan Infus Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 B. Mengoperasionalkan Syringe Pump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 C. Mengoperasionalkan EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5 D. Mengoperasionalkan Glucometer ............................................................................ 16 7. Mengambil Sampel Untuk Pemeriksaan Laboratorium A. Mengambil Sampel Darah (Plebotomi) ..................................................................... 16 B. Mengambil Sampel Darah ABG ............................................................................... 16 C. Mengambil Sampel Urine Pada Anak ....................................................................... 17 D. Mengambil Sampel Feces Pada Anak....................................................................... 17 8. Kompetensi Lain A. Pelayanan Ambulance ............................................................................................. 17 B. Menerima Pasien Baru ............................................................................................ 18 C. Melakukan Pengkajian Awal Asuhan Keperawatan .................................................. 18 D. Melakukan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Analisa Data – Evaluasi .................. 19 E. Ikut Dokter Visit ........................................................................................................ 19 F. Lapor Dokter Dengan Komunikasi Efektif Via Telp ................................................... 20 G. Memasang Gelang Identitas Pasien Sesuai Prosedur .............................................. 20 H. Mengerjakan Intruksi Dokter .................................................................................... 21 I. Membuat Susu ........................................................................................................ 21 J. Rawat Luka Kecil ...................................................................................................... 22 K. Rawat Luka Sedang/ Besar ...................................................................................... 22



iv



PETUNJUK BUKU KOMPETENSI (LOG BOOK)



A.



B.



C.



Petunjuk Pengisian 1. Lakukanlah praktek keperawatan sesuai dengan standar prosedur operasional berdasarkan unit-unit kompetensi yang akan diassesmen dan laksanakan evaluasi diri minimal 3 kali sebelum meminta penilaian peer/rekan kerja (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO). 2. Lakukan evaluasi dengan peer/rekan kerja minimal 3 kali dan dari 3 kali evaluasi tersebut sudah sesuai dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO). 3. Laksanakan evaluasi praktek keperawatan dari kepala Ruangan/Ketua Tim untuk mensupervisi, minimal 3 kali assesmen dan sudah sesuai dengan SPO (bisa lebih dari 3 kali apabila belum sesuai dengan SPO) 4. Isi nomor, tanggal kapan evaluasi dilaksanakan, inisial pasien & NO.RM, isi pelaksanaan apakah sudah sesuai SPO atau belum, jika sudah sesuai SPO beri tanda (√) pada kolom Ya, jika belum sesuai SPO beri tanda (√) pada kolom Tidak, lalu beri tanda tangan dan nama yang jelas kepala Ruangan/Ketua Tim yang melakukan supervisor. Dokumen yang diperlukan adalah SPO dari semua tindakan Keperawatan/ Kebidanan. 5. Pemenuhan pencapaian kompetensi ini menjadi persyaratan untuk dilakukan assesmen kompetensi pada tahap validasi level jenjang akhir. 6. Buku catatan pencapaian kompetensi ini berlaku jika ditandatangani oleh kepala ruangan dan diketahui oleh kepala bagian keperawatan. Petunjuk Pelaksanaan praktik Klinik Bagi Staf Keperawatan 1. Setiap kali dinas diharapkan aktif melakukan kompetensi yang harus dicapai . 2. Dalam melakukan tindakan perlu teliti dan cermat. 3. Bila kompetensi yang ada di ruangan kurang atau tidak ada, staf keperawatan diharapkan aktif mencari di ruangan/bagian lain dengan seijin kepala ruangan serta tidak menggangu pelayanan diruangan 4. Bila staf keperawatan praktik di ruangan lain, harus izin kepala bagian keperawatan/komite keperawatan dan kepala ruangan yang dituju. 5. Diharapkan tetap aktif mencari kompetensi diluar target kompetensi buku ini. 6. Bila dua minggu sebelum batas waktu yang ditetapkan staf keperaeatan belum mencapai target, maka lakukan komunikasi dengan bagian keperawatan/komite keperawatan. 7. Setelah target kompetensi terpenuhi, buku ini dikumpulkan di komite keperawatan dengan sudah ada tanda tangan yang disetujui oleh kepala ruangan dan diketahui oleh kepala bagian keperawatan. 8. Diharapkan setelah mencapai target kompetensi ini, staf keperawatan tetap aktif melakukan tindakan sesuai SPO yang berlaku di RS helsa.



Petunjuk Bagi Kepala Ruangan/ Ketua Tim 1. Membimbing, mengawasi, mengevaluasi dan bertanggung jawab atas praktik klinik staf baru, staf pelaksana atau PK dibawahnya. 2. Membantu staf baru, staf pelaksana atau PK dibawahnya dalam mencapai target kompetensi yang diharapkan.



v



LEMBAR CATATAN PENCAPAIAN KOMPETENSI PERAWAT KLINIK I ANAK



I. TINDAKAN KEPERAWATAN MANDIRI 1. MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI DAN LINGKUNGAN



A. MEMANDIKAN PASIEN DI TEMPAT TIDUR No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B. MENYIKAT GIGI PASIEN / MEMELIHARAN KEBERSIHAN MULUT No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5



1



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



C. MENGGANTI ALAT TENUN KOTOR PADA TEMPAT TIDUR YANG ADA KLIEN DI ATASNYA No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



D. MENCUCI RAMBUT



No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5



2



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



E. MEMELIHARA DAN MEMOTONG KUKU No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



Pelaksanaan Sesuai SPO



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



2. MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL



A. MENGUKUR SUHU BADAN No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



3



TIDAK



B. MENGHITUNG PERNAFASAN No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



C. MENGHITUNG DENYUT NADI No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



4



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



D. MENGUKUR TEKANAN DARAH



No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



Pelaksanaan Sesuai SPO YA TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



E. MENGUKUR GCS No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



5



3. MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN PADA FASE TERMINAL



A. PERAWATAN PASIEN TERMINAL YANG MENGHADAPI KEADAAN KEHILANGAN DAN KEMATIAN No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 B. MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN YANG AKAN MENINGGAL No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 C. MEMBERIKAN PERAWATAN PADA PASIEN YANG BARU MENINGGAL No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3



4. MENGUKUR ANTROPOMETRI



A. MENGUKUR LINGKAR KEPALA No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5



6



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



B. MENGUKUR LINGKAR LENGAN ATAS No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



C. MENGUKUR TINGGI BADAN/ PANJANG BADAN No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



D. MENIMBANG BERAT BADAN No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5



7



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



II. TINDAKAN KEPERAWATAN KOLABORASI 1. MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI



A. MEMASANG NASOGASTRIK TUBE (NGT) No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B. MEMBERIKAN MAKANAN DAN MINUMAN KEPADA PASIEN MELALUI NGT No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



8



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



C. MELEPAS NGT No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



2. MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN



A. MEMBERIKAN OKSIGEN ( INHALASI O2 )



No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



7 8 9 10



B. MELAKUKAN SUCTIONING No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5



9



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



C. MELAKUKAN RJP PADA ANAK No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 D. MELAKUKAN BAGGING No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



3. MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI



A. MEMASANG CATHETER MENETAP PADA ANAK No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



10



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



4. MEMBERIKAN OBAT



A. MEMBERIKAN OBAT PO (PER ORAL) No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B. MEMBERIKAN OBAT IV (INTRA VENOUS) No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



11



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



C. MEMBERIKAN OBAT INTRA MUSKULAR (IM) No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 D. MEMBERIKAN OBAT INTRA CUTAN (IC) No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E. MEMBERIKAN OBAT SALEP TOPIKAL No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 12



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/Ketua Tim



F. MEMBERIKAN OBAT SUPOSITORI No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



G. MEMBERIKAN OBAT PERNAFASAN DENGAN NEBULIZER No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



13



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



5. MEMENUHI KEBUTUHAN CAIRAN TUBUH



A. MENYIAPKAN DAN MENGGANTI CAIRAN INFUS No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



B. MEMBERIKAN TRANFUSI DARAH No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



C. MEMASANG INFUS No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 14



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



6. MENGOPERASIONALKAN ALAT MEDIS A. MENGOPERASIONALKAN INFUS PUMP No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



B. MENGOPERASIONALKAN SYRINGE PUMP No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



C. MENGOPERASIONALKAN EKG No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5



15



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



D. MENGOPERASIONALKAN GLUCOMETER No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6



7. MENGAMBIL SAMPEL UNTUK PEMERIKSAAN LABORATORIUM A. MENGAMBIL SAMPEL DARAH (PLEBOTOMI) No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B. MENGAMBIL SAMPEL DARAH ABG No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 16



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



C. MENGAMBIL SAMPEL URINE PADA ANAK



No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 D. MENGAMBIL SAMPEL FECES PADA ANAK No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5



8. KOMPETENSI LAIN A. PELAYANAN AMBULANCE No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7



17



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



B. MENERIMA PASIEN BARU No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



C. MELAKUKAN PENGKAJIAN AWAL ASUHAN KEPERAWATAN No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



18



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



D. MELAKUKAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN ANALISA DATA EVALUASI No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



E. IKUT DOKTER VISITE No



Tanggal



Inisial Pasien & No. RM



Pelaksanaan Sesuai SPO YA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



19



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



F. LAPOR DOKTER DENGAN KOMUNIKASI EFEKTIF VIA TELP No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



G. MEMASANG GELANG IDENTITAS PASIEN SESUAI PROSEDUR No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



20



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



H. MENGERJAKAN INSTRUKSI DOKTER No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



I. MEMBUAT SUSU No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



21



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



J. RAWAT LUKA KECIL No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



K. RAWAT LUKA SEDANG/BESAR No



Tanggal



Pelaksanaan Sesuai SPO



Inisial Pasien & No. RM



YA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



22



TIDAK



Tanda Tangan & Nama Jelas Karu/CI/ Ketua Tim