LP Aub [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN ABNORMAL UTERINE BLENDING ( AUB ) Tugas asuhan keperawatan Untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan Maternitas Di Ruang Alwiladah RSI Masyithoh Bangil



Oleh :



Nama



: Saidah Fitri



NIM



: P17210204185



POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN MALANG KELAS LAWANG APRIL 2022



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABNORMAL UTERINE BLEEDING (AUB) I.



KONSEP DASAR PENYAKIT A. PENGERTIAN Abnormal Uterine Bleeding/ Perdarahan Uterus Abnormal merupakan perdarahan yang terjadi diluar siklus menstruasi yang dianggap normal. Perdarahan Uterus Abnormal dapat disebabkan oleh faktor hormonal, berbagai komplikasi kehamilan, penyakit sistemik, kelainan endometrium (polip), masalah-masalah serviks / uterus (leiomioma) / kanker. Namun pola perdarahan abnormal seringkali sangat membantu dalam menegakkan diagnosa secara individual. (Ralph. C Benson, 2009). Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak, sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan uterus disfungsional (PUD). B. ETIOLOGI Sebab-sebab organik Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada: 1) Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma servisis uteri; 2) Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus iminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarkoma uteri, mioma uteri; 3) Tuba Falopii, seperti kehamilan ektoplik terganggu, radang tuba, tumor tuba; 4) Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium.



Sebab-sebab fungsional Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organik, dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause. Tetapi , kelainan ini lebih sering dijumpai sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium. Dua pertiga dari wanita-wanita yang dirawat di rumah sakit untuk perdarahan disfungsional berumur diatas 40 tahun, dan 3% dibawah 20 tahun. Sebetulnya dalam praktek banyak dijumpai pula perdarahan disfungsional dalam masa pubertas, akan tetapi karena keadaan ini biasanya dapat sembuh sendiri, jarang diperlukan perawatan di rumah sakit. C. KLASIFIKASI



Tabel Pembagian PUA



1. Perdarahan uterus abnormal akut Perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi PUA kronik atau tanpa riwayat sebelumnya. 2. Perdarahan uterus abnormal kronik Merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal yang telah terjadi lebih dari 3 bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan PUA akut.



3. Perdarahan tengah (intermenstrual bleeding)  Perdarahan haid yang terjadi di antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia. Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim “PALMCOEIN” yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified. Kelompok “PALM” merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi.



Klasifikasi PUA berdasarkan FIGO. 1) Polip (PUA-P) 



Definisi: Pertumbuhan lesi lunak pada lapisan endometrium uterus, baik bertangkai maupun tidak, berupa pertumbuhan berlebih dari stroma dan kelenjar endometrium dan dilapisi oleh epitel endometrium. Biasanya terjadi pada fundus dan dapat melekat dengan adanya tangkai yang ramping (bertangkai) atau dasar yang lebar (tidak bertangkai). Kadang-kadang polip prolaps melalui serviks.







Gejala: o Polip biasanya bersifat asimptomatik, tetapi dapat pula meyebabkan PUA, paling umum berupa perdarahan banyak dan di luar siklus atau perdarahan bercak ringan pasca menopause. o Lesi umumnya jinak, namun sebagian atipik atau ganas.







Diagnostik: o Diagnosis polip ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG dan atau histeroskopi, dengan atau tanpa hasil histopatologi.



( Gambaran USG polip endometrium )



(gambaran histeroskopi polip endometrium) o Histopatologi pertumbuhan eksesif lokal dari kelenjar dan stroma endometrium yang memiliki vaskularisasi dan dilapisi oleh epitel endometrium.



Gambar Histopatologi polip endometrium 



Terapi: o Eksisi, namun cenderung berulang. o Untuk terapi definitif dapat dilakukan histerektomi, namun jarang dilakukan untuk polip endometrium yang jinak.



2) Adenomiosis (PUA-A) 



Definisi: Dijumpainya jaringan stroma dan kelenjar endometrium ektopik pada lapisan miometrium.







Gejala: o Nyeri haid, nyeri saat senggama, nyeri menjelang atau sesudah haid, nyeri saat buang air besar, atau atau nyeri pelvik kronik. o Gejala nyeri tersebut di atas dapat disertai dengan perdarahan uterus abnormal berupa perdarahan banyak yang terjadi dalam siklus.







Diagnostik: o Pemeriksaan Fisik: 



Fundus uteri membesar secara difus.







Adanya daerah adenomiosis yang melunak, dapat diamati tepat sebelum atau selama permulaan menstruasi.



o Kriteria



adenomiosis



ditentukan



berdasarkan



kedalam



jaringan



endometrium pada hasil histopatologi. Hasil histopatologi menunjukkan dijumpainya kelenjar dan stroma endometrium etopik pada jaringan miometrium.



o Adenomiosis dimasukkan dalam sistem klasifikasi berdasarkan penelitian MRI dan USG. Mengingat terbatasnya fasilitas MRI, pemeriksaan USG cukup untuk mendiagnosis adenomiosis. Hasil USG menunjukkan jaringan endometrium heteropik pada miometrium dan sebagian berhubungan dengan adanya hipertrofi miometrium.



Gambar Penebalan dinding uterus dan jaringan kelenjar endometrium pada adenomiosis. 



Diagnosis banding o Kehamilan. o Leiomioma submukosa. o Hipertrofi uteri idiopatik. o Karsinoma endometrium.







Terapi: o Simptomatik: diberikan jika masih ingin mempertahankan kemampuan untuk memiliki anak. o Reseksi. o Terapi kuratif: histerektomi.



3) Leiomioma (PUA-L) 



Definisi: pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan miometrium.







Jenis berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya: o Submukosa o Intramural o Subserosa.



Gambar Subklasifikasi Leiomioma



Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated). Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri eksternum yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).5



Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di uterus 



Gejala: o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode, ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau menggumpal, dalam dan di luar siklus. o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol). o Seringkali membesar saat kehamilan.



o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada dinding abdomen. o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul. o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 



Diagnosis Banding: o Kehamilan. o Adenomiosis. o Karsinoma uteri.







Pemeriksaan Penunjang: o Darah lengkap dan urine lengkap. o Tes kehamilan. o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim (hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium). o USG.



Gambar Mioma subserosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang menonjol ke luar dinding uterus.



Gambar Mioma intramural: tampak gambaran massa hipoekhoik yang berada di dalam dinding uterus.



Gambar Mioma submukosa: tampak gambaran massa hipoekhoik yang menekan endometrial line. 



Terapi: 1. Observasi: jika uterus diameternya kurang dari ukuran uterus pada masa kehamilan 12 minggu tanpa disertai penyulit. 2. Ekstirpasi: biasanya untuk mioma submukosa bertangkai atau mioma lahir/geburt, umumnya dilanjutkan dengan tindakan dilatasi dan kuretase. 3. Laparotomi miomektomi: bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknis memungkinan untuk dilakukan tidakan tersebut. Biasanya untuk mioma intramural, subserosa, dan subserosa bertangkai, tindakan tersebut telah cukup memadai. 4. Laparotomi histerektomi: 



Bila fungsi reproduksi tak diperlukan lagi,







Pertumbuhan tumor sangat cepat.







Sebagai tindakan hemostatis, yakni dimana terjadi perdarahan terus menerus dan banyak serta tidak membaik dengan pengobatan.



4) Malignancy and hyperplasia (PUA-M) 



Definisi: pertumbuhan hiperplastik atau pertumbuhan ganas dari lapisan endometrium.







Gejala: perdarahan uterus abnormal.







Diagnostik: o Meskipun jarang ditemukan, namun hyperplasia atipik dan keganasan merupakan penyebab penting PUA. o Klasifikasi keganasan dari hiperplasia menggunakan system klasifikasi FIGO dan WHO. o Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan histopatologi.



5) Coagulopathy (PUA-C) 



Definisi: gangguan hemostatis sistemik yang berdampak terhadap perdarahan uterus.







Gejala: perdarahan uterus abnormal







Diagnostik: o Terminologi koagulopati digunakan untuk kelainan hemostatik sistemik yang terkait dengan PUA. o 13% perempuan dengan perdarahan haid banyak memiliki kelainan hemostatis sistemik, dan yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand.



6) Ovulatory Disfunction (PUA-O) 



Definisi: kegagalan ovulasi yang menyebabkan terjadinya perdarahan uterus.







Gejala: perdarahan uterus abnormal.







Diagnostik: o Gangguan ovulasi merupakan salah satu penyebab PUA dengan manifestasi perdarahan yang sulit diramalkan dan jumlah darah yang bervariasi. o Dahulu termasuk dalam criteria perdarahan uterus disfungsional (PUD).



o Gejala bervariasi mulai dari amenorea, perdarahan ringan dan jarang, hingga perdarahan haid banyak. o Gangguan ovulasi dapat disebabkan oleh sindrom ovarium polikistik (SOPK), hiperprolaktinemia, hipotiroid, obesitas, penurunan berat badan, anoreksia, atau olahraga berat yang berlebihan. 7) Endometrial (PUA-E)







Definisi: Gangguan hemostatis local endometrium yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya perdarahan uterus.







Gejala: perdarahan uterus abnormal.







Diagnostik: o Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada perempuan dengan siklus haid teratur. o Penyebab perdarahan pada kelompok ini adalah gangguan hemostatis local endometrium. o Adanya penurunan produksi faktor yang terkait vasokonstriksi seperti endothelin-1 dan prostaglandin F2α serta peningkatan aktivitas fibrinolisis. o Gejala lain kelompok ini adalah perdarahan tengaha atau perdarahan yang berlanjut akibat gangguan hemostatis local endometrium. o Diagnosis PUA-E ditegakkan setelah menyingkirkan gangguan lain pada siklus haid yang berovulasi.



8) Iatrogenik (PUA-I)







Perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan intervensi medis seperti penggunaan estrogen, progesterin, atau AKDR.







Perdarahan haid di luar jadwal yang terjadi akibat penggunaan estrogen atau progestin dimasukkan dalam istilah perdarahan sela atau breakthrough bleeding (BTB).







Perdarahan sela terjadi karena rendahnya konsentrasi estrogen dalam sirkulasi yang dapat disebabkan oleh sebagai berikut: o Pasien lupa atau terlambat minum pil kontrasepsi’ o Pemakaian obat tertentu seperti rifampisin



o Perdarahan haid banyak yang terjadi pada perempuan pengguna anti koagulan (warfarin, heparin, dan low molecular weight heparin) dimasukkan ke dalam klasifikasi PUA-C. 9) Not yet classified (PUA-N)







Kategori ini dibuat untuk penyebab lain yang jarang atau sulit dimasukkan dalam klasifikasi.







Kelainan yang termasuk dalam kelompok ini adalah endometritis kronik atau malformasi arteri-vena.







Kelainan tersebut masih belum jelas kaitannya dengan PUA.



D. PATOLOGI Schröder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hiperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus–menerus. Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus-kasus perdarahan disfungsional. Akan tetapi, penelitian menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yakni endometrium atrofik, hiperplastik, proliferatif, dan sekretoris, dengan endometrium jenis nonsekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium dalam endometrium jenis nonsekresi dan endometrium jenis sekresi penting artinya, kakarena dengan dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dan yang ovulatoar. Klasifikasi ini mempunyai nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari faktorfaktor neuromuskular, vasomotorik, atau hematologik, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.



Siklus Menstruasi E. FAKTOR RESIKO Menurut Manuaba edisi 2010 : 1. Gagalnya efek umpan balik positif dari estrogen, pengubahan perifer yang abnormal dari androgen menjadi estrogen / cacat endometrium yang dapat berada dalam tingkat reseptor atau dalam sekresi atau pelepasan prostaglandin. 2. Bila tidak ada sekresi progesteron (anovulasi) & dalam perangsangan yang terus berlanjut, endometrium akan berproliferasi ,sehingga mencapai tinggi yang abnormal. Terdapat vaskularitas yang hebat & pertumbuhan kelenjar yang tanpa dukungan stroma. Endometrium tumbuh melebihi rangsangan yang ditimbulkan estrogen & perdarahan dengan peluruhan endometrium secara tidak teratur. 3. Kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofise-ovarium. Usia terjadinya : Perimenars (8-16th)



F. Gambaran Klinis



Masa reproduksi



Perimenopouse



(16-35 th)



(45-65 th)



Perdarahan Ovulatoar Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea). Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar, perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi, maka kadang-kadang bentuk kurve suhu badan basal dapat menolong. Jika sudah dipastikan bahwa perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya: 1. Korpus luteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kadang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik karena riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan panggul sering menunjukkan banyak persamaan antara keduanya. Korpus luteum persistens dapat pula menyebabkan pelepasan endometrium tidak teratur (irregular shedding). Diagnosis irregular shedding dibuat dengan kerokan yang tepat pada waktunya, yakni menurut Mc Lennon pada hari ke-4 mulainya perdarahan. Pada waktu ini dijumpai endometrium dalam tipe sekresi disamping tipe nonsekresi. 2. Insufisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia, atau polimenore. Dasarnya ialah kurangnya produksi progesteron disebabkan oleh gangguan LH releasing factor. Diagnosis dibuat, apabila hasil biopsi endometrial dalam fase luteal tidak cocok dengan gambaran endometrium yang seharusnya didapat pada hari siklus yang bersangkutan. 3. Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus. 4. Kelainan darah, seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah. Menurut Isselbacher.Harrison, perdarahan Uterus Disfungsional dapat dibedakan menjadi penyebab dengan siklus Ovulasi dan penyebab yang berhubungan dengan siklus anovulasi. Namun ada beberapa kondisi yang dikaitkan dengan perdarahan rahim disfungsional, antara lain : a. Alat kontrasepsi IUD / hormonal Wanita yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD) untuk pengendalian kelahiran, juga mungkin mengalami periode yang berlebihan atau berkepanjangan. Jika Anda mengalami perdarahan berat saat menggunakan IUD, IUD harus dihapus dan diganti dengan metode



pengendalian kelahiran alternatif. Biasanya terdeteksi segera setelah menstruasi dimulai. b. Gangguan trombosit Merupakan kelainan darah yang paling umum yang menyebabkan perdarahan >>berlebihan, gangguan trombosit yang paling umum adalah penyakit von Willebrand. Wanita dengan penyakit von Willebrand umumnya akan mengalami tidak hanya perdarahan menstruasi yang berat, tapi mimisan, memar mudah, dan darah dalam tinja. c. Hormon Ketidakseimbangan



hormon



yang



mengganggu



ovulasi



dapat



menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Beberapa hal yang dapat mengganggu keseimbangan hormon yang rumit yang mempengaruhi ovulasi dan pendarahan, yaitu : 1) Kehamilan à Pada wanita usia subur, kehamilan merupakan penyebab utama dari periode dilewati. 2) Perimenopause à Perubahan hormonal yang terjadi selama menjelang menopause



(berhentinya



menstruasi)



menyebabkan



kelainan



perdarahan. 3) Stres à Stres hormon seperti kortisol yang diketahui mengganggu ovulasi. 4) Polycystic ovary syndrome (PCOS) à suatu kondisi di mana ovarium menjadi penuh dengan kista kecil dan memperbesar. Masalah terjadi ketika kelenjar pituitary memproduksi terlalu banyak hormon yang disebut luteinizing hormone (LH). Ketidakseimbangan hormon yang menciptakan hasil meluap-luap lapisan rahim yang membuat perdarahan tidak teratur. 5) Penyebab Lainnya à Masalah yang berasal dari kelenjar tiroid, kelenjar pituitary, atau kelenjar adrenal dapat mengganggu ovulasi. Masalah fisik di dalam rahim dapat menyebabkan perdarahan abnormal, yaitu : a) Fibroid à pertumbuhan non-kanker yang menyerang dinding rahim di minimal 20% dari wanita berusia di atas 35. Fibroid dapat muncul secara tunggal atau dalam kelompok, dan sekecil anggur atau sebesar jeruk. Mereka terdiri dari otot dan jaringan fibrosa,



dan dapat menyebabkan aliran berlebihan saat menstruasi atau pendarahan antara periode. b) Polip à pertumbuhan non-kanker yang dapat menyerang leher rahim atau uterus. Polip mungkin begitu kecil sehingga mereka tidak diketahui, atau mungkin cukup besar untuk menyodok ke dalam rongga rahim atau panggul dan menyebabkan perdarahan abnormal. c) Penyakit radang panggul (PID) à suatu kondisi di mana saluran tuba menjadi meradang, biasanya karena infeksi seksual diperoleh. Perdarahan yang tidak teratur adalah salah satu dari banyak gejala PID. d) Kanker rahim à pertumbuhan ganas pada rahim. Hal ini dapat terjadi pada dinding rahim (endometrium) / dalam dinding otot nya (sarkoma uterus). e) Kanker endometrium à kanker yang paling umum dari sistem reproduksi wanita, & hampir selalu menyerang wanita menopause antara usia 50 - 70. Setiap perdarahan setelah menopause harus diperiksa segera. f) Gangguan nutrisi à Wanita dengan lemak tubuh sangat rendah karena gangguan makan, diet ketat, atau olahraga berlebihan sering dapat berhenti ovulasi dan menstruasi. Perdarahan anovulatoar Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen dibawah tingkta tertentu, timbul perdarahan yang kadangkadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut-pautnya dangan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif. Folikel-folikel ini mengeluarkan



estrogen sebelum



mengalami atresia, dan kemudian diganti oleh folikel-folikel baru. Endometrium dibawah pengaruh estrogen tumbuh terus, dan dari endometrium yang mula-mula proliferatif dapat terjadi endometrium bersifat hiperplasia kistik. Jika gambaran itu dijumpai pada sediaan yang diperoleh dengan kerokan, dapat diambil kesimpulan bahwa perdarahan bersifat anovulatoar.



Walaupun perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap waktu dalam kehidupan menstrual seorang wanita, namun hal ini paling sering terdapat pada masa pubertas dan pada masa pramenopause. Pada masa pubertas sesudah menarche, perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau terlambatnya proses maturasi pada hipotalamus, dengan akibat bahwa pembuatan Releasing Factor dan hormon gonadotropin tidak sempurna. Pada wanita dalam masa pramenopause proses terhentinya fungsi ovarium tidak selalu berjalan lancar. Bila pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa lambat laun keadaan menjadi normal dan siklus haid menjadi ovulatoar, pada seorang wanita dewasa dan terutama dalam masa pramenopause dengan perdarahab tidak teratur mutlak diperlukan kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas. Perdarahan disfungsional dapat dijumpai pada penderita-penderita dengan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit darah, penyakit umum yang menahun, tumortumor ovarium, dan sebagainya.1,5 Akan tetapi, disamping itu, terdapat banyak wanita dengan perdarahan disfungsional tanpa adanya penyakit-penyakit tersebut diatas. Dalam hal ini stress yang dialami dalam kehidupan sehari-hari, baik didalam maupun di luar pekerjaan, kejadian-kejadian yang mengganggu keseimbangan emosional seperti kecelakaan, kematian dalam keluarga, pemberian obat penenang terlalu lama, dan lain-lain, dapat menyebabkan perdarahan anovulatoar. Biasanya kelinan dalam perdarahan ini hanya untuk sementara waktu saja. Berdasarakan jenis perdarahan yang muncul, yaitu : Batasan Oligomenorea



Pola Abnormalitas Perdarahan Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.



Polimenorea



Perdarahan uterus yg trjadi dgn interval 80 ml atau   > 7 hari.



Menometroragia Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).



Metroragia/



Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus ovulatoir



perdarahan



dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR, endometritis, polip,



antara haid



mioma submukosa, hiperplasia endometrium, dan keganasan.



Bercak



Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi yang



intermenstrual



umumnya disebabkan oleh penurunan kadar estrogen.



Perdarahan



Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause yang



pasca



sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid selama 12



menopause



bulan.



Perd.uterus



Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah yang



abnormal akut



sangat



banyak



dan



menyebabkan



gangguan



hemostasisis



(hipotensi , takikardia atau renjatan). Perdarahan



Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir yang



uterus disfungsi



tidak



berkaitan



dengan



kehamilan,



pengobatan,



penyebab



iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata dan atau gangguan kondisi sistemik.



F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Menurut Wiknjoksastro (2007) & Morgan,Geri dkk (2009), yaitu : 1. Anamnesis dan pemeriksaan klinis yang lengkap Jika anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan adanya penyakit sistemik, maka penyelidikan lebih jauh mungkin diperlukan. Abnormalitas pada pemeriksaan pelvis harus diperiksa dengan USG dan laparoskopi jika diperlukan. Perdarahan Pervaginam Durasi Kuantitas



Menorrhagia (Hipermenorrhoe)



Penyemburan



Spotting



Spotting



(antar



menstruasi,



(diluar menopause)



menstruasi) Warna



Gejala Penyerta



  Merah segar



    Demam dan nyeri



  Noda cokelat



    Kram uterus dan kehamilan    Petekiae dan Epitaksis



Riwayat



penyakit Interval



postmenstruasi,



post



dahulu



     Siklik



     Kontrasepsi oral



     Non siklik



     AKDR



     Setelah amenorrhoe     Perdarahan antar menstruasi (misalnya setelah koitus atau pembilasan)



Perdarahan siklik (reguler) didahului oleh tanda premenstruasi (mastalgia, kenaikan berat badan karena meningkatnya cairan tubuh, perubahan mood / kram abdomen ) lebih cenderung bersifat ovulatori. Sedangkan, perdarahan lama yang terjadi dengan interval tidak teratur setelah mengalami amenore berbulan–bulan, kemungkinan bersifat anovulatori. Peningkatan suhu basal tubuh ( 0,3 – 0,6 C ), peningkatan kadar progesteron serum ( > 3 ng/ ml ) & perubahan sekretorik pada endometrium yang terlihat pada biopsi yang dilakukan saat onset perdarahan, semuannya merupakan bukti ovulasi. Pada pemeriksaan fisik juga ditemukan : Suhu meningkat menandakan infeksi pelvis, Takikardi dan hipotensi nenandakan hipovolemia (perdarahan ekstra peritoneal atau intra peritoneal), sepsis, Petekiae atau ekimosis menandakan kelainan koagulasi. 2. Pemeriksaan abdomen Inspeksi & palpasi misalnya menunjukkan kehamilan / iritasi peritoneum. Uterus yang membesar menandakan adanya kehamilan ektopik maupun missed abortion, uterus yang lebih besar (dari ukuran kehamilan bila dilihat dari HPHT) kemungkinan menandakan kehamilan mola, kehamilan ganda / kehamilan dalam suatu uterus fibroid. 3. Pemeriksaan pelvis Spekulum digunakan untuk memeriksa kuantitas darah & sumber perdarahan, laserasi vagina, lesi servik, perdarahan ostium uteri, benda asing. Bimanual digunakan untuk pemeriksaan patologis. 4. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah : Hemoglobin, uji fungsi thiroid , dan kadar HCG, FSH, LH, Prolaktin & androgen serum jika ada indikasi atau skrining gangguan perdarahan jika ada tampilan yang mengarah kesana.



Deteksi patologi endometrium melalui (a) dilatasi dan kuretase dan (b) histeroskopi. Wanita tua dengan gangguan menstruasi, wanita muda dengan perdarahan tidak teratur atau wanita muda ( < 40 tahun ) yang gagal berespon terhadap pengobatan harus menjalani sejumlah pemeriksaan endometrium. Penyakit organik traktus genitalia mungkin terlewatkan bahkan saat kuretase. Maka penting untuk melakukan kuretase ulang dan investigasi lain yang sesuai pada seluruh kasus perdarahan uterus abnormal berulang atau berat. Pada wanita yang memerlukan investigasi, histeroskopi lebih sensitif dibandingkan dilatasi dan kuretase dalam mendeteksi abnormalitas endometrium Laparoskopi : Laparoskopi bermanfaat pada wanita yang tidak berhasil dalam uji coba terapeutik. 5. Data Diagnostik Tambahan a. Biopsi endometrium atau kuretase yang dapat memberikan suatu diagnosis histologi spesifik. b. Biopsi vulva, vagina atau serviks, lesi harus dibiopsi kecuali jika lesi khas untuk penyakit trofoblastik metastatik dan dapat berdarah hebat bila dibiopsi. c. Cairan serviks untuk perwarnaan gram terutama jika dicurigai adanya infeksi. d. Tes kehamilan terhadap hCG. Tes positif kuat mengesankan adanya jaringan trofoblastik baik intra maupun ekstrauterin. e. Determinasi serangkaian hematokrit. f. Tes koagulasi dapat dilakukan bila dicurigai adanya kelainan koagulasi. g. Tes fungsi tiroid dapat diindikasikan sewaktu evaluasi lanjutan. G. PENATALAKSANAAN MEDIS Menurut (Wiknjoksastro, 2007) & (Estephan A. 2005), prinsip secara umum yaitu : 1. Menghentikan perdarahan à Langkah-langkah upaya menghentikan perdarahan adalah sebagai berikut: a. Kuret (curettage) à Hanya untuk wanita yang sudah menikah. b. Obat (medikamentosa) 1) Golongan estrogen Pada umumnya dipakai estrogen alamiah, misalnya: estradiol valerat (nama



generik) yang relatif menguntungkan karena tidak



membebani kinerja liver dan tidak menimbulkan gangguan pembekuan darah. Jenis lain, misalnya: etinil estradiol, tapi obat



ini dapat



menimbulkan gangguan fungsi liver. Dosis dan cara pemberian : a) Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 2,5 mg diminum selama 7-10 hari. b) Benzoas estradiol: 20 mg disuntikkan intramuskuler. (melalui bokong) c) Jika perdarahannya banyak, dianjurkan nginap di RS (opname), dan diberikan Estrogen konyugasi (estradiol valerat): 25 mg secara intravenus (suntikan lewat selang infus) perlahan-lahan (10-15 menit), dapat diulang tiap 3-4 jam. Tidak boleh lebih 4 kali sehari. Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Keberatan terapi ini ialah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi. 2) Obat Kombinasi Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 – 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. 3) Golongan progesterone Pertimbangan di sini ialah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian obat progesterone



mengimbangi pengaruh estrogen terhadap endometrium. Obat untuk jenis ini, antara lain: a) Medroksi progesteron asetat (MPA): 10-20 mg per hari, diminum 7-10 hari. b) Norethisteron: 3×1 tablet, diminum selama 7-10 hari. c) Kaproas hidroksi-progesteron 125 mg secara intramuskular. 4) OAINS Menorragia dapat dikurangi dengan Obat Anti Inflamasi Non Steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi. 2. Mengatur menstruasi agar kembali normal à Setelah perdarahan berhenti, langkah selanjutnya adalah pengobatan untuk mengatur siklus menstruasi, misalnya dengan pemberian: Golongan progesteron: 2×1 tablet diminum selama 10 hari. Minum obat dimulai pada hari ke 14-15 menstruasi. 3. Transfusi jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%



à Terapi yang ini



diharuskan pasiennya untuk menginap di Rumah Sakit atau klinik. Sekantong darah (250 cc) diperkirakan dapat menaikkan kadar hemoglobin (Hb) 0,75 gr%. Ini berarti, jika kadar Hb ingin dinaikkan menjadi 10 gr% maka kira-kira perlu sekitar 4 kantong darah. Penatalaksanaan berdasarkan tipe AUB 1. Perdarahan uterus disfungsi yang anovulatoir Pil kontrasepsi oral digunakan untuk mengatur siklus haid dan kontrasepsi. Pada penderita dengan siklus haid tidak teratur akibat anovulasi kronik (oligo ovulasi), pemberian pil kontrasepsi mencegah resiko yang berkaitan dengan stimulasi estrogen berkepanjangan terhadap endometrium yang tidak diimbangi dengan progesteron (“unopposed estrogen stimulation of the endometrium”).  Pil kontrasepsi secara efektif dapat mengendalikan perdarahan anovulatoir pada penderita pre dan perimenopause. Bila terdapat kontraindikasi pemberian pil



kontrasepsi ( perokok berat atau resiko tromboflebitis) maka dapat diberikan terapi dengan progestin secara siklis selama 5 – 12 hari setiap bulan sebagai alternatif. DOSIS  



MAKSUD



Etinil estradiol 20 – 35 mcg +







Mengatur siklus haid



progestin monofasik tiap hari







Kontrasepsi



Pil 35 mcg 2 – 4 kali sehari







Mencegah



selama 5 – 7 hari sampai perdarahan berhenti dan diikuti dengan



penurunan



hiperplasia



endometrium 



secara



Penatalaksanaan yang



bertahap sampai 1 pil 1 kali



banyak



perdarahan namum



tidak



bersifat gawat darurat



perhari dan dilanjutkan dengan pemberian



pil



kontrasepsi



selama 3 siklus 



5 – 10 mg / hari selama 5 – 10







Mengatur siklus haid



hari @ bulan







 Mencegah



hiperplasia



endometrium 2. Perdarahan uterus disfungsi ovulatoir Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena). Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap menoragia adalah setara. Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi endometrium. Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan tromboemboli). 3. Pembedahan Bila terapi medis gagal atau terdapat kontraindikasi maka dilakukan intervensi pembedahan. Terapi pilhan pada kasus adenokarsionoma adalah



histerektomi, tindakan ini juga dipertimbangkan bila hasil biopsi menunjukan atipia. TINDAKAN Histeroskopi operatif Mimektomi



ALASAN Abnormalitas struktur intra uteri.



(abdominal, Mioma uteri.



laparoskopik, histeroskopik) Reseksi



endometrial Terapi menoragia atau menometroragia resisten.



transervikal Ablasi endometrium (thermal Terapi menoragia atau menometroragia resisten balloon/roller ball)



dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus akut yang resisten



Embolisasi arteri uterina



Mioma uteri.



Histerektomi



Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.



II.



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1.



Identitas klien à Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat, serta data penanggung jawab



2.



Keluhan klien saat masuk rumah sakit à Biasanya klien merasa nyeri pada daerah perut & terasa ada massa di daerah abdomen, menstruasi yg tidak berhenti-henti.



3.



Riwayat Kesehatan a.



Riwayat kesehatan sekarang à Keluhan yang dirasakan klien adalah nyeri pada daerah abdomen bawah, ada pembengkakan pada daerah perut, menstruasi yang tidak berhenti, rasa mual dan muntah.



b.



Riwayat kesehatan keluarga à kaji riwayat keluarga dlm kelainan ginekologi



4.



Riwayat kehamilan dan persalinan à Dengan kehamilan dan persalinan/tidak



5.



Riwayat menstruasi à kadang-kadang terjadi digumenorhea dan bahkan sampai amenorhea. menarche, lama, siklus, jumlah, warna dan bau



6.



Pemeriksaan Fisik à Dilakukan mulai dari kepala sampai ekstremitas bawah secara sistematis.



7.



a.



Abdomen à Nyeri tekan pada abdomen, Teraba massa pada abdomen.



b.



Ekstremitas à Nyeri panggul saat beraktivitas, Tidak ada kelemahan.



c.



Eliminasi, urinasi à Adanya konstipasi, Susah BAK



Data Sosial Ekonomi à kaji golongan masyarakat dan tingkat umur, baik sebelum masa pubertas maupun sebelum menopause.



8.



Data Psikologis à Ovarium merupakan bagian dari organ reproduksi wanita, dimana ovarium sebagai penghasil ovum, mengingat fungsi dari ovarium tersebut sementara pada klien dengan perdarahan abnormal pervaginam hal ini akan mempengaruhi mental klien yang ingin hamil



9.



Pola kebiasaan Sehari-hari à Biasanya klien mengalami gangguan dalam aktivitas, dan tidur karena merasa nyeri



10. Pemeriksaan Penunjang a.



Data laboratorium à pemeriksaan darah lengkap (NB, HT, SDP)



b.



Pemeriksaan fisiki à ada tidaknya benjolan dan ukuran benjolan



B. ANALISA DATA DATA



ETIOLOGI



DIAGNOSA



DO : Klien tampak



Factor resiko



Nyeri b/d kerusakan jaringan



↓



otot, system saraf & gangguan



gelisah,



perilaku



berhati-hati,



ekspresi G3 keseimbangan hormone uterus sirkulasi darah



tegang, TTV.



↓



DS : -



Perdarahan abnormal ↓ Perpindahan cairan ke intrasel ↓ Penekanan ujung syaraf



DO



:



adanya



perdarahan pervaginam DS : -



Factor resiko ↓



Resiko



tinggi



kekurangan



cairan tubuh b/d perdarahan



G3 keseimbangan hormone uterus pervaginam berlebihan. ↓ Perdarahan abnormal ↓ Kehilangan banyak cairan & elektrolit



DO : klien tampak cemas, TTV ↑ DS : -



Factor resiko ↓



Ansietas



Perdarahan abnormal ↓ Kurangnya pajanan informasi



Kurangnya



pengetahuan tentang penyakit,



G3 keseimbangan hormone uterus prognosis ↓



b/d



pengobatan.



&



kebutuhan



DO : 



Sekresi eritropoitis turun



Pasien



↓



tampak



Produksi Hb turun



lemah











Konjungtiva pucat







Eritrosit ↓







Hemoglobin ↓



↓ Oksihemoglobin turun ↓ Suplai O2 turun



DS : 



Intoleransi Aktivitas



Klien



mengatakan



ketika



beraktivitas



↓ Intoleransi aktivitas



cepat merasa lemas dan letih C. INTERVENSI KEPERAWATAN DIAGNOSA Nyeri



TUJUAN & KH Tujuan : Nyeri berkurang



INTERVENSI 



Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri,



setelah dilakukan tindakan



frekuensi, durasi dan intensitas (kala



keperawatan selama 1 x



0-10) dan tindakan pengurangan yang



24 jam.



dilakukan.



Kriteria Hasil : 







Klien







pasien



mengatur



posisi



menyatakan



senyaman mungkin (posisi fowler atau



nyeri berkurang (skala



posisi datar atau miring kesalah satu



3-5)



sisi)



Klien tampak tenang,







eksprei wajah rileks. 



Bantu



TTV normal : Suhu :



Kaji tanda vital : tachicardi,hipertensi, pernafasan cepat.







Ajarkan



pasien



penggunaan



36-37 0C, N



: 80-



keterampilan manajemen nyeri mis :



100 x/m, RR



: 16-



dengan



24x/m, TD :



: Sistole



100-130



Diastole mmHg



relaksasi,



tertawa,



mendengarkan musik dan sentuhan



mmHg, :



teknik



terapeutik.



70-80  



Evaluasi/ kontrol pengurangan nyeri Ciptakan suasana lingkungan tenang



       



dan nyaman. 



Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi.







Laksanakan



pengobatan



sesuai



indikasi seperti analgesik intravena. 



Observasi efek analgetik (narkotik )







Kolaborasi : anjurkan dilakukannya pembedahan







Motivasi klien untuk mobilisasi dini setelah



pembedahan



bila



sudah



diperbolehkan. Resiko



tinggi Tujuan



:



kekurangan cairan dilakukan tubuh



Setelah







Kaji tanda-tanda kekurangan cairan.



tindakan







Pantau



keperawatan selama 2 x 24



jam



tidak



terjadi



masukan



dan



haluaran/



monitor balance cairan tiap 24 jam. 



kekurangan volume cairan



Monitor tanda-tanda vital. Evaluasi nadi perifer.



tubuh.







Observasi pendarahan



Kriteria Hasil :







Anjurkan klien untuk minum + 1500-







Tidak



ditemukan



tanda-tanda kekuranga cairan. Seperti turgor kulit kurang, membran mukosa



kering,



demam. 



Pendarahan



berhenti,



BB/jam. TTV normal : Suhu : 36-37 0C, N x/m, RR







Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral dan kalau perlu transfusi sesuai



indikasi,



laboratorium.



Hb,



ureum, kreatinin.



keluaran urine 1 cc/kg 



2000 ,l/hari



: 80-100



: 16-24x/m,



TD : Sistole



: 100-



130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg



pemeriksaan leko,



trombo,



Ansietas



Tujuan



:



Kecemasan



berhubungan



dapat berkurang setelah







Dorong klien untuk mengekspresikan perasaannya..



dengan perubahan diberikan askep selama 3 



Dorong dan dukung klien untuk



gambaran tubuh



X 24 jam



menyadari dan berusaha menerima



Kriteria Hasil :



diagnosa







Klien tampak tenang







Diskusikan tanda dan gejala depresi.







Mau







Diskusikan kemungkinan untuk bedah



berpartisipasi



dalam program terapi



rekonstruksi atau pemakaian prostetik. 



Beri informasi tentang hasil-hasil lab dan perkembangan penyakit klien, serta treatment yang mungkin, seperti kemoterapi, radioterapi, pembedahan







Informasikan tentang dukungan sosial/ kelompok



bagi



perkumpulan



klien,



penyandang



misalnya kanker



mammae Intoleransi



Tujuan : Pasien dapat



aktivitas



melakukan



aktivitas



berhubungan



mandiri



keluhan



dengan



setelah diberikan askep



ketidakseimbanga



3x24 jam.



tanpa







keletihan. 







Pasien







kemandirian



dalam



cepat







Latih pasien melakukan ROM aktif.



merasa lemas dan letih







Anjurkan aktivitas alternatif sambil



melakukan



aktivitas Eritrosit batas



dan dalam



normal



:



eritrosit : 4,5 – 5,5 10e6/ul Hemoglobin : 13,0 – 16,0 gr/dl



istirahat 



hemoglobin







Tingkatkan perawatan diri.



tidak



saat 



Pantau kondisi umum dan ukur TTV pasien secara berkala



n antara kebutuhan Kriteria Hasil : dan suplai oksigen



Observasi faktor yang menimbulkan



Anjurkan untuk beristirahat setelah dialisis







Konjungtiva muda



merah



DAFTAR PUSTAKA



Bobak, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4. Jakarta : EGC Carpenito, Lynda Juall. 2010. Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta : EGC Ida Bagus Gde Manuaba. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC Mansjoer, Arif,dkk. 2001.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: FKUI Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana AsuhanKeperawatan:



Pedoman



Untuk



Perencanaan



dan



Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta NANDA Internasional. 2013. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klarifikasi 2012 – 2014. Jakarta : EGC NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC – NOC. Jakarta : ECG



Nama Pembimbing / CI :



Nama Mahasiswa



............................................. NIP.



NIM.



Nama Pembimbing / CT :



................................................................... NIP.