LP Retensio Plasenta [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS RETENSIO PLASENTA DI PUSKESMAS PAHANDUT PALANGKA RAYA



OLEH: KRIS KELANA 2021-01-14091-036



YAYASAN STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS TAHUN AJARAN 2021



i



DAFTAR ISI LEMBAR PENGESAHAN i KATA PENGANTAR ii DAFTAR ISI iii BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Masalah 1 1.3 Tujuan Penulisan 2 1.4 Manfaat Penulisan 3 BAB 2 KONSEP PENYAKIT 2.1 Konsep Penyakit 4 2.1.1 Definisi 4 2.1.2 Anatomi dan Fisiologi 4 2.1.3 Etiologi 9 2.1.4 Klasifikasi 9 2.1.5 Patofisiologi dan WOC 10 2.1.6 Manifestasi Klinis 13 2.1.7 Komplikasi 13 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 14 2.1.9 Penatalaksanaan Medis 14 2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian 15 2.2.2 Diagnosa Keperawatan 20 2.2.3 Intervensi 21 2.2.4 Implementasi 25 2.2.5 Evaluasi 25 BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 26 3.2 Analisa Data 34 3.3 Prioritas Masalah 36 3.4 Intervensi Keperawatan 37 3.5 Implentasi dan Evaluasi Keperawatan DAFTAR PUSTAKA



ii



15



39



1



BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Retensio plasenta adalah kondisi ketika plasenta atau ari-ari tertahan di



dalam rahim. Kondisi ini sangat berbahaya, serta menyebabkan infeksi dan perdarahan pasca melahirkan yang mengakibatkan kematian. Persalinan terbagi dalam tiga tahap. Pada tahap pertama ibu hamil akan mengalami kontraksi, yang memicupembukaan pada leher rahim. Kemudian, ibu hamil memasuki tahap kedua atau proses persalinan. Pada tahap ini, ibu mulai mendorong bayi keluar setelah bayi lahir, plasenta akan keluar beberapa menit setelah bayi dilahirkan. Proses keluarnya plasenta ini adalah tahap ketiga atau tahap terakhir. Plasenta tidak keluar didalam rahim bahkan hingga lewat dari 30 menit.adalah organ yang terbentuk didalam rahim ketika masa kehamilan dimulai. Organ ini berfungsi sebagai penyedia nutrisi dan oksigen untuk janin, serta membuang limbah sisa metabolisme dari darah. Retensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan, perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan di Indonesia adalah sebesar 43%, menurut WHO dilaporkan bahwa 15-20% kematian ibu karena retensio plasenta dan insidennya adalah 0,8-1,2% untuk setiap kelahiran. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin, perdarahan post partum dimana retensio plasenta salah satu penyebabnya dapat mengancam jiwa dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akan cepat meninggal jikan tidak mendapat perawatan medis yang cepat (saifuddin, 2017). Berdasarkan data tersebut kasus retensio menjadi salah satu penyebab kematian ibu, maka penatalaksanaan yang sesuai dengan teori dan standar operesional prosedur harus dilakukan dengan baik oleh bidan agar mencegah terjadinya komplikasi yang menyebabkan kematian. Upaya antisipasi komplikasi karena retensio plasenta dapat dilakukan dengan cara bidan mengetahui faktor predisposisi yang akan menyebabkan terjadinya retensio plasenta, seperti dari



2



faktor umur, faktor paritas, faktor his yang kurang kuat dan lain-lain yang menjadi faktor resiko terjadinya retensio plasenta. Kecepatan dan ketepatan dalam mengidentifikasi masalah atau pemberian penatalaksanaan yang benar dapat dijadikan tolak ukur untuk menurunkan angka kematian ibu. Selain itu screening dapat dilakukan pada saat antenatal care. Ibu hamil yang selalu memeriksakan kehamilannya dapat menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu untuk menghadapi proses persalinan dan komplikasi. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah adalah sebagai berikut: Bagaimana Laporan Pendahuluan dan asuhan keperawatan Retensio Plasenta di Ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya ? 1.3



Tujuan Penulisan



1.3.1 Tujuan Umum Tujuan umum penyusunan dan penulisan asuhan keperawatan ini adalah agar penulis mampu mengambarkan asuhan keperawatan secara kompherensif yang meliputi bio, psiko, sosial, dan spiritual pada pada kasus retensio Plasenta dengan menggunakan proses keperawatan. 1.3.2 Tujuan Khusus 1.3.2.1 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada kasus retensio plasenta di Ruang VK puskesmas Pahandut Palangka Raya 1.3.2.2 Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada kasus retensio plasenta di Ruang VK puskesmas Pahandut Palangka Raya 1.3.2.3 Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan pada kasus retensio plasenta di Ruang VK puskesmas Pahandut Palangka Raya 1.3.2.4 Mahasiswa mampu mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan pada kasus retensio plasenta di Ruang VK puskesmas Pahandut Palangka Raya 1.3.2.5 Mahasiswa Mampu membuat evaluasi keperawatan pada kasus retensio plasenta di Ruang VK puskesmas Pahandut Palangka Raya



3



1.4 Manfaat Penulisan 1.4.1 Teoritis Sebagai bahan masukan dan informasi bagi perawat untuk meningkatkan mutu profesi keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Retensio Plasenta 1.4.2



Praktis



1.4.2.1 Bagi Mahasiswa Untuk menambah ilmu dan pengetahuan bagi mahasiswa dalam mempelajari asuhan keperawatan pada klien dengan Retensio Plasenta.Serta sebagai acuan atau referensi mahasiswa dalam penulisan laporan studi kasus selanjutnya 1.4.2.3 Bagi Institusi Pendidikan Sebagai sumber bacaan di perpustakaan STIKes Eka Harap Palangka Raya dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan perawatan di masa yang akan datang serta sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam penguasaan terhadap



ilmu



keperawatan



pendokumentasiaan.



mulai



dari



proses



keperawatan



sampai



4



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep dasar Retensio Plasenta 2.1.1 Definisi Retensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsioma. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.(Prawiraharjo, 2016) Retensio Placenta adalah tertahannya atau keadaan dimana placenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir.  Pada proses persalinan, kelahiran placenta kadang mengalami hambatan yang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. Dimana terjadi keterlambatan bisa timbul perdarahan yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu pada masa post partum. Apabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar placenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa nifas. (Mochtar,2016) 2.2.1



Anatomi Fisiologi Sistem reproduksi wanita terdiri dari organ interna, yang terletak di dalam rongga pelvis dan ditopang oleh lantai pelvis, dan genetalia eksterna, yang terletak di perineum. Struktur reproduksi interna dan eksterna berkembang menjadi matur akibat rangsang hormon estrogen dan progesteron (Bobak, 2010).



1. Stuktur eksterna



6



a. Vulva Vulva adalah nama yang diberikan untuk struktur genetalia externa. Kata ini berarti penutup atau pembungkus yang berbentuk lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi bibir kecil sampai ke belakang dibatasi perineum. b. Mons pubis Mons pubis atau mons veneris adalah jaringan lemak subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis. Mons pubis mengandung banyak kelenjar sebasea dan ditumbuhi rambut berwarna hitam, kasar, dan ikal pada masa pubertas, mons berperan dalam sensualitas dan melindungi simfisis pubis selama koitus. c. Labia mayora Labia mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung yang menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan mons pubis. Keduanya memanjang dari mons pubis ke arah bawah mengililingi labia minora, berakhir di perineum pada garis tengah. Labia mayora melindungi labia minora, meatus urinarius, dan introitus vagina. Pada wanita yang belum pernah melahirkan anak pervaginam, kedua labia mayora terletak berdekatan di garis tengah, menutupi stuktur-struktur di bawahnya. Setelah melahirkan anak dan mengalami cedera pada vagina atau pada perineum, labia sedikit terpisah dan bahkan introitus vagina terbuka. Penurunan produksi hormon menyebapkan atrofi labia mayora. Pada permukaan arah lateral kulit labia tebal, biasanya memiliki pigmen lebih gelap daripada jaringam sekitarnya dan ditutupi rambut yang kasar dan semakin menipis ke arah luar perineum. Permukaan medial labia mayora licin, tebal, dan tidak tumbuhi rambut. Sensitivitas labia mayora terhadap sentuhan, nyeri, dan suhu tinggi. Hal ini diakibatkan adanya jaringan saraf yang menyebar luas, yang juga berfungsi selama rangsangan seksual.



7



d. Labia minora Labia minora terletak di antara dua labia mayora, merupakan lipatan kulit yang panjang, sempit, dan tidak berambut yang , memanjang ke arah bawah dari bawah klitoris dan dan menyatu dengan fourchett. Sementara bagian lateral dan anterior labia biasanya mengandung pigmen, permukaan medial labia minora sama dengan mukosa vagina. Pembuluh darah yang sangat banyak membuat labia berwarna merah kemerahan dan memungkankan labia minora membengkak, bila ada stimulus emosional atau stimulus fisik. Kelenjar-kelenjar di labia minora juga melumasi vulva. Suplai saraf yang sangat banyak membuat labia minora sensitif, sehingga meningkatkan fungsi erotiknya. e. Klitoris Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang terletak tepat di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang, bagian yang terlihat adalah sekitar 6x6 mm atau kurang. Ujung badan klitoris dinamai glans dan lebih sensitif dari pada badannya. Saat wanita secara seksual terangsang, glans dan badan klitoris membesar. Kelenjar sebasea klitoris menyekresi smegma, suatu substansi lemak seperti keju yang memiliki aroma khas dan berfungsi sebagai feromon. Istilah klitoris berasal dari kata dalam bahasa yunani, yang berarti ‘’kunci’’ karena klitoris dianggap sebagai kunci seksualitas wanita. Jumlah pembuluh darah dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan. f. Vestibulum Vestibulum ialah suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette. Vestibulum terdiri dari muara uretra, kelenjar parauretra, vagina dan kelenjar paravagina. Permukaan vestibulum yang tipis dan agak berlendir mudah teriritasi oleh bahan kimia. Kelenjar vestibulum mayora adalah gabungan dua kelenjar di dasar labia mayora, masing-masing satu pada setiap sisi orifisium vagina. g. Fourchette



8



Fourchette adalah lipatan jaringan transversal yang pipih dan tipis, dan terletak pada pertemuan ujung bawah labia mayora dan minora di garis tengah di bawah orifisium vagina. Suatu cekungan dan fosa navikularis terletak di antara fourchette dan himen h. Perineum Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan perineum. 2. Struktur interna



a. Ovarium Sebuah ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang tuba falopi. Dua lagamen mengikat ovarium pada tempatnya, yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovarii proprium, yang mengikat ovarium ke uterus. Dua fungsi ovarium adalah menyelenggarakan ovulasi dan memproduksi hormon. Saat lahir, ovarium wanita normal mengandung banyak ovum primordial. Di antara interval selama masa usia subur ovarium juga merupakan tempat utama produksi hormon seks steroid dalam jumlah yang dibutuhkan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan fungsi wanita normal. b. Tuba fallopi Sepasang tuba fallopi melekat pada fundus uterus. Tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap ovarium. Panjang tuba ini kira-kira 10 cm dengan berdiameter 0,6 cm. Tuba fallopi merupakan jalan bagi ovum. Ovum didorong di sepanjang tuba, sebagian oleh silia, tetapi terutama oleh gerakan



9



peristaltis lapisan otot. Esterogen dan prostaglandin mempengaruhi gerakan peristaltis. Aktevites peristaltis tuba fallopi dan fungsi sekresi lapisan mukosa yang terbesar ialah pada saat ovulasi.



c. Uterus Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung yang tampak mirip buah pir yang terbalik. Uterus normal memiliki bentuk simetris, nyeri bila di tekan, licin dan teraba padat. Uterus terdiri dari tiga bagian, fudus yang merupakan tonjolan bulat di bagian atas dan insersituba fallopi, korpus yang merupakan bagian utama yang mengelilingi cavum uteri, dan istmus, yakni bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan dikenal sebagai sekmen uterus bagian bawah pada masa hamil. Tiga fungsi uterus adalah siklus menstruasi dengan peremajaan endometrium, kehamilan dan persalinan. Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan : 1) Endometrium yang mengandung banyak pembuluh darah ialah suatu lapisan membran mukosa yang terdiri dari tiga lapisan : lapisan permukaan padat, lapisan tengah jaringan ikat yang berongga,dan lapisan dalam padat



yang menghubungkan indometrium dengan



miometrium. 2) Miometrum yang tebal tersusun atas lapisan – lapisan serabut otot polos yang membentang ke tiga arah. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium, paling benyak ditemukan di daerah fundus, membuat lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan. 3) Peritonium perietalis Suatu membran serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan serviks. Tes diagnostik dan bedah pada uterus dapat dilakukan tanpa perlu membuka rongga abdomen karena peritonium perietalis tidak menutupi seluruh korpus uteri.



10



d. Vagina Vagina adalah suatu tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap stimulai esterogen dan progesteron. sel-sel mukosa tanggal terutama selama siklus menstruasi dan selama masa hamil. Sel-sel yang di ambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid. Cairan vagina berasal dari traktus genetalis atas atau bawah. Cairan sedikit asam. Interaksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman. Apabila pH nik diatas lima, insiden infeksi vagina meningkat. Cairan yang terus mengalir dari vagina mempertahankan kebersihan relatif vagina. 2.1.3 Etiologi Adapun faktor penyebab dari retensio plasenta adalah: 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh dan melekat lebih dalam. 2. Plasenta sudah terlepas tetapi belum keluar karena atonia uteri dan akan meyebabkan perdarahan yang banyak atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim yang akan menghalangi plasenta keluar. 3. Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan. Apabila terjadi perdarahan post partum dan plasenta belum lahir, perlu di usahakan untuk melahirkan plasenta dengan segera . Jikalau plasenta sudah lahir, perlu dibedakan antara perdarahan akibat atonia uteri atau perdarahan karena perlukaan jalan lahir. Pada perdarahan karena atonia uterus membesar dan lembek pada palpasi, sedang pada perdarahan karena perlukaan jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik (Mochtar, 2016). 2.1.4 Klasifikasi Retensio plasenta terdiri dari beberapa jenis, antara lain: a. Plasenta Adhesiva Adalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis. Tipis sampai



11



hilangnya lapisan jaringan ikat Nitabush, sebagian atau seluruhnya sehingga menyulitkan lepasnya plaenta saat terjadi kontraksi dan retraksi otot uterus. b. Plasenta Akreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium. Hilangnya lapisan jaringan ikat longgar Nitabush sehingga plasenta sebagian atau seluruhnya mencapai lapisan desidua basalis. Dengan demikian agak sulit melepaskan diri saat kontraksi atau retraksi otot uterus, dapat terjadi tidak diikuti perdarahan karena sulitnya plasenta lepas. Plasenta manual sering  tidak lengkap sehingga perlu diikuti dengan kuretase. c. Plasenta Inkreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetnum. Implantasi jonjot plasenta sampai mencapai otot uterus sehingga, tidak mungkin lepas sendiri. Perlu dilakukan plasenta manual, tetapi tidak akan lengkap dan harus diikuti (kuretase tajam dan dalam, histeroktomi). d. Plasenta Perkreta Adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus. Jonjot plasenta menembus lapisan otot dan sampai lapisan peritoneum kavum abdominalis. Retensio plasenta tidak diikuti perdarahan, plasenta manual sangat sukar, bila dipaksa akan terjadi perdarahan dan sulit dihentikan, atau perforasi. Tindakan definitif : hanya histeroktomi. e. Plaserita Inkarserata Adalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri. Plasenta telah lepas dari implantasinya, tetapi tertahan oleh karena kontraksi SBR. Gejala Konsistensi uterus Tinggi fundus Bentuk uterus



Separasi / akreta parsial Kenyal Sepusat Diskoid



Plasenta inkarserata Keras 2 jari bawah pusat Agak globuler



Plasenta akreta Cukup Sepusat Diskoid



12



Perdarahan Tali pusat Ostium uteri Separasi plasenta Syok



2.1.5



Sedang-banyak



Sedang



Terjulur sebagian Terbuka Lepas sebagian



Terjulur Konstriksi Sudah lepas



Sering



Jarang



Sedikit/tidak ada Tidak terjulur Terbuka Melekat seluruhnya Jarang sekali



Patofisiologi dan WOC Segera setelah anak lahir, uterus berhenti kontraksi namun secara perlahan



tetapi progresif uterus mengecil, yang disebut retraksi, pada masa retraksi itu lembek namun serabut-serabutnya secara perlahan memendek kembali. Peristiwa retraksi menyebabkan pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dicelah-celah serabut otototot polos rahim terjepit oleh serabut otot rahim itu sendiri. Bila serabut ketuban belum terlepas, plasenta belum terlepas seluruhnya dan bekuan darah dalam rongga rahim bisa menghalangi proses retraksi yang normal dan menyebabkan banyak darah hilang.



13



Penyebab: 1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh dan melekat lebih dalam. 2. Plasenta sudah terlepas tetapi belum keluar karena atonia uteri



Retensio



plasenta



adalah



terlambatnya



kelahiran plasenta selama setengah jam setelah



Pemeriksaan Penunjang :  1. Laboratorium



14



kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual retensio plasenta). Retensio Plasenta



B2 (Blood)



B3 (Brain)



B4 (Bladder)



B5 (Bowel)



Gangguan sirkulasi paru



Kehilangan darah saat melahirkan



Psikososial



Penekanan kandung kemih selama proses persalinan



Mual, muntah



Suplai Oksigen menurun



Volume darah menurun



B1 (Breating)



Beban mental



Stress Dyspnea



MK: Pola Nafas tidak efektif



O2 kejaringan menurun



MK: - Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif - Risiko cedera



Penyempitan saluran kemih Edema buli-buli



MK: - Ansietas - Harga Diri Rendah Situasional



Deurisis MK: Gangguan Eliminasi urine



Melahirkan plasenta secara minual



Anoreksi



MK: Risiko Defisit Nutrisi Kontraktifitas otot uterus meningkat Diltasi serviks



Plasenta susah dikeluarkan pasca partum Hematoma posi atas vagina



Nyeri, kemerahan, edema



Proses pengeluaran janin



Robekan dinding vagina



Robekan jalan lahir MK : Nyeri Akut



MK : Nyeri Melahirkan



B6 (Bone)



Involusi artei



Luka pada prineum



Respon psikologis Kelemahan tubuh pasca melahirkan



MK: Intoleransi aktivitas



15



2.1.6 Manifestasi Klinis a. Waktu hamil 1. Kebanyakan pasien memiliki kehamilan yang normal 2. Insiden perdarahan antepartum meningkat, tetapi keadaan ini biasanya menyertai plasenta previa 3. Terjadi persalinan prematur, tetapi kalau hanya ditimbulkan oleh perdarahan 4. Kadang terjadi ruptur uterib.      b. Persalinan kala I dan II Hampir pada semua kasus proses ini berjalan normal c.    Persalinan kala III 1. Retresio plasenta menjadi ciri utama 2. Perdarahan post partum, jumlahnya perdarahan tergantung pada derajat perlekatan plasenta, seringkali perdarahan ditimbulkan oleh Dokter kebidanan ketika ia mencoba untuk mengeluarkan plasenta secara manual 3. Komplikasi yang seriun tetapi sering dijumpai yaitu invertio uteri, keadaan ini dapat tejadi spontan, tapi biasanya diakibatkan oleh usaha-usaha untuk mengeluarkan plasenta 4. Ruptura uteri, biasanya terjadi saat berusaha mengeluarkan plasenta 2.1.7



Komplikasi Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya:



1. Perdarahan 2. Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit perlepasan hingga kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup. 3. Infeksi 4. Karena sebagai benda mati yang tertinggal di dalam rahim meningkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan port d’entre dari tempat perlekatan plasenta. 5. Dapat terjadi plasenta inkarserata dimana plasenta melekat terus sedangkan kontraksi pada ostium baik hingga yang terjadi.



16



6. Terjadi polip plasenta sebagai massa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis 7. Terjadi degenerasi (keganasan) koriokarsinoma Dengan masuknya mutagen, perlukaan yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-diskariotik) dan akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasive atau invasive, proses keganasan akan berjalan terus 2.1.8 Pemeriksaan Penunjang 1. Hitung darah lengkap Untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya



trombosit



openia,



dan



jumlah



leukosit.



Pada



keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.  2. Menentukan adanya gangguan koagulasi : Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung Protrombin Time (PT) dan Activated Partial Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain 2.1.9 Penatalaksanaan Terapi yang dilakukan pada pasien yang mengalami retensio plasenta adalah sebagai berikut: 1. Bila tidak terjadi perdarahan Perbaiki keadaan umum penderita bila perlu misal: infus atau transfusi, pemberian antibiotika, pemberian antipiretika, pemberian ATS. Kemudian dibantu dengan mengosongkan kandung kemih. Lanjutkan memeriksa apakah telah terjadi pemisahan plasenta dengan cara klein, kustner atau strassman. 2. Bila terjadi perdarahan lepaskan plasenta secara manual, jika plasenta dengan pengeluaran manual tidak lengkap dapat disusul dengan upaya kuretase. Bila plasenta tidak dapat dilepaskan dari rahim, misal plasenta increta/percreta, lakukan hysterectomia



17



1.1



Manajemen Asuhan Keperawatan



1.2.1 Asuhan Keperawatan 1.



Pengkajian



1) Biodata klien Biodata klien berisi tentang : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, No. Medical Record, Nama Suami, Umur, Pendidikan, Pekerjaan,Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian. 2) Keluhan utama Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan. 3) Riwayat haid Umur Menarche pertama kali, Lama haid, jumlah darah yang keluar, konsistensi, siklus haid, hari pertama haid terakhir, perkiraan tanggal partus. 4) Riwayat perkawinan Kehamilan ini merupakan hasil pernikahan ke berapa ? Apakah perkawinan sah atau tidak, atau tidak direstui orang tua ? 5) Riwayat obstetri 1) Riwayat kehamilan Berapa kali dilakukan pemeriksaan ANC, Hasil Laboratorium : USG, Darah, Urine, keluhan selama kehamilan termasuk situasi emosional dan impresi, upaya mengatasi keluhan, tindakan dan pengobatan yang diperoleh. 2) Riwayat persalinan a) Riwayat persalinan lalu : Jumlah Gravida, jumlah partal, dan jumlah abortus, umur kehamilan saat bersalin, jenis persalinan, penolong persalinan, BB bayi, kelainan fisik, kondisi anak saat ini. b) Riwayat nifas pada persalinan lalu : Pernah mengalami demam, keadaan lochia, kondisi perdarahan selama nifas, tingkat aktifitas setelah melahirkan, keadaan perineal, abdominal, nyeri pada payudara, kesulitan eliminasi, keberhasilan pemberian ASI, respon dan support keluarga. c) Riwayat persalinan saat ini : Kapan mulai timbulnya his, pembukaan, bloody show, kondisi ketuban, lama persalinan, dengan episiotomi atau



18



tidak, kondisi perineum dan jaringan sekitar vagina, dilakukan anastesi atau tidak, panjang tali pusat, lama pengeluaran placenta, kelengkapan placenta, jumlah perdarahan. d) Riwayat



New



Born



:



apakah



bayi



lahir



spontan



atau



dengan



induksi/tindakan khusus, kondisi bayi saat lahir (langsung menangis atau tidak), apakah membutuhkan resusitasi, nilai APGAR skor, Jenis kelamin Bayi, BB, panjang badan, kelainan kongnital, apakah dilakukan bonding attatchment secara dini dengan ibunya, apakah langsung diberikan ASI atau susu formula. 6) Riwayat KB & perencanaan keluarga Kaji pengetahuan klien dan pasangannya tentang kontrasepsi, jenis kontrasepsi yang pernah digunakan, kebutuhan kontrasepsi yang akan datang atau rencana penambahan anggota keluarga dimasa mendatang. 7) Riwayat penyakit dahulu Penyakit yang pernah diderita pada masa lalu, bagaimana cara pengobatan yang dijalani, dimana mendapat pertolongan. Apakah penyakit tersebut diderita sampai saat ini atau kambuh berulang-ulang ? 8) Riwayat psikososial-kultural Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan, apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru lahir, krisis keluarga. Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah menangis. Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif, rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan pada dirinya atau bayinya. Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita. 9) Riwayat kesehatan keluarga



19



Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan secara genetic, menular, kelainan congenital atau gangguan kejiwaan yang pernah diderita oleh keluarga. 10) Profil keluarga Kebutuhan informasi pada keluarga, dukungan orang terdekat, sibling, type rumah, community seeting, penghasilan keluarga, hubungan social dan keterlibatan dalam kegiatan masyarakat. 11) Kebiasaan sehari-hari 1) Pola nutrisi : pola menu makanan yang dikonsumsi, jumlah, jenis makanan (Kalori, protein, vitamin, tinggi serat), freguensi, konsumsi snack (makanan



ringan), nafsu makan, pola minum, jumlah, freguensi,.



2) Pola istirahat dan tidur : Lamanya, kapan (malam, siang), rasa tidak nyaman



yang mengganggu istirahat, penggunaan selimut, lampu



atau remang-remang atau gelap, apakah mudah terganggu dengan suarasuara, posisi saat tidur (penekanan pada perineum). 3) Pola eliminasi : Apakah terjadi diuresis, setelah melahirkan, adakah inkontinensia (hilangnya infolunter pengeluaran urin), hilangnya kontrol blas, terjadi over distensi blass atau tidak atau retensi urine karena rasa talut luka episiotomi, apakah perlu bantuan saat BAK. Pola BAB, freguensi,



konsistensi, rasa takut BAB karena luka perineum,



kebiasaan penggunaan



toilet.



4) Personal Hygiene: Pola mandi, kebersihan mulut dan gigi, penggunaan pembalut dan kebersihan genitalia, pola berpakaian, tatarias rambut dan wajah. 5) Aktifitas: Kemampuan mobilisasi beberapa saat setelah melahirkan, kemampuan merawat diri dan melakukan eliminasi, kemampuan bekerja dan menyusui. 6) Rekreasi dan hiburan : Situasi atau tempat yang menyenangkan, kegiatan yang membuat fresh dan relaks.



20



12) Sexual Bagaimana pola interaksi dan hubungan dengan pasangan meliputi freguensi koitus atau hubungan intim, pengetahuan pasangan tentang seks, keyakinan, kesulitan melakukan seks, continuitas hubungan seksual. Pengetahuan pasangan kapan dimulai hubungan intercourse pasca partum (dapat dilakukan setelah luka episiotomy membaik dan lochia terhenti, biasanya pada akhir minggu ke 3). Bagaimana cara memulai hubungan seksual berdasarkan pengalamannya, nilai yang dianut, fantasi dan emosi, apakah dimulai dengan bercumbu, berciuman, ketawa, gestures, mannerism, dress, suara. Pada saat hubungan seks apakah menggunakan lubrikasi untuk kenyamanan. Posisi saat koitus, kedalaman penetrasi penis. Perasaan ibu saat menyusui apakah memberikan kepuasan seksual. Faktor-faktor pengganggu ekspresi seksual : bayi menangis, perubahan mood ibu, gangguan tidur, frustasi yang disebabkan penurunan libido. 13) Konsep Diri Sikap penerimaan ibu terhadap tubuhnya, keinginan ibu menyusui, persepsi ibu tentang tubuhnya terutama perubahan-perubahan selama kehamilan, perasaan klien bila mengalami opresi SC karena CPD atau karena bentuk tubuh yang pendek. 14) Peran Pengetahuan ibu dan keluarga tentang peran menjadi orangtua dan tugastugas perkembangan kesehatan keluarga, pengetahuan perubahan involusi uterus, perubahan fungsi blass dan bowel. Pengetahan tentang keadaan umum bayi, tanda vital bayi, perubahan karakteristik faces bayi, kebutuhan emosional dan kenyamanan, kebutuhan minum, perubahan kulit. Ketrampilan melakukan perawatan diri sendiri (nutrisi dan personal hyhiene, payu dara) dan kemampuan melakukan perawatan bayi (perawatan tali pusat, menyusui, memandikan dan mengganti baju/popok bayi, membina hubungan tali kasih, cara memfasilitasi hubungan bayi dengan ayah, dengan sibling dan kakak/nenek). Keamanan bayi saat tidur, diperjalanan, mengeluarkan secret dan perawatan saat tersedak atau mengalami gangguan ringan. Pencegahan infeksi dan jadwal imunisasi. 15) Pemeriksaan Fisik



21



1) Keadaan Umum : Tingkat energi, self esteem, tingkat kesadaran. 2) BB, TB, LLA, Tanda Vital normal (RR konsisten, Nadi cenderung bradi cardy, suhu 36,2-38, Respirasi 16-24) 3) Kepala : Rambut, Wajah, Mata (conjunctiva), hidung, Mulut, Fungsi pengecapan; pendengaran, dan leher. 4) Breast : Pembesaran, simetris, pigmentasi, warna kulit, keadaan areola dan puting susu, stimulation nepple erexi. Kepenuhan atau pembengkakan, benjolan, nyeri, produksi laktasi/kolostrum. Perabaan pembesaran kelenjar getah bening diketiak. 5) Abdomen : teraba lembut , tekstur Doughy (kenyal), musculus rectus abdominal utuh (intact) atau terdapat diastasis, distensi, striae. Tinggi fundus uterus, konsistensi (keras, lunak, boggy), lokasi, kontraksi uterus, nyeri, perabaan distensi blas. 6) Anogenital : Lihat struktur, regangan, udema vagina, keadaan liang vagina (licin, kendur/lemah) adakah hematom, nyeri, tegang. Perineum : Keadaan luka episiotomy, echimosis, edema, kemerahan, eritema, drainage. Lochia (warna, jumlah, bau, bekuan darah atau konsistensi , 1-3 hr rubra, 4-10 hr serosa, > 10 hr alba), Anus : hemoroid dan trombosis pada anus. 7) Muskoloskeletal : Tanda Homan, edema, tekstur kulit, nyeri bila dipalpasi, kekuatan otot. 8) Pemeriksaan Laboratorium 1) Darah : Hemoglobin dan Hematokrit 12-24 jam post partum (jika Hb < 10 g% dibutuhkan suplemen FE), eritrosit, leukosit, Trombosit. 2) Klien dengan Dower Kateter diperlukan culture urine.



22



1.2.2 Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia ( status kesehatan atau resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah. Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien Post partum 1) Nyeri pasca melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin (SDKI D.0079) 2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh (SDKI D.0056) 3) Resiko ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan Penekanan kandung kemih selama proses persalinan (SDKI D.0036 Hal 87) 4) Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi (SDKI D.0142



23



1.2.3 Intervensi Keperawatan N o 1



2



Diagnosa Keperawatan



Tujuan (Kriteria Intervensi Hasil) Nyeri melahirkan berhubungan Setelah diberikan asuhan Manajemen nyeri I.08238 hal.201 dengan pengeluaran janin (SDKI keperawatan selama 1x 7 jam, Obsevasi D.0079) diharapkan nyeri melahirkan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dapat menurun. nyeri Kriteria Hasil: SLKI L.08066 2. Indentifikasi skala nyeri 1. Keluhan nyeri: (4) 3. Indentifikasi respons nyeri non verbal 2. Meringis: (4) 4. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup 3. Sikap Protektif: : (4) 5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan 4. Gelisah: (4) 6. Monitor efek samping penggunaan analgetik 5. Kesulitan tidur: (4) Terapeutik 1. Berikan teknik nonfarmokologi 2. Kontrol lingkungan yang memberat rasa nyeri 3. Fasilitasi istirahat Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Ajarkan memonitor nyeri secara mandiri Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh (SDKI



Setelah diberikan asuhan Dukungan ambulasi I.05178 hal.176 keperawatan 1x7 jam Observasi



24



D.0056)



3



Resiko ketidakseimbangan cairan (SDKI D.0036 Hal 87)



diharapkan intoleransi aktivitas klien mengalami peningkatan. Kriteria hasil: SLKI L.05042 1. Frekuensi nadi: (5) 2. Saturasi oksigen: (5) 3. Kemudahan dalam melakukkan aktifitas sehari-hari: (5) 4. Kecepatan berjalan: (5) 5. Keluhan lelah: (5)



1. 2. 3. 4.



Identifikasi ganguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Monitor kelelahan fisik dan emosional Monitor pola dan jam tidur Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukkan aktivitas



Terapeutik 1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan) 2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif 3. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika ada dapat berpindah atau berjalan Edukasi 1. Anjurkan tirah baring 2. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 3. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang 4. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



Setelah diberikan asuhan SIKI Manajemen cairan I.03098 halaman 159 keperawatan selama 1x 7 jam, Observasi diharapkan gangguan 1. Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi,



25



4



Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan/atau kerusakan kulit, penurunan Hb prosedur invasive dan /atau peningkatan peningkatan lingkungan, rupture ketuban lama, mal nutrisi (SDKI D.0142)



eliminasi membaik Kriteria hasil: SLKI L. 03020 1. Asupan cairan meningkat (5) 2. Output urin Meningkat (5) 3. Membram mukosa lembab (5) 4. Asupan Makanan meningkat (5) 5. Tekanan darah membaik (5)



akral, pengisian kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah) 2. Monitor berat badan harian 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN) 4. Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia) Terapeutik 1. Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam 2. Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan 3. Berikan cairan intravena bila perlu Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 7 jam, diharapkan infeksi tidak terjadi Kriteria hasil : SLKI L.14137 1. Kebersihan tangan: (5) 2. Kebersihan badan: (5) 3. Nafsu makan: (5) 4. Demam: (5) 5. Kemrahan: (5) 6. Nyeri: (5) 7. Bengkak: (5)



Pencegahan infeksi I.14539 hal.278 Observasi Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik Batasi jumlah pengunjung Berikan perawatan kulit pada area edema Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien Pertahankan teknik asepteik pada pasien berisiko tinggi



1. 1. 2. 3. 4.



Edukasi 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 2. Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar



26



3. 4. 5. 6.



Ajarkan etika batuk Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu



27



2.2.2 Implementasi Implementasi merupakan tahap keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan (Hidayat, 2017). Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal seperti bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, tehnik komunikasi, kemampuan dalam prosesdur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien serta memahami tingkat perkembangan pasien. Pelaksanaan mencakup melakukan, membantu atau mengarahkan kinerja aktivitas sehari-hari.



Setelah dilakukan, validasi, penguasaan keterampilan



interpersonal, intelektual dan teknik intervensi harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan dan pelaporan (Nursalam, 2018). 2.2.3 Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan dengan terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota im kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapi dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang.Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien: 1.



Pasien tetap sadar dan berorirentasi



2.



Tekana darah, suhu, frekuensi nafas, frekuensi nadi sudah sedikit menurun dari hasil pemeriksaan sebelumnya



3.



Pasien mengatakan rasa nyerinya pada dada sebelah kirinya berkurang



4.



Ekspresi wajah pasien menunjukan sedikit rileks



5.



Menunjukan pemahaman tentang rencana terapeutik.



6.



Gaya hidup pasien berubah



BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 1.1



Pengkajian Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tanggal 1 November 2021, pukul 07.30 WIB. Di ruang VK Puskesmas Pahandut Palangka Raya, dengan tehnik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari buku keperawatan klien, di dapatkan data-data sebagai berikut.



1.1.1 Identitas Klien & Penanggung Jawab 1.1.1.1 Identitas Klien: Nama Ny. A Umur 44 tahun Agama Islam Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Pendidikan Terakhir SMP Pekerjaan IRT Gol. Darah (-) Alamat Jln. Panarung Medis Retensio Plasenta, tanggal kunjungan ke puskesmas 1 November 2021, tanggal pengkajian 1 November 2021. 1.1.1.2 Identitas Penanggung Jawab Nama Tn. B Umur 33 tahun Jenis kelamin Laki-laki Agama Islam Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Pendidikan Terakhir SMA Pekerjaan Swasta Gol. Darah (-) Alamat Jln. Panarung, hubungan dengan klien suami 1.1.2 Status Kesehatan 1.1.2.1 Alasan Kunjungan / Keluhan Utama : Klien mengatakan“Perut mules-mules, ingin melahirkan” 1.1.2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Klien mengatakan sebelum di bawa oleh keluarga ke Puskesmas Pahandut klien merasakan kontraksi pada perut dan keluar sedikit cairan bening berlendir dan sedikit darah dari jalan lahir sejak pukul 17.00 WIB. Karena kontraksi yang dirasa semakin kuat klien pun meminta keluarga untuk di bawa ke Puskesmas Pahandut. Sampai di Puskesmas pada tanggal 1 November 2021 pukul 06.30 WIB, dilakukkan pemeriksaan tekanan darah: 130/90 mmHg, suhu: 36,80C, nadi: 92x/menit,kemudian dilakukkan pemasangan infus Nacl 0,9%, dan dilakukan pemeriksaan DJJ 134x/m, TFU 30 cm, His (kontraksi) 4x/10 menit, VT pukul 07.15 WIB. Porsio



29



tidak teraba. Bayi lahir segera spontan menangis kuat pada tanggal 1 November 2021 pukul 07.30 WIB 1.1.2.3 Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : Klien



mengatakan



belum



pernah



masuk



puskesmas/rumah



sakit



sebelumnya 1.1.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti HIV, HbsAg, TB Paru, dan lain-lain. 1.1.3 Riwayat Obstetric Dan Ginekologi 1.1.3.1 Riwayat Ginekologi: 1. Riwayat Menstruasi : Menarche: 12 tahun, Siklus: 28 hari, Lamanya Haid: 5-7 hari, Banyaknya: 3-4 x/hari ganti pembalut, Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe): merah tua, bau amis, dan cair, Gangguan sewaktu menstruasi tidak ada, Gejala pre menstruasi keputihan dan nyeri pada payudara, HPHT: 29 Januari 2021, Taksiran Persalinan: 4 November 2021. 2. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri): Lamanya pernikahan sudah 2 tahun dengan pernikahan yang ke 2. 3. Riwayat Keluarga Berencana: Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil KB suntik 1 bulan, Waktu dan lamanya penggunaan 1 tahun, Apakah ada masalah dengan cara tersebut tidak ada, Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah



persalinan sekarang KB Suntik, Berapa jumlah anak yang



direncanakan oleh keluarga 3. 1.1.3.2 Riwayat Obstetri : 1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G5 P3 A1 2. Riwayat Kehamilan Sekarang: Amenorhoe: tidak ada, Keluhan waktu hamil pusing dan sakit pinggang, Gerakan anak pertama di rasakan 20 mgg, Imunisasi : TT, Penambahan BB selama hamil 10 kg, Pemeriksaan kehamilan : teratur,



30



Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Puskesmas Pahandut dengan hasil baik 1.1.4 Pemeriksaan Fisik Subjektif 1. Keadaan Umum BB sebelum hamil 45 kg



Objektif Suhu 36,8 0C Nadi 92 x/menit Pernafasan 22x/menit Tekanan Darah 130/80 mmHg BB 55 kg Tinggi Badan 151,7 cm Kesadaran : Compos Menthis Turgor kulit : Baik



2. Kepala



Warna rambut : Hitam Oedema : tidak ada



3. Muka Rasa bengkak : tidak ada



Hyperpigmentasi : Tidak ada Cloasma gravidarum : tidak ada Edema : Tidak ada Muka tampak simetris



4. Mulut Keluhan : Tidak ada



Mukosa mulut & bibir :lembab Keadaan gigi : Utuh Fungsi pengecapan: Normal Keadaan mulut



: Bersih



Fungsi menelan



: Baik



5. Mata Keluhan : Tidak ada



Ukuran Pupil : 4 mm Konjungtiva : tidak anemis Sklera: Putih



6. Hidung Keluhan : Tidak ada 7. Telinga



Fungsi Penglihatan : Baik Reaksi alergi : Tidak ada Pernah Flu : Pernah Keadaan : Bersih



31



Pendengaran: Baik 8. Leher



Pembesaran kel. Tyroid : Tidak



Pembengkakan : Tidak ada



ada Distensi Vena Jugularis : Tidak ada



9. Daerah dada Jantung



dan



:Normal



Sesak nafas : Tidak ada paru-paru Batuk : Tidak ada Sakit dada : Tidak ada Suara napas : Vesikuler Bunyi jantung : S1, S2 Tunggal



10. Payudara



Bentuk : Simetris Keadaan puting susu : Menonjol Hyperpigmentasi aerola : ada Keadaan/kebersihan : bersih Cairan yang keluar : ASI (Colostrum)



11. Abdomen



Tinggi TFU : 2 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : Ada Striae gravidarum : Ada Bising usus : 12 x/m Terdapat jahitan 20 perineum ,



12. Genitalia Eksterna



jahitan bagian dalam 5 jahitan, jahitan bagian tengah 5 jahitan , bentuk luka tidak beraturan , sedikit kotor dan berbau khas, masih keluar darah di pembalut 3, lochea rubra warna merah tua berjumlah sedang ± 40-50 cc. Tanda REEDA Redness (kemerahan) : tidak ada kemerahan Edema (bengkak) : tidak terjadi bengkak Echimosis



(memar) : tidak



ada



32



memar Drainage (rembesan) : tidak rembes Approximatly (jahitan tidak menyatu) 13. Anus



: jahitan menyatu Hemoroid : Tidak



14. Ekstermitas



ada Refleks patela : tidak dikaji Varises : tidak ada



15. Pemeriksaan Dalam



Oedema : tidak ada Vulva/vagina : -



Edema/tumor/penyempitan



:



Tidak ada Portio : -



Konsistensi : Cair



-



Pendataran : 5/5



-



Pembukaan : lengkap



-



Hodge/bagian terendah : 1



-



Selaput Ketuban : Utuh (+)



-



Presentasi : Kepala



-



Posisi : Presentasi Kepala



1.1.5 Pola Aktivitas Sehari-Hari 1.1.5.1 Pola Nutrisi : Frekuensi makan: 3 x/ hari, Jenis makanan: lauk, sayur dan nasi, Makanan yang disukai: sop, Makanan yang tidak disukai: makanan yang pahit, Makanan pantang / alergi: tidak ada, Nafsu makan: baik, Porsi makan: 1 porsi, Minum (jumlah dan jenis): 1500 cc air putih 1.1.5.2 Pola Eliminasi 1. Buang Air Kecil (BAK): Frekuensi: 4-5 x/hari, Warna: kuning kecoklatan, Bau: khas amoniak, Masalah / Keluhan: tidak ada masalah 2. Buang Air Besar (BAB):



33



Frekuensi: 1x/ hari, Warna: coklat, Bau: khas, Konsistensi: lembek, Masalah / Keluhan: tidak ada 1.1.5.3 Pola tidur dan istirahat: Waktu tidur: siang dan malam, Lama tidur/hari: siang 1-2 jam, malam 7-8 jam, Kebiasaan pengantar tidur: tidak ada, Kebiasaan saat tidur: tidak ada, Kesulitan dalam tidur: tida ada 1.1.5.4 Pola aktivitas dan latihan: Kegiatan dalam pekerjaan: hanya menyapu rumah dan memasak, Olah raga: jalan- jalan di sekitar rumah, Mobilisasi dini: -, Kegiatan di waktu luang: berkunjung ke rumah keluarga 1.1.5.5 Personal Hygiene : Kulit: bersih, Rambut: bersih, Mulut & Gigi: bersih, Pakaian: rapi, Kuku: bersih Vulva Hygiene:1.1.5.6 Ketergantungan fisik : Merokok: tidak ada, Minuman keras: tidak ada, Obat-obatan: tidak ada, Lain-lain: tidak ada 1.1.6 Aspek Psikososial Dan Spiritual 1.1.6.1 Pola pikir dan persepsi a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi: ya b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya: ya c. Jenis kelamin yang diharapkan: laki-laki d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah: suami e. Apakah hamil ini diharapkan: ya 1.1.6.2 Persepsi diri a.



Hal yang amat dipikirkan saat ini : memikirkan janinnya lahir dengan selamat dan sehat.



b.



Harapan setelah menjalani perawatan : agar cepat pulih dan kembali beraktivitas seperti biasanya



c.



Perubahan yang dirasa setelah hamil: Terasa perut semakin membesar.



34



1.1.6.3 Konsep diri a.



Body Image : Klien dapat menerima proses persalinannya



b.



Peran : Klien sebagai istri dan ibu untuk anak-anaknya



c.



Ideal Diri : Klien ingin cepat pulih dan beraktifitas lagi



d.



Identitas Diri : Klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga



e.



Harga



Diri



:



Klien



menghargai dirinya dan orang sekitarnya 1.1.6.4 Hubungan/komunikasi a. Bicara : jelas b. Bahasa utama : Indonesia, Bahasa Banjar c. Yang tinggal serumah : orang tua, suami, dan saudara d. Adat istiadat yang dianut : Adat Banjar e. Yang memegang peranan penting dalam keluarga: Tn. B f. Motivasi dari suami : Tetap semangat g. Apakah suami perokok : h. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada kesulitan 1.1.6.5 Kebiasaan seksual a. Gangguan hubungan seksual :Tidak ada gangguan b. Pemahaman terhadap fungsi seksual post partum : ya klien mengerti 1.1.6.6 Sistem Nilai – Kepercayaan a. Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan Yang Maha Esa. b. Apakah Tuhan, agama, Kepercayaan penting untuk anda :Ya sangat penting c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam frekuensi) sebutkan : Sholat d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan selama di Rumah Sakit, sebutkan: berdoa di atas tempat tidur



35



II.



Pengobatan



No. 1.



Terapi obat Paracetamol 500 mg



2.



Fe



3



Amoxicillin 500 mg



4



Livron B-Plek



5



Inf. RL



Indikasi Dosis Paracetamol adalah obat untuk 3x1 penurun demam dan pereda nyeri, seperti nyeri haid dan sakit gigi. Membantu memenuhi 1x1 kebutuhan zat besi dan asam folet tubuh, serta mengatasi anemia Amoxicillin merupakan obat 3x1 antibiotik generik turunan Penisilin dengan aktivitas antibakteri spektrum luas. Obat ini bersifat bakterisid yang efektif terhadap bakteri Gram negatif dan Gram positif seperti Staphylococci, Streptococci, Enterococci, S. pneumoniae, N. gonorrhoeae, H influenzas, E. coli, dan P. mirabiis. Suplemen yang mengandung 3x1 vitamin, asam amino, kalsium, dan nikotinamid. Livron b plex berfungsi untuk membantu memenuhi kebutuhan vitamin dan mineral pada tubuh, membantu selama masa pemulihan setelah sakit. Ringer Laktat adalah cairan 20 tpm infus sebagai sumber elektrolit



Rute Oral



Oral



Oral



Oral



IV



Golongan B



B



36



dan air untuk hidrasi. Palangka Raya, 01 November 2021 Mahasiswa



Kris Kelana



1.2



Analisis Data



DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF



KEMUNGKINAN PENYEBAB



DS: Kontraktifitas otot uterus Pasien mengatakan nyeri di meningkat bagian luka jahitan perineum dan vaginanya Dilatasi serviks - P: Luka Jahit - Q: Nyeri terasa ditusuktusuk Plasenta susah dikeluarkan - R: Nyeri perineum dan pasca partum vagina - T:Nyeri selama 5-10 Robekan dinding vagina menit,nyeri hilang timbul DO: Didapatkan pada pemeriksaan Robekan Jalan Lahir fisik ada/tidak ada penggunaan otot bantu. Proses pengeluaran janin - Klien tampak lemah - Meringis - Skala Nyeri 6 Nyeri Pasca Melahirkan (sedang) TTV TD = 130/80 mmHg S = 36,7OC N = 92x/mnt RR = 23x/mnt



MASALAH Nyeri Pasca Melahirkan



37



DS:



Klien mengatakan “badan saya terasa lemah”.



DO: - TTV - TD : 130/90 mmHg - N : 92x/mnt - S : 26,7 OC - RR : 23x/mnt - Klien tampak pucat - Pergerakan klien terbatas. - Kebutuhan ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat. - Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan,pengawasan orang lain dan peralatan)



Involusi arteri Luka pada perineum Respon Psikologis



Kelemahan tubuh pasca melahirkan Intoleransi aktivitas



Intoleransi Aktivitas



38



1.3 Prioritas Masalah



39



1. Nyeri pasca melahirkan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal dibuktikan dengan,Pasien mengatakan nyeri di bagian luka jahitan perineum dan vaginanya,P: Luka Jahit ,Q: Nyeri terasa ditusuk-tusuk ,R: Nyeri perineum dan vagina,T:Nyeri selama 10-15 menit,nyeri hilang timbul,Klien tampak lemah,Meringis,Skala Nyeri 6 (sedang),TTV:TD = 130/80 mmHg,S = 36,7OC,N = 92x/mnt,RR = 22x/mnt 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh dibuktikan dengan, Klien mengatakan “badan saya terasa lemah”,Klien tampak lemah,Pergerakan klien terbatas,Kebutuhan ADL klien dibantu oleh keluarga dan perawat,Skala aktivitas 3 (Memerlukan bantuan,pengawasan orang lain dan peralatan)



40



1.4



Intervensi Keperawatan



Nama Pasien : Ny. A Ruang Rawat : VK Puskesmas Pahandut Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri pasca melahirkan berhubungan dengan trauma mekanis, edema/pembesaran jaringan atau distensi, efek-efek hormonal (SDKI D.0079)



Tujuan (Kriteria hasil) Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x 7 jam, diharapkan nyeri melahirkan dapat menurun. Kriteria Hasil: SLKI L.08066 - Keluhan nyeri: (4) - Meringis: (4) - Sikap Protektif: : (4) - Gelisah: (4) - Kesulitan tidur: (4)



Intervensi Rasional 1. Identifikasi skala nyeri : Lokasi, 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri Karakteristik, durasi, frekuensi, klien. kualitas, intensitas nyeri 2. Kontrol lingkungan yang 2. Membuat klien lebih nyaman memberat rasa nyeri : suhu ruangan 3. Berikan teknik nonfarmokologi : 3. Untuk membantu menurunkan Teknik Relaksasi dan rasa nyeri klien 4. Jelaskan strategi meredakan 4. Supaya pasien dapat meredakan nyeri: Pendkes tentang cara nyeri yang dirasakan mengatasi nyeri



5. Kolaborasi pemberian analgetik : 5. Membantu pengobatan supaya Paracetamol/ Asamfenamat klien cepat sembuh. 2. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan 1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Untuk mengetahui tindakan berhubungan dengan keperawatan 1x 7 jam emosional yang akan dilakukan kelemahan tubuh diharapkan intoleransi berhubungan dengan masalah (SDKI D.0079) aktivitas klien mengalami aktivitas peningkatan. 2. Monitor lokasi dan 2. Untuk mengetahui Kriteria hasil: ketidaknyamanan selama ketidaknyamanan klien saat SLKI L.05042 melakukkan aktivitas melakukkan aktivitas 6. Frekuensi nadi: (5) 7. Saturasi oksigen: (5) 3. Sediakan lingkungan nyaman 3. Untuk meningkatkan 8. Kemudahan dalam dan rendah stimulus (mis. kenyamanan klien



41



melakukkan aktifitas sehari-hari: (5) 9. Kecepatan berjalan: (5) Keluhan lelah: (5)



cahaya, suara, kunjungan) 4.



Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap



4. Agar pasien tidak terlalu merasa kelelahan



5.



Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



5. Untuk meningkatkan energi klien dalam melakukkan aktivitas



42



2.5 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan Hari/Tanggal Jam Senin, 1 November 2021 Pukul 07.50 WIB



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Diagnosa Keperawatan : Nyeri Berhubungan dengan Luka Jahit Perineum



S: Klien mengatakan “ Nyeri Saya Sudah Berkurang“ O: - Lokasi nyeri perineum dan vagina - Nyeri pasca melahirkan - Nyeri selama 3-5 menit - Suhu ruangan 26◦C - Pasien dapat melakukkan teknik relaksasi napas dalam - Pasien mengerti bagaimana cara memgatasi nyeri - Pemberian paracetamol 3x500mg/oral - TTV TD = 130/80 mmHg S = 36,7OC N = 92x/mnt RR = 23x/mnt A: Masalah post partum belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi



1. Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengatur suhu ruangan (25◦C) 3. Mengajarkan pasien melakukan teknik relaksasi napas dalam 4. Melakukkan Pendkes tentang cara mengatasi nyeri 5. Memberi obat 3x500mg/oral



Paracetamol



Tanda tangan dan Nama Perawat



Kris Kelana



43



Senin, Diagnosa Keperawatan : Intoleransi aktivitas S:Klien Mengatakan “badan saya masih 1 November 2021 berhubungan dengan kelemahan terasa lemah dan masih belum bisa Pukul 07.50 WIB beraktivitas seperti biasa” 1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional O: - Aktivitas pasien masih terbatas 2. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan - Suasana ruangan tampak hening selama melakukkan aktivitas - Klien hanya dapat beraktivitas diatas tempat tidur. 3. Menyediakan lingkungan nyaman dan - Keluarga membantu klien dalam rendah stimulus (mis. cahaya, suara, melakukan aktivitas. kunjungan) - Keluarga selalu memberi dukungan untuk klien agar agar dapat 4. Menganjurkan melakukan aktivitas beraktivitas secara mandiri. secara bertahap - TTV TD = 130/80 mmHg 5. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang S = 36,7OC cara meningkatkan asupan makanan N = 92x/mnt RR = 23x/mnt A: Masalah post partum teratasi sebagian P: Intervensi dihentikan



Kris Kelana



44



DAFTAR PUSTAKA Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). 2014. NANDA International Nursing Diagnoses:



Definitions and Classification 2015-2017 . Oxford: Wiley



Blackwell. Moorhead Sue, Marion Johnson, Meridean L.M., et al. (Eds.). 2017. Nursing Outcomes Classification (NOC), Fifth Edition. St. Louis Missouri: Mosby Inc. Prawihardjo, Sarwono. 2018. Pelayanan Kesehatan Maternal dan neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI