LP Nyeri Revisi [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GANGGUAN KENYAMANAN DAN NYERI



Disusun oleh : Johan Jauhari



KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO 2011



A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Nyeri



merupakan



perasaan



tidak



nyaman



atau



sensasi



ketidaknyamanan yang dirasakan oleh tubuh. Nyeri adalah fenomena fisiologik yang seringkali mengganggu aktivitas dari individu yang mengalaminya dan menghambat proses penyembuhan. Rasa nyeri merupakan rasa yang tidak menyenangkan yang melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya. Nyeri dapat diterima oleh seseorang sebagai suatu mekanisme untuk menghindari keadaan yang berbahaya, mencegah kerusakan lebih jauh, dan untuk mendorong proses suatu penyembuhan. Kemungkinan setiap orang memiliki respon nyeri yang berbeda satu sama lain tergantung pada persepsi dan ketahanan terhadap nyeri. Rasa nyeri juga sering disertai komponen psikofisiologik, berupa kegiatan system saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan keluhan utama, dan nyeri merupakan suatu masalah bagi semua orang. Nyeri dapat



mengganggu



kenyamanan



seseorang,



sehingga



dapat



mempengaruhi seseorang dalam melakukan aktivitasnya. Oleh karena itu, dibutuhkan upaya segera untuk mengatasi nyeri melalui asuhan keperawatan yang tepat untuk mengatasinya agar tidak meningkat pada tingkat nyeri yang lebih berat dan memperparah keadaan klien.



2. Tujuan a. Mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. b. Meningkatakan rasa nyaman dan rileks.



B. TINJAUAN TEORI 1. PENGERTIAN a. Nyeri merupakan perasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial atau gambaran adanya kerusakan (NANDA, 2005). b. IASP (international Association for the Study of Pain), nyeri didefinisikan sebagai “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage”. c. Mekanisme protektif bagi tubuh, timbul bila mana jaringan sedang dirusak dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut (Guyton, 1982). d. Peranan yang tidak menyenangkan yang betul – betul subyektif dan hanya penderitanya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi dari pengalaman yang dipelajari, dipengaruhi dari situasi hidup masing – masing orang. e. Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman baik ringan maupun berat yang hanya dirasakan individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola fikir, aktifitas secara langsung, dan perubahan hidup seseorang.



2. KLASIFIKASI a. Dilihat dari waktu terjadinya 1) Nyeri Akut -



Peristiwa baru / tiba -tiba



-



Kaitan dengan penyakit akut, operasi, prosedur pengobatan/ trauma.



-



Sifat nyeri jelas, mungkin untuk hilang



-



Timbul oleh karena stimulus langsung noksius, misalnya : mekanik, inflamasi.



-



Sifat sementara sampai terjadi penyembuhan.



-



Rasa nyeri dapat membantu menentukan lokasi



-



Area nyeri dapat diidentifikasi, rasa nyeri cepat berkurang.



-



Mempunyai lama yang pasti



2) Nyeri kronis -



Bisa berbulan – bulan/bertahun – tahun Contoh : arthritis, injury tulang belakang, migrain.



-



Pengalaman nyeri yang menetap / kontinyu



-



Intensitas nyeri sukar untuk diturunkan



-



Rana nyeri biasanya meningkat



-



Dikategorikan nyeri kronis maligna, jika nyeri kaitannya dengan penyakit progresif lain. Nyeri kronis non maligna, jika nyeri oleh karena kerusakan jaringan yang non progresif yang telah mengalami penyembuhan.



-



Area nyeri tidak mudah diidentifikasikan.



b. Dilihat dari transmisinya a. Nyeri menjalar / menyebar Terjadinya pada bidang yang luas, pada struktur yang terbentuk dari embrionik dermaton yang sama (Barbara C. Long 229). * Ada 2 teori penyebab nyeri medik : 1) Dengan adanya



kompresi



pada radiks sehingga tegangan.



Selaput pembungkus tara : dutamater ikut teregang sehingga vaskularisasi terganggu  jadi Iskemia pada daerah tersebut  Timbul nyeri 2) Penekanan pada radiks akan menyebabkan timbul



reflek



spasme otot  lalu nyeri b. Nyeri berpindah - pindah



(referred Drain)



 Nyeri yang bergerak dari daerah tertentu ke daerah lain  Terjadinya pada daerah rangsangan dan daerah lain



c. Berdasarkan sumbernya * Merupakan nyeri perifer



(periferal pain ) yang dibagi menjadi 3



macam a. Superfisial b. Dalam c. Viseral Pembeda



Superfisial



- Kualitas



Tajam



Dalam



menusuk -



tajam,



membakar



Viseral



tumpul, - Tajam, tumpul,



nyeri terus



nyeri terus



- Lokalisasi



-



Baik



- Jelek



- Menjalar



-



Tidak



- Tidak



- Stimulus



-



Torehan,



- torehan, ischemi, - ya



abrasi,



panas



dingin



kejang. - Jelek



panas



- distensi, ischemi,



pergeseran



spasme,



iritasi



tulang.



kimia tidak ada torehan



Rx. Actual



- tidak



- ya



- ya



Refleks



- ya



- ya



- ya



d. Berdasarkan intensitasnya Terdiri dari nyeri



berat, sedang, dan ringan. Masing – masing diukur



berdasarkan skala dan bersifat subyektif. Dengan analog skala, simple descriptive scale, grafik rating skala, numeric skala dan salah satunya adalah sebagai berikut. 0



1



Tidak nyeri



2



Agak nyeri



3



4



nyeri ringan



5



6



nyeri sedang



7



8



9



10



nyeri berat



e. Dilihat dari penyebabnya 1)



Nyeri thermik



: oleh karena perbedaan suhu yang ekstrim



2)



Nyeri khemik



: oleh karena bahan / zat kimia



3)



Nyeri mekanik



: oleh trauma mekanik



Tdk tertahankan



4)



Nyeri elektrik



: oleh aliran listrik



5)



Nyeri psikogenik



: nyeri yang tanpa diketahui kelainan pada fisik, bersifat



psikologik, etiologi tidak



ditemukan, kelainan



organik,



neurosis,



traumatik skizoprenia. 6)



Nyeri neurogenik



: oleh kerusakan pada jaringan syaraf.



3. ETIOLOGI a. Agen cedera fisik



: penyebab nyeri karena trauma fisik .



b. Agen cedera biologi



: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.



c. Agen cedera psikologi



: penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organic, neurosis traumatic, skizofrenia.



d. Agen cedera kimia



: penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.



4. FAKTOR PREDISPOSISI Beberapa faktor presipitasi yang dapat meningkatkan nyeri adalah lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, dapat stressor fisik dan emosi.



5. FISIOLOGI Perjalanan Nyeri (Nociceptive Pathway) terjadi antara kerusakan jaringan (sebagai sumber stimuli nyeri) sampai dirasakan sebagai persepsi nyeri. Dalam hal ini, terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologik yang secara kolektif disebut sebagai nosisepsi (nociception). Ada empat proses yang jelas yang terjadi pada suatu nosisepsi, yakni: a. Proses Transduksi (Transduction), merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) dirubah menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf (nerve ending). Stimuli ini dapat



berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia (substansi nyeri). b. Proses Transmisi (Transmison), dimaksudkan sebagai penyaluran impuls melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. Impuls ini akan disalurkan oleh serabut saraf A delta dan serabut C sebagai neuron pertama, dari perifer ke medulla spinalis dimana impuls tersebut mengalami modulasi sebelum diteruskan ke thalamus oleh traktus sphinotalamikus sebagai neuron kedua. Dari thalamus selanjutnya impuls disalurkan ke daerah somato sensoris di korteks serebri melalui neuron ketiga, dimana impuls tersebut diterjemahkan dan dirasakan sebagai persepsi nyeri. c. Proses Modulasi (Modulation), adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen yang dihasilkan oleh tubuh kita dengan input nyeri yang masuk ke kornu posterior medulla spinalis. Jadi merupakan proses acendern yang di kontrol oleh otak. Sistem analgesik endogen ini meliputi enkefalin, endorfin, serotonin, dan noradrenalin memiliki efek yang dapat menekan impuls nyeri pada kornu posterior medulla spinalis. Kornu posterior ini dapat diiabaratkan sebagai pintu yang dapat tertutup atau terbukanya pintu nyeri tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen tersebut di atas. Proses modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat subyektif orang per orang. d. Persepsi (perception), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.



6. TANDA DAN GEJALA a. Melaporkan nyeri secara verbal dan non verbal b. Menunjukkan adanya kerusakan c. Posisi pasien berhati-hati untuk menghindari nyeri



d. Gerakan melindungi diri e. Tingkah laku berhati-hati f. Muka topeng g. Gangguan tidur (mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai) h. Fokus pada diri sendiri i. Fokus menyempit (penurunan persepsi tentang waktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) j. Aktivitas distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulang-ulang) k. Respon otonomi (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil). l. Perubahan respon otonomi pada tonus otot (tampak dari lemah ke kaku) m. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah) n. Perubahan nafsu makan minum



7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan laboratorium Meliputi



: pemeriksaan daerah rutin, pemeriksaan urin rutin,



pemeriksaan kimia darah, dan pemeriksaan serologi. b. Pemeriksaan radiologi (MRI, CT-scan)



8. PATHWAY Agen cedera fisik, biologi, psikologi, dan kimia



Kerusakan integritas jaringan



Lintasan nyeri (nosiseptive pathway)



Respon sensorik motorik Gangguan istirahat dan tidur Gangguan rasa nyaman, nyeri



Nyeri



Koping tidak efektif



Kerusakan mobilitas fisik Tekanan darah dan beban kerja jantung



Kardiak out put (CO)



Defisit Perawatan diri



Nafsu makan



Asupan nutrisi kurang



Kelemahan



Intoleransi aktivitas



9. PENGKAJIAN 1. Persepsi nyeri a. Intensitas nyeri 1) Pasien diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal. 2) Ada 3 macam skala intensitas nyeri : (a) Deskripsi Sederhana (b) Nyeri Numerik 0 – 10 (c) Skala Analog Visual (VAS) -



Pasien diminta untuk menunjuk titk pada garis



yang



menunjukan letak nyeri di sepanjang rentang tersebut. -



Ujung kiri menandakan tidak nyeri, ujung kanan menunjukan nyeri berat.



-



Untuk menilai hasilnya, sebuah penggaris dibuat pasien pada garis dari “tidak nyeri” diukur dan ditulis dalam cm.



-



Gambar



-



Menggunakan skala tertulis untuk mengkaji nyeri tidak mungkin dilakukan jika pasien serius atau dalam nyeri



yang



hebat



atau baru saja mengalami



pembedahan.



b. Karakteristik Nyeri 1) Letak 2) Durasi (menit, jam, hari, bulan, dsb) 3) Irama: terus menerus, hilang timbul, periode bertambah dan berkurangnya intensitas nyeri. 4) Kualitas nyeri : seperti ditusuk, seperti terbakar, sakit, nyeri seperti digencet. c. Faktor-faktor yang meredakan nyeri Misalnya membatasi bergerak, istirahat, obat-obat bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyeri. d. Efek nyeri terhadap aktifitas kehidupan sehari-hari Meliputi aktifitas dasar sehari-hari (mis. Tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja dan aktifitas-aktifitas santai) e. Kehkawatiran individu tentang nyeri Meliputi berbagai masalah yang luas (mis. Beban ekonomi, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri)



2. Respon fisiologik dan perilaku terhadap nyeri a. Respon fisiologik dapat berupa meningkatnya frekuensi nadi dan pernafasan, pucat dan berkeringat. b. Perilaku terhadap nyeri dapat berupa pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubh, kontak fisik dengan orang lain dan lingkungan.



3. Faktor-faktor yang mempengaruhi respon nyeri a. Pengalaman masa lalu dengan nyeri Jika nyerinya teratasi dengan cepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan terhadap nyeri di masa mendatang dan mampu mentoleransi lebih baik b. Ansietas dan nyeri c. Budaya dan nyeri d. Usia dan nyeri e. Efek plasebo



10. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul antara lain: -



Nyeri akut/kronis berhubungan dengan agen cedera (biologi, fisik, kimia, psikologis)-ketidakmampuan psikososial/fisik secara kronis.



-



Gangguan pola tidur berhubungan dengan kondisi psikologis.



-



Koping tidak efektif berhubungan dengan antisipasi dan stres dari nyeri.



-



Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan (penurunan kekuatan dan stamina) dan nyeri.



-



Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan memasukkan makanan akibat nyeri.



-



Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan.



-



Intoleransi aktivitas bberhubungan dengan kelemahan.



DAFTAR PUSTAKA



Guyton, A.C. (1987) Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. EGC, Jakarta. Hasyim (2007) Konsep Nyeri. Diakses tanggal 18 Maret 2010 dari URL http://binhasyim.wordpress.com/2007/12/16/konsep-nyeri/ Irman (2007) Konsep Nyeri. Diakses tanggal 18 Maret 2010 dari URL http://www.fkep.unpad.ac.id/materi-kuliah/konsep-nyeri.html/commentpage-1 Kozier, Erb, Wilkinson. 1995. Fundamental of Nursing: Concepts, Process and Practice. Addison-Wesley: California. NANDA (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. NANDA International. Philadelphia. Potter, P. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, praktek, edisi 4. EGC, Jakarta.