Makalah K3 Kelompok 2 [PDF]

Citation preview

MAKALAH KESELAMATAN PASIEN DAN KERJA Root Cause Analysis (RCA) Dan Failure Mode And Effect Analysis (FMEA)



Pembimbing : Eko Ari Bowo., S.KM., M.KKK Disusun Oleh Kelompok 2 1. Novita Dwi Nur Hidayah



1802012595



2. Titis Dwi Fera Wijayanti



1802012634



3. Bella Sri Alvianti



1802012636



4. Qurroti A’yunin Eka S



1802012611



5. Khoirun Nisa’



1802012632



6. Alin Aliya



1802012631



7. Titin Sri Rahayu



1802012605



8. Eka Nur Amalia



1802012598



9. Elen Dwi Agustin



1802012601



10. Herlina Dwi



1802012628



11. Isya’ Maulana Ahmad



1802012647



PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN 2019



KATA PENGANTAR Alhamdulillah, segala puji bagi Allah senantiasa penulis panjatkan pada Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah, serta inayah-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan makalah ini sesuai waktu yang ditentukan. Makalah yang berjudul “Root Cause Analysis (RCA) dan FMEA” Untuk memenuhi tugas akhir mata kuliah K3, tujuan membuat makalah ini yakni untuk melatih ketajaman berpikir peneliti dan juga untuk menggali kreativitas peneliti sebagai bagian dari proses belajar. Dalam melakukan penulisan makalah ini, penulis mendapat banyak bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat Bapak/Ibu: 1. Drs.



Budi



Utomo,



Amd.Kep.,



M.Kes.,



selaku



Rektor



Universitas



Muhammadiyah Lamongan. 2. Suratmi, M.Kep., selaku ketua Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Lamongan. 3. Eko Ari Bowo.,S.KM., M.KKK. Selaku dosen pembimbing mata kuliah K3 Program Studi S1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Lamongan. 4. Semua pihak yang telah memberikan dukungan moril dan material demi terselesaikannya makalah ini. Semoga Allah SWT memberi balasan pahala atas semua amal kebaikan yang diberikan. Penulis menyadari makalah ini masih banyak kekurangan, untuk itu segera kritik dan saran bersifat membangun sangat penulis harapkan, akhirnya penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi penulis pada khususnya dan bagi semua pembaca pada umumnya.



Lamongan, 14 Desember 2019 Kelompok 2



DAFTAR ISI HALAMAN SAMPUL...................................................................................



i



KATA PENGANTAR....................................................................................



ii



DAFTAR ISI...................................................................................................



iii



BAB I PENDAHULUAN...............................................................................



1



BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) ................................................



2



A. Pengertian Root Cause Analysis (RCA) ...........................................



2



B. Langkah-langkah Root Cause Analysis (RCA) .................................



2



C. Tahap Melakukan Root Cause Analysis (RCA) ................................



3



BAB III FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS (FMEA.................



9



A. Pengertian Failure Mode And Efect Analysis (FMEA).....................



9



B. Tahapan Failure Mode And Efect Analysis (FMEA).........................



9



BAB IV KASUS MCA DAN FMEA.............................................................



14



A. Kasus RCA .......................................................................................



14



B. Kasus 2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA).........................



17



DAFTAR PUSTAKA......................................................................................



21



BAB I PENDAHULUAN Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko disemua rumah sakit. Alat- alat manajemen resiko yang digunakan terdiri dari : 1) Non



statisticaltoois:



untuk



mengembangkan



ide,



mengelompokan,



memprioritaskan dan memberikan arah dalam pengambilan keputusan. Alat-alaat tersebut meliputi fish bone, bagian air, RCS, dan FMEA. 2) Statiscal tools seperti Diagram Perseto, lembar periksa (check sheet). Perbedaan RCA dengan FMEA yaitu RCA merupakan pendekatan analisi system yang reaktif sementara FMEA merupakan pendekatan proaktif utnuk mencegah kegagalan system. Persamaan RCA dan FMEA. Yaitu: 1) Harus ada komitmen pimpinan 2) Bertujuan mengurangi kemungkinan cidera yang akan terjadi 3) Mencakup identifikasi kondisi-kondisi yang menimbulkan cidera 4) Merupakan metode analisis non statiscal 5) Merupakan aktifitas sebuah tim yang memerlukan dukungan SDM, waktu, materil dan penunjang lainnya. RCA dan FMEA saling berhubungan, bagian pendekatan yang satu dapaat digunakan pada bagian perdekatan yang lainnya. FMEA dapat digunakan utnuk membantu mengevaluasi perubahan strategi hasil analisis dengan RCA. Pendekaataan FMEA dapaat melihat titik- titik potensial kegagalan berbagai proses



dan



kemudian



mengidentifikasi



kegagalan-kegagalan



baru



yang



ditimbulkan dari penerapan proses baru. RCA dapat digunakan untuk mengidentifikasi proses- proses mana saja yang membutuhkan FMEA dan kemudian menentukan akar permasalahan secara spesifik.



BAB II ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) A. Pengertian Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang. RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan insiden harus dapat menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan. RS memastikan bahwa seluruh staf yang terikat mampu melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah terjadi untuk kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya. RCA dilakukan oleh Tim RCA, sementara komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk :  Meningkatkan untuk dilaksanakannya RCA  Mengatur Penyelenggaraan suatu investigasi  Mengelola tim RCA  Pelaporan secara organisatoris dan memonitor tindak lanjut upaya pengurangan resiko  Koordinasi program RCA  Evaluasi program RCA B. Langkah-Langkah Root Cause Analysis (RCA) 1. Identifikasi insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulan data dan informasi  Observasi  Dokumentasi  Interview



4. Petakan kronologi kejadian  Narrative choronology  Timeline  Tabular timeline  Time person grid 5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)  Brainstroming, bainwriting 6. Analisis informasi  5 Why’s  Analisis perubahan  Analisis penghalang  Fishbone/Analisis Tueng Ikan C. Tahapan Melakukan Root Cause Analysis (RCA)  Langkah 1 dan 2 : Identifikasi insiden dan tentukan tim, dengan menggunakan form seperti dibawah ini : Insiden :



Ketua : Anggota : 1. ----------------------------------------------------------2. -----------------------------------------------------------3. -----------------------------------------------------------4. -----------------------------------------------------------5.------------------------------------------------------------6. ------------------------------------------------------------Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? Ya



Tidak



Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sesudah diwakili dalam tim tersebut? Ya



Tidak



Siapa yang menjadi Notulen? --------------------------------------------------------------



Tanggal dimulai---------------------------------- tanggal dilengkapi -------------------- Langkah 3 : Kumpulkan data dan informasi Dengan menggunakan form seperti dibawah ini : Observasi langsung Dokumentasi



: ----------------------------------------------------: 1. --------------------------------------------------2. --------------------------------------------------3. --------------------------------------------------4. --------------------------------------------------5. ---------------------------------------------------



Interview (Dokter/staf yang terlibat) : 1. --------------------------------------------2. --------------------------------------------3. --------------------------------------------4. --------------------------------------------5. -------------------------------------------- Langkah 4 : Petakan kronologi kejadian dengan menggunakan bantuan beberapa form dibawah ini : Form Tabular Timeline Waktu/kejadian Kejadian Informasi tambahan Good practice Masalah pelayanan  Langkah 5 : Identifikasi care management programs Form Masalah/Care Management Problem (CMP) Masalah 1. Mengapa 2. Mengapa 3. Mengapa 4. Mengapa



Instrument/Tools



5. mengapa Form Analisis Perubahan Prosedur yang normal (sop)



Prosedur yang dilakukan saat insiden



Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses



Fish Bone/ Analisis Tulang Ikan Adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan, menggambarkan ide pengumpulan data, mengawali penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut. Untuk pengisian diagram fish bone ini dilakukan dengan melihat faktor-faktor kontributor. Fish Bone/ Analisis tulang ikan



Ket : Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen Dalam Investigasi Insiden Klinis 1. Faktor kontribusi external diluar rs komponen :  Regulator dan ekonomi  Peraturan dan kebijakan DEPKES  Peraturan nasional  Hubungan dengan organisasi lain



2. Faktor Kontributor Organisasi Dan Manajemen Komponen Organisasi manajemen Kebijakan, dan tujuan



Sub Komponen dan a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan



standar a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Tujuan dan misi Penyusunan fungsi manajemen Kontrak servis Sumber keuangan Pelayanan informasi Kebijakan diklat Prosedur dan kebijakan Fasilitas dan perlengkapan Manajemen resiko Manajemen K3 Quality Improvement



Administrasi



Sistem administrasi



Budaya keselamatan



a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf



SDM



a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal



Diklat



Manajemen training/pelatihan/refresing



3. Faktor Lingkungan Kerja Komponen



Sub Komponen



Rancang dan bangunan



a. Manajemen pemeliharaan b. Penilaian ergonomik c. Fungsionalitas



Lingkungan



a. Housekeeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien antar ruangan



Perlengkapan



a. b. c. d. e.



Malfungsi alat Ketidak tersediaan Manajemen pemeliharaan Fungsionalitas Rancangan, penggunaan



dan



maintenance



peralatan



4. Faktor Kontributor : Tim Komponen Supervisi dan konsultasi



Sub Komponen a. AdanTya kemampuan staff berkomunikasi b. Cepat tanggap



Konsistensi



a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staff yang singkat



Kepemimpinan jawab



junior



tanggung a. Kepemimpinan efektif b. Job description jelas



Respon terhadap insiden



Dukungan per grup setelah insiden



5. Faktor Kontributor : Staff Komponen



Sub Komponen



Kompetensi Stressor mental



fisik



a. Verifikasi kualifikasi b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilam dan a. Motivasi b. Stresor mental : efek beban kerja beban mental c. Stresor fisik : Efek beban kerja= gangguan fisik



6. Faktor Kontributor : Tugas Komponen Ketersediaan SOP



Sub Komponen a. b. c. d.



Prosedur peninjauan dan revisi SOP Ketersediaan SOP Kualitas informasi Prosedur infestigasi



Ketersediaan dan akurasi a. Test tidak dilakukan hasil test b. Ketidak sesuaian antara interpetasi hasil test Faktor penunjang dalam a. Ketersediaan, pengguanaan, reliabilitas validasi alat medis b. kalibrasi Rancang tugas



Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP



7. Faktor Kontributor : Pasien Komponen Kondisi



Sub Komponen Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi



personal



a. b. c. d.



Pengobatan



Mengetahui resiko yang berhubungan dengan pengobatan



Riwayat



a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi



Hubungan dan pasien



Kepribadian Bahasa Kondisi sosial Keluarga



staf Hubungan yang baik



8. Faktor Kontributor : Komunikasi Komponen



Sub Komponen



Komunikasi verbal



a. b. c. d.



Komunikasi antara staf junior dan senior Komunikasi antar profesi Komunikasi antar staf dan pasien Komunikasi antar unit departemen



Komunikasi tertulis



Ketidak lengkapan informasi



 Langkah 7 : Menyusun Rencana Perbaikan Dengan Menggunakan Form Rekomendasi Dan Rencana Tindakan Akar masala h



Tindakan



Tingkat rekomendasi



P j



Waktu



Sumber Bukti daya yang Paraf penyelesaian dibutuhkan



Menulis Laporan RCA : Laporan ditulis untuk mengkomunikasikan temuan-temuan, kesimpulan dan rekomendasi hasil investigasi RCA. Laporan disusun oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien setelah semua solusi telah dipertimbangkan dan direkomendasi untuk tindakan koreaktif yang ditetapkan.



BAB III FAILURE MODE AND EFECT ANALYSIS (FMEA) A. Pengertian Failure Mode and Efect Analysis (FMEA) Beberapa definisi FMEA :  Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali metode-metode adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur.  Adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi



kegagalan



sebelum



terjadi.



Hal



tersebut



dirancang



untuk



menyelamatkan keselamatan pasien.  Adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.  Kebutuhan utama dari FMEA yaitu membuat pengguna dapat fokus pada proses merancang ulang proses-proses yang memiliki potensial masalah untuk mencegah terjadinya kegagalan di kemudian hari. Delapan tahap FMEA (JCHO, 2005): 1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk tim. 2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang rinci. 3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode) identifikasi efek yang memungkinkan terjadi pada pasien ( the effect ). 4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke pasien (RPN(Rish Priority Numbers)). 5. Melakukan root cause analysis dari failure mode. 6. Rancangan ulang proses. 7. Analisis dan uji cobakan proses yang baru. 8. Implementasi dan monitoring proses baru. B. Tahapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)  Langkah I : Pilih proses yang berisiko tinggi dari bentuk TIM. Pilih proses yang akan dianalisis. Proses yang dipilih dapat berupa proses klinis dan berhubungan langsung dengan perawatan kepada pasien atau yang tidak berorientasi klinis dan tidak berhubungan dengan perawatan pasien. Pilih proses



yang akan dianalisa. Tentukan salah satu proses/sub proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses :



Bentuk TIM Ketua



:



Anggota



: 1.



4.



2.



5.



3.



6.



Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Ya



Tidak



Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam tim tersebut? Ya



Tidak



Siapa yang menjadi Notulen ? Tanggal dimulai



Tanggal dilengkapi



 Langkah 2A : Gambarkan Alur Proses Tahapan Proses: Jelaskan prosedur setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku. Jika proses terlalu kompleks, pilih satu proses atau sub proses untuk di tindak lanjuti.



 Langkah 3 : Identifikasi Efek Yang Mungkin Terjadi Ke Pasien (The Effect). Failures mode adalah suatu perilaku yang dapat gagal, dan secara umum menjelaskan secara bagaimana suatu kegagalan terjadi dan dampaknya terhadap suatu proses. E (efek) adalah hasil dari kegagalan tertentu atau kesetabilan seluruh atau sebagian proses. Efek kegagalan adalah konsekuensi dari failure mode pada operasional, fungsi atau status dari tahapan proses.  Langkah 4 : Menetapkan Kemungkinan Tingkat Bahaya dan Keparahan Dari Efek Tersebut Ke Pasien Dalam menentukan tingkat bahaya harus mempertimbangkan hal berikut, yaitu : Kriteria Failure mode  Probabilitas terjadinya failure mode (sering disebut frekuensi atau liktlihood dari suatu kejadian)  Kemudahan untuk dideteksi Kriteria Efek  Probabilitas terjadinya efek  Tingkat keparahan Kriteria lain  Biaya , waktu dan ketersediaan sumber daya lain.



RPN (Risk Priority Number) merupakan cara unruk menghitung tingkat bahaya dan di sebut juga sebagai critially index, yang berdasarkan tingkat keparahan, tingkat kejasian dan nilai kemudahan dideteksi. RPN =



Severity x occurame x detectability



Tujuan menyusun prioritas adalah mengidentifikasi failure mode yang paling butuh dianalisis untuk meningkatkan proses dan mengurangi risiko mencelakai pasien. Tingkat Keparahan ( Severity ) Level Deskripsi 1 Minor



2



Moderat



3



Mayor



4



Mayor Injury



5



Terminal Injury



Contoh Tidak akan dirasakan / diketahui oleh pasien dan tidak akan berefek pada proses Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan beberapa efek pada proses Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor Dapat berdampak pada pasien dan dapat menimbulkan efek yang sangat besar Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien Dapat membuat pasien mengalami luka parah dan menimbulkan efek yang besar pula pada proses Sangat berbahaya : kegagalan akan berakibat pada kematian dan menimbulkan efek yang besar terhadap proses



Tingkat Probabilitas O = Occurrance ( Keseringan ) Level Deskripsi Contoh 5 Sangat Sering dan Sangat sering muncul, mungkin beberapa kali Pasti dalam 1 bulan 4 Sering (Frequent) Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (Mungkin terjadi dalam beberapa kali dalam 1 tahun) 3 Kadang – Kadang Kemungkinan akan muncul (Dapat terjadi (Occasional) beberapa kali dalam 1 sampai 2 bulan) 2 1



Jarang (Uncommon) Hampir Tidak Pernah (Rembe)



Kemungkinan akan muncul (Dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun) Jarang terjadi (Dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)



Tingkat D = Detectable (Terdeteksi) Level 5 4 3 2 1



Deskripsi Tidak mungkin terdeteksi Kemungkinan kecil terdeteksi Mungkin terdeterksi Sangat mungkin terdeteksi Selalu terdeteksi



Langkah 5 Melakukan Root Cause Analysis Dari Failure Mode Lihat bab 2 Langkah 6 Rancang Ulang Proses Merancang ulang sebuah proses dan system pendukungnya adalah langkah yang paling penting. Tujuannya adalah untuk menghindari cidera yang mungkin terjadi. Merancang ulang sebuah pross dapat dilakukan dengan : a. Mengurangi keragaman b. Standarisasi proses c. Menyederhanakan proses d. Mengoptimalkan back up untuk mengurangi kemungkinan kegagalan e. Mengurangi teknologi otomatis f. Membangun mekanisme perlindungan kegagalan g. Melakukan dokumentasi / pencatatan Langkah 7 Analisa dan Uji Cobakn Proses Yang Baru Sangat penting tim untuk menganalisa dan menguji coba terlebih dahulu sebelum menerapkan secara penuh serta mengevaluasi efek dari subproses - sub proses yang baru dalam proses yang lebih besar sebelum menerapkan perubahan. Uji coba proses baru dengan menggunakan prinsip PDCA ( Plan - Do - Check Act ). Langkah 8 Implementasi dan Monitoring Proses Baru Monitoring dilakukan dengan : 1. Dokumentasi, tim FMEA memastikan terdapat regulasi yang diperlukan untuk implementasi proses baru ( kebijakan, penduan, SPO, dll ) 2. Pelatihan, pelatihan ulang dan uji kompetensi. Memastikan seluruh staf mendapatkan pelatihan yang dibutuhkan terkait proses baru. 3. Monitoring berkelanjutan.



BAB IV KASUS MCA DAN FMEA A. Kasus RCA IDENTIFIKASI INSIDEN : INSIDEN “KTD” Kesalahan Pemberian Obat Rektum melalui Oral Tentukan TIM IM



: Pasien Sefety Rumah Sakit



Ketua TIM



: Ka. TIM Patient Sefety



Sekretaris



: Mahasiswa



Anggota



: Khoirun Nisa’



Apakah semua area yang terkait sudah terwakili : Ya Apakah macam-macam & Tingkat pengetahuan yang berbeda yang sudah diwakili dalam TIM tersebut ? Ya Siapa yang menjadi Notulen ? Mahasiswa Tanggal dimulai : 15 Desember 2019 Tanggal Selesai



: 17 Desember 2019



Data dan Informasi A. Observasi langsung: Ruang jaga, tempat meletakkan macam-macam obat B. Dokumetasi



:



1. Rekam medik pasien



: TN. K (40 tahun)



No. RM



: 10567849



2. SOP



: Kesalahan pemberian obat



C. Interview



:1



Kepala ruang Marwah



2



Perawat jaga yang bertugas



3



Kepala Bidang Keperawatan



Petakan Kronologis NARASI Pukul 07.00 Pasien mengeluh tidak bisa buang air besar sejak masuk rumah sakit (4 hari yang lalu), perawat A lapor dr. Jaga dan mendapatkan terapi obat Pronalges Suppositoria 100MG.



Pukul 08.00 Perawat B menyiapkan obat Pronalges Suppositoria 100MG yang akan diberikan pada pasien Tn. K. Sampai di ruang pasien, pasien baru ke kamar mandi. Kemudian perawat B kembali ke ruangan. di pintu keluar ruangan bertemu dengan perawat A, kemudian perawat B ke R. 6 untuk mengantarkan pasien ke R. Radiologi. Obat Pronalges Suppositoria 100MG perawat A menaruh obatnya dimeja karena Perawat A mendatangi R. 5 yang membunyikan bel. Pukul 08.30 Pasien Tn. K (R. 2) membunyikan bel, dan di datnagi oleh perawat C dan pasien bilang akan diberikan obat, lalu perawat C kembali keruangan dan mengambil obatnya untuk diberikan kepada Tn. K. Lalu perawat C memberikan obat kepada pasien dan di minum melalui oral. Pukul 08.10 Saat berada di ruangan Perawat A menanyakan kepada perawat B dan C “dimana obatnya pasien Tn. K yang saya letakan dimeja ?” perawat C “Sudah saya minumkan ke Tn. K” Perawat B “Lho itu Rektum harus di masukan melalui dubur” Perawat C “saya lupa, karena bentuknya berbeda dari biasanya obat rektum” Pukul 08.15 Perawat C lapor kepada dr. jaga, kemudian dr. memeriksanya. Dokter juga segera melaporkan ke Spesialis penyakit dalam. Pukul 08.25 Hasil pengukuran TD 140/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit. Pukul 08.30 Pasien Tn. K mengatakan mual muntah karena efek dari obat tersebut. Lalu dr. memberikan saran untuk minum dan makan buah-buahan yang banyak. Pukul 09.30 Pasien Tn. K mengatakan sudah tidak terjadi apa-apa. Tidak ada masalah yang serius, sehingga pasien Tn. K tidak sampai masuk ICU.



Time Line Pasien mengatakan sulit buang air besar



Karena pasien B menangani pasien lain, maka Tn. Di tangani oleh Perawat C



Perawat lapor dr. jaga lalu pasien diberikan terapi Pronalges Suppositoria 100MG.



Pasein Tn. K di tangani dengan memakan buahbuahan agar dan air putih agar cepat menghilangkan rasa mual muntah



Pasien Tn. K mengatakan Mual Muntah



Perawat C memberikan obat rektum melalui oral



Keadaan pasien membaik ANALISIS INFORMASI Masalah Mengapa komunikasi antar perawat kurang baik Mengapa serah terima obat tidak dilaksanakan dengan baik Mengapa tidak menerapkan budaya sefety dengan baik Mengapa terbiasa dengan rutinitas Mengapa belum adanya kesadaran untuk berubah



Komunikasi antar perawat kurang baik Serah terima obat tidak dilaksanakan dengan baik Petugas tidak menerapkan budaya sefty dengan baik Petugas terbiasa dengan rutinitas lama, dan belum memahami budaya sefety Belum adanya kesadaran dalam Sefety Belum adanya sistem monitoring dengan baik



Analisi perubahan Prosedur Ynag Dilakukan Saat Insiden Identifikasi Tidak Kebenaran Jenis mengidentifikasikan obat, dan pasien jenis obat Prosedur Yang Normal



Apa Terdapat Bukti Perubahan Ya



Apa Perunahan Menyebabkan Masalah Masalah



Rekomendasi 1. Menyusun sistem monitoring dan evaluasi budaya sefety 2. Pengawasan pelaksanaan tindakan terutama perawat yang baru 3. Membudayakan komunikasi efektif 4. Pembagian tugas yang lebih di optimalkan 5. Adanya pelatihan



6. Menejemen membuat kebijakan tentang resiko lebih di tingkatkan B. Kasus 2 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) Unit kerja : Poli Umum Tim FMEA : Ketua



: Bella Sri Alfianti



Anggota : Novita Dwi Nur Hidayah Titis Dwi Veraa Qurota A’yun Peran masing-masing ketua dan anggota Ketua



: memimpin kegiatan analisa resiko



Anggota : mengidentifikasi resiko dan analisis resiko 



Peran ketua : memonitoring kegiatan di Poli Umum







Peran anggota : menentukan prioritas masalah yang akan dilakukan analisi dan melakukan analisis masalah







Peran Tim : menghitung nilai RPN, menyusun rekomendasi perbaikan dan melaksanakan perbaikan



Jadwal kegiatan tim: Melakukan pertemuan selama 4 kali mulai November 2019 - Pertemuan I : Pengamatan pelayanan di Poli Umum - Pertemuan II : Identifikasi resiko dalam pelayanan Poli Umum - Pertemuan III : Analisa hasil identifikasi, membuat matriks FMEA - Pertemuan IV : Memperbaiki pelayanan Poli Umum Alur proses yang sekarang: Petugas poli umum meminta rekam medik pada pasien Petugas mengkonfirmasi identitas pasien Petugas menanyakan keluhan dan menganmnesa pasien Petugas melakukan pemeriksaan fisik Petugas menegakkan diagnosa/ diagnosa sementara



Petugas memberikan resep/ apabila diperlukan dilakukan rujukan internal Identifikasi Failure modes: No 1.



2. 3.



4. 5



Tahapan kegiatan pada alur Failure modes proses Petugas poli umum meminta Riwayat kesehatan tidak tercatat dengan rekam medik pada pasien baik, Rekam medik yang diberikan berupa kartu baru karena pasien tidak membawa kartu berobat Memeriksa kembali identitas Petugas kadang tidak melakukan pasien pemeriksaan ulang Petugas menanyakan Anamnesa yang dilakukan terkadang keluhan/ menganamnesa tidak lengkap karena keterbatasan pasien waktu/ banyaknya pasien yang menunggu. Petugas lupa menanyakan adanya alergi obat/ tidak pada pasien Petugas melakukan Pemeriksaan fisik dilakukan tetapi tidak pemeriksaan fisik lengkap karena pasien terlalu banyak yang menunggu Petugas memberikan resep Petugas memberikan resep tidak sesuai formularium



Matriks FMEA: No



Failure modes



Penyebab



Akibat



O S D RPN



1.



Rekam medik yang diberikan berupa kartu baru



pasien tidak membawa kartu berobat



Petugas tidak 6 3 3 54 dapat mengetahui riwayat kesehatan dan terapi yang telah diberikan



2.



Petugas lupa melakukan identifikasi ulang Anamnesa dilakukan dengan tidak lengkap



Pasien mengatri terlalu lama



Kesalahan 6 5 3 90 dalam mengidentifi kasi riwayat pasien Riwayat 6 5 4 120 alergi pasien tidak diketahui



3.



Keterbatas an waktu



Solusi Pasien diingatkan untuk membawa kartu berobat/ BPJS/KK setiap kali berobat ke puskesmas Menggunakan family folder Ketelitian petugas dalam mengidentifikasi pasien selalu ditekankan Ditunjuk petugas yang melakukan anamnesa legkap termasuk riwayat alergi



Indikator untuk validasi Setiap pasien menggunak an buku rekam medik



Tidak ada kesalahan pengisian rekam medis Tidak ada kesalahan pemberian obat



4.



Petugas Petugas melakukan terburupemeriksa buru an fisik namun tidak lengkap



No 1 2 3 4



Vital sign 6 5 4 120 pasien tidak diuukur



Ditunjuk petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan vital sign pada setiap pasien (pengkajian awal)



Failure modes



RPN



Kumulatif



Rekam medik yang diberikan berupa kartu baru Petugas lupa melakukan identifikasi ulang Anamnesa dilakukan dengan tidak lengkap Petugas melakukan pemeriksaan fisik namun tidak lengkap



54



54



Persentase komulatif 14%



90



144



37,5%



120



264



68,75%



120



384



100%



Keterangan : O



Seluruh pasien dilakukan vital sign



: Occurence



S



: Severity



D



: Detectibility



RPN



: Risk Priority Number = OxSxD



Cut off point untuk perbaikan di ruang Poli Umun diambil 80% dengan prioritas utama adalah masalah : 1. Petugas melakukan pemeriksaan fisik yang tidak lengkap 2. Anamnesa dilakukan tidak lengkap 3. Identifikasi ulang tidak dilakukan Alur proses yang baru: Pasien setelah mengambil rekam medik menuju ke pengkajian awal Petugas pengkajian awal meminta rekam medik pada pasien Petugas pengkajian awal mengkonfirmasi identitas pasien Petugas pengkajian awal menanyakan keluhan secara singkat pada pasien



Petugas pengkajian awal melakukan pemeriksaan fisik (TB/BB, vital sign) Petugas mengarahkan pasien ke Poli Umum Petugas poli umum melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik lain bila diperlukan Petugas mengakkan diagnosa Petugas memberikan resep/ apabila diperlukan dilakukan rujukan internal



Pelaksanaan: Perbaikan pelayanan dan sistem kerja di unit Poli umum dilaksanakan langsung oleh petugas di ruang Poli Umum dan pengkajian awal, dipantau oleh tim PMKP dan dikoordinasikan langsung kepada kepala Puskesmas. Perbaikan telah dilakukan dengan cara merubah alur pelayanan mulai dari bulan Maret 2018 Dilakukan koordinasi dengan petugas ruang pelayanan yang lain mengenai perubahan alur pelayanan, serta diperlukan peran serta resepsionis serta ruang pelayanan yang lain mengenai sosialisasi perubahan alur pelayanan kepada pasien. Lamongan, 19 November 2019 Ketua



: Bella Sri Alvianti



Anggota : Novita Dwi Nur Hidayah



.......................................... .............................................



Qurota A’yun



..........................................



Titis Dwi Vera



............................................ Mengetahui Kepala Puskesmas Lamongan



DRG.TITIN SRI RAHAYU NIP. 196310121992031022



BAB V KESIMPULAN



Root Cause (akar masalah), akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden akan berkurang. RCA diterapkan pada kejadian resiko tinggi, berdampak luas yaitu semua KTD dan Sentinel. Apabila terjadi insiden lain seperti KTC, KNC dan KPC cukup dilakukan investigasi sederhana. Setiap proses pengelolaan insiden harus dapat menetapkan tingkat investigasi dan tindakan yang diperlukan. FMEA adalah Adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali metode-metode adanya kegagalan/kesalahan dan mencari solusi dengan melakukan perubahan desain/prosedur.



DAFTAR PUSTAKA 1. Failure Mode and Effect, Analysis in Health Care : Proactive Risk Reducation, JCI 3rd ED, 2010 2. MMR UGM, 2009, Bahan Kuliah Blok II, Mad=gister Manajemen RS FK UGM, Jogja 3. Herkutanto, 2013, Bahan Presentasi Workshop PMKP - Standar Akreditasi RS 4. Materi KKP - RS PERSI