LP HMD [PDF]

Citation preview

KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN DENGAN HYALINE MEMBRANE DISEASE (HMD)



Oleh : LUH PUTU RETIKAWATI (P07120213007) TINGKAT 4 SEMESTER VII



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV REGULER 2016



KONSEP DASAR TEORI DAN ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PADA PASIEN DENGAN HYALINE MEMBRANE DISEASE (HMD) I.



KONSEP DASAR TEORI A. DEFINISI Respiratory distress syndrom yang idiopatik dikenal juga sebagai Hyalin Membrane Disease. Hyaline membrane disease merupakan keadaan akut yang terutama ditemukan pada bayi prematur saat lahir atau segera setelah lahir, lebih sering pada bayi dengan usia gestasi dibawah 32 minggu yang mempunyai berat dibawah 1500 gram (Suryadi dan Yuliani, 2001). Respiratory Distress Syndrome (RDS)/Hyaline Membrane Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi surfaktan dalam paru terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang (Mansjoer, 2002). Hyaline Membrane Disease (HMD) adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipneu (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik, sekitar 60% bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu mengalami RDS. B. ETIOLOGI 1. Prematuritas dengan paru-paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu) dan tidak adanya, gangguan atau defisiensi surfactant 2. Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar Karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan dari dalam paru. 3. Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur atau prematur.



C. TANDA/GEJALA 1. Dispneu berat 2. Pernapasan yang dangkal dan cepat pada mulanya yang menyebabkan alkalosis respiratorik



3. Peningkatan kecepatan pernapasan 4. Nafasnya pendek dan ketika menghembuskan nafas terdengar suara 5. 6. 7. 8.



ngorok Kulit kehitaman akibat hipoksia Retraksi antargia atau dada setiap kali bernapas Napas cuping hidung Takipnea (>60x/mnt)



D. PATHWAY (terlampir) E. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi dari RDS disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerusakan sel dan selanjutnya menyebabkan bocornya serum protein ke dalam alveoli sehingga menghambat fungsi surfaktan. Gejala klinis yang timbul yaitu : a. Adanya sesak napas pada bayi prematur segera setelah lahir yang ditandai b. c. d. e. f. g.



dengan Takipnea (> 60 x/menit) Pernapasan cuping hidung Grunting Retraksi dinding dada Sianosis Gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir Berdasarkan foto thoraks, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS



yaitu : 1) Stadium 1. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara 2) Stadium 2. Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran air bronchogram udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan jantung dengan penurunan aerasi paru 3) Stadium 3. Kumpulan alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih opaque dan bayangan jantung hampir tidak terlihat, bronchogram udara lebih luas. F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah Lengkap 2. Urine dan glukosa darah (untuk mengetahui hipoglikemia) 3. Kalsium serum (untuk meningkatkan hipokalsemia)



4. Analisa Gas Darah (AGD), PaO2 (tes untuk hipoksia) kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% - 94%, pH 7,31-7,4 5. Level potasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak 6. Seri rontgen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diafragma dengan overdistensi duktus alveolar 7. Bronchogram udara untuk menentukan ventilasi jalan nafas G. PENATALAKSANAAN 1) PENATALAKSANAAN MEDIS a. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder Setiap penderita PMH perlu mendapat antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antibiotik diberikan adalah yang mempunyai spektrum luas penisilin (50.000 U-100.000 U/KgBB/hari) atau



ampicilin



(100



mg/KgBB/hari)



dengan



gentamisin



(3-5



mg/KgBB/hari). Antibiotik diberikan selama bayi mendapatkan cairan intravena sampai gejala gangguan nafas tidak ditemukan lagi. b. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan cairan paru c. Fenobarbital d. Vitamin E untuk menurunkan produksi radikal bebas oksigen e. Metilksantin ( teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik f. Pemberian Surfaktan Buatan Berdasarkan penelitian Fujiwara (1980) dan Morley (1981). Surfaktan artifisial yang dibuat dari dipalmitoilfosfatidilkolin dan fosfatidilgliserol dengan perbandingan 7 : 3.Bayi tersebut diberi surfaktan artifisial sebanyak 25 mg dosis tunggal dengan menyemprotkan ke dalam trakea penderita. Surfaktan eksogen adalah derivate dari sumber alami misalnya manusia (didapat dari cairan amnion atau paru sapi,tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan). Surfaktan ini disemprotkan ke dalam trakea dengan dosis 60 mg/KgBB. g. Pemberian Oksigen Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi baru lahir. Pemberian O2 yang terlalu banyak dapat menimbulkan



komplikasi yang tidak diinginkan seperti fibrosis paru, kerusakan retina (retrolental fibroplasta) dan lain-lain. h. Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini, pemberian O2 sebaiknya diikuti dengan : 1) Pemeriksaan tekanan O2 arterial (PaO2) secara teratur. 2) Konsentrasi O2 yang diberikan harus dijaga agar cukup untuk mempertahankan tekanan PaO2 antara 80 – 100 mmHg. 3) Bila fasilitas untuk pemeriksaan tekanan gas arterial tidak ada, O2 dapat diberikan sampai gejala sianosis menghilang. 2) PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN a. Pengobatan RDS diarahkan untuk pencegahan, perhatian terhadap di mana dan dalam posisi apa bayi ditempatkan dan usaha-usaha untuk mencegah penganiayaan anak. b. Pemberian minum per oral tidak diperbolehkan selama fase akut penyakit, karena dapat menyebabkan aspirasi. Pemberian minum dapat diberikan melalui parenteral. c. Tindakan pendukung: - Mempertahankan ventilasi dan oksigenisasi adekuat - Mempertahankan keseimbangan asam-basa - Mempertahankan suhu lingkungan netral - Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat - Mencegah hipotermia - Mempertahankan cairan dan elektrolit yang adekuat H. KOMPLIKASI Komplikasi jangka pendek (akut): 1. Ruptur alveoli Hal ini terjadi bila dicurigai terdapat kebocoran udara (pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Infeksi Infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasif seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alatalat respirasi. 3. Perdarahan intracranial dan leucomalacia periventrikuler



Perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik Komplikasi jangka panjang: Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain. 1. Bronchopulmonary Dyspasia (BPD) Merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy Prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% berhubungan



dengan



masa



gestasi,



adanya



hipoksia,



bayi



yang



komplikasi



intrakranial, dan adanya infeksi II.



KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN HMD A. PENGKAJIAN Identitas Pasien Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Tanggal MRS : 1.



Pengkajian Primer a.



Airway Mengenali adanya sumbatan jalan napas Peningkatan sekresi pernapasan Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi Jalan napas adanya sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing, Jalan napas bersih atau tidak b. Breathing 1) Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, 1) 2) 3) 4) 5)



takipneu/bradipneu, retraksi. 2) Frekuensi pernapasan : cepat 3) Sesak napas atau tidak 4) Kedalaman pernapasan



5) Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak 6) Reflek batuk ada atau tidak 7) Penggunaan otot bantu pernapasan 8) Penggunaan alat bantu pernapasan ada atau tidak 9) Irama pernapasan : teratur atau tidak 10) Bunyi napas normal atau tidak c. Circulation 1) Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia 2) Sakit kepala 3) Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk 4) Papiledema 5) Penurunan haluaran urine d. Disability 1) Keadaan umum : GCS, kesadaran, nyeri atau tidak 2) Adanya trauma atau tidak pada thorax 3) Riwayat penyakit dahulu / sekarang 4) Riwayat pengobatan e.



Exposure Tergantung keadaan pasien, pada beberapa pasien terjadi peningkatan suhu tubuh ada juga yang tidak terjadi peningkatan suhu tubuh



2.



Pengkajian Sekunder a.



Alasan Masuk



:



1) Riwayat antenatal: pemeriksaan selama hamil (ANC), hari pertama haid terakhir (HPHT), tapsiran partus (TP). 2) Riwayat intranatal: perdarahan, ketuban pecah, gawat janin, demam, keputihan, riwayat terapi. 3) Riwayat penyakit ibu: DM, Asma, Hepatitis B, TB, Hipertensi, jantung dan lainnya. 4) Riwayat persalinan: cara persalinan (spontan, section, forceps) dan indikasinya 5) KU bayi saat persalinan: activity tonus reflex (ATR), tangisan, nadi, pernafasan, kelainan fisik, berat badan, panjang badan, lingkar lengan, lingkar dada, APGAR score.



b.



Pemeriksaan fisik



1) Keadaan umum, tingkat kesadaran, tanda vital. 2) Pengkajian Head to Toe a. Mata Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena hipoksia), konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) b. Kulit a) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran



c. d. e. f. g.



darah perifer) b) Sianosis secara umum (hipoksemia) c) Penurunan turgor (dehidrasi) d) Edema e) Edema periorbital Jari dan kuku a) Sianosis b) Clubbing finger Mulut dan bibir a) Membrane mukosa sianosis b) Bernafas dengan mengerutkan mulut Hidung: pernapasan dengan cuping hidung Vena leher : adanya distensi/bendungan Dada a) Retraksi otot bantu pernafasan (karena peningkatan aktivitas



pernafasan,



dispnea,



atau



obstruksi



jalan



pernafasan) b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dengan kanan c) Tactil fremitus, thrill, (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernafasan) d) Suara nafas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) e) Suara nafas tidak normal (crackle/rales, ronchi, wheezing, friction rub/pleural friction) f) Bunyi perkusi (resonan, hiperresonan, dullness) h. Pola pernafasan a) Pernafasan normal (eupnea) b) Pernafasan cepat (tacypnea) c) Pernafasan lambat (bradypnea) c.



Pengkajian Antropometri Meliputi berat badan, panjang badan, lingkar lengan dan lingkar kepala.



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi.



2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pola pernapasan abnormal. 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang asupan makanan 4. Risiko kekurangan volume cairan ditandai dengan faktor risiko berkeringat 5. Risiko hipotermia ditandai dengan faktor risiko kurang suplai lemak subkutan



C. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



(NOC) Ketidakefektifan pola napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan



NIC



dengan hiperventilasi



Oxygen Therapy



keperawatan ..x.. jam diharapkan pola nafas pasien teratur dengan



(NIC)



□ Bersihkan mulut, hidung dan secret



kriteria : NOC : Respiratory status : Ventilation □ Respirasi dalam batas normal (dewasa: 16-20x/menit) □ Irama pernafasan teratur □ Kedalaman pernafasan normal □ Suara perkusi dada normal (sonor) □ Retraksi otot dada □ Tidak terdapat orthopnea □ Taktil fremitus normal antara dada kiri dan dada kanan □ Ekspansi dada simetris □ Tidak terdapat akumulasi sputum □ Tidak terdapat penggunaan



□ □ □ □ □ □



trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Siapkan peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Monitor respirasi dan status O2 Pertahankan posisi pasien Monitor volume aliran oksigen dan



jenis canul yang digunakan. □ Monitor keefektifan terapi oksigen yang telah diberikan □ Observasi adanya



tanda



tanda



hipoventilasi □ Monitor tingkat kecemasan pasien yang kemungkinan diberikan terapi O2



2



Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dengan pola pernapasan abnormal



otot bantu napas dilakukan



tindakan NIC



keperawatan ..x.. jam diharapkan Acid Base Management hasil AGD pasien dalam batas



□ Pertahankan kepatenan jalan nafas



normal dengan kriteria hasil :



□ Posisikan pasien untuk mendapatkan



NOC:



ventilasi yang adekuat (mis., buka jalan



Respiratory status: Gas Exchange



nafas dan tinggikan kepala dari tempat



□ PaO2 dalam batas normal (80-100 mmHg)



□ Monitor hemodinamika status (CVP &



□ PaCO2 dalam batas normal (35-45 mmHg) □ SaO2 normal (95-100%) □ Tidak ada sianosis kesadaran



ada



MAP) □ Monitor kadar pH, PaO2, PaCO2, dan



□ pH normal (7,35-7,45)



□ Tidak



tidur)



HCO3 darah melalui hasil AGD □ Catat adanya asidosis/alkalosis yang terjadi akibat kompensasi metabolisme,



penurunan



respirasi atau keduanya atau tidak adanya kompensasi □ Monitor tanda-tanda gagal napas □ Monitor status neurologis □ Monitor status pernapasan dan status oksigenasi klien □ Atur intake cairan



□ Auskultasi bunyi napas dan adanya suara



napas



tambahan



(ronchi,



wheezing, krekels, dll) □ Kolaborasi pemberian nebulizer, jika diperlukan □ Kolaborasi pemberian oksigen, jika diperlukan. 3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah



dilakukan



asuhan NIC : Nutrition Monitoring kebutuhan tubuh berhubungan dengan keperawatan selama ...x….. jam  BB pasien dalam batas normal kurang asupan makanan diharapkan nutrisi adekuat dengan  Monitor adanya penurunan berat badan kriteria hasil : NOC : Nutritional Status : food and Fluid







biasa dilakukan



Intake 



Kriteria Hasil : 



Adanya



peningkatan







Berat



badan



ideal



dengan tinggi badan



sesuai



Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan



berat



badan sesuai dengan tujuan



Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang







Monitor lingkungan selama makan







Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan







Mampu



mengidentifikasi







kebutuhan nutrisi 



Tidak



ada



tanda



pigmentasi tanda



malnutrisi 







Monitor turgor kulit







Monitor kekeringan, rambut kusam,



Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Monitor kulit kering dan perubahan



dan mudah patah 



Monitor mual dan muntah







Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht







Monitor makanan kesukaan







Monitor



pertumbuhan



dan



perkembangan 



Monitor



pucat,



kemerahan,



dan



kekeringan jaringan konjungtiva 



Monitor kalori dan intake nuntrisi







Catat



adanya



edema,



hiperemik,



hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta,







scarlet 4



Risiko



kekurangan



volume



cairan Setelah



ditandai dengan faktor risiko berkeringat



dilakukan



asuhan NIC:



keperawatan selama ...x….. jam diharapkan



kebutuhan



cairan



Fluid management 



terpenuhi dengan kriteria hasil : NOC:



Timbang



popok/pembalut



jika



diperlukan 



Fluid balance



Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Kriteria Hasil : 







Mempertahankan urine output







Monitor status hidrasi (kelembaban



sesuai dengan usia dan BB, BJ



membran mukosa, nadi adekuat, tekanan



urine normal, HT normal



darah ortostatik), jika diperlukan



Tekanan darah, nadi, suhu tubuh







Monitor vital sign







Monitor masukan makanan / cairan dan



dalam batas normal 



Tidak ada tanda tanda dehidrasi,



hitung intake kalori harian



Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak







Lakukan terapi IV







Monitor status nutrisi



ada rasa haus yang berlebihan







Berikan cairan







Berikan cairan IV pada suhu ruangan







Dorong masukan oral







Berikan penggantian nesogatrik sesuai output







Dorong



keluarga



untuk



membantu



pasien makan 



Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )







Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk







5



 Persiapan untuk tranfusi asuhan NIC: Temperature Regulation keperawatan selama ...x….. jam a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangat. diharapkan suhu tubuh normal b. Atur suhu incubator. Berikan pakaian yang



Risiko hipotermia ditandai dengan faktor Setelah risiko kurang suplai lemak subkutan



Atur kemungkinan tranfusi



dilakukan



dengan kriteria hasil :



hangat dan kering.



NOC: Thermoregulation Kriteria Hasil: 



Suhu kulit normal







Suhu badan 36-370C







TTV dalam batas normal







Hidrasi adekuat







Bilirubin dalam batas normal



c. Pantau selalu suhu tubuh tiap 2 jam. d. Monitor warna dan suhu kulit e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi



DAFTAR PUSTAKA Amin Huda & Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Diagnosa NANDA NIC NOC jilid 3. Jogjakarta: Mediaction Gloria M. Bulechek, (et al).2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition. United States of America: Elsevier. Hudak, Carolyn M. 2010. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC Moorhead, Sue. et al. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Fifth Edition. United States of America: Elsevier. Morton, Gallo, Hudak. 2012. Keperawatan Kritis volume 172 edisi 8. Jakarta: EGC Nurarif. Panitia Media Farmasi dan Terapi. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi LAB/UPF Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya Suriadi dan Yuliana R. (2001) Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1 Penerbit CV Sagung Seto Jakarta.



Pembimbing Praktik (CI)



(…………………………………) NIP.



Denpasar, 07 Nopember 2016 Mahasiswa



(Luh Putu Retikawati) NIM. P07120213007



Pembimbing Akademik (CT)



(Ns. NLK Sulisnadewi, M.Kep., Sp.An.) NIP.197406221998032001