LP Ca Mammae Dengan MRM [PDF]

Citation preview

Laporan Pendahuluan Carcinoma Mammae I. Pengertian Carsinoma mammae adalah neolasma ganas dengan pertumbuhan jaringan mammae abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltrasi dan destruktif dapat bermetastase (Soeharto Resko Prodjo, 1995). Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel – sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah (Lynda Juall Carpenito, 1995). Kanker payudara adalah jenis kanker yang berasal dari kelenjar saluran dan jaringan penunjang payudara. Tingkat insidensi kanker payudara di kalangan wanita adalah 1 berbanding 8. Di Indonesia, kanker payudara menduduki peringkat kedua dari semua jenis kanker. Sedangkan sekitar 60-80 % ditemukan pada stadium lanjut dan berakibat fatal. Biasanya kanker ini ditemukan pada umur 4049 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas.



II. Penyebab dan Faktor Predisposisi 1. Ca Payudara yang terdahulu Terjadi malignitas sinkron di payudara lain karena mammae adalah organ berpasangan



1



2. Keluarga Diperkirakan 5 % semua kanker adalah predisposisi keturunan ini, dikuatkan bila 3 anggota keluarga terkena carsinoma mammae. 3. Kelainan payudara ( benigna ) Kelainan fibrokistik ( benigna ) terutama pada periode fertil, telah ditunjukkan bahwa wanita yang menderita / pernah menderita yang porliferatif sedikit meningkat. 4. Makanan, berat badan dan faktor resiko lain Status sosial yang tinggi menunjukkan resiko yang meningkat, sedangkan berat badan yang berlebihan ada hubungan dengan kenaikan terjadi tumor yang berhubungan dengan oestrogen pada wanita post menopouse. 5. Faktor endokrin dan reproduksi Graviditas matur kurang dari 20 tahun dan graviditas lebih dari 30 tahun Menarche kurang dari 12 tahun 6. Obat anti konseptiva oral Penggunaan pil anti konsepsi jangka panjang lebih dari 12 tahun mempunyai resiko lebih besar untuk terkena kanker. Kelompok wanita yang kemungkinan terkena kanker payudara adalah : 



Wanita dengan kebiasaan merokok, konsumsi alkohol, asupan lemak berlebihan dan kurang olahraga.







Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara – Insidensi kanker payudara oleh karena genetik menunjukkan 5-10 %.







Pernah menderita kanker pada salah satu payudara







Menderita tumor jinak payudara







Infertil dan kehamilan pertama pada usia 35 tahun







Tidak memiliki anak







Faktor hormonal







Awal menstruasi (menarche) sebelum usia 12 tahun dan berhenti menstruasi (menopause) setelah usia 50 tahun.







Periode menstruasi lebih lama







Tidak pernah menyusui anaknya



2







Usia yang makin bertambah – Kanker payudara 78 % menunjukkan terjadi pada usia lebih 50 tahun dan 6 % terjadi pada usia kurang dari 40 tahun. Sedangkan rata-rata kanker payudara ditemukan pada usia 64 tahun.



III. Gambaran Klinik dan Patofisiologi Gambaran Klinik : 1. Tanda carcinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips 2. Gejala carcinoma Kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase. Benjolan di payudara atau ketiak, perubahan bentuk dan ukuran payudara yang luar biasa, kerutan atau lekuk yang luar biasa pada payudara, puting payudara tertarik ke dalam., perdarahan atau keluar cairan abnormal dari puting payudara. Patofisiologi : Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan perkembangan sel – sel atipik. Sel - sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. Carsinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira – kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira – kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. Carsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah ( Price, Sylvia, Wilson Lorrairee M, 1995 ). IV. Klasifikasi Kanker Payudara 3



1. Klasifikasi Patologik a. Paget’s disease Paget’s disease merupakan bentuk kanker yang dalam taraf permulaan manifestasinya sebagai eksema menahun putting susu, yang biasanya merah dan menebal. Suatu tumor sub areoler bisa teraba. Sedang pada umumnya kanker payudara yang berinfiltrasi ke kulit mempunyai prognosis yang buruk namun pada paget’s disease prognosisnya lebih baik. Paget’s disease merupakan suatu kanker intraduktal yang tumbuh dibagian terminal dari duktus laktiferus. Secara patologik cirri-cirinya adalah: sel-sel paget(seperti pasir), hipertrofi sel epidermoid, infiltrasi selsel bundar di bawah epidermis. b. Kanker duktus laktiferus -



Comedo carcinoma terdiri dari sel-sel kanker non papillary dan intraductal, sering dengan nekrosis sentral sehingga pada permukaan potongan terlihat seperti terisi kelenjar, jarang sekali comedo carcinoma hanya pada saluran saja biasanya akan mengadakan infiltrasi kesekitarnya menjadi infiltrating comedo carcinoma.



-



Adeno carcinoma dengan infiltrasi dan fibrosis, ini adalah kanker yang lazim ditemukan 75 % kanker payudara adalah tipe ini. Karena banyak terdiri dari fibrosis umumnya agak besar dan keras. Kanker ini disebut juga dengan tipe scirrbus yaitu tumor yang mengadakan infiltrasi ke kulit dan kedasar.



c. Medullary carcinoma Tumor ini biasanya sangat dalam di dalam kelenjar mammae, biasanya tidak seberapa keras, dan kadang-kadang disertai kista dan mempunyai kapsul. Tumor ini kurang infiltratif disbanding dengan tipe scirrbus dan mestatasis ke ketiak sangat lama. Prognosis tumor ini lebih baik dari tipetipe tumor yang lain. 4



d. Kanker dari Lobulus Kanker lobulus sering timbul sebagai carcinoma in situ dengan lobulus yang membesar. Secara mikroskopik, kelihatan lobulus atau kumpulan lobulus yang berisi kelompok sel-sel asinus dengan bebrapa mitosis. Kalau mengadakan infiltrasi hamper tidak dapat dibedakan dengan tipe scirrbus. 2. Klasifikasi klinik a. Steinthal I : kanker payudara besarnya sampai 2 cm dan tidak memiliki anak sebar. b. Steinthal II : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar dikelenjar ketiak. c. Steinthal III : kanker payudara 2 cm atau lebih dengan anak sebar di kelenjar ketiak, infra dan supraklavikular, atau infiltrasi ke fasia pektoralis atau ke kulit atau kanker payudara yang apert (memecah ke kulit). d. Steinthal IV : kanker payudara dengan metatasis jauh misal ke tengkorak, tulang punggung, paru-paru, ahti dan panggul. 3. Klasisikasi TNM kanker payudara T artinya tumor, N artinya nodule atau kelenjar yang membesar regional, M artinya metastase. Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan To : Tidak terbukti adanya tumor primer Tis - kanker in situ - kanker intaduktal atau labular in situ - penyakit paget’s pada papilla tanpa teraba tumor T1 : Tumor < 2 cm T1a : Tumor < 0.5 cm T1b : Tumor 0.5-1 cm T1c : Tumor 1-2 cm 5



T2 : Tumor 2-5 cm T3 : Tumor > 5 cm T4 : berapapun ukuran tumor, dengan infiltrasi langsung ke dinding dada atau kulit. Dinding dada termasuk costa, intercostal muskulus dan tidak termasuk otot pektoralis. T4a : Melekat pada dinding dada T4b :dengan oedema, infiltrasi atau ulserasi kulit (kulit yang berbijibiji) T4c : T4a dan T4b T4d : carcinoma inflamatoir (mastistis carcinoma tosis) Nx : pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan No : tidak teraba kelenjar aksila N1 : teraba pembesaran kelenjar aksila homolateral yang tidak melekat Mx : Metastasis jauh dan tidak dapat ditentukan Mo : Tidak ada metastasis jauh M1 : ada metastasis jauh termasuk ke kelenjar supraklavikula V. Metode Deteksi Dini Pendektesian kanker payudara sedini mungkin merupakan faktor penting dalam menanggulangi kanker payudara. Oleh karena kanker payudara merupakan jenis kanker yang mudah dideteksi. Untuk menemukan kanker pada stadium awal dilakukan dengan pemeriksaan medis antara lain : 1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI). 2. Pemeriksaan payudara secara klinis (SARARI). 3. Pemeriksaan mammografi – adalah foto payudara dengan alat khusus. 4. Biopsi aspirasi. 5. True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran besar).



6



6. Biopsi terbuka – adalah prosedur pengambilan jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun insisi yang dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun durante operationam. 7. Terapi – Untuk meningkatkan angka harapan hidup, pembedahan biasanya diikuti dengan terapi. Misalnya terapi radiasi, terapi hormon, kemoterapi, dan terapi imunologik.



VI. Pengobatan



Stadium TIS



: Operasi mastektomi radikal secara halsted tanpa radiasi



Stadium 1



:Modified



mastektomi



radikal



yaitu



mastektomi



tanpa



pengangkatan muskulus pektoralis mayor dan minor, ditambah dengan pengangkatan kelenjar ketiak dan radioterapi. 7



Stadium 2



: Seperti stadium 1 ditambah dengan sitosstatiska.



Stadium 3



: Radioterapi atau eksisi tumor yang apert dan pemberian terapi hormon, terdiri atas antrogen sebelum menopause dan kombinasi androgen dan esterogen sesudah menopause, sebelum menopause dikerjakan pula ooforektomi bilateral.



Stadium 4



: Sebelum menopause dilakukan ooforektomi, jika tidak berhasil dilakukan hipofisektomi



MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI (MRM) a. Definisi



8



Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor. b. Ruang lingkup Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5. KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter. Tumor pada payudara dibagi atas: a) Tumor jinak: fibroadenoma, kista, Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler , meduler, kribriform dll) b) Keganasan insitu : insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan : a) Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan (mamografi dan/atau USG payudara. (tripple diagnostic) b) Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan ( foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning ). Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnostic mengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong



9



beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya c. Indikasi operasi  Kanker payudara stadium dini (I,II)  Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu  Keganasan jaringan lunak pada payudara. d. Kontra indikasi operasi    



Tumor melekat dinding dada Edema lengan Nodul satelit yang luas Mastitis inflamatoar



e. Diagnosa banding  Keganasan lainnya dari payudara ( sarkoma-limfoma dll ).  Tumor phylodes ( ganas dan jinak ).  Mastitis yang luas ( terutama mastitis tuberkulosa ) f. Pemeriksaan penunjang         



Mandatory Mamografi dan/atau USG payudara Foto toraks FNAB tumor payudara USG liver/abdomen pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi Oprional bone scanning pemeriksaan kimia darah/ tumor marker : CEA, Ca 15-3, CA 125



a. Tekhnik operasi Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai berikut:



10



1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis. 2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril 3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar. 4. Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap. 5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis 6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai 7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis



longus, dan



thoracalis



dorsalis,



interkostobrachialis.



KGB



11



internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc) 8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%. 9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya. 10. Evaluasi ulang sumber perdarahan 11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial. 12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis Komplikasi operasi  Dini :  pendarahan,  lesi n. Thoracalis longus à wing scapula  Lesi n. Thoracalis dorsalis.  Lambat :  Infeksi  nekrosis flap  wound dehiscence  seroma  edema lengan  kekakuan sendi bahu à kontraktur  Mortalitas Perawatan pasca bedah Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.



12



Daftar Pustaka Mansjoer, arif dkk.2000.Kapita Selekta. Jakarta : Media Aesculapius Manuaba.1998.Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan.Jakarta : EGC Wiknjosastro, hanifa.2006.Ilmu Kandungan.Jakarta : Yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo



13