Makalah CTEV ANAK [PDF]

Citation preview

1



MAKALAH KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN CTEV ( Congenintal Talipes Equinovarus )



DISUSUN OLEH : 1. Alya Ifdholiya Misfa



2018750002



2. Fatonah Yuli Astuti



2018750021



3. Hafiz Dwi Herwanto



2018750023



4. Hafizah



2018750024



5. Syeifa Satya Kumala



2018750050



D III KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2020-2021



2



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kehadirat Allah SWT atas berkat rahmat dan karunia-Nyalah sehingga kelompok dapat menyelesaikan Makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Diagnosa Medis Congenintal Talipes Equinovarusni (CTEV) Tujuan dari penulisan Makalah ini adalah sebagai pengantar dan pedoman dalam pembuatan Makalah di Universitas muhammadiyah Jakarta . Selain itu, tujuan lain dari pembuatan Makalah ini adalah tercapainya tugas keperawatan anak yang sudah diberikan oleh dosen keperawatan anak.. Dalam pembuatan makalah ini kelompok tentu mengalami kesulitan. Namun berkat dorongan, dukungan dan semangat dari anggota kelompok serta orang terdekat kami sehingga kelompok mampu menyelesaikannya dengan baik. Kelompok menyadari dalam penulisan makalah ini masih terdapat banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, kelompok mengharapkan kiranya kritik dan saran yang membangun dari semua pihak dan nantinya akan digunakan untuk perbaikan dimasa mendatang.



Jakarta, 25 oktober 2020



i



DAFTAR ISI



ii



BAB I PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Bayi yang lahir dengan keadaan sehat serta memiliki anggota tubuh yang lengkap  dan sempurna merupakan harapan dari seorang ibu dan seluruh keluarga. Namun terk adang pada beberapa keadaan tertentu didapati bayi yang lahir kurang sempurna kare na mengalami kelainan bentuk anggota tubuh. Salah satu kelainan bawaan pada kaki  yang sering dijumpi pada bayi yaitu kaki bengkok atau CTEV (Congenital Talipes Eq uino Varus). CTEV adalah satu anomali ortopedik kongenital yang sudah lama didesk ripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM (Miedzybrodzka, 2002).



CTEV atau biasa disebut Clubfoot merupakan istilah umum untuk men ggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari keadaan  atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas ank le disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) d an pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipiilah tergantung d ari posisi kelainan ankle dan kaki.  Clubfoot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi da n angka kejadian yang paling tinggi adalah tipe Talipes Equino Varus (TE V) dimana kaki posisinya melengkung ke bawah dan ke dalam dengan ber bagai tingkat keparahan. Unilateral clubfoot lebih umum terjadi dibanding kan tipe bilateral dan dapat terjadi sebagai kelainan yang berhubungan den gan sindroma lain seperti aberasi kromosomal, antrogriposis (imobilitas u mum dari persendian), cerebral palsy atau spina bifida. Frekuensi clubfoot dari populasi umum adalah 1:700 sampai 1:1000 kelah airan hidup dimana anak lakilaki dua kali lebih sering daripada perempuan . Berdasarkan data, 35% terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada  kembar dizigot. Ini menunjukkan adanya peranan faktor genetika. Insidens i pada laki-laki 65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus. Pad a pasien pengambilan cairan amnion, deformitas ekstremitas bawah kirakira mencapai 1-1,4% kasus. Sedangkan pada ibu yang mengalami pecah k etuban kira-kira terdapat 15% kasus. Epidemiologi CTEV terbanyak pada  kasus-kasus amniotik.  Bayi  yang  lahir  dengan  keadaan  sehat  serta  memiliki  anggota  tubuh   yang  lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu  dan  seluruh  keluarga.  Namun  terkadang  pada  beberapa  keadaan  t ertentu  didapati  bayi  yang  lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan  bentuk  anggota  tubuh.  Salah  satu  kelainan  adalah 



 kelainan  bawaan  pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu  kaki  bengkok  atau  CTEV(Congenital  Talipes  Equino  Varus).  C TEV  adalah  salah  satu  anomali ortopedik kongenital yang sudah lama di deskripsikan oleh Hippocrates pada tahun 400 SM (Miedzybrodzka,2002) Bayi  yang  lahir  dengan  keadaan  sehat  serta  memiliki  anggota  tubu h  yang  lengkap dan sempurna merupakan harapan dari seorang Ibu  dan  seluruh  keluarga.  Namun  terkadang  pada  beberapa  keadaan  Tertentu  didapati  bayi  yang  lahir kurang sempurna karena mengalami kelainan  bentuk  anggota  tubuh.  Salah  satu  kelainan  adalah kelainan  bawaan  pada kaki yang sering dijumpai pada bayi yaitu  kaki  be ngkok  atau  CTEV(Congenital  Talipes  Equino  Varus).  CTEV  adalah  s alah  satu  anomali ortopedik kongenital yang sudah lama dideskripsikan o leh Hippocrats pada tahun 400 SM (Miedzybrodzka,2002 2. Tujuan Umum Tujuan umum dari pembuatan makalah ini yakni untuk memenuhi tugas da ri mata kuliah Keperawatan Muskuloskeletal 1. 3. Tujuan Khusus Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa kepera watan dapat lebih memahami secara mendalam mengenai : 1. Bagaimana Anatomi Fisiologi sistem muskuloskeletal?



2. Apa definisi CTEV? 3. Apa etiologi dari CTEV? 4. Bagaimana manifestasi klinis dari CTEV? 5. Bagaimana patofisiologi dan WOC dari CTEV? 6. Apa saja komplikasi yang dapat ditemui pada pasien anak dengan C TEV? 7. Apa saja pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada pasien  dengan CTEV?  8. Bagaimana penatalaksanaan pada pasien anak dengan CTEV?  9. Prognosis seperti apakah yang dapat diperkirakan dari kasus CTEV? 10. Bagaimanakah asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien  anak CTEV? 4. Manfaat Penulisan 2



Manfaat dari penulisan makalah dengan judul “Asuhan Keperawatan da n tumbuh kembang anak dengan CTEV” ini adalah agar mahasiswa kepera watan dapat lebih memahami secara mendalam mengenai tumbuh kemban g anak dengan kelainan kongenital sistem muskuloskeletal CTEV, kemudi an dapat dengan mudah melakukan asuhan keperawatan terhadap pasien a nak yang mengalami gangguan tersebut.



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 TEORI KONSEP DASAR 2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Muskuloskeletal Menurut Suratun, dkk (2008), sistem muskuloskeletal terdiri dari tula ng, sendi, otot, dan struktur pendukung lainnya (tendon, ligamen, fasia, dan bu rsae). Pertumbuhan dan perkembangan struktur ini terjadi selama masa ka nak-kanak dan remaja. 2.1.2 Struktur Tulang Struktur tulang dan jaringan ikat menyusun kurang lebih 25% berat b adan dan otot menyusun kurang lebih 50%. (Suratun, dkk, 2008) Pembagian skeletal yaitu : 1. Axial skeleton, terdiri dari kerangka tulang kepala dan leher, tengkorak,  kolumna vertebrae, tulang iga, tulang hioid sternum. 2. Apendikular skeleton, terdiri dari: a. Kerangka tulang lengan dan kaki b. Ekstremitas atas (skapula, klavikula, humerus, ulna, radial) dan tan gan (karpal, metakarpal, falang) c.  Ekstremitas bawah (tulang pelvik, femur, patela, tibia, fibula) dan  kaki (tarsal, metatarsal, falang) 2.1.3 Anatomi Kaki Kaki adalah suatu kesatuan unit yang kompleks dan terdiri dari 26 bu ah tulang yang dapat menyangga berat badan secara penuh saat berdiri dan  mampu memindahkan tubuh pada semua keadaan tempat berpijak. Ke-26 t ulang itu terdiri dari: 14 falang, 5 metatarsal dan 7 tarsal. Kaki dapat dibag i menjadi 3 segmen fungsional. a. Hindfoot (segmen posterior) Bagian ini terletak langsung dibawah os tibia dan berfungsi sebagai pe nyangganya. Terdiri dari: o Talus yang terletak di apeks kaki dan merupakan bagian dari sendi  pergelangan kaki o Calcaneus yang terletak dibagian belakang dan kontak dengan tana h b. Midfoot (segmen tengah) Terdiri dari 5 tulang tarsal yaitu:  Cuneiforme: medial, intermedium dan lateral  Cuboid







Navikulare ke-5 tulang tersebut membentuk persegi empat ireguler  dengan dasar medial dan apeks lateral. 3 cuneiforme dan bagian ant erior cuboid serta naviculare dan bagian belakang tulang cuboid membentuk suatu garis. c. Forefoot (segmen anterior) Bagian ini terdiri dari:  5 metatarsal: I, II, III, IV, V  14 falang. Dimana ibu jari kaki mempunyai 2 falang sedangkan set iap jari lainnya 3 falang. Struktur Persendian dan Ligamen tulang-tulang tersebut diatas membe ntuk persendian-persendian sebagai berikut:  a. Artikulatio talocrurali Merupakan sendi antara tibia dan fibula dengan trachlea talus. Sen di ibdistabilkan oleh ligamen-ligamen:  Sisi medial: lig. Deltoid yang terdiri dari:  Lig. Tibionavikularis, Lig. Calcaneotibialis, Lig. talotibialis  anterior dan posterior - Sisi Lateral:  Lig. talofibularis anterior dan posterior, Lig. Calcaneofibula ris  Gerak sendi ini: Plantar fleksi, dorsofleksi, sedikit abduksi dan adduksi perg elangan kaki b. Artikulatio talotarsalis Terdiri dari 2 buah sendi yang terpisah akan tetapi secara fisiologi  keduanya merupakan 1kesatuan, yaitu:  Bagian belakang: artikulatio talocalcanearis/subtalar. Liga men yang memperkuat adalah: Lig. Talocalcanearis anterio r, posterior, medial dan lateral.   Bagian depan: artikulatio talocalcaneonaviculari. Ligamen  yang memperkuat adalah: Lig. Tibionavikularis, Lig. Calca neonaviculare plantaris, Lig. bifurcatum: pars calcaneonavi cularis (medial) dan pars calcaneocuboid (lateral) berbentuk  huruf  V.   Gerak sendi ini:  Inversi pergelangan kaki, eversi pergelangan kaki c. Articulatio tarsotransversa (CHOPART) Disebut juga sendi midtarsal atau ‘surgeon’s tarsal joint’ yang serin g menjadi tempat amputasi kaki. Terdiri dari 2 sendi, yaitu: 5



o Articulatio talonavicularis o Articulatio calcaneocuboid, yang diperkuat oleh:  Pars calcaneocuboid lig. bifurcati di medial  Lig. calcaneocuboid dorsalis di sebelah dorsal  Lig. calcaneocuboid di sebelah plantar  Gerak sendi ini: Rotasi kaki sekeliling aksis, memperluas inversi dan eversi  art. Talotarsalisd.Artikulatio tarsometatarsal (Lisfranc) Adalah sendi diantara basis os metatarsal IV dengan permu kaan sendi distasl pada oscuneiformis I-III.  Rongga sendi ada 3 buah, yaitu:  Diantara os metatarsal I dan cuneoformis I  Diantara os metatarsal II dan III dengan cuneifor mis II dan III  Diantara os metatarsal IV dan V dengan cuboid  Ligamentum pengikatnya adalah:  Lig. Tarsi plantaris, Lig. Tarsi dorsalis, Ligg. Ba sium os metatarsal dorsalis, interosea dan planta ris.



d. Articulatio metacarpofalangeal Ligamen pengikatnya adalah  lig. collateralia pada kedua sisi tiap  Sendi  Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi sendi metacarpal, abduksi-adduksi sendi me tacarpal e. Artculatio interfalangea Ligamen pengikat:  lig. colateral di sebelah plantar pedis  Gerak sendi ini: Fleksi-ekstensi interfalang, abduksi-adduksi interfalang 2.1.4 Definisi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) Congenintal Talipes Equinovarus (CTEV) atau Clubfoot me rupakan suatu kondisi kelainan kongenital pada pergelangan kaki d engan manifestasi pergelangan kaki yang menjadi hiperekstensi se hingga memungkinkan terjadinya perubahan struktur muskuloskele tal apabila tidak segera dilakukan koreksi (Helmi, 2012).



Congenital Talipes Equino Varus (CTEV) atau club foot berasal  dari bahasa latin “talipes” yaitu tulang talus, dan “pes” yaitu kaki,  serta equinovarus yang berarti fleksi dan inversi. Kelainan ini dapa 6



t terjadi pada satu atau kedua kaki, ditandai dengan fleksi plantar/e quinus pada angkle (pergelangan kaki), inversi/ varus pada sendi su btalar (tungkai) dan adduksi pada kaki depan (Koswal & Nataraja m, 2005). Sedangkan menurut Cahyono (2008), CTEV adalah kelainan  kongenital tulang sehingga terjadi fiksasi kaki pada posisi adduksi,  supinasi dan  varus. Tulang calcaneus, navicular dan cuboid terrota si ke arah medial terhadap talus, dan tertahan dalam posisi adduksi  serta inversi oleh ligamen dan tendon. Sebagai tambahan, tulang m etatarsal pertama lebih fleksi terhadap daerah plantar. 2.1.5 Klasifikasi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) Beberapa jenis klasifikasi  yang dapat ditemukan antara lain : 1. Typical Clubfoot  Ini merupakan  jenis Clubfoot yang klasik hanya menderita kaki pe ngkor saja yang sering ditemukan. Umumnya dapat dikoreksi deng an lima casting dan manajemen dari Ponseti mengatakan hasil jang ka panjangnya baik dan sempurna. Yang dimasukkan jenis clubfoo t ini diantaranya: a. Positional Clubfoot Sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel  dan diduga akibat jepitan intrauterin. Pada umumnya koreksi d apat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan. b. Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan  atau lebih. c. Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang a walnya ditangani dengan metode Ponseti maupun dengan met ode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode Ponseti da n umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rek urensi supinasi dan equinus paling sering terjadi. Awalnya ber sifat dinamik namun dengan berjalannya waktu menjadi fixed. d. Alternatively treated typical clubfoot termasuk kaki pengkor y ang ditangani secara operatif atau pengegipan dengan metode  non-Ponseti. 2.1.6 Etiologi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) Etiologi yang sebenarnya dari CTEV tidak diketahui dengan pasti. Pa da beberapa kelainan adanya perkembangan defek fetal dimana terjadi keti dakseimbangan ototinvertor dan evertor. akan tetapi banyak teori mengena i etiologi CTEV.  7



Menurut Patel (2007), teori mengenai etiologi CTEV antara lain : a. Faktor mekanik intra uteri adalah teori tertua dan diajukan pertama kali oleh Hipokrates. Dikatak an bahwa kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi  eksterna uterus. Parker (1824) dan Browne (1939) mengatakan bahwa  adanya oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari lua r karena keterbatasan gerak fetus. b. Herediter Wynne dan Davis mengemukakan bahwa adanya mutasi gen c. Enterovirus (infeksi TORCH). d. Gangguan perkembangan fetus Atlas dkk (1980), menemukan adanya abnormalitas pada vaskulatur k asus-kasus CTEV. Didapatkan adanya bloking vaskular setinggi sinus  tarsalis. Pada bayi dengan CTEV didapatkan adanya muskulus yang ti dak berfungsi (muscle wasting) pada bagian ipsilateral, dimana hal ini  kemungkinan dikarenakan berkurangnya perfusi arteri tibialis anterior  selama masa perkembangan e. defek plasma sel primer Irani & Sherman telah melakukan pembedahan pada 11 kaki dengan  CTEV dan 14 kaki normal. Ditemukan bahwa pada kasus CTEV leher  dari talus selalu pendek, diikuti rotasi bagian anterior ke arah medial d an plantar. Mereka  mengemukakan hipotesa bahwa hal tersebut dikar enakan defek dari plasma sel primer.



E.Patofisiologi CTEV  (Congenital Talipes Equino Varus) Beberapa teori yang mendukung patogenesis terjadinya CTEV, antara l ain (Patel M., 2007): a) Terhambatnya perkembangan fetus pada fase fibular b) Kurangnya jaringan kartilagenosa talus c) Faktor neurogenik telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia pada k elompok otot peroneus pada pasien CTEV. Hal ini diperkirakan karena adany a perubahan inervasi intrauterine karena penyakit neurologis, seperti stroke. T eori ini didukung dengan adanya insiden CTEV pada 35% bayi dengan spina  bifida. d) Retraksi fibrosis sekunder karena peningkatan jaringan fibrosa di otot dan l igamen. Pada penelitian postmortem, Ponsetti menemukan adanya jaringan k olagen yang sangat longgar dan dapat teregang pada semua ligamen dan struk tur tendon (kecuali Achilees). Sebaliknya, tendon achilles terbuat dari jaringa n kolagen yang sangat padat dan tidak dapat teregang. Zimny dkk, menemuka n adanya mioblast pada fasia medialis menggunakan mikroskop elektron. Mer 8



eka menegemukakan hipotesa bahwa hal inilah yang menyebaban kontraktur  medial.  e) Anomali pada insersi tendon Inclan mengajukan hipotesa bahwa CTEV dikarenakan adanya anomali pada  insersi tendon. Tetapi hal ini tidak didukung oleh penelitian lain. Hal ini dikar enakan adanya distorsi pada posisi anatomis CTEV yang membuat tampak ter lihat adanya kelainan pada insersi tendon.   f) Variasi iklim Robertson mencatat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden  epidemiologi kejadian CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya variasi yang ser upa pada insiden kasus poliomielitis di komunitas. CTEV dikatakan merupak an keadaan sequele dari prenatal poliolike condition. Teori ini didukung oleh  adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayi-bayi tersebut. F.Pemeriksaan Diagnostik CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) 1. Foto polos Metode evaluasi radiologis yang standar digunakan adalah foto polos. Pem eriksaan harus mencakup gambaran tumpuan berat karena stress yang terlibat dap at terjadi berulang-ulang. Pada infant, tumpuan berat dapat disimulasikan dengan  pemberian stress dorsal flexy. Gambaran standar yang digunakan adalah gambara n dorsoplantar (DP) dan lateral. Untuk gambaran dorsoplantar, sinar diarahkan de ngan sudut 15o terhadap tumit untuk mencegah overlap dengan struktur tungkai ba wah. Gambaran lateral harus mencakup pergelangan kaki, dan bukan kaki, untuk  penggambaran yang lebih tepat dari talus. Foto polos mempunyai kerugian yaitu tereksposnya pasien terhadap radias i. Ditambah lagi, pengaturan posisi yang tepat juga akan sulit dilakukan. Pemosisi an yang tidak tepat dapat menghasilkan gambaran seperti deformitas sehingga ada  kemungkinan adanya kesalahan diagnosa. Lebih jauh lagi, karena CTEV adalah k ondisi kongenital, kurangnya osifikasi pada beberapa tulang yang terlibat merupak an salah satu keterbatasan lainnya. Pada neonates, hanya talus dan calcaneus yang  terosifikasi. Navikular tidak terosifikasi sampai anak berusia 2-3 tahun. Posisi oblique tumit pada gambaran dorsoplantar (DP) dapat menstimulasi kan varus kaki belakang. Bila gambaran lateral hanya meliputi salah satu kaki dan  tidak termasuk pergelangan kaki, maka akan terlihat gambaran palsu dari lengkun gan talus yang mendatar.  Equinus kaki belakang adalah plantar fleksi dari calcaneus anterior (mirip  kuku kuda) dimana sudut antara axis panjang tibia dan axis panjang calcaneus (su dut tibiocalcaneal) lebih besar dari 90o. Pada varus kaki belakang, talus diperkirakan terfiksasi secara relatif terhad ap tibia. Calcaneus berputar mengitari talus menuju posisi varus (ke arah garis ten gah). Pada gambaran lateral, sudut antara axis panjang talus dan axis panjang calc 9



aneus (sudut talocalcaneal) kurang dari 25o, dan kedua tulang tersebut lebih parale l dibandingkan kondisi normal. Pada gambaran DP, sudut talocalcaneus kurang dari 15 derajat, dan dua tul ang terlihat lebih tumpang tindih daripada pada kaki normal. Selain itu, aksis long itudinal yang melalui pertengahan talus (garis midtalar) melintas secara lateral ke  arah dasar metatarsal pertama, karena garis depan terdeviasi secara medial. Varus kaki depan dan supinasi meningkatkan konvergensi dari basis metat arsal pada gambaran DP, jika dibandingkan dengan sedikit konvergensi pada kaki  normal 2. CT-Scan Pada  penelitian pendahuluan mengenai CT dengan rekonstruksi 3 dimensi , johnston et al menunjukkan bahwa kerangka kawat luar yang dapat memantau tu lang pada CTEV bisa diterapkan dan aksis inersia dapat ditentukan di sekitar pusa t massa dengan 3 bidang perpendikuler untuk setiap tulang yng terlibat. Kawat ini dapat dirotasi secara manual untuk mengurai deformitas dan kel ainan susunan tulang yang tidak jelas karena overlapping pada foto polos. Hubung an antara tulang kaki belakang dan pergelangan kaki dapat dinilai dengan cara ini.  Begitu pula dengan aksis vertical dari talus dan lubang kalkaneus dapat dibanding kan dengan acuan perpendicular terhadap dasar pada rekostruksi koronal dari tumi t. Analisis tersebut menunjukkan bahwa pada kaki normal, baik talus maupu n kalkaneus relatif terotasi secara medial terhadap garis perpendicular pada lubang  di bidang transversal, namun rotasi di kalkaneus sangat kecil. Perbedaan ini meru pakan divergensi normal dari aksis panjang 2 tulang. Pada CTEV, talus terotasi se cara lateral dan kalkaneus terotasi lebih medial daripada kaki normal. Pemakaian CT Scan juga memiliki bebrapa kerugian, yaitu risiko ionisasi,  kurangnya osifikasi pada tulang tarsal, suseptibilitas dari artifak gambar dan gerak an, dan membutuhkan peralatan mahal dan aplikasi software untuk rekonstruksi m ultiplanar. 3. MRI Saat ini MRI tidak banyak dilakukan untuk pemeriksaan radiologi CTEV k arena berbagai kerugiannya, diantaranya dibutuhkan alat khusus dan sedasi pasien , besarnya pengeluaran untuk software yang digunakan, hilangnya sinyal yang dis ebabkan oleh efek feromagnetik dari alat fiksasi, dan waktu tambahan yang dibutu hkan untuk transfer data dan postprocessing. Namun, di sisi lain, keuntungan peng gunaan MRI jika dibandingkan dengan foto polos dan CT scan adalah kapabilitas  imaging multiplanar dan penggambaran yang sangat baik untuk nucleus osifikasi,  kartilago anlage (primordium) serta struktur jaringan lunak disekitarnya. Dengan menggunakan resonansi magnetic rekonstruksi multiplanar menun jukkan bahwa metode ini dapat digunakan untuk menjelaskan patoanatomi kompl eks pada kelainan ini. Gambaran intermediate dan gambaran T2-weighted spin10



echo dapat menggambarkan secara jelas anlage (primordium) kartilago dan permu kaan articular secara berurutan. Ketika akusisi gradient-echo 3 dimensi digunakan  untuk membentuk rekonstruksi multiplanar, pusat dari massa dan axis utama dari i nersia tiap tulang atau struktur kartilago dapat ditentukan. Axis ini dapat dibandin gkan satu sama lain atau dapat dirumuskan standar referensi mengenai pengukura n objektif dari deformitas ini yang dapat digunakan secara menyeluruh  4. Ultrasonografi (USG) Penelitian menunjukkan bahwa gambarn reproducible dan penilaian objekt if dari beberapa hubungan antartulang (interosseous) pada kaki normal dan pada C TEV dapat dilakukan dengan USG. Untuk selanjutnya, USG mungkin dapat digun akan dalam operasi tertuntun dan terapi konservatif untuk CETV dalam menilai h asilnya. Gambaran dinamis/dynamic imaging yang bisa dilakukan dengan USG da pat melengkapi pemeriksaan fisik untuk menilai rigiditas dari kaki. Sehingga, US G ini dapat membantu memilah pasien yang harus dilakukan operasi dan tidak bis a dengan terapi konservatif saja. Kekurangan dari USG adalah ketidakmampuan gelombang suara untuk me nembus seluruh tulang, terutama jika terdapat bekas luka post operasi. Keuntunga n ultrasonografi termasuk tidak ada/kurangnya radiasi pengion, tidak membutuhka n obat sedative, kemampuannya untuk menggambarkan bagian tulang yang tidak t erosifikasi, dan kapasitasnya dalam hal imaging dynamics. Pemeriksaan radiologi dini tidaklah informatif dibandingkan dengan pemeriksaan fisik, dikarenakan hanya akan tampak ossification center pada tulang tarsal, calcaneus, dan metatarsal. Setelah usia 3 atau 4 bulan, tulang-tulang tersebut telah cukup terosifikasi, dan pemeriksaan radiologi dapat dilakukan dengan proyeksi film anteroposterior dan lateral dengan stress dorsofleksi (Baruah et al, 2013). Pada proyeksi AP diukur sudut talocalcaneal (30-50o) dan talo-metatarsal I (0-10o), sedangkan pada proyeksi lateral diukur sudut talocalcaneal (30-50o) dan tibiocalcaneal (10-20o). Sudut-sudut tersebut akan menghilang/berkurang pada CTEV, sehingga dapat memprediksi keparahan dan respon terhadap intervensi yang akan diberikan (Nordin, 2001). G.Penatalaksanaan CTEV (Congenital  Talipes Equino  Varus) 1. Terapi a. Terapi Medis



11



Tujuan dari terapi medis adalah untuk mengoreksi deformitas yang ada dan  mempertahankan koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumb uhan tulang.  Saat ini terdapat suatu sistem penilaian yang dirancang oleh prof. dr. Shafiq  Pirani, seorang ahli ortopaedist di Inggris. Sistem ini dinamakan The Pirani  Scoring System. Dengan menggunakan sistem ini, kita dapat mengidentifik asi tingkat keparahan dan memonitor perkembangan suatu kasus CTEV sela ma koreksi dilakukan. Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing 3 da ri hindfoot dan midfoot.  Untuk hindfoot, kategori terbagi menjadi tonjolan  posterior/posterior crease (PC), kekosongan tumit/emptiness of the heel (E H), dan derajat dorsofleksi yang terjadi/degree of dorsiflexion (DF). Sedang kan untuk kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkungan batas lateral/cur vature of the lateral border (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (M C) dan tereksposnya kepala lateral talus/uncovering of the lateral head of th e talus. b. Penatalaksanaan  non operatif Dengan penatalaksanaan tradisional non operatif, maka pemasangan splint d imulai pada bayi berusia 2-3 hari. Urutan dari koreksi yang akan dilakukan  adalah sebagai berikut :  1. Adduksi dari forefoot 2. Supinasi forefoot 3. Equinus Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi equinus di awal masa kore ksi dapat mematahkan kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya rockerb ottom foot. Tidak boleh dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Te mpatkan kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, kemudian pertahan kan posisi ini dengan cara menggunakan “strapping” yang diganti tiap beb erapa hari sekali, atau dipertahankan menggunakan gips yang diganti bebe rapa minggu sekali. Hal ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi pen uh atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya. Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan sela ma beberapa bulan. Tindakan operatif harus dilakukan sesegera mungkin s aat nampak adanya kegagalan terapi konservatif, yang antara lain ditandai  dengan deformitas yang menetap, deformitas berupa rockerbottom foot ata u kembalinya deformitas segera setelah koreksi dihentikan. Setelah penga wasan selama 6 minggu biasanya dapat diketahui jenis deformitas CTEV,  apakah termasuk yang mudah dikoreksi atau tipe yang resisten. Hal ini dik 12



onfirmasi dengan menggunakan X-ray dan dilakukan perbandingan penghi tungan orientasi tulang. Dari laporan didapatkan bahwa tingkat kesuksesan  dengan menggunakan metode ini adalah sebesar 11-58%. c. Metode Ponseti  Metode ini dikembangkan oleh dr. Ignacio Ponseti dari Universitas  Iowa. Langkah-langkah yang harus diambil adalah sebagai berikut : 1. Deformitas utama yang terjadi pada kasus CTEV adalah adanya rotasi  tulang kalkaneus ke arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar pedis. Kaki  berada dalam posisi adduksi dan plantar pedis mengalami fleksi pada se ndi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki dalam posisi abduksi  dan dorsofleksi. Untuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal pada kas us CTEV, maka tulang kalkaneus harus bisa dengan bebas dirotasikan k ebawah talus. Koreksi dilakukan melalui lengkung normal dari persendi an subtalus. Hal ini dapat dilakukan dengan cara meletakkan jari telunju k operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki dan kemudian  mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral dari kepala talus, se mentara kita melakukan gerakan abduksi pada forefoot dengan arah supi nasi.  2. Cavus kaki akan meningkat  bila forefoot berada dalam posisi pronasi . Apabila ditemukan adany cavus, maka langkah pertama dalam koreksi  kaki adalah dengan cara mengangkat metatarsal pertama dengan lembut,  untuk mengoreksi cavusnya. Setelah cavus terkoreksi, maka forefoot da pat diposisikan abduksi seperti yang tertulis dalam langkah pertama.  3. Saat kaki diletakkan dalam posisi pronasi, hal tersebut dapat menyeba bkan tulang kalkaneus berada di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, ma ka tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada posisi varus.   Seperti tertulis pada langkah kedua, cavus akan meningkat. Hal ini dapat  menyebabkan tejadinya bean-shaped foot. Pada akhir langkah  pertama,  maka kaki akan berada pada posisi abduksi  maksimal tetapi tidak perna h  pronasi.  4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. Setelah k aki dimanipulasi, maka langkah selanjutnya adalah  memasang long leg  cast untuk mempertahankan koreksi yang telah dilakukan. Gips harus di pasang dengan bantalan seminimal mungkin, tetapi tetap adekuat. Langk ah selanjutnya adalah menyemprotkan benzoin tingtur ke kaki untuk mel ekatkan kaki dengan bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih untuk me masang bantalan tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki, agar  aman saat melepaskan gips menggunakan gunting gips. Gips yang dipas ang tidak boleh sampai menekan ibu jari kaki atau mengobliterasi arcus t ransversalis. Posisi lutut berada pada sudut 90° selama pemasangan gi ps panjang. Orang tua bayi dapat merendam gips ini selama 30-45 menit  13



sebelum dilepas. Dr. Ponsetti memilih melepaskan gips dengan cara men ggunakan gergaji yang berosilasi (berputar). Gips ini dibelah menjadi du a dan dilepas, kemudian disatukan kembali. Hal ini dilakukan untuk men getahui perkembangan abduksi forefoot, selanjutnya hal ini dapat diguna kan untuk mengetahui dorsofleksi serta megetahui koreksi yang telah dic apai oleh kaki ekuinus.  5. Adanya usaha untuk mengoreksi CTEV dengan paksaan melawan ten don Achilles yang kaku dapat mengakibatkan patahnya midfoot dan bera khir dengan terbentuknya deformitas berupa rockerbottom foot. Kelengk ungan kaki yang abnormal (cavus) harus diterapi secara terpisah, seperti  yang digambarkan pada langkah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya ha rus dapat dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya midfoot..  Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasangan gips untuk menda patkan abduksi kaki yang maksimum. Gips tersebut diganti tiap minggu.  Koreksi yang dilakukan (usaha untuk membuat kaki dalam posisi abduk si) dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar 60°. Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, kebanyakan kasus  membutukan dilakukannya tenotomi perkutaneus pada tendon Achilles.  Hal ini dilakukan dalam keadaan aspetis. Daerah lokal dianestesi dengan  kombinasi antara lignokain topikal dan infiltrasi lokal minimal menggun akan lidokain. Tenotomi dilakukan dengan cara membuat irisan menggu nakan pisau Beaver (ujung bulat). Luka post operasi kemudian ditutup d engan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorbsi. Pem asangan gips terakhir dilakukan dengan kaki yang berada pada posisi do rsofleksi maksimum, kemudian gips dipertahankan hingga 2-3 minggu.  6. Langkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepat u yang dipasangkan pada lempengan Dennis Brown. Kaki yang bermasa lah diposisikan abduksi (rotasi ekstrim) hingga 70°.  with the unaffecte d foot set at 45° of abduction. Sepatu ini juga memiliki bantalan di tum it untuk mencegah kaki terselip dari sepatu. Sepatu ini digunakan 23 jam  sehari selama 3 bulan, kemudian dipakai saat tidur siang dan malam sela ma 3 tahun.  7. Pada kurang lebih 10-30% kasus, tendon dari titbialis anterior dapat b erpindah ke bagian lateral Kuneiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal in i membuat koreksi kaki dapat bertahan lebih lama, mencegah adduksi m etatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan pada anak usia 22.5 tahun, dengan cara supinasi dinamik kaki. Sebelum dilakukan operas i tersebut, pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.  Hampir seluruh ahli bedah Orthopaedi sepakat bahwa terapi non operatif merupakan pilihan pertama dalam menangani kasus CTEV. Mereka pun setuju semakin awal 14



terapi dimulai, maka semakin baik hasilnya, sehingga mencegah terapi operatif lanjutan (Herring, 2014).



H. Prognosis CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) Kurang lebih 50% dari kasus CTEV pada bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. dr Ponseti melaporkan tingkat kesuksesan sebesar 89% dengan menggunakan tehniknya (termasuk dengan tenotomi tendon Achilles). Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan setinggi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun fungsi kaki. Hasil yang memuaskan didapatkan pada kurang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mempengaruhi hasil fungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki, dimana hal tersebut dipengaruhi oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. 38% dari pasien dengan kasus CTEV membutuhkan tindakan operatif lebih lanjut (hampir 2/3 nya adalah prosedur pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat kekambuhan deformitas mencapai 25%, dengan rentang antara 10-50%. Hasil terbaik didapatkan pada anak-anak yang dioperasi pada usia lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran lebih dari 8 cm). Terapi dimulai sejak lahir, deformitas sebagian besar selalu dapat diperbaiki, walaupun demikian keadaan ini tidak dapat sembuh, sempurna dan sering kambuh, terutama bayi dengan kelumpuhan otot yang nyata disertai penyakit neuromuskular (Apley & Louis, 2012).



I. Komplikasi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) a) Infeksi (jarang) b) Kekakuan dan keterbatasan gerak: keka-kuan yang muncul awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik. c) Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% ke-jadian nekrosis avaskular talus muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral. d) Overkoreksi yang mungkin karena pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus.



15



DIAGNOSIS Diagnosis clubfoot dapat ditegakkan sejak prenatal, setidaknya paling cepat pada trimester kedua. Biasanya diagnosis terbukti saat kelahiran bayi yang ditandai dengan adanya heel equinus dan inverted foot terhadap tibia. True clubfoot harus dibedakan dengan postural clubfoot, dimana kaki tidak dapat sepenuhnya dikoreksi secara pasif (Hoosseinzaideh, 2014). Postural clubfoot terjadi karena posisi janin saat di dalam uterus. Pada kelainan ini tidak didapatkan kontraktur yang signifikan, skin creases yang dalam atrofi dan rigiditas ekstremitas (Herring, 2014). Dalam pemeriksaan kita harus menyingkirkan juga apakah kasus yang dihadapi idiopatik atau nonidiopatik. Pada kasus nonidiopatik akan memiliki prognosis yang lebih buruk dan memiliki tingkat rekurensi yang tinggi. CTEV dengan arthrogryposis, diastrophic dysplasia, Mobius atau Freeman-Sheldon syndrome, spina bifida dan spinal dysraphism, serta fetal alcohol syndrome penanganannya hampir pasti meliputi tindakan operatif. Terkecuali CTEV dengan Down syndrome dan Larsen syndrome, penanganan seringkali hanya secara nonoperatif (Herring, 2014).



Konsep Keperawatan Pengkajian A. Biodata klien : Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama, umur,agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, dan alamat. bayilaki-laki dua kali lebih banyak menderita kaki bengkok daripada perempuan. Kelainan ini sering terjadi pada anak laki-laki. Survei membuktikan dari 4orang kasus Club foot, maka hanya satu saja seorang perempuan. Itu berarti perbandingan penderita perempuan dengan penderita laki-laki adalah 1:3 dan 35%terjadi pada kembar monozigot dan hanya 3% pada kembar dizigot.B. 



Keluhan Utama :Keluhan yang membuat klien dibawa ke rumah sakit karena adanya keadaanyang abnormal pada kaki anak yaitu adanya berbagai kekakuan kaki, atrofi betiskanan, hipoplasia tibia, fibula dan tulang-tulang kaki ringan.







Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajianseperti Klien tidak mengalami keluhan apa-apa selain adanya keadaan yangabnormal pada kakinya.



16







Riwayat penyakit keluargacDapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapatdiidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalamkeluarga







Riwayat Antenatal, Natal Dan Postnatal 1. Antenatal Kesehatan ibu selama hamil, penyakit yang pernah diderita serta upaya yang dilakukan untuk mengatasi penyakitnya, berapa kali perawatan antenatal , kemana serta kebiasaan minum jamua-jamuan dan obat yang pernah diminum serat kebiasaan selama hamil. 2. Natal Tanggal, jam, tempat pertolongan persalinan, siapa yang menolong,cara persalinan (spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, section secariadan gamelli), presentasi kepala dan komplikasi atau kelainan congenital.Keadaan saat lahir dan morbiditas pada hari pertama setelah lahir, masakehamilan (cukup, kurang, lebih ) bulan. Saat lahir anak menangis spontanatau tidak. • Postnatal Lama dirawat dirumah sakit, masalah-masalah yang berhubungandengan gagguan sistem, masalah nutrisi, perubahan berat badan, warnakulit,pola eliminasi dan respon lainnya. Selama neonatal perlu dikaji adanyaashyksia, trauma dan infeksi. • Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Berat badan, lingkar kepala, lingkar lengan kiri atas, lingkar dadaterakhir.Tingkat perkembangan anak yang telah dicapai motorik kasar, halus,social, dan bahasa. • Riwayat Kesehatan Keluarga sosial perkawinan orang tua, kesejahteraan dan ketentraman, rumahtangga yan harmonis dan pola suh, asah dan asih. Ekonomi dan adat istiaadat, berpengaruh dalam pengelolaan lingkungan internal dan eksternal yangdapat mempengaruhi perkembangan intelektual dan pengetahuan sertaketrampilan anak. Disamping itu juga berhubungan dengan persediaan dan pengadaan bahan pangan, sandang dan papan. • Riwayat Imunisasi



17



Riwayat imunisasi anak sangat penting, dengan kelengkapanimunisasi pada anak mencegah terjadinya penyakit yang mungkintimbul.Meliputi imunisai BCG, DPT, Polio, campak dan hepatitis. . Pola Fungsi Kesehatan 1) Pola nutrisi, Makanan pokok utama apakah ASI atau PASI. pada umur anaktertentu. Jika diberikan PASI (ditanyakan jenis, takaran dan frekuensi) pemberiaannya serta makanan tambahan yang diberikan.Adakah makanan yandisukai, alergi atau masalah makanan yang lainnya). 2) Pola eliminasi, sistem pencernaan dan perkemihan pada anak perlu dikaji BABatau BAK (Konsistensi, warna, frkuensi dan jumlah serta bau). Bagaimanatingkat toileting trining sesuai dengan tingkat perkembangan anak. 3) Pola aktivitas, kegiatan dan gerakan yang sudah dicapai anak pada usiasekelompoknya mengalami kemunduran atau percepatan. 4) Pola istirahat, kebutha istirahat setiap hari, adakah gangguan tidur, hal-hal yangmengganggu tidur dan yang mempercepat tidur. 5) Pola kebersihan diri, bagaiman perawatan pada diri anak apakah sudah mandiriatau masih ketergantuangan sekunder pada orang lain atau orang tua. Pemeriksaan Fisik 1. Pantau status kardiovaskuler 2. Pantau nadi perifer 3. Pucatkan kulit ekstremitas pada bagian distal untuk memastikan sirkulasi yangadekuat pada ekstremitas tersebut 4. Perhatikan keketatan gips, gips harus memungkinkan insersi jari diantara kulitekstremitasdengan gips setelah gips kering 5. Kaji adanya peningkatan hal-hal berikut: a) Nyeri b) Bengkak c) Rasa dingin d) Sianosis atau pucat



6. Kaji sensasi jari kaki a) Minta anak untuk menggerakkan jari kaki 18



b) Observasi adanya gerakan spontan pada anak yang tidak mampu berespon terhadap perintah c) Laporkan dengan segera adanya tanda-tanda ancaman kerusakansirkulasi d) Intruksikan anak untuk melaporkan adanya rasa kebas atau kesemutan 7. Periksa suhu (gips plester) a) Reaksi kimia pada proses pengeringan gips, yang meningkatkan panas b) Evaporasi air, yang menyebabkan kehilangan panas



8. Inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau adanya nyeri tekan 9.Inspeksi bagian dalam gips untuk adanya benda-benda yang terkadangdimasukkan oleh anak yang masih kecil 10. Observasi ada tanda-tanda infeksi a) Periksa adanya drainase b) Cium gips untuk adanya bau menyengat c) Periksa gips untuk adanya ”bercak panas” yang menunjukkan infeksi dibawah gips d) Waspadai adanya peningkatan suhu, letargi dan ketidaknyamanan 11. Observasi kerusakan pernapasan (gips spika) a) Kaji ekspansi dada anak b) Observasi frekuensi pernafasan c) Observasi warna dan perilaku 12. Kaji adanya bukti-bukti perdarahan (reduksi bedah terbuka):a) Batasi area perdarahan 13. Kaji kebutuhan terhadap nyeri



Diagnosa Keperawatan 1 Resiko cidera berhubungan jaringan,kemungkinan kerusakan saraf



dengan



adanya



gips,



pembengkakan



2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan cidera fisik3. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gips 19



INTERVENSI



Implementasi Keperawatan Implementasi keperawatan merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan berdasarkan dari rencana atau intervensi yang telah dibuat, tujuan melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi keperawatan agar kriteria hasil dapat tercapai.



20



Evaluasi Keperawatan Evaluasi keperawatan adalah suatu proses menilai hasil dari tindakan keperawatan yang sudah dilakukan sudah teratasi atau belum teratasi. Melalui kegiatan evaluasi, perawat dapat menilai pencapaian tujuan dari tindakan keperawatan.



21



BAB III PENUTUP 3.1



Kesimpulan Congenital talipes equinovarus (CTEV) atau yang biasa disebut clubfoot merupakan kondisi kelainan kongenital pada pergelangan kaki yang menjadi hiperekstensi yg memungkinkan terjadinya perubahan struktur muskuloskeletal apabila tidak segera dilakukan koreksi yang ditandai dengan fleksi plantar/equinus pada ankle atau pergelangan kaki inversi/ varus pada sendi subtalar (tungkai) dan adduksi pada kaki depan. Terdapat 2 klasifikasi CTEV yaitu typical clubfoot jenis yang diantaranya positional clubfoot, delayed treated clubfoot, recurrent typical clubfoot, alternatively trated typical clubfoot dan yang kedua atypical clubfoot yang terdiri dari rigid atau resistant atypical clubfoot, syndromic clubfoot, tetralogic clubfoot, neurogenic clubfoot, dan acquired clubfoot. Penyebab dari CTEV meliputi faktor mekanik intra uteri yang ditandai dengan kaki bayi ditahan pada posisi equinovarus karena kompresi eksterna uterus, kemudian faktor herediter, enterovirus, gangguab perkembangan fetus, defek plasma sel primer. Tanda dan gejala yang dapat ditemukan pada kasus CTEV antara lain yaitu Pergelangan kaki jinjit, telapak kaki dan bagian depan kaki menghadap ke arah dalam, Tumit kecil, teraba kosong dan lunak, Colum tulang talus mudah diraba, Mata kaki bagian dalam sulit diraba, Bagian pangkal kaki berputar ke dalam, lengkung kaki tinggi (cavus), Tulang kering seringkali mengalami perputaran kearah dalam. Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari CTEV yaitu diantaranya infeksi namun jarang terjadi, Kekakuan dan keterbatasan gerak: keka-kuan yang muncul awal berhubungan dengan hasil yang kurang baik, Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% ke-jadian nekrosis avaskular talus muncul pada teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral, Overkoreksi yang mungkin karena pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus.



3.2



SARAN Dengan dibuatnya makalah ini diharapkan kepada orang tua, jiak mempunyai bayi baru lahir sebaiknya memperhatikan kondisi bayinya, bila orang tua melihat ketidaksesuaian bentuk dari kedua bayi segeralah meminta konfirmasi pada petugas medis tentang keaadan kaki bayi. Bila ternyata ada kelainan berobat ke dokter spesialis orthopedi untuk mendapatkan pengobatan CTEV ini secara bertahap dan berkelanjutan sehingga harus sabar dan rutin kontrol serta mematuhi anjuran dokter agar recapai hasil yang optimal.



23