LP DM Tipe 2 - Silviamzd [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DM TYPE II



Dosen Pembimbing : Ns. Eli Indawati, M.Kep



Disusun Oleh Nama



: Silvia Muzdalivah



Nim



: 190324062



Trase



: KMB II



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN STIKes ABDI NUSANTARA TAHUN 2021



1. DEFINISI Diabetes mellitus adalah penyakit kronis yang kompleks yang mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, lemak dan berkembang menjadi komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler dan neurologis. (Barbara C. Long) Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronis yang menimbulkan gangguan multi sistem dan mempunyai karakteristik hyperglikemia yang disebabkan defisiensi insulin atau kerja insulin yang tidak adekuat. (Brunner dan Sudart) Diabetes mellitus adalah keadaan hyperglikemia kronis yang disebabkan oleh faktor lingkungan dan keturunan secara bersama-sama, mempunyai karakteristik hyperglikemia kronis tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol (WHO). Diabetes mellitus adalah kumpulan gejala yang timbul pada seseorang akibat peningkatan kadar glukosa darah yang disebabkan oleh kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Suyono, 2002). 2. KLASIFIKASI Berdasarkan klasifikasi dari WHO (1985) dibagi beberapa type yaitu : a. Diabetes mellitus type insulin. Insulin Dependen diabetes mellitus (IDDM) yang dahulu dikenal dengan nama Juvenil Onset diabetes (JOD). klien tergantung pada pemberian insulin untuk mencegah terjadinya ketoasidosis dan mempertahankan hidup. Biasanya pada anak-anak atau usia muda dapat disebabkan karena keturunan. b. Diabetes mellitus type II. Non Insulin Dependen diabetes mellitus (NIDDM), yang dahulu dikenal dengan nama Maturity Onset diabetes (MOD) terbagi dua yaitu : 1) Non obesitas 2) Obesitas Disebabkan karena kurangnya produksi insulin dari sel beta pankreas, tetapi biasanya resistensi aksi insulin pada jaringan perifer. Biasanya terjadi pada orang tua (umur lebih 40 tahun) atau anak dengan obesitas. c. Diabetes mellitus type lain 1) Diabetes oleh beberapa sebab seperti kelainan pankreas, kelainan hormonal, diabetes karena obat/zat kimia, kelainan reseptor insulin. kelainan genetik dan lain-lain. 2) Obat-obat yang dapat menyebabkan hiperglikemia antara lain: Furasemid. thyasida diuretic glukortikoid, dilanting dan asam hidotinik 3) Diabetes Gestasional (diabetes kehamilan) intoleransi glukosa selama kehamilan, tidak dikelompokkan kedalam NIDDM. Pada pertengahan kehamilan meningkat sekresi hormon pertumbuhan dan hormon chorionik somatomamotropin (HCS). Hormon ini meningkat untuk mensuplai asam amino dan glukosa ke fetus.



3. ETIOLOGI 1. Diabetes tipe I : a) Faktor genetic Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe 1 itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe L. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA. b) Faktor-faktor imunologi Adanya respons autoimun yang merupakan respons abnormal dimanal antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen. c) Faktor lingkungan Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta. 2. Diabetes tipe II : a) Faktor genetik Riwayat keluarga dengan diabetes : Pincus dan White berpendapat perbandingan keluarga yang menderita diabetes mellitus dengan kesehatan keluarga sehat, ternyata angka kesakitan keluarga yang menderita diabetes mellitus mencapai 8.33 % dan 5,33 % bila dibandingkan dengan keluarga sehat yang memperlihatkan angka hanya 1, 96 %. b) Faktor non genetik 1) Infeksi Virus dianggap sebagai "trigger" pada mereka yang sudah mempunyai predisposisi genetic terhadap diabetes mellitus. 2) Nutrisi a. Obesitas dianggap menyebabkan resistensi terhadap insulin. b. Malnutrisi protein Alkohol, dianggap menambah resiko terjadinya pankreatitis. 3) Stress Stres berupa pembedahan, infark miokard, luka bakar dan emosi biasanya menyebabkan hyperglikemia sementara. 4) Hormonal Sindrom cushing karena konsentrasi hidrokortison dalam darah tinggi, akromegali karena jumlah somatotropin meninggi, feokromositoma karena konsentrasi glukagon dalam darah tinggi, feokromositoma karena kadar katekolamin meningkat.



4. PATOFISIOLOGI Diabetes Melitus Tipe 2 adalah suatu kondisi dimana sel-sel Betha pankreas relatif tidak mampu mempertahankan sekresi dan produksi insulin sehingga menyebabkan kekurangan insulin. Menurut Dona C Ignativius dalam bukunya Medical Surgical menyatakan bahwa "Diabetes Melitus (DM) diakibatkan oleh 2 faktor utama, yaitu obesitas dan usia lanjut." Obesitas atau kegemukan merupakan suatu keadaan dimana intake kalori berlebihan dengan sebagian besar berbentuk lemak-lemak sehingga terjadi defisiensi hidrat arang. Hal ini menimbulkan penumpukan lemak pada membran sel sehingga mengganggu transport glukosa dan menimbulkan kerusakan atau defek selular yang kemudian menghambat metabolisme glukosa intrasel. Gangguan-gangguan tersebut terjadi pula pada post reseptor tempat insulin bekerja. jika gangguan ini terjadi pada sel sel pankreas maka akan terjadi hambatan atau penurunan kemampuan menghasilkan insulin. Hal ini diperberat oleh bertambahnya usia yang mempengaruhi berkurangnya jumlah insulin dari sel-sel beta, lambatnya pelepasan insulin dan atau penurunan sensitifitas perifer terhadap insulin. Penurunan produksi insulin dan menurunnya sensitifitas insulin menyebabkan terjadinya NIDDM. Pada Diabetes Mellitus (DM) type 2 atau NIDDM, terdapat kekurangpekaan dari sel beta dalam mekanisme perangsangan glukosa. Sedangkan pada pasien yang obesitas dengan NIDDM terdapat penurunan jumlah reseptor insulin pada membran sel otot dan lemak. Pasien yang obesitas mensekresi jumlah insulin yang berlebihan tetapi tidak efektif karena penurunan jumlah reseptor. Jika terdapat defisit insulin, terjadi 4 perubahan metabolik yang menyebabkan timbulnya hipergikemik. Yaitu : a. Transport glukosa yang melintasi membran sel-sel berkurang b. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah c. Glikolisis meningkat, sehingga cadangan glikogen berkurang dan glukosa hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan d. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang tercurah ke dalam darah dari hasil pemecahan asam amino dan lemak. Pada diabetes tipe 2 (Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin - NIDDM) terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolism glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes mellitus tipe 2 disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi



insulin dan mencegah terbentuknya glukagon dalam darah harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat.. Namun demikian, jika sel-sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes mellitus tipe 2. Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri khas diabetes mellitus tipe 2, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetic tidak terjadi pada diabetes mellitus tipe II. Meskipun demikian, diabetes mellitus tipe 2 yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya yang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK). Pada keadaan tertentu glukosa dapat meningkat sampai dengan 1200 mg/dl hal ini dapat menyebabkan dehidrasi pada sel yang disebabkan oleh ketidakmampuan glukosa berdifusi melalui membran sel, hal ini akan merangsang osmotik reseptor yang akan meningkatkan volume ekstrasel sehingga mengakibatkan peningkatan osmolalitas sel yang akan merangsang hypothalamus untuk mengsekresi ADH dan merangsang pusat haus di bagian lateral (Polidipsi). Penurunan volume cairan intrasel merangsang volume reseptor di hypothalamus menekan sekresi ADH sehingga terjadi diuresis osmosis yang akan mempercepat pengisian vesika urinaria dan akan merangsang keinginan berkemih (Poliuria). Penurunan transport glukosa kedalam sel menyebabkan sel kekurangan glukosa untuk proses metabolisme sehingga mengakibatkan starvasi sel. Penurunan penggunaan dan aktivitas glukosa dalam sel (glukosa sel) akan merangsang pusat makan di bagian lateral hypothalamus sehingga timbul peningkatan rasa lapar (Polipagi). Pada Diabetes Mellitus yang telah lama dan tidak terkontrol, bisa terjadi atherosklerosis pada arteri yang besar, penebalan membran kapiler di seluruh tubuh, dan perubahan degeneratif pada saraf perifer. Hal ini dapat mengarah pada komplikasi lain seperti thrombosis koroner, stroke, gangren pada kaki, kebutaan. gagal ginjal dan neuropati.



5. MANIFESTASI KLINIS Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim. Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah : 1. Katarak 2. Glaukoma 3. Retinopati 4. Gatal seluruh badan 5. Pruritus Vulvae 6. Infeksi bakteri kulit 7. Infeksi jamur di kulit 8. Dermatopati 9. Neuropati perifer 10. Neuropati visceral 11. Amiotropi 12. Ulkus Neurotropik 13. Penyakit ginjal 14. Penyakit pembuluh darah perifer 15. Penyakit coroner 16. Penyakit pembuluh darah otak 17. Hipertensi Osmotik aruresis akibat grukosuria tertunda disebabkan ambang ginjar yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut. Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi.



kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak. Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.



6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Glukosa darah sewaktu 2. Kadar glukosa darah puasa 3. Tes toleransi glukosa Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl) Bukan DM



Belum pasti DM



DM



Kadar glukosa darah sewaktu - Plasma vena - Darah kapiler



< 100 < 80



100-200 80-200



>200 >200



Kadar glukosa darah plasma - Plasma vena - Darah kapiler



< 110 < 90



110-120 90-110



>126 >110



Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan : 1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L) 2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L) 3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl



7. PENATALAKSANAAN Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes : 1. Diet 2. Latihan 3. Pemantauan 4. Terapi (jika diperlukan) 5. Pendidikan



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN



1. PENGKAJIAN Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi: biodata, keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, riwayat kesehatan, keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. a. Identitas Merupakan identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku hangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, langgal pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan lingkungan kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi. b. Keluhan utama Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk RS DS yg mungkin timbul : - Klien mengeluh sering kesemutan. - Klien mengeluh sering buang air kecil saat malam hari - Klien mengeluh sering merasa haus - Klien mengeluh mengalami rasa lapar yang berlebihan (polifagia) - Klien mengeluh merasa lemah - Klien mengeluh pandangannya kabur DO : -



Klien tampak lemas. Terjadi penurunan berat badan Tonus otot menurun Kulit dan membrane mukosa tampak kering Tampak adanya luka ganggren Tampak adanya pernapasan yang cepat dan dalam



c. Keadaan Umum - Aktivitas/Istirahat  Gejala: Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur/istirahat  Tanda: Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas



-



Sirkulasi  Gejala : Adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki dengan penyembuhan lama  Tanda : Takikardi, kulit panas, kering dan kemerahan.



-



Integritas ego  Gejala : Stres : tergantung pada individu  Tanda: Ansietas, peka rangsang



-



Eliminasi  Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nyeri tekan abdomen  Tanda : Urine encer, pucat, kuning, berkabut, bau busuk (infeksi), bising usus lemah dan menurun



-



Makanan/Cairan  penurunan berat badan, haus, polipagia.



-



Neurosensori  Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot parestesia, gangguan penglihatan.



-



Pernapasan  Batuk dengan/tanpa sputum purulen infeksi/tidak)  Keamanan, Kulit kering, gatal, ulkus kulit.



(tergangung



adanya



d. Tanda-tanda Vital - Respiratory rate - Suhu e. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik pada penyakit ini biasanya didapakan :  Inspeksi : kulit dan membrane mukosa tampak kering, adanya luka ganggren, tampak pernapasan cepat dan dalam, tampak adanya retinopati, kekaburan pandangan  Palpasi : kulit teraba kering  Auskultasi : adanya peningkatan tekanan darah



f. Pemeriksaan penunjang a) Glukosa darah meningkat 200-100mg/dL b) Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat c) Osmolalitas serum meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/1 d) Elektrolit :  Natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun  Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler). selanjutnya akan menurun.  Fosfor lebih sering menurun e) Hemoglobin glikosilat: kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan control DM yang kurang selama 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan karenanya sangat bermanfaat untuk membedakan DKA dengan control tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden (mis, ISK baru) f) Gas Darah Arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3 (asidosis metabolic) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. g) Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); Ureum/kreatinin : mungkin meningkat atau normal (dehidrasi/ penurunan fungsi ginjal) h) Amilase darah: mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pancreatitis akut sebagai penyebab dari DKA i) Insulin darah : normal sampai tinggi yang mengidentifikasikan insufisiensi insulin/gangguan dalam penggunaanya. Resistensi insulin j) Pemeriksaan fungsi tiroid : peningkatan akivitas hormone tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin menjadi meningkat k) Urine : gula dan aseton positif : berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat l) Kultur dan sensitivitas : kemungkinan adanya infeksi pada saluran kemih, infeksi pernafasan dan infeksi pada luka g. Riwayat Kesehatan  Riwayat Kesehatan keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien?  Riwayat Kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yan dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.



2. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan baik yang berlangsung aktual maupun potensial (PPNI, 2017). Diagnosa yang mungkin muncul padapasien DM Type 2 : 1. Defisit pengetahuan tentang penyakit diabetes militus berhubungan dengan gangguan fungsi kognitif 3. INTERVENSI KEPERAWAWATAN a. Diagnosa Defisit pengetahuan tentang penyakit diabetes militus berhubungan dengan gangguan fungsi kognif Tujuan : Setelah dilakukan tindaka asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan defisit pengetahuaun dapat meningkat dengan kriteria hasil : 1. Perilaku sesuai anjuran meningkat 2. Verbalisasi dalam minat belajar meningkat 3. Kemampuan dalam menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat 4. Kemampuan dalam menggambarkan pegalaman sebelumnya sesuai topik meningkat 5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan 6. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun 7. Persepsi yang menurun tentang masalahnya menurun 8. Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun 9. Perilaku membaik Intervensi : Observasi 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup bersih dan sehat Terapeutik 1. Sediakan materi dan media pendidikan Kesehatan 2. Jadwalkan pendidikan Kesehatan sesuai kesepakatan



3. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi 1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi Kesehatan 2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat



4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi ialah suatu tindakan yang dilakukan setelah tahapan intervensi guna memodifikasi faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien agar tujuan yang diharapkan tercapai (Nursalam, 2009). Prinsip-prinsip dalam pelaksanaan implementasi meliputi : a) Harus berdasarkan dengan respons klien b) Harus berdasarkan dengan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standart pelayanan profesional dan hukum serta kode etik keperawatan c) Berdasarkan dengan sumber yang tersedia d) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan e) Harus memahami dengan benar mengenai rencana intervensi keperawatan f) Perawat harus mampu menciptakan sebuah adaptasi untuk meningkatan self care g) Upaya dalam meningkatkan status kesehatan klien h) Mampu menjadi pelindung bagi klien i) Memberikan dukungan, pendidikan dan bantuan j) Bersifat holistic k) Mampu menjalin kerjasama dengan profesi lain l) Mendokumentasikan tindakan. 5. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi merupakan tindakan yang digunakan untuk melengkapi proses keperawatan. Evaluasi bertujuan untuk menentukan apakah tujuan intervensi dapat dicapai secara efektif (Nursalam, 2009). Kriteria keberhasilan yang dicapai adalah : Pasien diharapkan bisa memahami tentang apa itu penyakit Diabetes Melitus dan bagaimana juga tanda dan gejala. Pasien juga diharapkan dapat melakukan pencegahaan secara mandiri, Keluarga pasien diharapkan dapat atau bisa membantu pasien dalam melakukan



pencegahan dan pengobatan, serta Pasien diharapkan mampu memahami apa saja komplikasi yang bisa terjadi pada kasus Diabetes Melitus.



DAFTAR PUSTAKA Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002. Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta: EGC, 1999. Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut Jilid I Edisi ketiga, Jakarta: FKUI, 1996. Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi ahlih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta: EGC, 1997. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Vol. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih Jakarta: EGC, 2002.