LP & Askep Kejang Demam Adam Bayu [PDF]

Citation preview

TUGAS STASE ANAK LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM



Oleh : ADAM BAYU SETIADI NIM. 2020A207209053



KELAS GRAHA HUSADA KELOMPOK 1



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU TAHUN 2020



LAPORAN PENDAHULUAN KEJANG DEMAM A. Konsep Penyakit 1. Definisi Kejang merupakan suatu perubahan fungsi pada otak secara mendadak dan sangat singkat atau sementara yang dapat disebabkan oleh aktifitas yang abnormal serta adanya pelepasan listrik serebal yang sangat berlebihan. Kejang Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal di atas 38oC) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium (Bararah & Jaumar 2013). Menurut Wulandari & Erawati (2016) Kejang demam merupakan kelainan neorologis yang paling sering ditemukan pada anak , terutama pada golongan anak umur 6 bulan sampai 4 tahun. 2. Etiologi Penyebab kejang demam Menurut Ridha (2014) yaitu: Faktor –faktor perinatal, malformasi otak congenital a. Faktor genitika Faktor keturunan dari salah satu penyebab terjadinya kejang demam, 2550% anak yang mengalami kejang demam memiliki anggota keluarga yang pernah mengalami kejang demam. b. Penyakit infeksi 1) Bakteri : penyakit pada traktus respiratorius, pharingitis, tonsillitis, otitis media. 2) Virus : varicella (cacar), morbili (campak), dengue (virus penyebab demam berdarah). c. Demam Kejang demam cenderung timbul dalam 24 jam pertama pada waktu sakit dengan demam tinggi. d. Gangguan metabolism Gangguan metabolism seperti uremia, hipoglikemia, kadar gula darah kurang dari 30 mg% pada neonates cukup bulan dan kurang dari 20 mg% pada bayi dengan berat badan lahir rendah atau hiperglikemia. e. Trauma. Kejang berkembang pada minggu pertama setelah kejadian cedera kepala 2



f. Neoplasma,toksin. Neoplasma dapat menyebabkan kejang pada usia berapa pun, namun mereka merupakan penyebab yang sangat penting dari kejang pada usia pertengahan dan kemudian ketika insiden penyakit neoplastik meningkat. g. Gangguan sirkulasi. h. Penyakit degeneratif susunan saraf



3. Patofisiologi Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang berlangsung lama (lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang di kemudian hari sehingga terjadi serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsi.



3



Nursing Pathway



Toksik ,trauma Penyakit infeksi ekstracranial dll



Merangsang hipotalamus untuk meningkatkan suhu tubuh HIPERTERMI Pengeluaran mediator kimia epinefrin dan prostaglandin Merangsang peningkatan potensi aksi pada neuron



Merangsang perpindah ion K+ dan ion N+ secara cepat dari luar sel menuju ke dalam sel



Meningkatkan fase depolarisasi neuron dengan cepat KEJANG Spasme otot ekstermitas



Spasme Bronkus Penurunan kesadaran Kekakuan otot pernafas



Resiko tinggi cedra Bersihan jalan napas tidak efektif



4



4. Manifistasi Klinis Adapun tanda gejala yang dapat ditemukan yaitu : a.



Serangan kejang klonik atau tonik-klonik bilateral



b.



Mata terbalik ke atas



c.



Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekakuan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal



d.



Umumnya kejang berlangsung kurang dari 6 menit, kurang dari 8% berlangsung lebih dari 15 menit



e.



Gerakan sentakan berulang tanpa didahului kekauan atau hanya sentakan atau kekakuan fokal.



f. Kejang dapat diikuti hemiparesis sementara (hemiparesis todd). g. Suhu 38oc atau lebih.



5. Pemeriksaan Penunjang ( Lab dan Diagnostik ) a. EEG Untuk membuktikan jenis kejang fokal / gangguan difusi otak akibat lesi organik, melalui pengukuran EEG ini dilakukan 1 minggu atau kurang setelah kejang. b. CT SCAN Untuk mengidentifikasi lesi serebral, mis: infark, hematoma, edema serebral, dan Abses. c. Pungsi Lumbal Pungsi lumbal adalah pemeriksaan cairan serebrospinal (cairan yang ada di otak dan kanal tulang belakang) untuk meneliti kecurigaan meningitis. d. Laboratorium Darah tepi, lengkap ( Hb, Ht, Leukosit, Trombosit ) mengetahui sejak dini apabila ada komplikasi dan penyakit kejang demam.



5



6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan kejang demam menurut Wulandari & Erawati (2016) yaitu: a. Penatalaksanaan keperawatan 1) Saat terjadi serangan mendadak yang harus diperhatikan pertama kali adalah ABC ( Airway, Breathing, Circulation. 2) Setelah ABC aman. Baringkan pasien ditempat yang rata untuk mencegah terjadinya perpindahan posisi tubuh kearah Danger. 3) Kepala dimiringkan dan pasang sundip lidah yang sudah dibungkus kasa. 4) Singkarkan benda-benda yang ada di sekitar pasien yang bisa menyebabkan bahaya. 5) Lepaskan pakaian yang mengganggu pernapasan 6) Bila suhu tinggi berikan kompres hangat 7) Setelah pasien sadar dan terbangun berikan minum air hangat 8) Jangan diberikan selimut tebal karena uap panas akan sulit akan dilepaskan b. Penatalaksanaan medis 1) Bila pasien datang dalam keadaan kejang obat utama adalah diazepam untuk membrantas kejang secepat mungkin yang diberi secara IV (intravena), IM (Intra muskular), dan rektal. Dosis sesuai BB:< 10 kg;0,5,0,75 mg/kg BB dengan minimal dalam spuit 7,5 mg, > 20 kg ; 0,5 mg/kg BB. Dosis rata-rata dipakai 0,3 mg/kg BB/kali dengan maksimal 5 mg pada anak berumur kurang dari 5 tahun,dan 10 mg pada anak yang lebih besar. 2) Untuk mencegah edema otak , berikan kortikosteroid dengan dosis 2030 mg/kg BB/ hari dan dibagi dalam 3 dosis atau sebaiknya glukortikoid misalnya deksametazon 0,5-1 ampul setiap 6 jam. 3) Setelah kejang teratasi dengan diazepam selama 45-60 menit disuntikan antipileptik



dengan



daya



kerja



lama



misalnya



fenoberbital,



defenilhidation diberikan secara intramuskuler. Dosis awal neonatus 30 mg: umur satu bulan- satu tahun 50 mg, umur satu tahun keatas 75 mg.



6



B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Data Dasar a. Anamnesa 1) Aktivitas atau Istirahat Keletihan, kelemahan umum Keterbatasan dalam beraktivitas, bekerja, dan lain-lain 2) Sirkulasi Iktal : Hipertensi, peningkatan nadi sinosis Posiktal : Tanda-tanda vital normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan 3) Intergritas Ego Stressor eksternal atau internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau penanganan Peka rangsangan : pernafasan tidak ada harapan atau tidak berdaya Perubahan dalam berhubungan 4) Eliminasi a) Inkontinensia epirodik b) Makanan atau cairan c) Sensitivitas



terhadap



makanan,



mual



atau



muntah



yang



berhubungan dengan aktivitas kejang 5) Neurosensori a) Riwayat sakit kepala, aktivitas kejang berulang, pinsan, pusing riwayat trauma kepala, anoreksia, dan infeksi serebal b) Adanya area (rasangan visual, auditoris, area halusinasi) c) Posiktal : Kelamaan, nyeri otot, area paratise atau paralisis 6) Kenyamanan a) Sakit kepala, nyeri otot, (punggung pada periode posiktal) b) Nyeri abnormal proksimal selama fase iktal 7) Pernafasan a) Fase iktal : Gigi menyetup, sinosis, pernafasan menurun cepat peningkatan sekresi mulus b) Fase posektal : Apnea



7



8) Keamanan a) Riwayat terjatuh b) Adanya alergi 9) Interaksi Sosial a) Masalah



dalam



hubungan



interpersonal



dalam



keluarga



lingkungan sosialnya b. Pemeriksaan Fisik 1) Aktivitas a) Perubahan tonus otot atau kekuatan otot b) Gerakan involanter atau kontraksi otot atau sekelompok otot 2) Integritas Ego Pelebaran rentang respon emosional 3) Eleminasi Iktal : penurunan tekanan kandung kemih dan tonus spinter Posiktal : otot relaksasi yang mengakibatkan inkonmesia 4) Makanan atau cairan a) Kerusakan jaringan lunak (cedera selama kejang) b) Hyperplasia ginginal 5) Neurosensori (karakteristik kejang) a) Fase prodomal : Adanya perubahan pada reaksi emosi atau respon efektifitas yang tidak menentu yang mengarah pada fase area. b) Kejang umum Tonik – klonik : kekakuan dan postur menjejak, mengenag peningkatan keadaan, pupil dilatasi, inkontineusia urine c) Fosiktal : pasien tertidur selama 30 menit sampai beberapa jam, lemah kalau mental dan anesia d) Absen (patitmal) : periode gangguan kesadaran dan atau makanan e) Kejang parsial Jaksomia atau motorik fokal : sering didahului dengan aura, berakhir 15 menit tdak ada penurunan kesadaran gerakan ersifat konvulsif



8



6) Kenyamanan Sikap atau tingkah laku yang berhati-hati Perubahan pada tonus otot Tingkah laku distraksi atau gelisah 7) Keamanan Trauma pada jaringan lunak Penurunan kekuatan atau tonus otot secara menyeluruh 2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Nanda 2018 diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien kejang demam adalah : a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan kekakuan otot pernafasan. b. Hipertermi Berhubungan dengan proses penyakit c. Resiko tinggi cidera berhubungan dengan aktivitas kejang



.



9



3. Intervensi No 1



Diagnosa Kep. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan kekakuan otot pernafasan



Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Kep. (NOC) (NIC) 1. Monitor frekuensi nafas Setelah diberikan asuhan 2. Auskultasi suara nafas keperawatan selama 2x24 jam diharapkan bersihan jalan 3. Lakukan suction napas kembali efektif dengan 4. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan ventilasi kriteria hasil: 5. Monitor warna kulit - RR dalam batas normal 6. Monitor tekanan darah dan nadi 18-24x/menit 7. Berikan Edukasi keluarga tentang - Menunjukkan jalan nafas hal yang dapat memicu serangan yang paten kejang - Tidak ada sianosis 8. Kolaborasi dengan dokter dalam - Tanda-tanda vital pemasangan bronkodilator atau dalam rentan normal pemberian oksigen.



10



Rasional 1. Mengetahui adanya tanda – tanda gawat napas 2. Mengetahui adanya suara napas tambahan 3. Untuk rnengeluarkan cairan atau sekret yang ada dalam saluran pernafasan. 4. Kepala lebih tinggi 450C akan memudahkan pasien dalam bernafas 5. Mengetahui adanya sianosis 6. Mengetahui adanya perubahan hemodinamik klien. 7. Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang masalah yang dialami klien 8. Sebagai tindakan kolaburasi untuk mengatasi masalah ventilasi napas klian



2



Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifa n regulasi suhu sekunder terhadap infeksi.



Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam Suhu tubuh normal Kriteria Hasil : - Temperatur badan dalam batas normal. - Tidak terjadi distress pernafasan. - Tidak gelisah. - Perubahan warna kulit



1. Kaji factor penyebab terjadinya hipertermi. 2. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam 3. Pertahankan suhu tubuh normal 4. Beri kompres hangat 5. Longgarkan pakaian, berikan pakaian yang tipis yang menyerap keringat 6. Beri ekstra cairan (air, susu, sari buah dll) 7. Batasi aktivitas fisik 8. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik, antipiretik 9. Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium (darah lengkap).



3



Resiko tinggi cidera berhubungan dengan aktivitas kejang



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah tidak menjadi aktual dengan kriteria hasil: - Tidak terjadi kejang - Tidak terjadi cedra



1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan dan keamanan pasien 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya 4. Memasang side rail tempat tidur 5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Membatasi pengunjung



11



1. Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi. Penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan panas. 2. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan. 3. suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggi akan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh 4. perpindahan panas secara konduktif 5. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat. 6. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat 7. aktivitas meningkatkan metabolisme sehingga meningkatkan produksi panas 8. menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis 9. peningkatan kadar WBC merupakan indicator adanya infeksi. 1. Untuk mengurasi adanya resiko cidera dan jatuh pada klien 2. Mengetahui tentang tingkat kenyamanan klien 3. Menghindari faktor pencetus yang menyebabkan cidera pasien 4. Meningkatkan kenyamanan klien 5. Untuk meningkatkan kenyamanan klien 6. Lingkungan yang tenang akan mengurangi pencetus terjadinya kejang 7. Dukungan keluarga dan penjagaan keluarga akan meningkatkan keamanan klien



7. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien 8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 9. Edukasi tentang penyakit kepada keluarga.



12



8. Lingkungan yang bising akan meningkatkan/merangsang terjadinya kejang 9. Meningkatkan pengetahuan keluarga serta dapat mengurangi kekhawatiran keluarga



13



DAFTAR PUSTAKA Bararah, T dan Jauhar, M. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional. Jakarta : Prestasi Pustakaraya. Carpenito, L.J. 2011. Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta : EGC Doenges, Marylinn E (2011). Rencana Perawatan Maternal/Bayi : Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi perawatan klien. Jakarta : EGC. Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. (2018-2020). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Edisi 10. Jakarta: EGC. Ridha N. 2014. Buku Ajar Keperawatan Pada Anak. Jakarta: Pustaka Pelajar. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI. Wulandari, D & Erawati, M. (2016 ). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.



14



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. N DENGAN KEJANG DEMAN DI RUANG VANDA MERAH SATU RS GRAHA HUSADA BANDAR LAMPUNG



Oleh : ADAM BAYU SETIADI NIM. 2020207209053



KELAS GRAHA HUSADA KELOMPOK 1



FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU TAHUN 2021



15



ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. N DENGAN KEJANG DEMAM DI RUANG VANDA MERAH SATU



No RM Nama Pasien Jenis kelamin Tanggal Lahir Tanggal Pengkajian



: 273508 : An. N : Perempuan : 09-07-2020 ( 8 bulan ) : 16 Maret 2021



1. Pengkajian Keperawatan a. Keluhan Utama Pasien di rawat di ruang vanda merah satu dengan keluhan demam, sebelum masuk RS klien kejang demam sudah 2 minggu dirumah, pada saat di IDG klien kejang 1 kali, klien tidak nafsu makan. b. Riwayat kelahiran Orang tua klien mengatakan klien dilahirkan di bidan, dengan keadaan sehat. Saat hamil ibu klien mengatakan tidak pernah sakit atau menderita sakit, serta tidak mempunyai riwayat kejang c. Riwayat imunisasi dasar Orang tua klien mengatakan klien mengikuti program imunisasi yang diadakan di desa tempat klien tinggal. Imunisasi yang diberikan lengkap, menurut ibu klien. d. Riwayat keluarga Dikeluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular, riwayat kejang dalam keluarga pun tidak ada. e. Riwayat kesehatan Menurut orang tua klien, sebelum klien sudah berobat ke puskesmas.



16



f. Riwayat tumbuh kembang BB klien saat ini 8 kg, saat ini semua ADL klien dibantu g. Riwayat psikososial Klien tidak kooperatif h. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum



: lemah



2) Kesadaran



: compos mentis, GCS 15



3) Head to toe Kepala klien simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna coklat, tidak terdapat luka maupun hematom pada kepala klien, mata klien tidak anemis, sklera



anikterik,



pupil isokor 2/2 reaksi +/+, hidung klien tidak terdapat lendir maupun sumbatan, tidak terpasang NGT, telinga klien tampak bersih tidak ada serumen, mulut klien tidak kotor, mukosa bibir kering, tumbuh gigi seri baru 2, leher klien tidak terdapat peningkatan vena jugularis, pasien bedrest dengan posisi kepala ditinggikan 45 derajat, dada klien simetris, klien tampak lemah, pernafasan klien RR 28x/m, teratur, klien menggunakan nasal kanul 1lpm, BB :8 kg sebelum sakit 9 kg, T : 40 0c, HR: 120x/m, akral hangat, kulit berwarna kemerahan. Pada sistem gastrointerstinal pasien tidak mengalami diare, pasien mengalami mual dan muntah, tidak mau makan, anak masih minum ASI pada neoromuskuler klien sering mengalami kejang jika suhu tubuh panas. i. Skrining nyeri Skala FLACC adalah suatu alat pengukuran rasa nyeri unidimensi berdasarkan tingkah laku pada periode post operasi pada anak kecil. Skala ini meliputi lima unsur yaitu wajah (Face), tungkai (Leg), gerakan (Activity), tangisan (Cry) dan



17



dapat dihibur (Consolability). Skala FLACC dibuktikan lebih realistis untuk menilai rasa nyeri pada anak usia 6 bulan – 3 tahun. Hasil skor perilakunya adalah 0 (rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri ringan/ketidak nyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-10 nyeri hebat/ketidaknyamanan berat). (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) No



Kategori



Skor



Total



0 Tidak ada Ekspresi khusus, senyum



1 Terkadang meringis/menarik diri



Normal, rileks



Gelisah, tegang



1



Face (wajah)



2



Leg (kaki)



3



Acitivity (aktivitas) Berbarin g tenang, posisi normal, mudah bergerak Cry (menangis) Tidak menangis



Menggeliat, tidak bisa diam, kaku mengerang



Consability (konstability)



Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat diahlihkan



4



5



Rileks



Merintih, merengek, kadang- kadang mengeluh



Skor total ( nyeri sedang )



2 Sering menggertakan dagu dan mengatupkan rahang Menendang, kaki tertekuk, melengkungk an punggung Kaku atau menghentak



Terus menangis, berteriak, sering mengeluh Sulit dibujuk



1



0



0



0



0



1



18



j. Skrining gizi Klien tampak lemah, Bb klien 8 kg, asupan nutrisi saat dirawat klien menggunakan susu/diit bubur biasa, anak tidak mau makan. k. Status resiko jatuh Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak Skala Humpty Dumpty Parameter Umur



Jenis kelamin



Diagnosis



Kriteria  < 3 tahun  3-7 tahun  7-13 tahun  13-18 tahun  Laki  Perempuan



Skor 4 3 2 1 2 1



 Kelainan neurologi  Gangguan oksigenasi (gangguan pernapasan, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)  Kelemahan fisik/kelainan psikis  Ada diagnosis tambahan



4 3



Gangguan kognitif



 Tidak memahami keterbatasan  Lupa keterbatasan  Orientasi terhadap kelemahan



3 2 1



Faktor lingkungan



 Riwayat jatuh dari tempat tidur  Pasien menggunakan alat bantu  Pasien berada di tempat tidur  Pasien berada di luar area ruang perawatan



4 3 2 1



Respon terhadap operasi/obat penenang/efek anestesi



 Kurang dari 24 jam  Kurang dari 48 jam  Lebih dari 48 jam



19



2 1



3 2 1



 Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis). Hiponotik, barbitural, fenotazin, antidepresan, laksatif/diuretik, narotik/metadon  Salah satu obat di atas  Pengobatan lain Keterangan (tingkat risiko dan tindakan)



Penggunaan obat



Skor 7 – 11 : risiko rendah untuk jatuh Skor ≥ 12 : risiko tinggi untuk jatuh ( total skor 16) Skor minimal : 7 Skor maksimal : 23 l. Kebutuhan edukasi Pengetahuan tentang nutrisi pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi m. Catatan terapi 1) Iufd D51/4 Ns 8 tts makro 2) Inj Ceftriaxone 400 mg/24jam, Ondancetron ½ amp/12jam Ranitidin ½ amp/12jam , solvinex ¼ /12 jam, Proris 3x 1 cth Pemeriksaan lab Tanggal 15-03-2021 HB



16.600 g/dL



Leukosit



17.300/UL



GDS



64 mg/dL



Trombosit



230.000 /uL



Hematokrit



37%



Eritrosit



5,40/uL



20



3



2 1



2. Data Fokus a. Analisa Data NO TGL/JAM 1 16-03DS : 2021 -



DATA FOKUS



ETIOLOGI Aktifitas kejang



Orangtua mengatakan dirumah dan di IGD kejang



PROBLEM Resiko tinggi cidera



DO : 2



16-032021



DS : -



Resiko tinggi jatuh skor 16 Umur < 3 tahun Riwayat kejang Tidak memahami keterbatasan Pasien berada di tempat tidur



Orang tua mengatakan anaknya panas sudah 2 minggu Orangtua mengatakan dirumah kejang dan di IGD



ketidakefektifan Hipertermi regulasi suhu sekunder terhadap infeksi.



DO : 3



16-032021



DS : DO :



K/U lemah Suhu 400C HR : 120x/mnt Akral hangat Warna kulit kemerahan. Pemeriksaan Lab nilai lekosit 17.300/uL



Orang tua mengatakan anak tidak mau makan Orang tua mengatakan -



K/U lemah Muntah ( + ) Diit bubur biasa Masih minum ASI Iufd terpasang D51/4



21



Intake adequate



tidak



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



-



NS 8 gtt makro Mukosa bibir kering BB 8 kg sebelum sakit 9 kg GDS 64 mg/dL



b. Diagnosa Keperawaan / Prioritas Masalah 1) Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifan regulasi suhu sekunder terhadap infeksi. 2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adequate. 3) Resiko cidera berhubungan dengan aktivitas kejang



22



c. Rencana Keperawatan NO



TGL/JAM



1



16-032021



DIAGNOSA Hipertermi berhubungan dengan ketidakefektifan regulasi suhu sekunder terhadap infeksi ditandai dengan : DS : - Orang tua mengatakan anaknya panas sudah 2 minggu - Orangtua mengatakan dirumah kejang dan di IGD DO : - K/U lemah - Suhu 400C - HR : 120x/mnt - Akral hangat - Warna kulit kemerahan. - Pemeriksaan Lab nilai lekosit 17.300/uL



TUJUAN & KRITERIA HASIL Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam Suhu tubuh normal Kriteria Hasil : - Temperatur badan dalam batas normal. - Tidak terjadi distress pernafasan. - Tidak gelisah. - Perubahan warna kulit.



1. 2. 3. 4. 5.



6. 7. 8. 9.



23



RENCANA INTERVENSI Kaji faktor penyebab terjadinya hipertermi. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam Pertahankan suhu tubuh normal Beri kompres hangat Longgarkan pakaian, berikan pakaian yang tipis yang menyerap keringat Beri ekstra cairan (air, susu, sari buah dll) Batasi aktivitas fisik Kolaborasi dalam pemberian antibiotik, antipiretik Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium (darah lengkap).



RASIONAL 1. Mengetahui penyebab terjadinya hipertermi. Penambahan pakaian/selimut dapat menghambat penurunan panas. 2. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan perawatan. 3. suhu tubuh dapat dipengaruhi oleh tingkat aktivitas, suhu lingkungan, kelembaban tinggi akan mempengaruhi panas atau dinginnya tubuh 4. perpindahan panas secara konduktif 5. proses konveksi akan terhalang oleh pakaian yang ketat. 6. saat demam kebutuhan akan cairan tubuh meningkat 7. aktivitas meningkatkan metabolisme sehingga



meningkatkan produksi panas 8. menurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis 9. peningkatan kadar WBC merupakan indikator adanya infeksi. 2



16-032021



Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Setelah diberikan askep berhubungan dengan intake yang tidak selama 2 x 24 jam adequate ditandai dengan : Nutritional Status : DS : - Nutritional Status : - Orang tua mengatakan anak tidak food and Fluid mau makan Intake - Nutritional Status : - Orang tua mengatakan nutrient Intake DO : - K/U lemah - Weight control - Muntah ( + ) Kriteria Hasil : - Diit bubur biasa - Adanya - Masih minum ASI peningkatan berat badan sesuai - Iufd terpasang D51/4 NS 8 dengan tujuan gtt makro - Mukosa bibir kering - Berat badan ideal - BB 8 kg sebelum sakit 9 kg sesuai dengan tinggi - GDS 64 mg/dL badan - Mampu mengidentifikasi



24



1. Observasi intake dan output. 2. Observasi reflek hisap dan menelan. 3. Beri minum sesuai program 4. Pasang NGT bila diperlukan. 5. Kaji kesiapan ibu untuk tetap menyusui. 6. Timbang BB 7. Berikan informasi tentang pentingnya intake PASI dan tetap memberikan ASI 8. Kolaburasi dengan DPJP dan ahli gizi untuk intake kalori sesuai dengan



1. Mengetahui jumlah intake dan output 2. Mengetahui reflek hisap dan menelan. 3. Menambah berat badan 4. Agar bayi tetap bisa memperoleh asupan nutrisi. 5. Nutrisi terbaik adalah ASI 6. Mengetahui pertambahan berat badan 7. Meningkatkatkan pengetahuan orang tua pentingnya nutrisi yang adequate 8. Tindakan kolaburasi dilakukan untuk program nutrisi klien sesuai kebutuhan



-



3



16-032021



Resiko tinggi cidera berhubungan dengan aktivitas kejang ditandai dengan: DS : - Orangtua mengatakan dirumah kejang dan di IGD DO : - Resiko tinggi jatuh skor 16 - Umur 6 bulan ( < 3 tahun ) - Riwayat kejang - Tidak memahami keterbatasan - Pasien berada di tempat tidur



kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan masalah tidak menjadi aktual dengan kriteria hasil: a. Tidak terjadi kejang b. Tidak terjadi cedra



25



kebutuhan tubuh



1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien 2. Identifikasi kebutuhan dan keamanan pasien 3. Hindarkan lingkungan yang berbahaya 4. Pasang handrail tempat tidur 5. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih 6. Batasi pengunjung 7. Anjurkan keluarga untuk menemani pasien 8. Kontrol



1. Untuk mengurasi adanya resiko cidera dan jatuh pada klien 2. Mengetahui tentang tingkat kenyamanan klien 3. Menghindari faktor pencetus yang menyebabkan cidera pasien 4. Meningkatkan kenyamanan klien 5. Untuk meningkatkan kenyamanan klien 6. Lingkungan yang tenang akan mengurangi pencetus terjadinya kejang 7. Dukungan keluarga dan penjagaan keluarga akan meningkatkan keamanan klien



lingkungan dari kebisingan 9. Edukasi tentang pentingnya dukungan keluarga.



26



8. Lingkungan yang bising akan meningkatkan/merangsang terjadinya kejang 9. Meningkatkan pengetahuan keluarga serta dapat mengurangi kekhawatiran keluarga



d. Implementasi Dan Evaluasi NO 1



2



TGL/JAM 16-03-2021



16-03-2021



IMPLEMENTASI



EVALUASI FORMATIF



1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam H : suhu tubuh 38,6 C R : acral masih teraba hangat 2. Monitor nadi, dan RR H : Nadi 112 x/mnt, RR 28 x/mnt R : anak rewel 3. Monitor warna dan suhu kulit H : Kulit kemerahan R : anak rewel 4. Monitor tanda-tanda hipertermi H : suhu tubuh masih tinggi R : anak rewel 5. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H : menghitung tetesan infus sesuai kebutuhan R : kebutuhan cairan terpenuhi 6. Memberikan kompres hangat H : Kompres hangat diberikan R : suhu tubuh masih naik turun 7. Memberikan injeksi antibiotik dan therapi oral antiperetik sesuai advis dokter H : inj ceftriaxone 400 mg dan proris diberikan R : suhu tubuh mulai turun setelah diberikan proris 1 sdm 1. Mengkaji makanan kesukaan klien H : Klien menyukai buah buahan R : klien masih belum nafsu makan 2. Menimbang BB H : BB klien 8 kg R : BB masih 8 kg 3. Memberikan intake yang adequat H : klien makan 2-3 sendok,



27



S: -



TTD/NAMA



Adam Ibu klien bayu mengatakan suhu badan anaknya masih naik turun tetapi tidak kejang lagi



O: -



Suhu 38,2 C Kejang ( - ) Nadi 100x/mnt RR 28x/mnt Acral hangat



A: Hipertermi P: - Lanjutkan intervensi - Observasi ketat suhu tubuh - Cegah terjadinya kejang



S: -



Ibu klien mengatakan anaknya sudah tidak muntah.



-



Klien menghabiskan diit BB 3 sendok Minum ASI ( + ) BB 8 kg



O:



-



Adam bayu



tetapi sudah tidah muntah R : nafsu belum nafsu makan 4. Menghitung Balance cairan H : Balance cairan Input cairan: Minum : 150 cc Infus : 168 cc ( 7 jam ) AM : 9 cc → (8 cc x 8 kg/24jam) + 327 cc



3



16-03-2021



Out put : Muntah : Urin : 60 cc Iwl : 70 + 20 →( 30-1 th)x8 kg/24 ( IWL dengan kenaikan suhu ) + 150 cc BC : input – output 327 - 150 = 177 cc 5. Memberikan injeksi anti emetik sesuai advis dokter H : Memberikan injeksi Ranitidin ½ amp dan inj ondansetron ½ amp R : muntah ( - ) 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien H : Lingkungan tenang tidak ada KPC ( kejadian potensial cidera R : Lantai tidak licin, tempat tidur terpasang handrail, kabel tidak bererakan 2. Memasang handrail tempat tidur H : Handrail terpasang pada tempat tidur R : Klien merasa aman 3. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih H : Tempat tidur bersih tiap hari diperbedent R : klien nyaman



28



-



Iufd terpasang D51/4 NS 8 Gtt makro - Balance cairan seimbang ( 177cc ) A : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : lanjutkan intervensi - Observasi ketat Balance cairan - Beri intake yang adequate



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan anaknya tidak kejang selama diruangan



O: - Kejang ( - ) - Handrail terpasang A : Resiko cidera P : lanjutkan intervensi - Observasi ketat resiko jatuh Humpty dumpty - Sediakan lingkungan yang



1



17-03-2021



4. Membatasi pengunjung H : yang menunggu klien hanya orangtua klian R : Meniadakan jam besuk di musim pandemi 5. Menganjurkan orang tua untuk selalu menemani pasien H : Orang tua klien selalu bersama klien R : klien merasa tenang 6. Edukasi tentang pentingnya dukungan keluarga H : orang tua memahami penjelasan perawat R : Keluarga merasa tenang dan semangat untuk kesembuhan anaknya 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam H : suhu tubuh 37,1 C R : acral masih teraba hangat 2. Monitor nadi, dan RR H : Nadi 96 x/mnt, RR 26 x/mnt R : anak tenang 3. Monitor warna dan suhu kulit H : Kulit kemerahan R : anak tenang 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H : menghitung tetesan infus sesuai kebutuhan R : kebutuhan cairan terpenuhi 5. Memberikan injeksi antibiotik dan therapi oral antiperetik sesuai advis dokter H : inj ceftriaxone 400 mg dan proris diberikan R : suhu tubuh mulai turun setelah diberikan proris 1 sdm



29



aman dan tenang.



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan suhu badan anaknya masih naik turun tetapi tidak kejang lagi



O: -



Suhu 37,2 C Kejang ( - ) Nadi 94 x/mnt RR 26x/mnt Acral hangat



A: Hipertermi P: - Lanjutkan intervensi - Observasi ketat suhu tubuh - Cegah terjadinya kejang



2



3



17-03-2021



17-03-2021



1. Menimbang BB H : BB klien 8 kg R : BB masih 8 kg 2. Memberikan intake yang adequat H : klien makan ½ porsi makan, tetapi sudah tidah muntah R : nafsu belum nafsu makan 3. Menghitung Balance cairan H : Balance cairan Input cairan: Minum dan makan : 200 cc Infus : 168 cc → ( 7 jam ) AM : 9 cc → (8 cc x 8 kg/24jam) + 377cc Out put : Muntah : Urin : 200 cc Iwl : 70 →( 30-1 th)x8 kg/24 ( IWL dengan kenaikan suhu ) + 270 cc BC : input – output 377 - 270 = 107 cc 6. Memberikan injeksi anti emetik sesuai advis dokter H : Memberikan injeksi Ranitidin ½ amp dan inj ondansetron ½ amp R : muntah ( - ) 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien H : Lingkungan tenang tidak ada KPC ( kejadian potensial cidera R : Lantai tidak licin, tempat tidur terpasang handrail, kabel tidak bererakan 2. Memasang handrail tempat tidur H : Handrail terpasang pada tempat tidur R : Klien merasa aman



30



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan anaknya sudah tidak muntah.



O: -



Klien menghabiskan diit ½ porsi makan - Minum ASI ( + ) - BB 8 kg - Iufd terpasang D51/4 NS 8 Gtt makro - Balance cairan seimbang ( 107cc ) A : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : lanjutkan intervensi - Observasi ketat Balance cairan - Beri intake yang adequate.



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan anaknya tidak kejang selama diruangan



O: - Kejang ( - ) - Handrail terpasang A : Resiko cidera P : lanjutkan intervensi



1



18-03-2021



3. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih H : Tempat tidur bersih tiap hari diperbedent R : klien nyaman 4. Membatasi pengunjung H : yang menunggu klien hanya orangtua klian R : Meniadakan jam besuk di musim pandemi 5. Menganjurkan orang tua untuk selalu menemani pasien H : Orang tua klien selalu bersama klien R : klien merasa tenang 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam H : suhu tubuh 36,3 C R : acral tidak teraba hangat 2. Monitor nadi, dan RR H : Nadi 94 x/mnt, RR 26 x/mnt R : anak tenang 3. Monitor warna dan suhu kulit H : Kulit kemerahan R : anak tenang 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi H : menghitung tetesan infus sesuai kebutuhan R : kebutuhan cairan terpenuhi 5. Memberikan injeksi antibiotik dan therapi oral antiperetik sesuai advis dokter H : inj ceftriaxone 400 mg dan proris diberikan R : suhu tubuh mulai turun setelah diberikan proris 1 sdm



31



-



S: -



Observasi ketat resiko jatuh Humpty dumpty Sediakan lingkungan yang aman dan tenang.



Adam Ibu klien bayu mengatakan suhu badan anaknya masih naik turun tetapi tidak kejang lagi



O: -



Suhu 36,2 C Kejang ( - ) Nadi 94 x/mnt RR 26x/mnt Acral hangat



A: Hipertermi P: - Lanjutkan intervensi pasien acc pulang perawatan keluarga dirumah - Penkesh untuk perawatan klien dirumah



2



3



18-03-2021



18-03-2021



1. Menimbang BB H : BB klien 8 kg R : BB masih 8 kg 2. Memberikan intake yang adequat H : klien makan ½ porsi makan, tetapi sudah tidah muntah R : nafsu belum nafsu makan 3. Menghitung Balance cairan H : Balance cairan Input cairan: Minum dan makan : 250 cc Infus : 168 cc → ( 7 jam ) AM : 9 cc → (8 cc x 8 kg/24jam) + 427cc Out put : Muntah : Urin : 220 cc Iwl : 70 →( 30-1 th)x8 kg/24 ( IWL dengan kenaikan suhu ) + 290 cc BC : input – output 427 - 290 = 137 cc 7. Memberikan injeksi anti emetik sesuai advis dokter H : Memberikan injeksi Ranitidin ½ amp dan inj ondansetron ½ amp R : muntah ( - ) 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk pasien H : Lingkungan tenang tidak ada KPC ( kejadian potensial cidera R : Lantai tidak licin, tempat tidur terpasang handrail, kabel tidak bererakan 2. Memasang handrail tempat tidur H : Handrail terpasang pada tempat tidur R : Klien merasa aman



32



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan anaknya sudah tidak muntah.



O: -



Klien menghabiskan diit ½ porsi makan - Minum ASI ( + ) - BB 8 kg - Iufd terpasang D51/4 NS 8 Gtt makro - Balance cairan seimbang ( 137cc ) A : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : lanjutkan intervensi - Pasien acc pulang - Edukasi tentang kebutuhan nutrisi bayi selama di rumah.



S: -



Adam Ibu klien bayu mengatakan anaknya tidak kejang selama dirawat



O: - Kejang ( - ) - Handrail terpasang - Klien aktif A : Resiko cidera



3. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih H : Tempat tidur bersih tiap hari diperbedent R : klien nyaman 4. Menganjurkan orang tua untuk selalu menemani pasien H : Orang tua klien selalu bersama klien R : klien merasa tenang



33



P: -



lanjutkan intervensi pasien acc pulang anjurkan orangtua klien untuk selalu menemani klien ajarkan kepada keluarga tentang lingkungan yang aman untuk bayi umur 9 bulan