LP Cedera Kepala [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA KLIEN Ny. D DENGAN GANGGUAN CIDERA KEPALA DI RUANG IGD RSUD X



Disusun Oleh : 1. 2. 3. 4.



Fikka Amalia Septiani Silvia Maria Ulfa Siti Lestari Wahyu Fatmasari



(1301022) (1301056) (1301058) (1301070)



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2015/2016 BAB I



PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG MASALAH Salah satu peristiwa yang dapatmenimbulkan pengalaman traumatic yang hebat dalam kehidupan manusia adalah adanya cedera yang mengenai kepala. Cedera jenis ini tidak hanya memerlukan pertolongan secara cepat untuk berlangsung hidup, namun juga memerlukan waktu penyembuhan dan rehabilitas yang cukup lama untuk kembali hidup dan berfungsi secara optimal. Dalam setiap tahunnya terdapat 1,4 juta penderita cedera kepala di Amerika Serikat. Dari keseluruhan cedera, sekitar 50.000 di antarannya meninggal dunia dan lebih dari235.000 berobat dirumah sakit untuk mendapatkan perawatan. Mayoritas cedera yang terjadi disebabkan oleh jatuh (28%), diikuti dengan tabrakan kendaraan bermotor dan cedera tumpul serta tembus. Adanya penanganan yang cepat terhadap cedera ini berfungsi untuk mencegah untuk terjadinya cedera otak sekunder. Brain Trauma Foundation menyediakan sumber referensi untuk penanganan pasien dengan cedera kepala berupa Guidelines for the Manajement of Severe Traumatic Brain Injury. Pedoman ini dibuat berdasarkan penelururan beberapa literature dan evaluasi dari beberapa dokter bedah saraf di Amerika Serikat. Pemantauan dan manajemen pasien yang termuat dalam buku ini merefleksikan rekomendaridari pedoman tersebut serta para ahli. Penggunaan pedoman ini dalam menangani pasien terbukti menurunkan angka mortalitas hingga 50% (Brain Trauma Foundation,2007) B. TUJUAN PENULISAN 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui konsep medis dari cidera kepala 2. Tujuan Khusus a. Mahasiswa mampu memahami pengertian dari cidera kepala b. Mahasiswa mampu memahami etiologi predisposisi dari cidera kepala c. Mahasiswa mampu memahami patofisiologi dari cidera kepala d. Mahasiswa mampu memahami manifestasi klinik darii cidera kepala e. Mahasiswa mampu memahami penatalaksaan kegawatan dari cidera kepala f. Mahasiswa mampu menentukan pengkajian focus kegawatan pada cidera kepala g. Mahasiswa mampu memahami patway keperawatan pada cidera kepala. C. METODE PENULISAN Dalam penulisan makalah ini kami menggunakan metode deskriptif, yang diperoleh dari literature dari berbagai media baik buku maupun internet yang disajikan dalam bentuk makalah. D. SISTEMATIKA PENULISAN Sistematika dalam penulisan ini makalah ini adalah :



BAB I Pendahuluan (latar belakang masalah, tujuan, metode dan sistematika penulisan ) BAB II Konsep Dasar (pengertian, etiologi, patofisiologi, manisfestasi klinis, penatalaksanaan, pengkajian, patway) BAB III Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan BAB IV Penutup Daftar Pustaka



BAB II KONSEP DASAR A. PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatic dan fungsi otak yang disertai atau tanpa perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. (Afif Muttaqin,2008, Hal 270-271) Trauma atau cidera adalah dikenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak trauma baik, trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansi alba, iskemi, dan pengaruh masa karena hemoragi serta edema selebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransiiska.2008.96) Klasifikasi trauma kepala berdasarkan skala Glasgow (SKG) : a. Minor (SKG 13-15)  Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.  Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur serebral, hematoma. b. Sedang (SKG 9-12)  Kehilangan dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.



 Dapat mengalami fraktur tengkorak. c. Berat (SKG 3-8)  Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.  Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial. B. ETIOLOGI PREDISPOSISI Menurut tarwoto (2007), pemyebab dari cidera kepala adalah : a. Kecelakaan lalu lintas b. Terjatuh c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala d. Olah raga e. Benturan langsung pada kepala f. Kecelakaan industri



C. PATOFISIOLOGI Menurut Tarwoto (2007 : 127) cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosistripospat, perubahan permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Kerusakan ini terjadi benturan saat terjadi masa akut, yang bersifat( fokal ) local, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu. Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan umumnya bersifat makroskopis. Sedangkan cedera kepala sekunder karena adanya cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia, iskemia dan perdarahan. Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma, misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan sub arakhnoitdan intra cerebal hematom adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. D. MANISFESTASI KLINIK Manifestasi klinis yang biasa timbul pada kasus cedera kepala di antaranya : a. Hilangnya kesadaran.



b. c. d. e. f. g.



Perdarahan dibelakang membrane timpani Ekimosis pada periorbital Mual dan muntah. Pusing kepala. Terdapat hematom. Bila fraktur mungkin adanya cairan serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorhea) bila fraktur tulang temporal.



E. PENATALAKSANAAN KEGAWATANDARURATAN Secara umum penatalaksanaan traumatic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut : 1. Observasi 24 jam 2. Jika pasien masih muntah puasakan terlebih dahulu 3. Berikakan terapi intravena bila adaindikasi 4. Anak di istirahatkan atau tirah baring 5. Profilaksis diberkan jika ada indikasi 6. Pemberian obat-obat vaskulasisasi 7. Pemberian obat analgetik 8. Pembedahan bila ada indikasi Penatalaksanaan pada pasien cedera kepala juga dapat dilakukan dengan cara : 1. Pada semua pasien dengan cidera kepala/leher, dilakukan foto tulang belakang servikal kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1 - C7 normal. 2. Pada semua pasien cedera sedang berat dilakukan prosedur berikut : pasang infuse dengan larutan normal salin (Nacl 0,9%) / larutan ringan RL dan larutan ini tidak menambah edema serebri. 3. Lakukan C1 scan, pasien pada cidera ringan, sedang dan berat perlu dievaluasi adanya : a. Hematoma epidural b. Darah dalam subaraknoid dan infra fentrikel c. Kontusio dan perdarahan jaringan otak d. Edema serebri e. Obliteri sistema perimesensefalik 4. Pada pasien yang koma a. Evaluasi kepala 30° b. Hiperventilasi : intubasi dan berikan ventilasi mendotorik intermitten dengan kecepatan 16 - 20 kali/menit dengan volume tidal 10 - 12 ml/kg c. Berikan manitol 20 % 19/kg intravena dalam 20 - 30 menit d. Pasang kateter foley e. Konsul dengan dokter bedah saraf jika terjadi indikasi operasi



F. PENGKAJIAN FOKUS KEGAWATAN 1. Identitas pasien : Alamat : Nama pasien : Dianogsa Medik : Umur : Tanggal Masuk : Pendidikan : Tanggal Pengkajian : Pekerjaan : 2. Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan : waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan pertama saat kejadian 3. Data fisik a. Aktivitas atau Istirahat  Adanya kelemahan atau kaku, hilang keseimbangan  Kesadaran menurun, kelemahan otot/ spasma b. Peredaran darah/ sirkulasi Tekanan darah normal / berubah (hypertensi), denyut nadi (bradikardia, c.



d. e.



f.



tachucardi, dystitmia) Eliminasi  Verbal tidak menahan BAK dan BAB  Blader dan bowel incontentia Makanan atau cairan  Mual dan muntah yang memancar/ proyektil, masalah kesukaran menelan Persyarafan atau neorosensori  Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian  Perubahan pada penglihatan  Gangguan pengecapan dan juga penciuman  Kesadaran menurun bisa sampai coma, perubahan status mental Kenyamanan/ nyeri  Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyeri agak lama  Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat



dan gelisah. g. Pernafasan Perubahan suara napas ronkhi, stridor h. Pengkajian keamanan  Ada riwayat kecelakaan  Adanya Trauma/fraktur/ distorsi, perubahan penglihatan, kulit  Ketidaktahuan tentang keadaannya, kelemahan otot, paradise, demam. i. Konsep diri  Adanya perubahan perilaku (tenang/dramatis)  Kecemasan, berdebar, bingung, delirium. j. Interaksi social Afasia motorik/ sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang- ulang. G. PATWAY KEPERAWATAN



kecelakaan



cidera kepala



mual dan muntah



perdarahan (-)



kerusakan pada interitas kulit



nyeri akut



terdapat luka dekubitus



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN A. Pengkajian 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal Masuk RS



: Ny. A : 40 tahun : Perempuan :Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Salatiga : 262437 : 23 Desember 2013



Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.B Umur : 46 tahun



JenisKelamin PendidikanTerakhir Pekerjaan Alamat Hubungan dg pasien



: laki-laki : SLTA : Wiraswasta : Salatiga : suami



2. KeluhanUtama Nyeri seperti tertimpa beban berat dengan skala 7 3. Pengkajian Primer Airways Klien tidak ada maslah pada airways Breathing Inpeksi :tidak ada jejas di thorax, pernafasan 20x/menit, regular Auskultasi: Palpasi :Perkusi : Circulation TD N RR S Perdarahan



Taktil Fremitus Nyeri Tekan Massa Abnormal EkspansiParu



: normal : tidak ada : normal : redup



: 130/80 mmHg : 91x/menit : 20x/menit : 36,5o :tidak ada perdarahan



Kesadaran : apathis GCS :1. Respon Motorik : 5 2. Respon Verbal : 4 3. Respon Membuka Mata : 4 Capillary Time Reffil : ± 3 detik Exposure Terdapat hematoma di oksipital sinistra dengan ukuran 3x3cm, vulnusekskoriatum di jari telunjuk kanan serta daerahdecubitus kanan. 4. PengkajianSkunder Alergi :klien tidak mempunyai alergi obat ataupun makanan Medikasi :klien tidak mengkonsumsi obat-obatan Paint :klien mengatakan merasa nyeri P :nyeri kepala saat digerakkan Q :seperti tertimpa beban berat R :belakang kepala kiri S :skala 7 T :hilang-timbul Last Meal :pasien mengatakan sebelumnya makan sate ayam



Event Injury



:30 menit yang lalu pasien mengalami kecelakaan dengan



kendaraan bermotor tanpa menggunakan helm dan menabrak mobil. 5. Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, motor yang di naiki korban menabrak mobil pasien tidak memakai helm dan kepala terbentur sehingga pasien tidak sadar selama 15 menit pasien tampak gelisah pasien merasa nyeri di kepala daerah oksipital belakang kepala kiri dan lemah dan letih mual (+), muntah (+) lebihdari 3x/hari. TD : 130/80 mmHg , N : 91x/menit , RR : 20x/menit , S : 36,5o Riwayat Kesehatan Dahulu : Pasien sebelumnya tidak pernah masuk kerumah sakit Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien sebelumnya tidak ada yang mengalami seperti ini 6. Data Penunjang a. Rontgen Cranium Tak tampak fraktur maupun diastase pada foto x cranium Tak tampak tanda-tanda peningkatan TIK Servical Tidak terlihat fraktur, kompresi, maupun listesis pada corpus vertebralis cervicalis b. CT-Scan CT-Scan kepala tanpa kontraksi :intra cerebral hemorage di lobus frontal kanan kiri dan periental kanan. Gambaran brain swelling hemisferkanan. Subangial hematoma dan garis fraktur pada os occipital midline sampai kekiri.



7. Analisa Data Data focus Etiologi DS : Agen-agen cedera fisik Pasien mengatakan nyeri dibagian kepala kiri seperti tertimpa beban berat P :nyeri kepala saat digerakkan Q : seperti tertimpa beban berat R : belakang kepala kiri



Problem Nyeri akut



S : skala 7 T :hilang-timbul. DO : Pasien tampak menahan rasa sakit DS : DO : kerusakan pada lapisan kulit



Kelebaman



Kerusakan integritas kulit



8. Diagnosakeperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen cedera fisik (kecelakaan) ditandai DS-DO b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelebaman ditandai dengan kerusakan pada integritas kulit.



9. Rencana Keperawatan No 1



Tujuan dan Kriteria Hasil NIC Paraf Setelah dilakukan tindakan NIC 1 : manajemen nyeri r 1. Kaji TTV untuk keperawatan selama 2x24jam mengetahui keadaan maka masalah nyeri akut di dan menentukan kepala belakang sebelah kiri tindakan selanjutnya. teratasi dengan kriteri hasil : 2. Kaji nyeri secara NOC : Nyeri 1. Klien mengatakan nyeri komperhensif. 3. Ajarkan teknik dikepala belakang pengendalian nyeri. sebelah kiri berkurang 4. Kolaborasikan pada skala 3 tim medis untuk



2. Klien mengetahui cara mengurangi nyerinya. 3. Klien tampak



pemberian



obat



rasa



pengurang rasa nyeri. 5. Gunakan komunikasi



tenang



terapetik agar pasien



TTV normal



dapat mengekspresikan nyeri. NIC 2 : manajemen lingkungan 1. Batasi pengunjung 2. Sediakan tempat yang nyaman 3. Sediakan lingungan



yang



nyaman 4. Aturposisi



yang



nyaman. 2.



Setelah



dilakukan



tindakan NIC 1. Mencegah dan keperawatan selama 2x24 jam mendeksi dini infeksi maka masalah integritas kulit pada klien. teratasi dengan criteria hasil 2. Mengoleskan zat 1. Penyembuhan luka tropical atau primer dapat teratasi 2. Klien menunjukan manipulasi alat untuk rutinitas perawatan kulit



meningkatkan



atau perawatan luka yang



integritas



optimal. 3. Tidak ada perluasan luka kejaringan bawah kulit



dan



meminimalkan kerusakan kulit. 3. Mencegah komplikasi luka



dan



meningkatkan penyembuhan luka.



Kasus Kelompok Kurang lebih 30 menit sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, saat korban dibonceng dengan kendaraan bermotor, motor yang dinaiki korban menabrak mobil dari arah yang berlawanan, saat kecelakaan pasien tidak memakai helm, kepala pasien terbentur, sehingga pasien tidak sadarkan diri selama ± 15 menit, dalam perjalanan pasien dalam keadaan penurunan kesadaran, terlihat bingung dan gelisah. Saat masuk rumah sakit



BAB IV PENUTUP KESIMPULAN Cidera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tak langsung. biasanya terjadinya cidera kepala dikeranakan terkena pukulan benda tumpul seperti terbentur dikepala, dipukul didaerah kepala dengan balok kayu dan terjadi hal ini bisa menyebabkan adanya perdarahan pada kepala walaupun tidak ada pendarahan diluar kepala. SARAN Bagi orang-orang balita sampai lansia seharusnya harus lebih bisa hati-hati karena kecelakaan bisa saja terjadi pada siapa saja dan mengenal umur. Dan hal ini dapat menyebabkan kematian mendadak ataupun koma kepada penderita.



DAFTAR PUSTAKA Smeltzer, Suzanne C. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medidal Bedah. EGC: Jakarta. Mansjoer, A. (2010). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV. Jakarta : EGC



Ahmad



Saleh



Yahya.



2009.



Askep



Cidera



Kepala.



http://ahmadsalehyahya.blogspot.co.id/2009/05/askep-cidera-kepala.html Arif Muttaqin, 2008, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta :Salema Medika Batticaca Fransisca B, 2008, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan, Jakarta : Salemba Medika