Makalah DM [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS



Disusun oleh kelompok 3: Anita Astuti Dien Fadillah Fenni Indrayati Fenny Arzi Intan Ayuza Nora Situmeang



2011166006 2011166204 2011166201 2011166001 2011165993 2011166010



Rahmat Hidayat Ratih Oktaviani Sandra Moreyna Sekar Dyka Pratiwi Sonia Putri Sihaloho Winda Gaolis



FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU 2020



2011166601 2011166603 2011166014 2011165373 2011166737 2011165996



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas Rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan Makalah Studi Kasus ini dengan baik.Makalah studi kasus ini penulis



susun sebagai salah satu syarat untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah



Keperawatan Medikal Bedah II. Tugas makalah ini berisi tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Melitus”. Selama proses penyusunan Makalah studi kasus ini,penulis tidak lepas dari bimbingan, dukungan dan arahan dari berbagai pihak, oleh sebab itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini. Penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan dalam penyusunan makalah ini. Oleh karena itu, penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini serta perbaikan dimasa mendatang. Akhir kata, semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.



Pekanbaru, 24 April 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL....................................................................................... KATA PPENGANTAR.................................................................................. DAFTAR ISI................................................................................................... i BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang............................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah.......................................................................... 2 1.3 Tujuan Penelitian........................................................................... 3 1.4 Manfaat Penelitian......................................................................... 3 1.5 Klarifikasi Istilah........................................................................... 4 1.6 Analisa Masalah............................................................................. 5 1.7 Mind Maping................................................................................. 7 1.8 Learning Objektif........................................................................... 8 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian Diabetes Melitus........................................................... 9 2.2 Klasifikasi Diabetes Melitus........................................................... 9 2.3 Etiologi Diabetes Melitus............................................................... 10 2.4 Manifestasi Diabetes Melitus......................................................... 11 2.5 Patofisiologi.................................................................................... 11 2.6 Komplikasi...................................................................................... 13 2.7 Pemeriksaan Penunjang.................................................................. 16 2.8 Penatalaksanaan Klinis................................................................... 16 2.9 Asuhan keperawatan Diabetes Melitus........................................... 18 BAB III KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan....................................................................................27 B. Saran ..............................................................................................27 DAFTAR PUSTAKA



i



BAB I PENDAHULUAN



1.1 Latar Belakang Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya terus mengalami peningkatan di dunia, baik pada negara maju ataupun negara berkembang, sehingga dikatakan bahwa diabetes melitus sudah menjadi masalah kesehatan global di masyarakat (Suiraoka, 2012). Diabetes melitus (DM) adalah penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi akibat adanya kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya (Perkeni, 2015). Menurut American Diabetes Association (2020), penyakit DM dapat diklasifikasikan menjadi 4 (empat) tipe yaitu: DM tipe I, DM tipe 2, DM Gestasional, dan jenis diabetes spesifik yang muncul sebagai hasil dari penyakit Iain (diabetes neonatal, penyakit pada pankreas eksokrin seperti fibriosiskistik dan pankreatitis, dan induksi Obat atau bahan kimia atau setelah transplantasi organ). betesMellitus tipe I terjadi akibat adanya reaksi autoimun yang menyebabkan kerusakan sel beta pankreas dan berdampak pada penurunan produksi insulin. Berbeda dengan DM Tipe l, pada Diabetes Mellitus tipe 2 produksi dan kadar insulin dalam tubuh masih normal akan tetapi kondisi hiperglikemia terjadi akibat sel tubuh yang kurang sensitif terhadap hormon insulin. Penurunan sensitivitas sel tubuh terhadap insulin dikenal dengan istilah resistensi insulin yang secara kronis menyebabkan gangguan dalam stimulasi transporter glukosa sehingga uptake glukosa darah menjadi menurun. DM gestasional adalah permasalahan pada wanita yang mengalami resistensi terhadap insulin dan terjadi pertama kali pada saat masa kehamilan. DM adalah salah satu permasalahan kesehatan masyarakat yang penting dan menjadi salah satu dari empat penyakit tidak menular yang menjadi prioritas pemerintah. Menurut WHO, jumlah kasus dan prevalensi DM terus meningkat selama beberapa dekade terakhir khususnyaDiabetes Mellitus tipe 2 (WHO, 2018). Jumlah penderita diabetes telah meningkat dari 108 juta pada tahun 1980 menjadi 422 juta pada tahun 2014, prevalensi diabetes meningkat lebih cepat di negara berpenghasilan menengah dan rendah. Pada tahun 2015, diperkirakan juta kematian secara langsung disebabkan oleh diabetes. Hampir setengah dari semua kematian akibat glukosa darah tinggi 1



terjadi sebelum usia 70 tahun.WHO memproyeksikan diabetes akan menjadi penyebab kematian ke tujuh di tahun 2030 (WHO, 2017). Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit tidak menular yang jumlahnya mengalami peningkatan cukup signifikan. Menurut Dinkes Bantul (2016) bahwa pada tahun 2015 penyakit diabetes melitus menduduki peringkat ke empat dari distribusi sepuluh besar penyakit di puskesmas seKabupaten Bantul dengan jumlah penderita sebanyak 17.088 orang. Pada tahun 2016 penderita penyakit diabetes tetap menduduki peringkat ke empat dengan jumlah penderita diabetes melitus lebih banyak yaitu sebanyak 20.969 orang (Dinkes Bantul, 2017). Tujuan dari penatalaksanaan DM adalah untuk mencapai 2 target utama yaitu menjaga gula darah agar tetap normal dan mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi. Menurut American Diabetes Association (ADA) di Tahun 2020, pengobatan lini pertama untuk pasien dengan DM adalah melalui terapi non farmakologi yaitu dengan cara motivasi untuk perubahan gaya hidup seperti penurunan berat badan, kebiasan makan, dan juga peningkatan aktivitas sebagai lini pertama. Apabila perubahan gaya hidup masih belum mampu mengontrol kadar gula darah pasien secara signifikan, maka perlu dikombinasikan dengan terapi farmakologi dengan penggunaan Obat anti hiperglikemia secara oral dan/atau suntikan yang dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi (Ostawaletal., 2016; Perkeni, 2015). Terapi anti hiperglikemia yang tersedia dan sangat luas digunakan di Indonesia saat ini antara



lain



adalah



golongan



biguanid,



sulfonilurea,



tiazolidinedion,



penghambat



aglukosidase, agonis glucagon-likepeptide-I (GLP-I), dan penghambat sodium glucose cotransporter-2 (SGLT2). Salah satu terapi farmakologi yang saat ini banyak digunakan dalam terapi pada pasien DM adalah agonis GLP-I yang merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. GLP-I adalah salah satu jenis hormon inkretin yang normalnya disintesis di usus untuk membantu merangsang sekresi insulin terhadap adanya asupan makanan. 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa Pengertian Diabetes Melitus? 2. Apa saja Klasifikasi Diabetes Melitus? 3. Apa saja Etiologi Diabetes Melitus? 2



4. Apa saja Manifestasi Diabetes Melitus? 5. Bagaimana Patofisiologi? 6. Apa Komplikasi Diabetes Melitus? 7. Bagaimana Pemeriksaan Penunjang diabetes mellitus? 8. Bagaimana Penatalaksanaan Klinis diabetes mellitus? 9. Bagaimana Asuhan keperawatan Diabetes Melitus? 1.3 Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa/i mengetahui dan memahami tentang Asuhan keperawatan pada pasien dengan Diabetes Melitus. 2. Tujuan Khusus Secara khusus dalam menyusun makalah ini adalah penulis bertujuan untuk memenuhi tugas dalam mata kuliah keperawatan medikal bedah II yang telah diberikan oleh dosen pembimbing serta mahasiswa dapat mampu : 1. Mengetahui Pengertian Diabetes Melitus 2. Mengetahui Klasifikasi Diabetes Melitus 3. Mengetahui Etiologi Diabetes Melitus 4. Mengetahui Manifestasi Diabetes Melitus 5. Mengetahui Patofisiologi Diabetes Melitus 6. Mengetahui Komplikasi Diabetes Melitus 7. Mengetahui Pemeriksaan Penunjang 8. Mengetahui Penatalaksanaan Klinis Diabetes Melitus 9. Mengetahui Asuhan keperawatan Diabetes Melitus 1.4 Manfaat 1. Manfaat Teoritis Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi dalam asuhan keperawatan pada klien denga diabetes mellitus.



3



2. Manfaat Praktis a. Bagi mahasiswa/i Mahasiswa/i dapat menjadikan makalah ini sebagai bahan bacaan dan pembelajaran tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Diabetes Melitus. b. Bagi institusi Sebagai sarana pengembangan dan pemahaman ilmu pengetahuan untuk menunjang proses pembelajaran SKENARIO “ Tn A umur 50 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan merasa sering lemah,dan penurunan BB sekitar 10 kgsejak 1 bulan yang lalu.Pasien sebelumnya sangat gemuk dengan IMT 28 kg/M^2.Pasien juga mengeluh mata kabur ,sering buang air kecil.cepat haus dan lapar .setelah dilakukan pemeriksaan lab di dapatkan nilai GDS 400 g/dl,nilai elektrolit,profil lipid dalam nilai tidak normal”.sebelumnya pernah berobat ke klinik dan mendapatkan



pendidikan



kesehatan



tentang



makannya,olahraga,pengobatan



dan



pemantauan gula darah. 1.5 Klarifikasi Istilah 1. IMT Indeks massa tubuh (IMT) merupakan nilai yang diambil dari perhitungan hasil bagi antara berat badan (BB) dalam kilogram dengan kuadrat dari tinggi badan (TB) dalam meter Rumus IMT =



Berat Badan( kg) Tinggi Badan x Tinggi Badan( M )



2. GDS Gula darah sewaktu adalah tes gula darah yang dilakukan pada saat itu juga. Tes glukosa darah sewaktu dilakukan dengan cara mengambil sampel darah pasien tanpa melakukan puasa terlebih dahulu untuk dapat mengetahui kadar gula darah pada saat itu.Glukosa darah sewaktu tidak mengharuskan pasien untuk berpuasa seperti pada tes 4



gula darah puasa atau mengonsumsi gula dalam jumlah tertentu seperti pada tes glukosa 2 jam PP 3. Nilai elektrolit kondisi saat kadar elektrolit tidak seimbang dan seimbang, sehingga bisa memicu gangguan kesehatan. Dimana nilai normal dari kadar elektrolitnya yaitu: Natrium (Na+): 135 – 145 mEq/L, Kalium (K+): 3,5 – 5,3 mEq/L dan Klorida (Cl‾): 100 – 106 mEq/L. 4. Profil lipid Analisis lipoprotein yang dapat mengukur kadar darah dari jumlah kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol, dan trigliserida. Tes kolesterol termasuk pada panel lipid yang terdiri dari total kolesterol, HDL, LDL, dan trigliserida. 5. Pemeriksaan Lab suatu tindakan dan prosedur pemeriksaan khusus dengan mengambil bahan atau sampel dari pasien dalam bentuk darah, sputum (dahak), urine (air kencing/air seni), kerokan kulit, dan cairan tubuh lainnya dengan tujuan untuk menentukan diagnosis atau membantu menegakkan diagnosis penyakit 6. Gula Darah Gula darah yaitu istilah yang mengacu kepada tingkat glukosa di dalam tubuh / darah, konsentrasi gula darah , atau tingkat glukosa serum , yang di atur dengan ketat di dalam tubuh, glukosa yg di alir kan di dalam darah adalah sumber energi dalam sel sel dalam tubuh. Di mana nilai normal nya berkisar antara. 70 mg/dl s/d 140 mg/ dl 1.6 Analisa Masalah 1. Kenapa pasien mengeluh sering haus dan banyak minum,dan sering lapar sehingga banyak makan namun Berat Badan Menurun ? a. Penyebab



penurunan



berat



badan



pada



Tn. A



berdasarkan



keluhan



penderita sering sekali buang air kecil, gula darah ikut keluar atau terbuang



5



bersama urine artinya juga membuang kalori tubuh. Buang air kecil yang berlebihan ini juga yg menyebabkan penurunan berat badan secara signifikan b. Karena adanya Gangguan insulin yaitu dimana kurangnya insulin ditubuh untuk mengikat kadar Gula darah dalam tubuh, masuk ke dalam sel-sel tubuh kemudian diubah menjadi energi atau Otot. Namun karena terjadinya gangguan tersebut maka Gula darah dalam tubuh tersebut beredar di darah tanpa masuk ke dalam sel dan sel akan merasa kekurangan energi sehingga metabolisme energi juga sulit terjadi. Dan inilah menyebabkan setiap makanan pasien tidak dapat diubah menjadi otot atau energi sehingga pasien turun Berat badandan kelemahan tubuh pasien gula darah tinggi 2. Berapakah nilai rujukan Gula darah pada patien yg berumur 50 th.? kadar gula darah diats usia 50 thn keatas adl 150 mg/dl 3. Berapa Nilai normal Elektrolit dan profil lipid? Nilai normal dari kadar elektrolitnya yaitu: Natrium (Na+): 135 – 145 mEq/L, Kalium (K+): 3,5 – 5,3 mEq/L dan Klorida (Cl‾): 100 – 106 mEq/L. Nilai profil Lipid normal : Kadar kolesterol total berada di bawah 200 mg/dL, dan dapat dikatakan tinggi apabila melebihi 240 mg/dL Kadar LDL dianggap normal apabila berkisar antara 100–129 mg/dL, dan termasuk kategori sangat tinggi apabila melebihi 190 mg/dL Kadar trigliserida berada di bawah 150 mg/dL, dan termasuk kategori tinggi jika melebihi 200 mg/dL 4. Apa yang menyebabkan pasien mata kabur dengan KGD tinggi? kelebihan gula darah secara langsung dapat menyebabkan kerusakan, terutama dengan mempengaruhi lapisan pembuluh darah kecil yang membawa darah ke mata. Pembuluh darah yang rusak akibat penyempitan saluran darah ke mata atau kurangnya nutrisi yang diterima oleh mata menyebabkan kekurangan penglihatan hingga kebutaan. 5. Kenapa pasien dengan KGD tinggi sering buang Air kecil dab haus pada malam hari?



6



Pada penderita DM sel sel ditubuh tidak dapat menyerap glukosa sehingga ginjal mencoba mengeluarkan glukosa sebanyak mungkin. Akibatnya penderita jadi lebih sering kencing dari pada orang normal dan mengeluarkan lebih dr 5 liter air kencing sehari dan ini berlanjut sampai malam 1.7 Mind Maping Pasien gemuk IMT 28 kg/ Riwayat DM Telah mendapatkan : penkes makanan Olah raga Pemantauan Gula Darah



Keluhan : Sering lemah BB menurun 10 kg Mata kabur Sering BAK Cepat Haus dan lapar



Tn A ( 50 tahun) masuk UGD RS



Nilai GDS 400 mg/dl Nilai profil lipid dan elektrolit tidak normal



ASKEP pada pasien dengan Diabetes Melitus



7



1.8 Learning Objektif 1. Defenisi Diabetes Melitus 2. Klasifikasi Diabetes Melitus 3. Etiologi Diabetes Melitus 4. Patofisiologi Diabetes Melitus 5. PATWAY Diabetes Melitus 6. Manifestasi Diabetes Melitus 7. Pemeriksaan penunjang Diabetes Melitus 8. Komplikasi Diabetes Melitus 9. Penatalaksanaan Diabetes Melitus (perencanaan makanan,latihan jasmani,obat obatan) 10. Askep Diabetes Melitus (pengkajian,diagnosa, intervensi,implementasi, dokumentasi)



8



BAB II TINJAUAN TEORITIS 2.1 Pengertian Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya (Henderina, 2010). Menurut PERKENI (2011) seseorang dapat didiagnosa diabetes melitus apabila mempunyai gejala klasik diabetes mellitus seperti poliuria, polidipsi dan polifagi disertai dengan kadar gula darah sewaktu ≥200 mg/dl dan gula darah puasa ≥126 mg/dl. Diabetes melitus adalah penyakit metabolisme yang merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang karena adanya peningkatan kadar glukosa darah di atas nilai normal. Penyakit ini disebabkan gangguan metabolisme glukosa akibat kekurangan insulin baik secara absolut maupun relatif (RISKESDAS, 2013). 2.2 Klasifikasi Diabetes Melitus a. Diabetes tipe 1 Diabetes tipe 1 biasanya terjadi pada remaja atau anak, dan terjadi karena kerusakan sel β (beta) (WHO, 2014). Canadian Diabetes Association (CDA) 2013 juga menambahkan bahwa rusaknya sel β pankreas diduga karena proses autoimun, namun hal ini juga tidak diketahui secara pasti. Diabetes tipe 1 rentan terhadap ketoasidosis, memiliki insidensi lebih sedikit dibandingkan diabetes tipe 2, akan meningkat setiap tahun baik di negara maju maupun di negara berkembang (IDF, 2014) b. Diabetes tipe 2 Diabetes tipe 2 biasanya terjadi pada usia dewasa (WHO, 2014). Seringkali diabetes tipe 2 didiagnosis beberapa tahun setelah onset, yaitu setelah komplikasi muncul sehingga tinggi insidensinya sekitar 90% dari penderita DM di seluruh dunia dan sebagian besar merupakan akibat dari memburuknya faktor risiko seperti kelebihan berat badan dan kurangnya aktivitas fisik (WHO, 2014).



9



c. Diabetes gestational Gestational diabetes mellitus (GDM) adalah diabetes yang didiagnosis selama kehamilan (ADA, 2014) dengan ditandai dengan hiperglikemia (kadar glukosa darah di atas normal) (CDA, 2013 dan WHO, 2014). Wanita dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko komplikasi selama kehamilan dan saat melahirkan, serta memiliki risiko diabetes tipe 2 yang lebih tinggi di masa depan (IDF, 2014). d. Tipe diabetes lainnya Diabetes melitus tipe khusus merupakan diabetes yang terjadi karena adanya kerusakan pada pankreas yang memproduksi insulin dan mutasi gen serta mengganggu sel beta pankreas, sehingga mengakibatkan kegagalan dalam menghasilkan insulin secara teratur sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sindrom hormonal yang dapat mengganggu sekresi dan menghambat kerja insulin yaitu sindrom chusing, akromegali dan sindrom genetik (ADA, 2015). 2.3 Etiologi Diabetes Melitus Menurut Bruner dan Suddarth (2013), diabetes mellitus dibagi menjadi 2, yaitu diabetes mellitus primer dan diabetes mellitus sekunder. a. Diabetes Mellitus primer disebablan oleh faktor herediter, obesitas, kelainan pancreas dan pertambahan usia. 1. Insulin Dependent Diabetes Mellitus ( IDDM ) atau diabetes mellitus tergantung insulin disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhens akibat proses auto imun. 2. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus ( NIDDM ) atau diabetes mellitus tidak tergantung insulin disebabkan kegagalan relatif sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin sepenuhnya atau terjadi defisiasi relative insulin ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama dengan bahan terangsang sekresi insulin lain. b. Diabetes Mellitus sekunder di sebabkan oleh kelainan hormonal, karena obat, kelainan insulin dan sindrom genetik. Selain itu juga terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes mellitus : 1. Usia



10



Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun. 2. Obesitas dan genetik Diperkirakan terdapat suatu sifat genetik yang belum teridentifikasi yang menyebabkan pancreas mengeluarkan insulin yang berbeda, atau reseptor insulin tidak dapat merespon 2.4 Manifestasi Klinis Diabetes Melitus Beberapa gejala umum yang dapat ditimbulkan oleh penyakit DM diantaranya: a. Pengeluaran urin (Poliuria) Poliuria adalah keadaan dimana volume air kemih dalam 24 jam meningkat melebihi batas normal. Poliuria timbul sebagai gejala DM dikarenakan kadar gula dalam tubuh relatif tinggi sehingga tubuh tidak sanggup untuk mengurainya dan berusaha untuk mengeluarkannya melalui urin. Gejala pengeluaran urin ini lebih sering terjadi pada malam hari dan urin yang dikeluarkan mengandung glukosa (PERKENI, 2011). b. Timbul rasa haus (Polidipsia) Poidipsia adalah rasa haus berlebihan yang timbul karena kadar glukosa terbawa oleh urin sehingga tubuh merespon untuk meningkatkan asupan cairan (Subekti, 2009). c. Timbul rasa lapar (Polifagia) Pasien DM akan merasa cepat lapar dan lemas, hal tersebut disebabkan karena glukosa dalam tubuh semakin habis sedangkan kadar glukosa dalam darah cukup tinggi (PERKENI, 2011). d. Peyusutan berat badan Penyusutan berat badan pada pasien DM disebabkan karena tubuh terpaksa mengambil dan membakar lemak sebagai cadangan energi (Subekti, 2009). 2.5 Patofisiologi / Pathway Menurut Price dan Sylvia (2012), diabetes Mellitus (DM) merupakan kelainan metabolisme yang disebabkan oleh terjadinya kerusakan pada sel-sel β pulau Langerhans dalam kelenjar pankreas, sehingga hormon insulin disekresikan dalam jumlah yang sedikit, bahkan tidak sama sekali. Diabetes mellitus juga dapat disebabkan oleh terjadinya penurunan sensitifitas reseptor hormon insulin pada sel. Metabolisme adalah proses pembentukan energi 11



di dalam tubuh. Dalam proses metabolisme insulin memegang peranan penting yaitu bertugas memasukkan glukosa ke dalam sel, untuk selanjutnya dapat digunakan sebagai bahan bakar. Insulin adalah suatu zat atau hormone yang disekresikan oleh sel–sel beta yang salah satu dari empat tiap sel dalam pulau–pulau langerhans pankreas. Insulin diumpamakan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintumasuknya glukosa ke dalam sel, untuk kemudian di dalam sel glukosa itu dioksidasi menjadi nergi atau tenaga (Julianto Eko, 2011). Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untukmenghasilkan insulin karena sel–sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Disamping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan



hiperglikemia



postprandial



(sesudahmakan)



(Brunner



and



Suddarth,



2013).Tidak adanya insulin disebabkan oleh reaksi autoimun yang disebebkan karena adanya peradangan di sel beta pankreas.Ini menyebabkan timbulnya reaksi antibodi terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody).Reaksi antigen dengan antibodi yang ditimbulkan menyebabkan hancurnya sel beta (Julianto Eko, 2011). Menurut Brunner and Suddarth (2013), apabila konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar.Akibatnya, glukosa tersebut muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diueresis osmotic. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan.Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori.Gejala lainya mencangkup kelelahan dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan glukosa yang disimpan) dan gluconeogenesis (pembentukan glukosa baru dari asam–asam amino serta substansi lain). Namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk sampingpemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu keseimbangan asam–basa (penurunan pH) tubuh apabila jumlahnya berlebihan.Keadaan ini disebut asidosis metabolic yangdiakibatkanya dapat menyebabkan 12



tanda–tanda dan gejala seprti nyeri abdomen, mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma, bahkan kematian. Penderita Diabetes Mellitus dapat mengalami perubahanatherosklerotik pada arteri-arteri besar, perubahan-perubahan ini sama seperti pada orang non diabetik, insulin berperan utama dalam memetabolisme lemak atau lipida. Pada penderita Diabetes Mellitus sering terjadi kelainan lipida.Hiperliproteinemia pada Diabetes mellitus merupakan akibat dari adanya very low density lipoprotein yang berlebihan. Pengecilan lumen pembuluh-pembuluh darah besar membahayakan pengiriman oksigen ke jaringan dan dapat menyebabkan iskemia jaringan, sehingga dapat timbul penyakit vaskuler seperti: penyakit cerebravaskuler, penyakit arteri koroner,sternosis arteri renalis, vaskuler perifer dan penyakit ekstermitas seperti gangren. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu reaksi dalam metabolisme glukosa dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektifuntuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya.Karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II.Meskipun demikian, diabetes tipe II yang tidak terkontrol dapat meimbulkan masalah akut lainnyayang dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmolar nonketotik (HHNK).Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit diabetes tipe II yang didieritanya ditemukan secara tidak sengaja (misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan laboratorium yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit diabetes jangka bertahun–tahun adalah komplikasi diabetes jangka panjang(misalnya, kelainan



mata, neuropati perifer, kelainan vaskuler perifer)



mungkin sudah terjadi sebelum diagnosa ditegakan. 2.6 Komplikasi Diabetes Melitus Diabetes melitus merupakan salah satu penyakit yang dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi, antara lain : 13



a. Komplikasi metabolik akut Kompikasi metabolik akut pada penyakit diabetes mellitus terdapat tiga macam yang berhubungan dengan gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek, diantaranya: 1) Hipoglikemia Hipoglikemia (kekurangan glukosa dalam darah) timbul sebagai komplikasi diabetes yang disebabkan karena pengobatan yang kurang tepat (Smeltzer & Bare, 2008). 2) Ketoasidosis diabetik Ketoasidosis diabetik (KAD) disebabkan karena kelebihan kadar glukosa dalam darah sedangkan kadar insulin dalam tubuh sangat menurun sehingga mengakibatkan kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis dan ketosis (Soewondo, 2012). 3) Sindrom HHNK (koma hiperglikemia hiperosmoler nonketotik) Sindrom HHNK adalah komplikasi diabetes melitus yang ditandai dengan hiperglikemia berat dengan kadar glukosa serum lebih dari 600 mg/dl (Price & Wilson, 2012). b. Komplikasi metabolik kronik Komplikasi metabolik kronik pada pasien DM menurut Price & Wilson (2012) dapat berupa kerusakan pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) dan komplikasi pada pembuluh darah besar (makrovaskuler) diantaranya: 1) Komplikasi pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) 2) Komplikasi pada pembuluh darah kecil (mikrovaskuler) yaitu : a) Kerusakan retina mata (Retinopati) Kerusakan retina mata (Retinopati) adalah suatu mikroangiopati ditandai dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh darah kecil (Pandelaki, 2009). b) Kerusakan ginjal (Nefropati diabetik) 14



Kerusakan ginjal pada pasien DM ditandai dengan albuminuria menetap (>300 mg/24jam atau >200 ih/menit) minimal 2 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3-6 bulan. Nefropati diabetik merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal terminal. c) Kerusakan syaraf (Neuropati diabetik) Neuropati diabetik merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan pada pasien DM. Neuropati pada DM engacau pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf (Subekti, 2009). 3) Komplikasi pembuluh darah besar (makrovaskuler) Komplikasi pada pembuluh darah besar pada pasien diabetes yaitu stroke dan risiko jantung koroner. a) Penyakit jantung koroner Komplikasi penyakit jantung koroner pada pasien DM disebabkan karena adanya iskemia atau infark miokard yang terkadang tidak disertai dengan nyeri dada atau disebut dengan SMI (Silent Myocardial Infarction) (Widiastuti, 2012). b) Penyakit serebrovaskuler Pasien DM berisiko 2 kali lipat dibandingkan dengan pasien non-DM untuk terkena penyakit serebrovaskuler. Gejala yang ditimbulkan menyerupai gejala pada komplikasi akut DM, seperti adanya keluhan pusing atau vertigo, gangguan penglihatan, kelemahan dan bicara pelo (Smeltzer & Bare, 2008). c) Penyakit Ateroskerosis Pembuluh darah normal memiliki lapisan dalam yang disebut endotelium. Lapisan dalam pembuluh darah ini membuat sirkulasi darah mengalir lancar. Untuk mencapai kelancaran ini, endotelium memproduksi Nitrous Oksida lokal (NO). NO berfungsi untuk melemaskan otot polos di dinding pembuluh dan mencegah sel-sel darah menempel ke dinding. Mekanisme gangguan ini diduga berpusat di jantung, dan gangguan meningkat dengan pembentukan plak. Gula darah tinggi, asam lemak tinggi dan trigliserida tinggi pada diabetes menyebabkan lengket di dinding endotelium, mendorong proses keterikatan sel yang menghasilkan reaksi jaringan lokal. Reaksi jaringan local menghasilkan partikel dan sel-sel darah yang berbeda, menyebabkan penumpukan dan 15



pengerasan di dinding pembuluh (arteri). Reaksi jaringan lokal ini menghasilkan sebuah plak, disebut plak aterosklerosis. Pada penderita diabetes, mereka resisten terhadap tindakan insulin, dengan kata lain tubuh penderita diabetes kurang sensitif dgn insulin. Akibatnya, efek stimulasi ini hilang dan mengakibatkan peningkatan kecenderungan terhadap pembentukan plak aterosklerosis. Plak pada pembuluh darah ini lah yang nantinya akan menyumbat pembuluh darah di otak dan mengakibatkan stroke. 2.7 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal yaitu: a. Postprandial : Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130mg/dl mengindikasikan diabetes. b. Hemoglobin glikosilat: Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilaikadar guladarah selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes. c. Tes toleransi glukosa oral: Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 grgula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normaldua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl. d. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuahjarum, sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah. 2.8 Penatalaksanaan a. Terapi Non Farmakologi 1) Diet untuk pasien Diabetes Melitus meliputi : Tujuan Diet Penyakit Diabetes melitus adalah membantu pasien memperbaiki kebiasaan makan dan olahraga untuk mendapatkan kontrol metabolik yang lebih baik, dengan cara: Mempertahankan kadar glukosa darah supaya mendekati normal dengan menyeimbangkan asuhan makanan dengan insulin, Mencapai dan mempertahankan kadar lipida serum normal, Memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal, Menghindari atau menangani komplikasi akut pasien yang menggunakan insulin 16



seperti hipoglikemia, meningkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan melalui gizi



yang



optimal.



Syarat diet: Energi cukup untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal, Kebutuhan protein normal, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total, Kebutuhan lemak sedang, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total, Kebutuhan karbohidrat adalah sisa dari kebutuhan energi total, yaitu 60-70%, Penggunaan gula alternatif dalam jumlah terbatas, Asupan serat dianjurkan 25g/hari dengan mengutamakan serat larut air yang terdapat dalam sayur dan buah, Pasien DM dengan tekanan darah normal diperbolehkan mengonsumsi natrium dalam bentuk garam dapur seperti orang



sehat



yaitu



3000mg/hari.



Cukup



vitamin



dan



mineral.



Bahan makanan yang boleh dianjurkan untuk diet DM:Sumber karbohidrat kompleks : Seperti nasi, Roti, Kentang, Ubi, Singkong dan sagu, Sumber Protein Redah Lemak : seperti ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, tempe dan kacang-kacangan, Sumber lemak dalam jumlah terbatas. Makanan terutama dengan cara dipanggang, dikukus, disetup, direbus dan dibakar. Bahan-bahan makanan yang tidak dianjurkan (Dibatasi/dihindari): Mengandung banyak gula sederhana seperti : Gula pasir, Gula Jawa, sirop, jeli, buah-buahan yang diawetkan dengan gula, susu kental manis, minuman botol ringan dan es krim, Mengandung banyak lemak seperti cake, makanan siap saji, gorengan-gorengan, Mengandung banyak natrium : seperti ikan asin, makanan yang diawetkan. 2) Latihan Jasmani Pada penyandang diabetes tipe II yang obesitas, latihan dan penatalaksanaan diet akan memperbaiki metabolisme glukosa serta meningkatkan penghilang lemak tubuh. Latihan yang digabung dengan penurunan BB akan memperbaiki sensitivitas insulin dan menurunkan kebutuhan pasien terhadap insuline atau obat hipoglikemia oral. Pada akhirnya, toleransi glukosa dapat kembali normal.Penderita diabetes tipe II yang tidak mengguanakan insuline mungkin tidak memerlukan makanan ekstra sebelum melakukan latihan. 3) Pendidikan kesehatan Edukator bagi pasien diabetes yaitu pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan 17



pemahaman pasien akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat yang optimal. Penyesuaian keadaan psikologik kualifas hidup yang lebih baik. (Bare & Suzanne, 2002) b. Terapi Farmakologi 1) Sulfonilurea. Obat golongan sulfonylurea bekerja dengan cara : Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan, Menurunkan ambang sekresi insulin.Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan BB normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih. 2) Insulin: Indikasi pengobatan dengan insulin adalah: Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM maupun NIDDM) dalam keadaan ketoasidosis atau pernah masuk kedalam ketoasidosis, DM dengan kehamilan/ DM gestasional yang tidak terkendali dengan diet (perencanaan makanan), DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif maksimal. Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan dinaikkan perlahan – lahan sesuai dengan hasil glukosa darah pasien.Bila sulfonylurea atau metformin telah diterima sampai dosis maksimal tetapi tidak tercapai sasaran glukosa darah maka dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonylurea dan insulin. Dosis pemberian insulin pada pasien dengan DM: Jenis obat :Kerja cepat (rapid acting) retensi insulin 5-15 menit puncak efek 1-2 jam, lama kerja 4-6 jam. Contoh obat: insuli lispro( humalo), insulin aspart, Kerja pendek ( sort acting) awitan 30-60 menit, puncak efek 2-4 jam, lama kerja 6-8 jam, kerja menengah (intermediate acting) awitan 1,5-4 jam, puncak efek 4-10 jam, lama kerja 8-12 jam), awitan 1-3 jam, efek puncak hampir tanpa efek, lama kerja 11-24 jam. Contoh obat: lantus dan levemir.Hitung dosis insulin Rumus insulin: insulin harian total = 0,5 unit insulin x BBpasien ,Insulin prandial total( IPT) = 60% , Sarapan pagi 1/3 dari IPT, Makan siang 1/3 dari IPT, Makan malam 1/3 dari IPT. 2.9 Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan a) Identitas klien. Meliputi nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, suku, agama, pendidikanterakhir b) Riwayat kesehatan sekarang 1) Adanya gatal pada kulit disertai luka yang tidak sembuh sembuh 2) Kesemutan 3) Menurunnya berat badan 18



4) Meningkatnya nafsu makan 5) Sering haus 6) Banyak kencing 7) Menurunnya ketajaman penglihatan c) Riwayat kesehatan dahulu 1) Riwayat penyakit pankreas 2) Hipertensi 3) MCI 4) Isk berulang d) Riwayat kesehatan keluarga Adakah keluarga yang menderita penyakit diabetes mellitus seperti klien e) Riwayat pengobatan sebelumnya Bagaimna penangannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimna cara minum obatnya, apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya f) Aktivitas istirahat Letih, lemah, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun g) Eliminasi Perubahan pola berkemih (poliuria, nokturia, anuria) diare h) Makanan/cairan Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, pengguaan diuretic i) Neurosensori Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, gangguan penglihatan



19



j) Nyeri/kenyamanan Abdomen tegang, nyeri (sedang atau berat) k) Pernapasan Batuk dengan/tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak) l) Keamanan Kulit kering, gatal,ulkus kulit m) Pemeriksaan penunjang Kadar glukosa 1) Gula darah sewaktu/ random >200mg/dl 2) Gula darah puasa/ nuchter >140 mg/dl 3) Gula darah 2 jam PP (Post Prandial) >200mg/dl 2. Diagnosa Keperawatan 1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuatan insulin, perubahan masukan oral 2) Resiko infeksi b.d glukosa darah yang tinggi, penurunan fungsi leukosit, perubahan sirkulasi 3) Kerusakan integritas kulit b.d kerusakan sirkulasi, penurunan sensasi 4) Kekurangan volume cairan b.d diuresis osmotik, kehilangan gastrik yang berlebihan 5) Intoleransi aktivitas b.d kelemahan akibat penurunan produksi energy 6) Resiko cedera b.d penurunan fungsi penglihatan, pelisutan otot 3. Intervensi Keperawatan Tabel 2.5 Intervensi Keperawatan dengan Klien Diabetes Mellitus



20



Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuata n insulin, perubahan masukan oral



Tujuan (NOC)



Intervensi (NIC)



Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukan fungsi peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



Manajemen Nutrisi 1. kaji adanya alergi makanan 2. kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan 3. anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe 4. anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. beriksn substansi gula 6. yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi 7. berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 8. ajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian 9. monitor jumlah nutrisi dan kandungn kalori 10. berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 11. kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang diperlukan



21



Monitoring Nutrisi 1. berat badan klien dalam batas normal 2. monitor adanya penurunan berat badan 3. monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan 4. monitor interaksi klien selama makan 5. monitor lingkungan selama makan 6. jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. monitor kulit kering dan pengubahan pigmentasi 8. monitor turgor kulit 9. monitor kekeringan,rambut kusam, dan mudah patah 10. monitor kadar albumin,



4. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi dimulai setelah rencana intervensi disusun dan ditujukan pada perawat untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.Tujuan dari implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mencangkup peningkatan kesehatan,pencegah penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. (Nursalam, 2013). 5. Evaluasi Menurut Nursalam (2013) evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatn yang menandakan keberhasilan dari diagnosis keperawatan, rencana intervensi, dan implementasinya. Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Tujuan dari evaluasi yaitu : a.Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien. b.Untuk menilai efektifitas, efisiensi, dan produktifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. c.Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan. d.Mendapatkan umpan balik. e.Sebagai tanggung jawab dan tanggunggugat dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.



22



23



BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Berdasarkan pembahasan diatas penulis menyimpulkan bahwa diabetes melitus (DM) adalah penyakit menahun yang ditandai dengan kadar glukosa darah melibihi batas normal. Apabila penyakit ini dibiarkan tak terkendali maka akan menimbulkan komplikasikomplikasi yang dapat berakibat fatal, termasuk penyakit jantung, ginjal, kebutaan, dan mudah terkena ateroskelosis. Penyakit ini dpat dikontrol dengan cara pola hidup dan olah raga yang teratur. 3.2 Saran Manusia adalah individu yang unik, begitu pula lansia. Diharapkan perawat dapat memilih intervensi keperawatan yang tepat melalui kerja sama dengan keluarga/lingkungan sekitarnya agar lansia mendapat dukungan dari hubungan interpersonal terkait kondisi fisiknya yang mulai menurun.



24



DAFTAR PUSTAKA American Diabetes Association (ADA), (2013). Diakses tgl 11 juni 2017 Diabetes bacic. Http://www.diabetes.org/ diabetes-bacics Bare, Suzanne 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo…(dkk), EGC, Jakarta. Biologi Gonzaga.(2010). Diakses tanggal 02 Februari 2010. http://biologigonz.blogspost.com Brunner & Suddarth , 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal – Bedah. Terjemahan Suzanne C. Smeltzer. Edisi 8. Vol 9. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Julianto, Eko (2011) Pengobatan Diabetes Melitus dengan Tanaman Obat Asli Indonesia, UNDIP, Semarang Nugroho (2006). Keperawatan Gerontik. Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Nugroho,R. 2016. Dasar-Dasar Endokrinologi. Mulawarman University Press. Samarinda Nursalam. 2013. Proses Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Edisi 2. Jakarta: Salemba. Padila, (2012) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Nuha Medika, Yogyakarta. Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC Smeltzer, Suzanne C. (2012) Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Brunner And Suddarth Edisi 8 Vol 2 AlihBahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin Asih, EGC, Jakarta



25



Shadine,M,2010. Mengenal Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta : Penebit Keenbooks Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Stockslager (2011) Essentials of gerontological nursing. New York: Springer Publising Company Wilkinson, Judith M. and Nancy R. Ahern (2012) BukuSaku Diagnose Keperawatan : Diagnosa NANDA , Intervensi NIC, KriteriaHasil NOC ; alihbahasaEstyWahyuningsih – edisi 9, EGC, Jakarta



26