Makalah Farmakoterapi Pneumonia [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Infeksi pada saluran napas merupakan penyakit yang umum terjadi pada masyarakat. Infeksi saluran napas berdasarkan wilayah infeksinya terbagi menjadi infeksi saluran napas atas dan infeksi saluran napas bawah. Infeksi saluran napas atas meliputi rhinitis, sinusitis, faringitis, laringitis, epiglotitis, tonsilitis, otitis. Sedangkan infeksi saluran napas bawah meliputi infeksi pada bronkhus, alveoli seperti bronkhitis, bronkhiolitis, pneumonia. Infeksi Saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. ISNBA dapat dijumpai dalam berbagai bentuk yang paling banyak dijumpai adalah pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjut manifestasi ISBN lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi. Pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem pernapasan dimana alveoli (mikroskopik udara mengisi kantong dari paru yang bertanggung jawab untuk menyerap oksigen dari atmosfer) menjadi radang dan dengan penimbunan cairan. Pneumonia disebabkan oleh berbagai macam sebab, meliputi infeksi karena bakteri, virus, jamur atau parasit. Pneumonia juga dapat terjadi karena bahan kimia atau kerusakan fisik dari paru-paru, atau secara tidak langsung dari penyakit lain seperti kanker paru atau penggunaan alkohol. Gejala khas yang berhubungan dengan pneumonia meliputi batuk,nyeri dada demam,dan sesak nafas. Pengobatan tergantung penyebab dari pneumonia, pneumonia kerena bakteri diobati dengan antibiotika. Pneumonia merupakan penyakit yang umumnya terjadi pada semua kelompok umur, dan menunjukan penyebab kematian pada orang tua dan orang dengan penyakit kronik. Tersedia vaksin tertentu untuk pencegahan terhadap jenis pnuemonia. Prognosis untuk tiap orang berbeda tergantung dari jenis pneumonia, pengobatan yang tepat, ada tidaknya komplikasi dan kesehatan orang tersebut. Ditinjau dari prevalensinya, Indonesia merupakan negara dengan tingkat kejadian pneumonia tertinggi ke-6 di seluruh dunia menurut laporan UNICEF dan WHO pada tahun 2006. Berdasarkan Survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) pada tahun 1992, 1995 dan 2001 didapatkan pneumonia sebagai urutan terbesar penyebab kematian pada balita. Hasil ini juga sesuai dengan survei mortalitas terhadap 10 propinsi di Indonesia yang dilakukan oleh Subdit ISPA Departemen Kesehatan RI. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 mencatat pneumonia merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak yaitu sejumlah 15,5% (IDAI, 2009). Di 1



daerah Surakarta terdapat 610 orang penderita penyakit pneumonia yang menyerang pada orang dewasa dengan keluhan panas, batuk dan sesak pada tahun 2009 di RSUD Dr.Moewardi Surakarta (Rekam Medik, 2009). Pneumonia merupakan penyakit yang dapat terjadi pada semua umur. Menurut sejarah, pneumonia merupakan penyebab utama kematian di Amerika dan negara-negara berkembang. Pada awal tahun 1900, diperkirakan 47 dari 1000 orang anak di bawah usia 5 tahun meninggal akibat pneumonia. Peningkatan standar kehidupan dan perbaikan nutrisi di Amerika pada beberapa dekade awal abad 20 telah menyebabkan adanya penurunan angka kematian akibat pneumonia, meskipun saat itu belum ditemukan antibiotik sebagai terapi. Pneumonia masih menjadi penyebab utama kematian anak di negara-negara miskin seperti di Asia dan Afrika. Di negara berkembang, 25% anak mengalami pneumonia klinis yang episodik setiap tahun selama 5 tahun pertama masa kehidupannya. Rata-rata setiap tahun 2-3% anak mengalami pneumonia berat dan membutuhkan perawatan di rumah sakit. Secara singkat dapat dikatakan bahwa di negara berkembang dari setiap 1.000 kelahiran hidup 12–20 orang anak diantaranya akan meninggal akibat pneumonia sebelum ulang tahunnya yang ke-5. Kematian akibat pneumonia juga dipengaruhi akibat malnutrisi dan kurang-nya sarana pengobatan.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pneumonia Pneumonia merupakan penyakit dari paru-paru dan sistem pernapasan dimana alveoli(mikroskopik udara mengisi kantong dari paru yang bertanggung jawab untuk menyerap oksigen dari atmosfer) menjadi radang dan dengan penimbunan cairan. 2



Pneumonia



disebabkan



oleh



bakteri,virus,jamur atau parasit. B. Patogenesis Pengertian epidemologi



berbagai



dan



macam



patogenesis



sebab,meliputi



serta



infeksi



perkembangan



karena



antibiotik



memberikan sumbangan yang besar pada pengelolaan penyakit paru. Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh pasien. Kuman mencapai alveoli melalui inhalasi, aspirasi kuman orofaring, penyebaran hematogen dari fokus infeksi lain. Terjadinya pneumonia tergantung kepada virulensi mikroorganisme, tingkat kemudahan dan luasnya paru-paru yang terkena serta penurunan daya tahan tubuh.Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang mendertita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. Faktor predisposisi antara lain berupa kebiasaan merokok, pasca infeksi virus, penyakit jantung kronik, diabetes melitus, keadaan imunodefisiensi, kelainan struktur organ dada dan penurunan kesadaran. Pneumonia diharapkan akan sembuh setelah terapi 2-3 minggu bila lebih lama perlu dicurigai adanya infeksi kronik oleh baktei anaerob atau non bakteri seperti jamur, mikrobakterium atau parasit. Karena itu penyelidikan lanjut terhadap mikroorganisme perlu dilakukan bila pneumonia berlangsung lama. Pada umumnya pasien dengan gangguan imunitas yang berat mempunyai prognosis yang lebih buruk dan kemungkinan rekurensi yang lebih besar. Masuknya mikroorganisme ke saluran napas dan paru dapat melalui berbagai cara: a. Inhalasi langsung dari udara b. Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring c. Perluasan langsung dari tempat-tempat lain d. Penyebaran secara hematogen Faktor Resiko • Usia tua atau anak-anak • Merokok • Adanya penyakit paru yang menyertai • Infeksi Saluran Pernapasan yang disebabkan oleh virus • Splenektomi (Pneumococcal Pneumonia) • Obstruksi Bronkhial 3



• Immunocompromise atau mendapat obat Immunosupressive seperti – kortikosteroid • Perubahan kesadaran (predisposisi untuk pneumonia aspirasi) Ditinjau dari asal patogen, maka pneumonia dibagi menjadi tiga macam yang berbeda penatalaksanaannya. 1. Community acquired pneumonia (CAP) Merupakan pneumonia yang didapat di luar rumah sakit atau panti jompo. Patogen umum yang biasa menginfeksi adalah Streptococcus pneumonia, H. influenzae, bakteri atypical, virus influenza, respiratory syncytial virus (RSV). Pada anak-anak, patogen yang biasa dijumpai sedikit berbeda yaitu adanya keterlibatan Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, di samping bakteri pada pasien dewasa. 2. Nosokomial Pneumonia Merupakan pneumonia yang didapat selama pasien di rawat di rumah sakit. Patogen yang umum terlibat adalah bakteri nosokomial yang resisten terhadap antibiotika yang beredar di rumah sakit. Biasanya adalah bakteri enterik golongan gram negatif batang seperti E.coli, Klebsiella sp, Proteus sp. Pada pasien yang sudah lebih dulu mendapat terapi cefalosporin generasi ke-tiga, biasanya dijumpai bakteri enterik yang lebih bandel seperti Citrobacter sp., Serratia sp., Enterobacter sp.. Pseudomonas aeruginosa merupakan patogen yang kurang umum dijumpai, namun sering dijumpai pada pneumonia yang fulminan. Staphylococcus aureus khususnya yang resisten terhadap methicilin seringkali dijumpai pada pasien yang dirawat di ICU. 3. Pneumonia Aspirasi Merupakan pneumonia yang diakibatkan aspirasi secret oropharyngeal dan cairan lambung. Pneumonia jenis ini biasa didapat pada pasien dengan status mental terdepresi, maupun pasien dengan gangguan refleks menelan. Patogen yang menginfeksi pada Community Acquired Aspiration Pneumoniae adalah kombinasi dari flora mulut dan flora saluran napas atas, yakni meliputi Streptococci anaerob. Sedangkan pada Nosocomial Aspiration Pneumoniae bakteri yang lazim dijumpai campuran antara Gram negatif batang + S. aureus + anaerob. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya Pneumonia Diketahui beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia yaitu: a. Mekanisme pertahanan paru Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai mikroorganisme yang terhirup seperti partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru. Beberapa 4



bentuk mekanisme ini antara lain bentuk anatomis saluran napas, reflex batuk, sistem mukosilier, juga sistem fagositosis yang dilakukan oleh sel-sel tertentu dengan memakan partikel-partikel yang mencapai permukaan alveoli. Bila fungsi ini berjalan baik, maka bahan infeksi yang bersifat infeksius dapat dikeluarkan dari saluran pernapasan, sehingga pada orang sehat tidak akan terjadi infeksi serius. Infeksi saluran napas berulang terjadi akibat berbagai komponen sistem pertahanan paru yang tidak bekerja dengan baik. b. Kolonisasi bakteri di saluran pernapasan Di dalam saluran napas atau cukup banyak bakteri yang bersifat komnesal. Bila jumlah mereka semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang cukup, kuman ini kemudian masuk ke saluran napas bawah dan paru, dan akibat kegagalan mekanisme pembersihan saluran napas, keadaan ini bermanifestasi sebagai penyakit. Mikroorganisme yang tidak menempel pada permukaan mukosa saluran napas akan ikut dengan sekresi saluran napas dan terbawa bersama mekanisme pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi. c. Pembersihan saluran napas terhadap bahan infeksius Saluran napas bawah dan paru berulangkali dimasuki oleh berbagai mikroorganisme dari saluran napas atas, akan tetapi tidak menimbulkan sakit, ini menunjukkan adanya suatu mekanisme pertahanan paru yang efisien sehingga dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka bermultiplikasi dan menimbulkan penyakit. Pertahanan paru terhadap bahan-bahan berbahaya dan infeksius berupa reflek batuk, penyempitan saluran napas, juga dibantu oleh respon imunitas humoral. C. Etiologi Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yaitu bakteri, virus, jamur, dan protozoa.Tabel dibawah ini memuat daftar mikroorganisme dan masalah patologis yang menyebabkan pneumonia.



5



Infeksi Bakteri Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenza Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Gram-negatif (E. Coli)



Infeksi Atipikal Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophillia Coxiella burnetii Chlamydia psittaci



Infeksi Jamur Aspergillus Histoplasmosis Candida Nocardia



Infeksi Virus



Infeksi Protozoa



Penyebab lain



Influenza Coxsackie Adenovirus Sinsitial respiratori



Pneumocytis carinii Toksoplasmosis Amebiasis



Aspirasi Pneumonia lipoid Bronkiektasis Fibrosis kistik



Tabel 1. Bakteri yang berperan dalam pneumonia



Pneumonia bakterial dibagi menjadi dua bakteri penyebabnya yaitu 1. Typical organisme Penyebab pneumonia berasal dari gram positif berupa : 6



- Streptococcus pneumonia : merupakan bakteri anaerob fakultatif. Bakteri patogen ini di temukan pneumonia komunitas rawat inap di luar ICU sebanyak 20-60%, sedangkan pada pneumonia komunitas rawat inap di ICU sebanyak 33%. - Staphylococcus aureus : bakteri anaerob fakultatif. Pada pasien yang diberikan obat secara intravena (intravena drug abusers) memungkinkan infeksi kuman ini menyebar secara hematogen dari kontaminasi injeksi awal menuju ke paru-paru. Kuman ini memiliki daya taman paling kuat, apabila suatu organ telah terinfeksi kuman ini akan timbul tanda khas, yaitu peradangan, nekrosis dan pembentukan abses. Methicillin-resistant S. Aureus (MRSA) memiliki dampak yang besar dalam pemilihan antibiotik dimana kuman ini resisten terhadap beberapa antibiotik. - Enterococcus (E. faecalis, E faecium) : organisme streptococcus grup D yang merupakan flora normal usus. Penyebab pneumonia berasal dari gram negatif sering menyerang pada pasien defisiensi imun (immunocompromised) atau pasien yang di rawat di rumah sakit dalam waktu yang lama dan dilakukan pemasangan endotracheal tube. Contoh bakteri gram negatif dibawah adalah :  Pseudomonas aeruginosa : bakteri anaerob, bentuk batang dan memiliki bau yang sangat khas.  Klebsiella pneumonia : bakteri anaerob fakultatif, bentuk batang tidak berkapsul. Pada pasien alkoholisme kronik, diabetes atau PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) dapat meningkatkan risiko terserang kuman ini.  Haemophilus influenza : bakteri bentuk batang anaerob dengan berkapsul atau tidak berkapsul. Jenis kuman ini yang memiliki virulensi tinggi yaitu encapsulated type B (HiB).



2. Atipikal organisme Bakteri yang termasuk atipikal ada alah Mycoplasma sp , chlamedia sp. , Legionella sp. Virus 7



Disebabkan oleh virus influenza yang menyebar melalui droplet , biasanya menyerang pada



pasien



dengan



imunodefisiensi.



Diduga



virus



penyebabnya



adalah



cytomegalovirus , herpes simplex virus, varicella zooster virus. Fungi Infeksi pneumonia akibat jamur biasanya disebabkan oleh jamur oportunistik, dimana spora jamur masuk kedalam tubuh saat menghirup udara. Organisme yang menyerang adalah Candida sp. , Aspergillus sp. , Cryptococcus neoformans. D. Patofisoilogi



Bagan 1. Patofisiologi Pneumonia



Asal-usul pneumonia berada pada kerusakan yang disebabkan oleh masuknya partikel penyerang pada saluran pernapasan bawah. Jalan masuk yang sering terjadi adalah inhalasi partikel-partikel kecil, namun aspirasi partikel infeksi yang lebih besar dari orofaring yang menyebar dari fokus infeksi yang jauh atau menyebar langsung dari jaringan-jaringan di sekitarnya digunakan sebagai jalan masuk oleh agen-agen penyebab pneumonia. Partikel-partikel tersebut dapat mnyebabkan kerusakan paru-paru karena mengandung bahan yang dapat menyebabkan infeksi, dapat disebarkan melalui udara (air borne) saat agen masih menular aktif, dan tetap aktif saat tersuspensi di udara dan kemudian masuk ke jaringan, di mana partikel-partikel itu dapat menyebabkan infeksi. Kombinasi syarat-syarat ini dapat membantu menjelaskan kenapa pneumonia lebih jarang terjadi dan kenapa sejumlah lokasi lebih berisiko daripada lokasi lain. Partikel-partikel yang tersuspensi di udara akan kehilangan volume akibat penguapan, sehingga menjadi nucleus droplet. Jika partikel memiliki diameter kurang dari 5µm pada saat terhirup, maka partikel akan lebih mudah masuk ke jalan napas dan 8



alveolus. Rehidrasi akan semakin menambah ukuran partikel, sehingga dapat menghambat pernapasan keluar (ekshalasi). Partikel yang dikeluarkan melalui hembusan napas, batuk atau bersin mengambil posisi lebih dekat ke titik asal-usulnya dan membuat sejumlah orang berisiko terkena infeksi.Partikel-partikel yang kecil terus berjalan dan tetap di udara dalam waktu yang lama.Sejumlah orang dianggap lebih efisien sebagai sumber partikel infeksi dibandingkan orang lain, khususnya untuk infeksi virus seperti influenza dan SARS. Inhalasi mikroorganime dari orang yang terinfeksi (droplet) mengisi alveoli paru dengan cairan, sehingga oksigen tidak sampai ke aliran darah. Gabungan antara kerusakan sel dan respon imun menyebabkan gangguan pengangkutan oksigen. Infeksi saluran pernapasan juga bisa terjadi ketika bakteri di dalam darah menyebar ke paru-paru dari daerah lain di tubuh. Patogen umumnya dikeluarkan melalui batuk atau dipertahankan posisinya oleh sistem kekebalan tubuh. Jika mikroorganisme lolos dari sistem pertahanan jalan napas atas setelah batuk, maka makrofag alveolus adalah pertahanan berikutnya.Jika terlalu banyak organisme dan terlalu kuat untuk makrofag, maka terjadi aktivasi mediator inflamasi, aktivasi imun dan infiltrasi sel dalam sistem pertahanan tubuh. Sel-sel ini dapat menyebakan kerusakan terhadap selaput lendir di dalam bronki dan selaput alveolokapiler yang menyebabkan infeksi, debris dan eksudat mengisi bronkiolus. Mikroorganisme juga melepaskan toksin dari dinding-dinding sel sehingga lebih banyak jaringan paru-paru yang rusak. E. Gejala Klinis Gejala pneumonia yang paling sering terjadi adalah napas pendek; nyeri dada khusunya saat menghirup udara; batuk; napas dangkal dan cepat; demam; dan menggigil. Batuk biasanya disertai dahak, atau disebut sputum. Sputum bahkan bisa bercampur darah atau nanah.Pada kasus yang sering, bibir atau dasar kuku pasien terlihat membiru akibat kurangnya oksigen.Pemeriksaan fisik dapat mendeteksi takipnea dan tanda-tanda gabungan, seperti bunyi gemericik disertai bunyi napas bronkial.Hal ini biasanya disebabkan oleh bakteri, seperti S.pneumoniae dan H. influenza. Orang-orang yang mengalami pneumonia bakteri biasanya sakit berat. Gejala-gejala pneumonia bakteri biasanya terjadi tiba-tiba dan berkembang setelah infeksi pernapasan atas, seperti influenza atau pilek. 9



Gejala-gejala pneumonia virus biasanya lebih samar, lebih ringan, dan terjadi perlahan. Pneumonia virus sering tidak dikenali, karena penderita mungkin tidak terlihat sakit. Gejalanya berbeda menurut usia dan kondisi kesehatan seseorang. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri anaerob seperti Bakteroides dapat menyebabkan abses yang berbahaya di dalam paru-paru. Penderita pneumonia dapat mengalami demam berkepanjangan serta batuk basah (produktif), terkadang ada darah di sputum. Adanya darah menunjukkan jaringan paru-paru yang mati (nekrosis) dan pasien dapat mengalami penurunan berat badan. Orang dewasa menunjukkan gejala yang lebih ringan, seperti batuk kering (nonproduktif), kadang-kadang tidak terjadi demam. Perubahan status kejiwaan (bingung atau delirium) atau pemburukan penyakit paru-paru adalah tandatanda utama pneumonia pada orang dewasa.



F. Penatalaksanaan



Orang sehat / tidak sehat



Patogenesis



Faktor Infeksi



Pneumonia komunitas / nosokomial Faktor Diagnosis Diagnostik



Diagnosis Empirik ISNBA -



Jenis / Tingkat sakit Kuman Penyebab



Terapi Empirik Faktor Pasien Terapeutik



Faktor Antibiotik 10



Pilihan Antibiotik Evaluasi Terapi Penyesuaian Antibiotik



Bagan 2. Penatalaksanaan pneumonia



1. Terapi antibiotika awal: menggambarkan tebakan terbaik berdasarkan pada klasifikasi pneumonia dan kemungkinan organisme, karena hasil mikrobiologis tidak tersedia selama 12-72 jam. Tetapi disesuaikan bila ada hasil dan sensitivitas antibiotika. 2. Tindakan suportif: meliputi oksigen untuk mempertahankan PaO2 > 8 kPa (SaO2 < 90%) dan resusitasi cairan intravena untuk memastikan stabilitas hemodinamik. Bantuan ventilasi: ventilasi non invasif (misalnya tekanan jalan napas positif kontinu (continous positive airway pressure), atau ventilasi mekanis mungkin diperlukan pada gagal napas. Fisioterapi dan bronkoskopi membantu bersihan sputum. G. Diagnosis 1. Gambaran klinis a. Anamnesis Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40 C, batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada. b. Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. 11



2. Pemeriksaan penunjang a. Gambaran radiologis Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti. Foto toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus. b. Pemeriksaan labolatorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20-25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.



12



Gambar : X-ray dada-paru-paru normal (atas); x-ray dada yang terserang pneumonia (bawah) H. Pengobatan 1. Pengobatan Antibiotik Oral Beri antibiotik oral pilihan pertama (kotrimoksazol yaitu trimetropin dan sulfametoksazol) bila tersedia. Ini dipilih karena sangat efektif, cara pemberiannya mudah dan murah. Antibiotik pilihan kedua (amoksisilin) diberikan hanya apabila obat pilihan pertama tidak tersedia atau apabila dengan pemberian obat pilihan pertama tidak memberi hasil yang baik. Kotrimoksasol Umur/ berat badan



Amoksilin Sirup/5ml 40mg Tmp. +200mg Smz



Kaplet 500mg



Sirup 125mg/ml



Tablet dewasa 80 mg Tmp. 400 mg Smz



Tablet anak 20 mg Tmp.+ 40 mg Smz



2-