![LP & Askep Trisia Vironika Di Sistem Integumen Vulnus Punctum [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/lp-amp-askep-trisia-vironika-di-sistem-integumen-vulnus-punctum.jpg)
4 0 314 KB
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS PUNCTUM DI SISTEM INTEGUMEN
Oleh :
Nama : Trisia Vironika Nim : 2018.C.10a.0990
YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PRODI SARJANA KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2020/ 2021
LEMBAR PENGESAHAN Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh: Nama
: Trisa Vironika
NIM
: 2018.C.10a.0990
Program Studi : S1 Keperawatan Judul
:
Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Medis Vulnus Punctum Di Sistem Integumen
Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
Laporan keperawatan ini telah disetujui oleh : Mengetahui Ketua Program Studi S1 Keperawatan
Pembimbing Akademik
Meilitha Carolina, Ners, M.Kep
Nia Pristina, S.Kep., Ners
i
KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S Dengan Diagnosa Medis Vulnus Punctum Sistem Integumen”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas (PPK 2). Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1.
Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKES Eka Harap Palangka Raya.
2.
Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners STIKES Eka Harap Palangka Raya.
3.
IbuNia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian asuhan keperawatan ini
4.
Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat ini. Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita semua. Palangka Raya, 26 Oktober 2020
Penulis
ii
DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN............................................................................i KATA PENGANTAR....................................................................................ii DAFTAR ISI...................................................................................................iii BAB 1 PENDAHULUAN...............................................................................1 1.1 Latar Belakang..................................................................................2 1.2 Rumusan Masalah............................................................................2 1.3 Tujuan Penulisan..............................................................................2 1.3.1 Tujuan Umum...........................................................................2 1.3.2 Tujuan Khusus..........................................................................2 1.4 Manfaat Penulisan............................................................................2 1.4.1 Untuk Mahasiswa.....................................................................2 1.4.2 Untuk Klien dan Keluarganya..................................................3 1.4.3 Untuk Institusi..........................................................................3 1.4.4 Untuk IPTEK............................................................................3 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.....................................................................4 2.1 Konsep Penyakit......................................................................................10 2.1.1 Definisi ..........................................................................................10 2.2.2 Anatomi Fisiologi...........................................................................11 2.2.3 Etiologi...........................................................................................14 2.2.4 Klasfikasi........................................................................................14 2.2.5 Patofisiologi...................................................................................15 2.2.6 Manifestasi Klinis...........................................................................17 2.2.7 Komplikasi ....................................................................................17 2.2.8 Pemeriksaan Penunjang.................................................................17 2.2.9 Penatalaksanaan Medis..................................................................18 2.2 Menajeman Asuhan Keperawatan.........................................................19 2.3.1 Pengkajian Keperawatan.................................................................19 2.3.2 Diagnosa Keperawatan....................................................................19 2.3.3 Intervensi Keperawatan...................................................................19 2.3.4 Implementasi Keperawatan.............................................................20 2.3.5 Evaluasi Keperawatan.....................................................................20 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN............................................................21 3.1 Pengkajian.................................................................................................21 3.1.1 Identitas Klien..................................................................................21 3.1.2 Riwayat Kesehatan Keperawatan....................................................21 3.1.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................22 3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan............................................................................27 3.1.5 Sosial-Spiritual................................................................................28 3.1.6 Data Penunjang ...............................................................................29 3.1.7 Penatalaksanaan Medis....................................................................29 3.2 Tabel Analisa Data....................................................................................30 3.3 Rencana Keperawatan...............................................................................33 3.4 Implementasi Dan Evaluasi.......................................................................35 DAFTAR PUSTAKA iii
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh. Keadaan ini
dapat disebabkan oleh trauma benda tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan (R. Sjamsuhidajat, 2010). Luka didefinisikan sebagai cedera pada bagian tubuh, yaitu ketika kulit dan jaringan dibawahnya kehilangan kontinuitas jaringannya. Luka dapat dialami semua orang tanpa memandang usia, ras maupun jenis kelamin. Segala aktivitas dalam kehidupan sehari-hari dapat menimbulkan risiko timbulnya luka pada tubuh Franz et al., 2013). Ada berbagai jenis luka, salah satu diantaranya yaitu luka tusuk. Luka Tusuk (Vulnus punctum) yang disebabkan oleh tertususuk paku atau benda yang runcing, lukanya kecil, dasar sukar dilihatyang masuk ke dalam kulit, 2 tetapi pada luka ini kuman tetanus gampang masuk. Luka ini merupakan luka terbuka dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut vulnus penetrosum (luka tembus) (Kozier, 2010). Penyebab cedera dinegara-negara besar akibat tertusuk benda tajam seperti di amerika 53, 8 per 100.000 penduduk dan dieropa 47,6 per 100.000 penduduk, di india sebesar 96,7 per 100.000 penduduk dan dinegara asia lainnya 75 per 100.000 ribu penduduk ( Widada, 2008). Di Indonesia prevalensi cedera secara nasional adalah 8,2 %. Prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi selatan (12,8%) dan terendah dijambi (4,5%) (RISKESDAS, 2013). Di Kalimantan Tengah prevalensi cedera adalah 7%. (Riskesdas, 2018). Berdasarkan data angka kejadian luka tusuk masih sangatlah tinggi ditambah lagi akibat dari pada luka tusuk ini sangat mengancam kehidupan seseorang, apalagi jika luka tusuk tersebut mengenai organ vital. Maka perlu penanganan secara cepat oleh tenaga medis. Peran perawat dalam keadaan gawat seperti ini dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang
tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis (FKUI, 2011). 1.2
Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang yang dikemukakan diatas, maka dapat
dirumuskan masalah dalam studi kasus ini adalah : 1.2.1 Bagaimana Intervensi Keperawatan Mandiri pada pasien yang mengalami Vulnus Punctum di Sistem Integumen ? 1.3
Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum Mahasiswa dapat memahami dan melakukan peran sebagai perawat dalam pencegahan dan penanganan masalah Vulnus Punctum di Sistem Integumen 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penyakit Vulnus Punctum? 1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan manajemen asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit Vulnus Punctum ? 1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn. S dengan penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen ? 1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan pada pada Tn. S dengan Vulnus Punctum di Sistem Integumen? 1.3.2.5 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. S dengan penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen? 1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn. S dengan penyakit Vulnus Punctum di Sistem Integumen? 1.4
Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa Untuk menambah pengetahuan dan wawasan penulis tentang penyakit Vulnus Punctum dan juga mengembangkan kemampuan penulis dalam mengaplikasikan ilmu pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1 Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Institusi Sebagai bahan atau sumber data bagi
peneliti berikutnya
dan bahan
pertimbangan bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan untuk publikasi ilmiah baik jurnal nasional maupun jurnal intenasional. 1.4.4 Bagi IPTEK Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status kesembuhan klien.
BAB 2 TINJUAN PUSTAKA 2.1
Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi Luka adalah rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yang biasanya disertai dengan kehilangan substansi jaringan. Luka adalah terganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan dibawahnya (Kozier, 2010). Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan benda runcing yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya. Misalnya tusukan pisau yang menembus lapisan otot, tusukan paku dan benda-benda tajam lainnya. Kesemuanya menimbulkan efek tusukan yang dalam dengan permukaan luka tidak begitu lebar. (Taylor,2010). Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka tusuk pisau. Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu lokasi anatomi injury dan kekuatan tusukan untuk dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan. (FKUI, 2011). Jadi dapat disimpulkan bahwa luka tusuk adalah terputusnya kontiunitas suatu jaringan akibat dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh yang biasanya kedalaman luka lebih dari pada lebarnya.
(Gambar 2, Luka Tusuk)
2.1.2 Anatomi Fisiologi Kulit Kulit merupakan pelindung tubuh, dimana setiap bagian tubuh luas dan tebalnya kulit berbeda. Luas kulit orang dewasa adalah 1,5 – 2 m 2, sedangkan tebalnya antara 1,5 – 5 mm, bergantung pada letak kulit, umur, jenis kelamin, suhu, dan keadaan gizi. Kulit paling tipis pada kelopak mata, penis, labium minor dan bagian medial lengan atas, sedangkan kulit tebal terdapat di telapak tangan dan kaki, punggung, bahu, dan bokong. Selain sebagai pelindung terhadap cedera fisik, kekeringan, zat kimia, kuman penyakit, dan radiasi, kulit juga berfungsi sebagai pengindra, pengatur suhu tubuh, dan ikut mengatur peredaran darah. Pengaturan suhu dimungkinkan oleh adanya jaringan kapiler yang luas di dermis (vasodilatasi dan vasokonstriksi), serta adanya lemak subkutan dan kelenjar keringat. Keringat yang menguap di kulit akan melepaskan panas tubuh yang dibawah ke permukaan oleh kapiler. Berkeringat ini juga menyebabkan tubuh kehilangan air (insesible water loss), yang dapat mencapai beberapa liter sehari. Faal perasa dan peraba dijalankan oleh ujung saraf sensoris, Vater Paccini, Meissner, Krause, Ruffini yang terdapat di dermis.
(Gambar 2, Anatomi Kulit)
Kulit terbagi atas tiga lapisan pokok, yaitu epidermis, dermis atau korium, dan jaringan subkutan atau subkutis. 2.1.2.1 Epidermis Epidermis terbagi atas lima lapisan. 1) Lapisan tanduk atau stratum korneum yaitu lapisan kulit yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). 2) Stratum lusidum yaitu lapisan sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma berubah menjadi eleidin (protein). Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. 3) Lapisan granular atau stratum granulosum yaitu 2 atau 3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Mukosa biasanya tidak memiliki lapisan ini. Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. 4) Lapisan malpighi atau stratum spinosum. Nama lainnya adalah pickle cell layer (lapisan akanta). Terdiri dari beberapa lapis sel berbentuk poligonal dengan besar berbedabeda karena adanya proses mitosis. Protoplasma jernih karena mengandung banyak glikogen dan inti terletak ditengah-tengah. Makin dekat letaknya ke permukaan bentuk sel semakin gepeng. Diantara sel terdapat jembatan antar sel (intercellular bridges) terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. Penebalan antar jembatan membentuk penebalan bulat kecil disebut nodus bizzozero. Diantara sel juga terdapat sel langerhans. 5) Lapisan basal atau stratum germinativium. Terdiri dari sel berbentuk kubus tersusun vertikal pada perbatasan dermo-epidermal, berbaris seperti pagar (palisade),mengadakan mitosis dari berbagai fungsi reproduktif dan terdiri dari : a. Sel berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain dengan jembatan antar sel.
b. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butiran pigmen (melanosomes). 2.1.2.2 Dermis Dermis atau korium merupakan lapisan bawah epidermis dan diatas jaringan subkutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan atas terjalin rapat (pars papillaris), sedangkan dibagian bawah terjalin lebih lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars retucularis mengandung pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus. 2.1.2.3 Jaringan Subkutan (Subkutis atau Hipodermis) Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang terbanyak adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan subkutan mengandung saraf, pembuluh darah dan limfe, kandungan rambut dan di lapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringan. Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap trauma dan tempat penumpukan energi. (Kemekes, 2016). 2.1.4 Klasifikasi 2.1.3.1 Luka tusuk dapat disebabkan oleh: 1) Benda tajam dengan arah lurus pada kulit. 2) Suatu gerakan aktif maju yang cepat atau dorongan pada tubuh dengan suatu alat yang ujung nya panjang 2.1.3.2 Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu : 1) Lokasi anatomi injury 2) Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan 2.1.5 Patofisiologi Vulnus
punctum
terjadi
akibat
penusukan
benda
tajam,sehingga
menyebabkan contuiniutas jaaringan terputus.Pada umumya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses peradangan atau inflamasi.Dalam hal ini adapeluang besar terjadinya infeksi hebat. Proses yang terjadi secara alamiah bila terjadi luka dibagi menjadi 3 fase :
2.1.5.1 Fase inflamsi atau “ lagphase “ berlangsung sampai 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit radang. Trombosit mengeluarkan prosig lalim, trombosam, bahan kimia tertentu dan asam amoini tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan khemotaksis terhadap leukosit. Terjadi Vasekontriksi dan proses penghentian pendarahan. Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju dareh luka secara khemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamine yang menunggalkan peruseabilitas kapiler, terjadi eksudasi cairan edema. Dengan demikian timbul tanda-tanda radang leukosit, limfosit dan monosit menghancurkan dan menahan kotoran dan kuman. 2.1.5.2 Fase proferasi atau fase fibriflasi. berlangsung dari hari ke 6-3 minggu. Tersifat oleh proses preforasi dan pembentukan fibrosa yang berasal dari sel-sel masenkim. Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan demikian luka mengkerut/mengecil. Pada fase ini luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru yang membentuk jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi. Epitel sel basal ditepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menututpi dasar luka. Proses migrasi epitel hanya berjalan kepermukaan yang rata dan lebih rendah, tak dapat naik, pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan tertutup epitel dan mulailah proses pendewasaan penyembuhan luka. 2.1.5.3 Fase “ remodeling “ fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan. Dikatakan berahir bila tanda-tanda radang sudah hilang. Parut dan sekitarnya berwarna pucat, tipis, lemas, tidak ada rasa sakit maupun gatal.
WOC VULNUS PUNCTUM
Benda Tajam (Paku, pisau, besi, peniti, gunting, pedang, dll) Menusuk kulit & jaringan abdomen Vulnus Punctum
B1 (Breath)
Luka tusuk
Nyeri
syock hipovolemik Suplai O2 ke dalam darah menurun
MK ; Pola nafas tidak efektif
B2 (Blood) Terkena pembuluh darah besar Arteri/vena Kebocoran pembulu darah
pendarahan
MK: Perubahan perfusi jaringan
B3 (Brain)
Traumatic jaringan Terputusnya kontinunitas jaringan Keruskan syaraf perifer Stimulus neuritrasmitter (histamine,prostaglandi n, bradikinin. MK: Nyeri akut
Rusaknya barrier pertahan primer
Terpapar lingkungan
MK: Resiko infeksi
ML:Kerusakan integritas kulit
B4 (Bledder)
Mengenai oragan ginjal
B5 (Bowel) Melukai lambung
B6 (Bonel)
Nyeri akut
Lambung distress Aliran darah ke ginjal menurun Laju fittral glomerulus menurun Produksi urin turun MK: Gangguan elimasi urine
HCL meningkat Rasa mual di perut
mual
MK: Defisit nutrisi
Pergerakan terbatas MK: Intoleransi aktivitas
2.1.6 Manifestasi Klinis Menurut Amri (2012) tanda dan gejala luka tusuk antara lain: 1.Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2.Respon stress simpatis 3.Perdarahan dan pembekuan darah 4.Kontaminasi bakteri 5.Kematian sel 6.Kehilangan darah 7.Keruskan organ-organ 8.Nyeri 2.1.7 Komplikasi Komplikasi dari luka tusuk adalah sebagai berikut: 2.1.5.4 Kerusakan Arteri: Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun, cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan pembedahan. 2.1.5.5 Kompartement Syndrom: Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. 2.1.5.6 Infeksi: System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. 2.1.5.7 Shock: Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkap untuk mengetahui terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing (Kartika, 2011) 2.1.8.1 Hitung darah lengkap
Peningkatan Ht awal menunjukan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangna cairan. Selanjutnya penurunan Ht dan SDM dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh panas tehadap endothelium pembuluh darah. 2.1.8.2 GDA Penurunan PaO2/peningkatan PaCo2 mungkin terjadi pada retensi karbon monoksida. Asidosis dapat terjadi sehubungan dengan penurunana ginjal dan kehilangan mekanisme kompensasi pernapasan. 2.1.8.3 Elektrolit serum Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cidera jaringan/kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal, hipokalemi dapat terjadi bila mulai dieresis, magnesium mungkin menurun. 2.1.8.4 BUN/ keratin Peninggian menunjukan penurunan perfusi ginjal, namun keratin dapat meningkat karena cidera jaringan. 2.1.8.5 Urin Adanya albumin, Hb, dan immunoglobulin menunjukan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein. Warna hitam kemerahan pada urin sehubungan dengan mioglobulin. 2.1.8.6 Bronkoskopi Berguna dalam diagnose luas cidera inhalasi, hasil dapat meliputi edema, pendarahan, dan tukak pada saluran pernapasan. 2.1.8.7 EKG Tanda iskemia miokardial/ disritmia dapat terjadi pada luka bakar listrik. 2.1.9 Penatalaksanaan Medis 1. Hemostasis : Mengontrol pendarahan akibat laserasi dengan cara menekan luka dengan menggunakan balutan steril. Setelah pendarahan reda, tempelkan sepotong perban perekat atau kasa diatas luka laserasi sehingga memungkinkan tepi luka menutup dan bekuan darah terbebtuk. Luka laserasi yang lebih serius harus di jahit oleh dokter. 2. Pembersihan luka. 3. Factor pertumbuhan (penggunaan obat).
4. Perlindungan : Memberikan balutan steril atau bersih dan memobilisasi bagian tubuh 5. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan, berdasarkan kondisi luka dan status imunisasi pasien. 2.2
Menajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan 2.2.1.1 Identitas Klien Nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, pekerjaan, kebangsaan, suku, pendidikan, tanggal MRS, Diagnosa medis. 2.3.1.2 Keluhan utama Klien mengatakan nyeri P : nyeri pada bagian perut kiri bawah, Q :seperti di tusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada luka tusuk dan di sekitar luka S : skala nyeri 7 , T : nyeri hilang timbul 2.3.1.3 Riwayat penyakit sekarang Klien mengatakan pada hari senin tanggal 01 November 2020 , klien mengalami luka tusuk di bagian perut kiri bawah akibat ditusuk oleh seorang teman di acara pernikahan dan langsung dilarikan ke IGD Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya dan dilakukan pengkajian didapatkan luka tusuk pada perut kiri bagian bawah cukup dalam sekitar 5 cm dan lebar 5 cm dan mengalami perdarahan.
Dilakukan pengkajian Tanda-tanda vital TD: 90/60mmHg,
N:80x/menit, R:20x/menit, S = 38,5°C, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan dan dilakukan tindakan rawat inap. 2.3.1.4 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Tidak ada riwayat penyakit dan riwayat operasi sebelumnya 2.3.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan ataupun penyakit menular lainnya. 2.3.1.6 Pemeriksaan Fisik (B1-B6) 1.
B1 (Breating) Inpeksi: pada klien vulnus punctum pasien terlihat adanya peningkatan usaha
dan frekuensi pernapasan, serta penggunaan otot bantu napas. Inpeksi dada barrel chest dengan diameter anterior-posterior dada dan sela-sela iga melebar. Palpasi:
biasanya kesimetrisan, ekspansi, dan taktil fremitus norma, Perkusi pada perkusi didapatkan suara hipersonor , Auskultasiditemukan suara napas wheezing atau suara vesikuler melemah 2.
B2 (blood) Pendarahan dalam rongga abdomen karena cidera dari rongga rongga
abdominal yang padat maupun berongga atau terputusnya pembuluh darah, sehingga tubuh kehilangan darah dalam waktu singkat yang mengakibatkan syock hipovolemik dimana tidak cukup mengisi rongga pembuluh darah. Pada infeksi adakah pendarahan aktif atau pasif yang keluar dari abdominal dan adakah anemis, pada palpasi bagaimana mengenal kulit, suhu daerah akral dan bagaimana suara dekat jantung atau menurun dan adakah denyut jantung paradoks. 3.
B3 (Brain) Tingkat kesadaran saat infeksi perlu dikaji. Disamping itu diperlukan
pemeriksaan
GCS,
untuk
menentukan
tingkat
kesadaran
klien
apakah
composmentis, somnolen, atau koma. 4.
B4 (Bladder) Berkaitan dengan intake cairan maka perhitungan dan pengukuran volume
output urine perlu dilakukan, sehingga perawat memonitor apakah terdapat oliguria, karena hal tersebut merupakan tanda awal dari syok. 5.
B5 (Bowel) Infeksi luka, adakah distensi abdomen kemungkinan adanya pendarahan
dalam cavum abdomen, palpasi adaka spasme/defance mascular dan abdomen adakah nyeri tekan pada quadran berapa, jika ada vulnus berapa kedalamannya, perkusi adakah nyeri ketok dan pada quadran berapa, kemungkinan-kemungkinan adanya cairan/ udara bebas dalam cavum abdomen. Auskultasi kemungkinan adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang 6.
B6 (Bone) Infeksi adakah jejas dan kelainan bentuk extremitas terutama daerah pelvis,
palvasi adakah ketidakstabiulan pada tulang pinggung atau pelvis. 2.2.2 Diagnosa Keperawatan 2.2.2.1 Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan (D.0077 hal. 172)
2.2.2.2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan. (D. 0129 hal. 282) 2.3.2.3 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056) Hal 128. 2.3.3 Intervensi Keperawatan 2.2.2.1 Nyeri berhubungan dengan diskontuinitas jaringan (D.0077 hal. 172) Tujuan: nyeri hilang/berkurang Kriteria Hasil: 1. nyeri berkurang atau terkontrol 2. Pasien tidak meringis lagi 3. Skala Nyeri : 5 Intervensi: Intervensi
Rasional
1. Observasi lebih lanjut karakteristik nyeri, area dan sklanya 2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3. Anjurkan istirahat di tempat tidur dalam ruangan yang tenang 4. Lakukan tindakan distraksi dan relaksasi, ciptakan lingkungan yang tenang 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
1. Dengan diketahui karakteristik dan skala nyeri mempermudah dan menentukan tindakan selanjutnya 2. Membatu untuk memilih intervensi selanjutnya yang cocok 3. Memberi kenyamanan pada klien 4. Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri 5. Tindakan ini memungkinkam klien untuk mendapatkan rasa control terhadap nyeri 6. Menghilangkan nyeri, karena memblokir syaraf penghantar nyeri
2.2.3.2 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan. (D. 0129 hal. 282) Tujuan : klien mampu beraktifitas seberti biasa. Kriteria Hasil : 1.Perasaan lemah menurun 2. Mampu melakukan aktivitas seperti biasa. Intervensi:
Intervensi
Rasional
1. Monitor karakteristik luka 2. Monitor tanda-tanda infeksi 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik 5. Bersihkan jaringan nekrotik 6. Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi 7. Pasang balutan sesuai jenis luka 8. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 10.Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 11.Kolaborasi pemberian antibiotic
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. Adanya kemerahan dan rasa panas pada luka merupakan tanda-tanda infeksi 3. Menghindari terjadinya keparahan luka 4.NaCl dipilih sebagai cairan pembersih luka karena bersifat isotonic sehingga tidak mengganggu proses penyembuhan luka 5.Bila tidak segera ditangani nekrosis bisa menghasilkan timbunan jaringan dan debris sel mati yang membusuk pada atau dekat lokasi kematian sel 6.Untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka 7.Untuk mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan resiko infeksi 8.untuk menurunkan resiko infeksi 9.agar klien dapat mengetahui tanda dan gejala infeksi 10. Agar klien dapat melakukan perawatan luka secara mandiri Mempercepat penyembuhan luka dan menurunkan resiko infeksi
2.2.3.3 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri (D.0056) Hal 128. Tujuan : mampu beraktifitas seberti biasa. Kriteria Hasil : 1.Perasaan lemah menurun 2. Mampu melakukan aktivitas seperti biasa.
Intervensi: Intervensi
Rasional
1. Observasi respon pasien terhadap aktivitas. 2. Bantu aktivitas sehari-hari sebagian/seluruhnya. 3. Intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi. 4. Observasi keefektifan pasien melakukan teknik penghematan energi. 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
1. menentukan pilihan intervensi selanjutnya 2. membantu antara keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 3. keseimbangan antara suplai dan kebutuhan pasien terpenuhi 4. kemajuan aktivitas terhadap mencegah meningkatnya kerja jantung tiba-tiba. 5. Pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya
2.3.4 Implementasi Keperawatan Pada langkah ini, perawat memberikan asuhan keperawatan yang pelaksanaannya berdasarkan rencana keperawatan yang telah disesuaikan pada langkah sebelumnya (intervensi). 2.3.5 Evaluasi Keperawatan Evaluasi dimaksudkan yaitu untuk pencapaian tujuan dalam asuhan keperawatan yang telah dilakukan pasien. Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dan berasal dari hasil yang ditetapkan dalam rencana keperawatan.
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN Nama Mahasiswa
: Trisia Vironika
NIM
: 2018.C.10a.0990
Ruang Praktek
: Sistem Integumen
Tanggal Praktek
: 01 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian
: 01 November 2020, pukul : 10:00 WIB
3.1
Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien Pada saat dilakukan pengkajian pada hari senin, 01 November 2020 pukul 10.00 WIB pada Tn. S, jenis kelamin Laki-laki, berusia 20 Tahun, suku Jawa/Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan Buruh bangunan, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Pertama (SMP), status perkawinan belum menikah , alamat Jl. Bangau No. 1 Masuk Rumah Sakit dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 01 November 2020. 3.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan 1.
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri P : nyeri pada bagian perut kiri bawah, Q :seperti di tusuk-tusuk, R : nyeri terasa pada luka tusuk dan di sekitar luka S : skala nyeri 7 , T : nyeri hilang timbul
2.
Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan pada hari senin tanggal 01 November 2020 , klien mengalami luka tusuk di bagian perut kiri bawah akibat ditusuk oleh seorang teman di acara pernikahan dan langsung dilarikan ke IGD Rumah Sakit Doris Sylvanus Palangka Raya dan dilakukan pengkajian didapatkan luka tusuk pada perut kiri bagian bawah cukup dalam sekitar 5 cm dan lebar 5 cm dan mengalami perdarahan. Dilakukan pengkajian Tanda-tanda vital TD: 90/60mmHg, N:80x/menit, R:20x/menit, S = 38,5°C, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan dan dilakukan tindakan rawat inap.
3.
Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dan riwayat operasi sebelumnya
4.
Riwayat Penyakit Keluarga Di keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan ataupun penyakit menular lainnya.
Genogram Keluarga :
KETERANGAN: = Laki-laki = Perempuan = Meninggal = Hubungan keluarga =
= Menikah = Tinggal serumah = Pasien
3.1.3 Pemerikasaan Fisik 1.
Keadaan Umum : Klien tampak lemah kesadaran somnolen, berbaring fowler atau bebas, penampilan pasien tampak rapi, terpasang infus NaCl 0,9 % di tangan sebelah kanan , dan terpasang Kateter.
2.
Status Mental : Tingkat kesadaran klien somnolen, ekpresi wajah klien tampak lemah, bentuk badan klien simetris, posisi berbaring terlentang/bebas, klien berbicara jelas, suasana hati klien sedih, penampilan klien cukup rapi, klien mengetahui waktu pagi, siang dan malam dapat membedakan antara perawat dan keluarga serta mengetahui dirinya sedang dirawat di rumah sakit, insigt klien baik, dan mekanisme pertahanan diri klien adaptif.
3.
Tanda-tanda Vital : Saat pengkajian TTV klien tanggal 1 November 2020 pukul 10:00 WIB, suhu tubuh klien/ S = 38,5°C tempat pemeriksaan axilla, nadi/N = 80x/menit dan pernapasan/ RR = 20 x/menit, tekanan darah TD = 90/ 60 mmhg.
4.
Pernapasan (Breathing) Bentuk dada klien teraba simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok, klien tidak mengalami batuk, tidak ada sputum, tidak sianosis, klien tidak terdapat nyeri, tidak mengalami sesak nafas.. Masalah Keperawatan : tidak ada
5.
Cardiovasculer (Bleeding) Klien tidak merasakan nyeri di dada, tidak ada merasakan keram dikaki, klien tampak pucat, tidak merasakan pusing, tidak mengalami clubbing finger, tidak sianosis, tidak merasakan sakit kepala, tidak palpitasi, tidak pingsan, capillary refill klien saat ditekan dan dilepaskan kembali dalam 2 detik, tidak ada terdapat oedema, lingkar perut 72 cm, ictus cordis klien tidak terlihat, vena jugulasir klien tidak mengalami peningkatan, suara jantung klien (S1-S2) ireguler dan tidak ada mengalami kelainan. Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatan : tidak ada
6.
Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E = 3 (membuka mata saat diberikan respons suara atau diperintahkan membuka mata)V = 3 (mengucapkan kata-kata yang tidak jelas), M = 5 (dapat menunjukkan lokasi nyeri), total nilai GCS = 11 (somnolen), kesadaran klien tidak tampak normal, pupil isokor, reflex cahaya kanan positif dan kiri positif, klien merasakan nyeri di bagian perut, tidak nyeri pada tangan kiri, tangan kanan, kaki kiri, kaki kanan,tidak vertigo, tampak gelisah, tidak aphasia, klien tidak merasakan kesemutan, tidak bingung, tidak dysarthria dan tidak mengalami kejang. Uji Syaraf Kranial : 1.
Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan bau-bauan seperti : minyak kayu putih atau alcohol.
2.
Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang ada disekitarnya.
3.
Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat cahaya.
4.
Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan bola matanya ke atas dan ke bawah.
5.
Nervus Kranial V (Trigeminal) : Klien dapat mengunyah makanan seperti : nasi, kue, buah.
6.
Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kesamping kiri ataupun kanan.
7.
Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum.
8.
Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat perkataaan dokter, perawat dan keluarganya.
9.
Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat membedakan rasa pahit dan manis.
10. Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas. 11. Nervus Kranial XI (Asesori) : klien dapat mengangkat bahunya. 12. Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya. Uji Koordinasi : Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari kehidung. Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke jempol kaki,
kestabilan tubuh klien tampak baik, refleks bisep kanan dan kiri klien baik skala 1, trisep kanan dan kiri klien baik skla 1, brakioradialis kanan dan kiri klien baik skla 1, patella kanan kiri klien baik skla 1, dan akhiles kanan dan kiri klien baik skla 1, serta reflek babinski kanan dan kiri klien baik skla 1. Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatatan : nyeri akut 7.
Eliminasi Uri (Bladder) Tidak ada masalah dalam eliminas urin, klien memproduksi urin 250 ml 5x 24 jam (normal), dengan warna kuning khas aroma ammonia, klien tidak mengalami masalah atau lancer, tidak menetes, tidak onkotinen, tidak oliguria, tidak nyeri, tidak retensi, tidak poliguri, tidak panas, tidak hematuria, tidak hematuria, tidak terpasang kateter dan tidak pernah melakukan cytostomi. Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatan : tidak ada.
8.
Eliminasi Alvi (Bowel) Bibir klien tampak lembab tidak ada perlukaan di sekitar bibir, jumlah gigi klien lengkap tidak ada karies, gusi klien normal tampak kemerahan, lidah klien tidak ada lesi, mokosa klien tidak ada pembengkakan, tonsil klien tidak ada peradangan, rectum normal, tidak mengalami haemoroid, klien BAB 2x/hari warna kekuningan dengan konsistensi lemah, tidak diarem tidak konstipasi, tidak kembung, kembung, bising usus klien terdengar normal 15 x/hari, dan tidak ada terdapat nyeri tekan ataupun benjolan. Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatan : tidak ada.
9.Tulang – Otot – Integumen (Bone) Kemampuan pergerakan klien tampak bebas, tidak ada parase, tidak ada paralise, tidak ada hemiparese, tidka ada krepitasi, tidak terdapat nyeri di bagian punggung bagian kanan, tangan kanan, pantat kaki kiri dan kaki kanan, tidak ada bengkak, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas, ukuran otot klien teraba simetris. Uji kekuatan otot ekstermitas atas = 5 (normal) dan ektermitas bawah = 5 (normal). Terdapat luka tusuk pada perut kiri bagian bawah dengan kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm
Masalsah keperawatan : Intoleransi Aktivitas dan Gangguan Integritas Kulit 10.Kulit-Kulit Rambut Klien tidak memiliki riwayat alergi baik dari obat, makanan kosametik dan lainnya. Suhu kulit klien normal, warna kulit coklat tua, turgor kuarng, tekstur kasar, tidak ada tampak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut, tekstur rambut halus, tidak terdapat distribusi rambut dan betuk kuku simetris. Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatan : tidak ada 11.
Sistem Penginderaan
1.
Mata/Penglihatan Fungsi penglihatan Baik, bola mata bergerak normal, skerela normal/putih, kunjungtiva anemis, kornea bening dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Masalah Keperawatan :tidak ada
2.
Telinga / Pendengaran Pendengaran klien normal dan tidak ada berkurang, tidak berdengung dan tidak tuli. Masalah keperawatan : tidak ada
3.
Hidung / Penciuman Bentuk hidung klien teraba simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat patensi, tidak terdapat obstruksi, tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak terdapat transluminasi, cavum nasal normal, septum nasal tidak ada masalah, sekresi kuning lumayan kental, dan tidak ada polip. Tidak ada Keluhan lainnya Masalah keperawatan : tidak ada.
12.
Leher Dan Kelenjar Limfe Leher klien tampak tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, tidak ada teraba kelenjar limfe, tidak ada teraba kelenjar tyroid, dan mobilitas leher klien bergerak bebas.
13.
Sistem Reproduksi
1.
Sistem Reproduksi Pria
Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatalgatal, gland penis baik/ normal, meatus uretra baik/ normal, tidak ada discharge, srotum normal, tidak ada hernia, dan tidak ada keluhan. 3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan 1.
Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Klien mengatakan ”saya ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang kerumah“.
2.
Nutrisida Metabolisme Klien tidak ada program diet, klien merasa mual, ada muntah, napsu makan buruk/anoreksia, ketidakmampuan untuk makan karena distres pernapasan, penurunan berat badan menetap.Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, penurunan berat badan, penurunan massa otot/lemak subkutan TB
: 160 Cm
BB sekarang
: 58,5 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg IMT = BB (TB)² =
58,5
(160)² = 22,9 ( normal) Pola Makan Sehari-hari
Sesudah Sakit
Sebelum Sakit
1x/ hari
3x/ hari
1 porsi (habis)
3 porsi
Kurang baik
Baik
Jenis Makanan
Nasi putih, lauk,
Nasi putih, lauk,
Jenis Minuman
tahu ,tempe Air putih
tahu ,tempe Air putih, Teh es
± 650cc
1500 cc
Kebiasaan makan
Di siapkan oleh rs
Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah
Tidak ada
Tidak ada
Frekuensi/hari Porsi Nafsu makan
Jumlah minuman/cc/24 jam
Tidak ada keluhan lainnya Masalah keperawatan : Defisit Nutrisi
3.
Pola istirahat dan tidur Pola tidur malam : 5-6 jam (Sebelum sakit) 4-5 jam (Sesudah sakit) Pola tidur siang : 1-2 jam (Sebelum sakit) -
(Sesudah sakit)
Masalah Keperawatan : tidak ada 4.
Kognitif Klien mengetahui tentang penyakit yang diderita nya dan ingin lekas sembuh kembali. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5.
Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran) Gambar diri : pasien menyukai tubuhnya secara utuh, Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, Identitas diri pasien seorang ayah dari 2 orang anak, Harga diri : pasien sangat diperhatikan oleh keluarga merasa di hargai, peran, pasien adalah Klien adalah seorang ayah, klien orang yang ramah, klien adalah seorang kepala keluarga. Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6.
Aktivitas Sehari-hari Sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti orang pada umumnya, namun setelah sakit pasie ntidak mampu untuk melakukan aktivitas seharihari karena nyeri dan harus dibantu oleh keluarga serta perawat. Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
7.
Koping –Toleransi terhadap Stress Klien mengatakan bila ada masalah biasanya ia ceritakan kepada keluarganya. Masalah keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
8.Nilai-Pola Keyakinan Klien meyakini dirinya akan sembuh. Klien dan keluarganya “mengatakan bahwa tidak ada tindakan medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut”. Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
3.1.5 Sosial - Spiritual 1.
Kemampuan berkomunikasi Kemampuan pasien berkomunikasi baik. Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan
2.
Bahasa sehari-hari Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa Dayak dan bahasa indonesia
3.
Hubungan dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga setiap saat selalu memperhatikan dan mendampingi Tn. S selama diarawat di rumah sakit.
4.
Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien mau berkomunikasi dengan perawat dan lingkungan sekitar.
5.
Orang berarti/terdekat : Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah keluarga, terutama ibu dan ayah klien.
6.
Kebiasaan menggunakan waktu luang : Sebelum sakit biasanya digunakan klien untuk beraktivitas dan meluangkan waktu untuk keluarga, sesudah sakit aktivitas klien dibatasi.
7.
Kegiatan beribadah : Sebelum sakit klien selalu menjalankan ibadah di Masjid.
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya) Tanggal : 1 November 2020 a. Labotarium Jenis Pemeriksaan HGB Leukosit Trombosit
Hasil 10 g/dl 5.000/mcL 100.000/mcL
Nilai Normal 14-18 g/dl 5.000-10.000/mcL 150.000-400.000mcL
3.1.7 Penatalaksanaan Medis Tanggal : 1 November 2020 No Nama Obat 1 Ceftriaxone
Dosis 2x 650mg
Rute IV
Indikasi obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi
2
Katerolac
3x 10 mg
IV
4
PCT
2x 250,1/2
Oral
Cimetidine
cth 2x400 mg
Oral
5
(2 kali sehari) 6
Infus NaCl
500/24 jam
IV
bakteri. obat untuk meredakan nyeri dan peradangan. obat untuk penurun demam dan pereda nyeri Membantu menurunkan produksi asam lambung dan membantu pemulihan ulkus atau luka pada lambung atau usus untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang, mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik.
ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF
KEMUNGKINAN PENYEBAB
MASALAH
Traumatic jaringan DS : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah, nyeri dirasakan seperti ditusuktusuk, nyeri terasa pada luka dan di sekitar luka, nyeri hilang timbul DO : - Tampak meringis dan kesakitan - Terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah - Skala nyeri 7 - TTV TD: 90/60 mmHg. S :38,5oC N :80 x/menit RR : 20 x/menit
Nyeri akut Terputusnya kontitutitas jaringan Kerusakan syaraf perifer Stimulus neuritramiter (histamine, prostalandi bradikinin) Nyeri akut
Luka tusuk DS : - Klien
Intoleransi aktivitas mengeluh
lemah DO: - Wajah klien tampak pucat
Nyeri akut Pengerakan terbatas Intoleransi aktivitas
- Klien
tampak
berbaring - Aktivitas
klien
di
bantu keluarga dan perawat - Skala Aktivitas 2 - TTV TD: 90/60 mmHg. S :38,5oC N :80 x/menit RR : 20 x/menit DS: - pasien mengatakan perutnya luka karena ditusuk pisau DO : - Terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah dengan kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm - Keadaan umum tampak lemah - Mengalami perdarahan
Benda tajam Menusuk kulit dan jaringan Luka tusuk Gangguan integritas kulit
Gangguan Integritas Kulit
PRIORITAS MASALAH 1. Nyeri Akut berhubungan dengan diskontuinitas jaringan ditandai dengan Klien mengatakan
nyeri pada bagian perut kiri bawah, nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada luka dan di sekitar luka, nyeri hilang timbul tampak meringis dan kesakitan, terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah, Skala nyeri 7 TD: 90/60 mmHg, S: 38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit 2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai Klien mengeluh lemah, wajah klien tampak pucat, klien tampak berbaring, aktivitas klien di bantu keluarga dan perawat, skala aktivitas 2, TD: 90/60 mmHg, S: 38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit. 3. Gangguan Integritas Kulit berhubungsn dengan trauma tajam ditandai dengan pasien mengatakan perutnya luka karena ditusuk pisau, terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah dengan kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm, keadaan umum tampak lemah, mengalami perdarahan
Intervensi Keperawatan Nama Pasien : Tn. S Ruang Rawat : Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut berhubungan dengan luka ulkus diabetik ditandai dengan Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kiri bawah, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa pada luka dan di sekitar luka, nyeri hilang timbul tampak meringis dan kesakitan, terdapat luka tusuk pada perut bagian kiri bawah, Skala nyeri 7 TD: 90/60 mmHg, S: 38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit
Tujuan (Kriteria hasil) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 7 jam diharapkan nyeri dapat berkurang. Kriteria hasil : 1. nyeri berkurang atau terkontrol 2. Pasien tidak meringis lagi 3. Skala Nyeri : 5
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Intervensi Observasi lebih lanjut karakteristik nyeri, area dan sklanya Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Anjurkan istirahat di tempat tidur dalam ruangan yang tenang Lakukan tindakan distraksi dan relaksasi, ciptakan lingkungan yang tenang Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
Rasional 1. Dengan diketahui karakteristik dan skala nyeri mempermudah dan menentukan tindakan selanjutnya 2. Membatu untuk memilih intervensi selanjutnya yang cocok 3. Memberi kenyamanan pada klien 4. Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri 5. Tindakan ini memungkinkam klien untuk mendapatkan rasa control terhadap nyeri 6. Menghilangkan nyeri, karena memblokir syaraf penghantar nyeri
Nama Pasien : Tn. S Ruang Rawat : Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) 2. Intoleransi Aktivitas Tujuan : dalam waktu 1x7 jam setelah diberikan intervensi berhubungan dengan klien mampu beraktifitas seberti kelemahan ditandai biasa. Kriteria Hasil : Klien mengeluh lemah, 1.Perasaan lemah menurun wajah klien tampak 2. Mampu melakukan aktivitas seperti biasa. pucat, klien tampak berbaring,
aktivitas
klien di bantu keluarga dan
perawat,
skala
aktivitas 2, TD: 90/60 mmHg, S: 38,5oC, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit.
Intervensi 1. Observasi respon pasien terhadap aktivitas. 2. Bantu aktivitas sehari-hari sebagian/seluruhnya. 3. Intruksikan pasien tentang teknik penghematan energi. 4. Observasi keefektifan pasien melakukan teknik penghematan energi. 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Rasional 1. menentukan pilihan intervensi selanjutnya 2. membantu antara keseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 3. keseimbangan antara suplai dan kebutuhan pasien terpenuhi 4. kemajuan aktivitas terhadap mencegah meningkatnya kerja jantung tiba-tiba. 5. Pelaksanaan aktivitas dapat membantu klien untuk mengembalikan kekuatan secara bertahap dan menambah kemandirian dalam memenuhi kebutuhannya
Nama Pasien : Tn. S Ruang Rawat : Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) 3. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Kulit berhubungsn keperawatan 1x7 jam pada klien menunjukan kerusakan integritas dengan trauma tajam kulit teratasi, dengan kriteria ditandai dengan pasien hasil: mengatakan luka pisau,
karena
perutnya ditusuk
terdapat
luka
tusuk pada perut bagian kiri
bawah
dengan
kedalaman 5 cm dan lebar 5 cm, keadaan umum tampak lemah, mengalami perdarahan
1. Kerusakan lapisan kulit menurun skor 5 2. Nyeri menurun skor 3 3. Perdarahan menurun skor 5
Intervensi 12.Monitor karakteristik luka 13.Monitor tanda-tanda infeksi 14.Lepaskan balutan dan plester secara perlahan 15.Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik 16.Bersihkan jaringan nekrotik 17.Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi 18.Pasang balutan sesuai jenis luka 19.Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 20.Jelaskan tanda dan gejala infeksi 21.Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 22.Kolaborasi pemberian antibiotic
Rasional 1. Pengkajian yang tepat terhadap luka akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya 2. Adanya kemerahan dan rasa panas pada luka merupakan tanda-tanda infeksi 3. Menghindari terjadinya keparahan luka 4.NaCl dipilih sebagai cairan pembersih luka karena bersifat isotonic sehingga tidak mengganggu proses penyembuhan luka 5.Bila tidak segera ditangani nekrosis bisa menghasilkan timbunan jaringan dan debris sel mati yang membusuk pada atau dekat lokasi kematian sel 6.Untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan luka 7.Untuk mempercepat proses penyembuhan dan menurunkan
resiko infeksi 8.untuk menurunkan resiko infeksi 9.agar klien dapat mengetahui tanda dan gejala infeksi 10. Agar klien dapat melakukan perawatan luka secara mandiri Mempercepat penyembuhan luka dan menurunkan resiko infeksi
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Tn. S Ruang Rawat : Hari, Tanggal, Jam 1. Senin, 02 November
1.
2020 08:30 WIB
1. 2. 3. 4. 5.
Implementasi Mengobservasi lebih lanjut karakteristik nyeri, area dan sklanya Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Menganjurkan istirahat di tempat tidur dalam ruangan yang tenang Melakukan tindakan distraksi dan relaksasi, ciptakan lingkungan yang tenang Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgesic
Evaluasi (SOAP) S: - Pasien mengatakan nyeri berkurang - Skala nyeri berkurang menjadi 2 O: - Klien tampak tidak meringis - Klien tampak istirahat dengan nyaman di tempat tidur - Klien tampak mengikuti anjuran perawat dalam melalukan teknik diraksi - Klien sudah mendapatkan injeksi melalui intravena (IV), dengan obat katerolac dosis 3x 10 mg. A : Masalah teratasi P : Hentikan intervensi
Tanda tangan perawat
Trisia Vironika
Hari, Tanggal, Jam 2. Senin, 02 November 2020 10:50
Implementasi 1. Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas. 2. Membantu aktivitas seharihari sebagian/seluruhnya. 3. Menginstruksikan pasien tentang teknik penghematan energi. 4. Mengkaji keefektifan pasien melakukan teknik penghematan energi. 5. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuannya.
Evaluasi (SOAP) S : Pasien masih mengalami kelemahan dan kelelahan saat atau setelah melakukan aktivitas O : Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri. A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
Tanda tangan perawat
Trisia Vironika
Hari, Tanggal, Jam 3. Senin, 02 November 2020 12:30
Implementasi 1. Memonitor karakteristik luka 2. Memonitor tanda-tanda infeksi 3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan 4. Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik 5. Membersihkan jaringan nekrotik 6. Memberikan salep yang sesuai kekulit/lesi 7. Memasang balutan sesuai jenis luka 8. Mempertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka 9. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi 10. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri 11. Berkolaborasi pemberian antibiotic .
Evaluasi (SOAP) S: pasien mengatakan nyeri terasa berkurang O: - luka dibersihkan dengan teknik steril - tidak ditemukan tanda-tanda infeksi - perdarahan menurun - kerusakan lapisan kulit menurun A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi
Tanda tangan perawat
Trisia Vironika
DAFTAR PUSATAKA Al-Muqsith, Al-Muqsith. "Luka (Vulnus)." (2015). Aleksandra, G. (2017). Surgical aspects of treating wounds of soft and hard tissues of the oral cavity. HAIDAR, S. Kep. ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN" R" DENGAN DIAGNOSA VULNUS PUNCTUM DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSI SITI KHADIJAH PALEMBANG TAHUN 2016. Diss. STIK SITI KHADIJAH PALEMBANG, 2016. Zurimi, S. (2019). EFEKTIFITAS PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI DENGAN FREKUENSI KEJADIAN LUKA/VULNUS PADA NELAYAN DI PESISIR PANTAI DESA WAIHERU KECAMATAN BAGUALA KOTA AMBON. GLOBAL HEALTH SCIENCE (GHS), 4(3), 137-143. Bakkara,
Christopher
James.
"Pengaruh
Perawatan
Luka
Bersih
Menggunakan Sodium Klorida 0, 9% dengan povidine iodine 10% terhadap penyembuhan luka Post Apppendiktomi di RSU Kota Tanjung Pinang." (2012).
46
