MAKALAH Konsep Dan Pengkajian Nyeri Anak [PDF]

Citation preview

MAKALAH KONSEP KEPERAWATAN ANAK “Konsep dan Pengkajian Nyeri pada Anak” Dosen Pengampu : Ns. Arif Rohman Mansur, M. Kep



Disusun Oleh : Kelompok 6 1. Aulia Sasia Berlian



2111312046



2. Hanny Nurizyani



2111313004



3. Ismulyadi



2111311001



4. Juwairiah Nasution



2111311049



5. Monica



2111312055



6. Neisha Aidilla Jetson Marsa 2111312061 7. Rahmatul Ulfa



2111317001



8. Riski Muliawan



2111311004



9. Salsabilla



2111311007



10. Viona putri nurhadi



2111312040



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS 2022



2



KATA PENGANTAR Puji syukur atas kehadirat Allah Swt yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga kami dapat meyelesaikan makalah ini dalam waktu yang telah ditentukan. Sholawat serta Salam selalu tercurahkan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa kita dari alam kegelapan menuju alam yang terang benderang. Dengan adanya penulisan makalah ini, semoga dapat membantu dalam pembelajaran kita dan bisa menyelesaikan masalah-masalah yang khususnya dalam ruang lingkup ilmu keperawatan terutama materi “Konsep dan pengkajian nyeri pada anak”. Disamping itu kami menyadari bahwa mungkin terdapat banyak kesalahan baik dari penulisan ataupun dalam penyusunannya yang tidak penulis ketahui. Kami menyadari bahwa susunan pembuatan makalah ini belum mencapai hasil yang sempurna. Oleh karena itu, kritikan dan saran yang bersifat membangun sangat diharapkan demi penyempurnaan makalah ini.



Padang, 6 November 2022



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................i DAFTAR ISI......................................................................................................................ii BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1 1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1 1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................2 1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................................................2 BAB II PEMBAHASAN...................................................................................................3 2.1 Konsep Nyeri pada Anak.........................................................................................3 2.2 Pengkajian Nyeri pada Anak...................................................................................8 2.3 Metode Restrain.......................................................................................................21 2.4 Pelukan Terapeutik..................................................................................................24 BAB III PENUTUP...........................................................................................................28 3.1 Kesimpulan..............................................................................................................28 3.2 Saran........................................................................................................................28 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................29



ii



BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Nyeri adalah sensasi yang sangat tidak menyenangkan dan sangat individual yang tidak dapat dibagi dengan orang lain. Nyeri dapat memenuhi seluruh pikiran seseorang, mengubah kehidupan orang tersebut. Akan tetapi, nyeri adalah konsep yang sulit dikomunikasikan oleh klien. Respon perilaku anak toddler terhadap rasa nyeri sama seperti sewaktu masih bayi yaitu mimik wajah, perubahan nada suara dan aktivitas, serta menangis, menunjukan sikap menjauh dari stimulus nyeri dan aneka vokalisasi. Namun macam perilakunya bertambah, termasuk menggosok nyeri dan prilaku agresif (menggigit, memukul, dan menendang). Sejumlah toddler sanggup mengutarakan bila sakit, namun tidak dapat menggambarkan intensitas nyeri tersebut. Anak-anak yang menjalani perawatan medis dalam berbagai rangkaian sering mengalami prosedur yang menimbulkan rasa sakit seperti suntikan, pengambilan sampel darah dan akses intravena. Hal ini dapat menimbulkan dampak negatif pada hasil jangka pendek maupun jangka panjang jika rasa sakit tidak dikelola dengan baik. Pada pengkajian nyeri anak berbeda dengan pengkajian nyeri pada orang dewasa, pada pengkajian nyeri anak perawat harus mengkaji dari respon verbal dan non verbal. Salah satu pendekatan yang digunakan adalah QUESTT, FLACC, dll. Pengekangan (restraint) merupakan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan hanya ketika keadaan darurat. Tindakan restrain dilakukan jika terdapat pasien yang berisiko membahayakan diri atau orang lain. Biasanya tindakan ini dilakukan secara langsung terhadap individu, tanpa meminta ijin persetujuan prosedur terlebih dahulu guna untuk membatasi ruang gerak individu tersebut. Sentuhan dapat diartikan sebagai ekspresi keterhubungan atau relasi kita dengan orang lain. Biasanya sentuhan ini digunakan sebagai wujud komunikasi non-verbal dan didalamnya terdapat muatan kasih sayang. Elusan lembut, pelukan, merangkul, merupakan bentuk-bentuk sentuhan fisik yang kerap dilakukan pada orang yang kita sayangi. Sehingga dikembangkan lah suatu jenis terapi yakni Massage Therapy yang 1



diperuntukkan bagi klien dengan usia bayi hingga dewasa. Namun, Penggunaan sentuhan dalam proses terapi merupakan isu yang cukup kontroversial dan merupakan topik yang sensitif dan problematis, disamping secara potensial memiliki manfaat yang membantu dan menyembuhkan dalam proses terapi.



1.2 RUMUSAN MASALAH 1. Apa itu konsep nyeri pada anak? 2. Apa saja pengkajian nyeri pada anak? 3. Apa saja metode restrain? 4. Apa itu pelukan terapeutik? 1.3 TUJUAN PENULISAN 1. Untuk mengetahui tentang konsep nyeri pada anak. 2. Untuk mengetahui tentang pengkajian nyeri pada anak. 3. Untuk mengetahui tentang metode restrain. 4. Untuk mengetahui tentang pelukan terapeutik.



2



BAB II PEMBAHASAN 2.1 Konsep Nyeri pada Anak A. Pengertian Nyeri Secara umum nyeri adalah suatu rasa yang tidak nyaman, haik ringan maupun berat. Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamari, 2007). The International Association for the Study of Pain (1979) yang dikutip oleh Kozier (2000) mendefiniskan nyeri sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau dilukiskan dalam istilah seperti kerusakan. Dari pengertian diatas dapat dikatakan bahwa nyeri itu sangat subyektif dan sifatnya personal tergantung dari persepsi orang yang mengatakannya. Nyeri yang dipersepsikan tidak harus dengan sendirinya anak harus mengatakan bila nyeri itu ada tetapi nyeri dapat diekspresikan melalui menangis, pengutaraan atau isyarat perilaku. Sehingga dalam hal ini perawat seharusnya percaya pada anak yang mengatakan tentang pengalaman nyeri yang dialaminya serta dari respon yang ditampilkannya. B. Teori Nyeri Teori yang paling popular dan dipercaya adalah teori Gate Control Theory (Teori Pintu Gerbang) yang dikenalkan oleh Melzack dan Wall (1988). Adapun bunyi teiri pintu gerbang adalah: 1. Keberadaan (eksistensi) dan intensitas pengalaman nyeri tergantung pada pengiriman (transmisi) rangsang neurologik. 2. Mekanisme pintu terdapat disepanjang system saraf yang mengontrol pengiriman rangsang nyeri. 3. Jika pintu terbuka rangsangan yang dihasilkan dari sensori nyeri dapat dirasakan secara sadar, jika pintu tertutup rangsang nyeri tidak dapat mencapai batas kesadaran dan sensori yang dialami. 3



C. Fisiologi Nyeri Seluruh reseptor nyeri yang terdapat pada kulit dan jaringan merupakan ujung saraf bebas, dan tersebar pada permukaan superficial kulit dan juga jaringan dalam tertentu, misalnya dinding arteri, periosteum, permukaan sendi serta tentorium tempurung kepala. Sebagian besar jaringan dalam lainnya tidak begitu banyak dipersarafi oleh ujung saraf rasa nyeri, tetapi bila kerusakan jaringan yang luas dapat saja bergabung sehingga pada daerah tersebut akan timbul rasa nyeri (Potter & Perry, 1997). Rangsangan pada serat besar akan meningkatkan aktifitas substantia gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu sehingga aktifitas sel T dihambat dan menyebabkan hantaran rangsang nyeri terhambat juga. Rangsangan serat besar ini dapat langsung merangsang ke korteks serebri dan hasil persepsinya akan dikembalikan ke dalam medulla spinalis melalui serat afferent dan reaksinya mempengaruhi aktihitas sel T. Rangsangan pada serat kecil akan menghambat aktifitas substantia gelatinosa dan membuka mekanisme pintu sehingga aktifitas sel T meningkat yang akan menghantarkan impuls nyeri ke otak (Brunner & Suddarth, 2000). D. Klasifikasi Nyeri 1. Berdasarkan Lama Durasinya a. Nyeri Akut Nyeri akut adalah nyeri yang dirasakan selama periode penyembuhan yang diharapkan, baik yang awalnya tiba-tiba atau yang lambat dan tanpa memperhatikan intensitasnya. Nyeri akut pada anak, contohnya nyeri tindakan invasive, nyeri pasca operasi, sakit kepala, sakit perut dan lainnya b. Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah nyeri yang berlangsung berkepanjangan, biasanya nyeri berulang atau menetap sampai enam bulan atau lebih, dan mengganggu fungsi tubuh Contoh nyeri akut pada anak antara lain nyeri kanker 2. Berdasarkan Sumbernya a. Nyeri Kataneus/ Superficial 4



yaitu nyeri yang berasal dari Kulit atau jaringan kutan contohnya luka akibat teriris kertas yang menimbulkan nyeri tajam dengan sedikit terbakar. b. Nyeri Somatik Dalam, yaitu nyeri yang berasal dari ligament, pembuluh darah, tulang, tendon dan syaraf Nyeri menyebar dan cenderung berlangsung lebih lama dibandingkan nyeri kutaneus, contohnya adalah nyeri pergelangan kaki yang terkilir c. Nyeri Viseral Nyeri yang dihasilkan dari stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak Nyeri viseral seringkali disebabkan karena spisme otot iskemia, atau regangan jaringan. Obstruksi usus akan mengakibatkan nyeri visceral 3. Berdasarkan Lokasi Letak a. Nyeri Radiasi Nyeri radiasi adalah nyeri yang menyebar, dirasakan pada tempat sumber nyeri dan menjalar ke jaringan sekitarnya, contohnya nyeri jantung mungkin tidak hanya dirasakan di bagian dada namun menyebar ke sepanjang bahu kiri dan turun ke lengan. b. Nyeri Alih Yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari jaringan yang menyebabkan nyeri c. Nyeri yang Tidak dapat Dilacak (Intractable Pain) Nyeri yang tidak dapat dilacak adalah nyeri yang sulit diatasi, misalnya nyeri pada keganasan tingkat lanjut /kanker maligna d. Nyeri Neuropatik Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan sistem saraf pusat atau tepi. Nyeri neuropatik berlangsung lama, tidak menyenangkan, dan dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, tumpul dan gatal, nyeri tajam, seperti ditembak dapat juga dirasakan e. Nyeri superfisial Nyeri superfisial merupakan nyeri yang berada pada lapisan kulit yang disebabkan oleh bahan kimia atas benda tajam, sehingga seseorang merasa seperti terbakar pada bagian kulit tersebut(Avila et al, 2017) 5



f. Nyeri Idiopatik Nyeri Idopatik adalah nyeri kronis dari ketiadaan penyebab fisik atau psikologis yang dapat didentifikasi atau nyeri yang dirasakan sebagai berlebihnya tingkat kondisi patologis, suatu organ. Contoh dari nyeri idiopatik adalah sindrom nyeri lokal kompleks 4. Berdasarkan Penyebab Etiologi a. Nyeri Fisik Nyeri fisik adalah nyeri yang bisa terjadi karena stimulus fisik (mis fraktur femur) b. Nyeri Psikogenik Nyeri Psikogenik terjadi karena sebab yang kurang jelas/sulit diidentifikasi, bersumber dari emosi/psikis dan biasanya tidak disadari (misal: seseorang yang marah-marah tiba-tiba merasa nyeri pada dadanya). E. Faktor-Faktor yang mempengaruhi Nyeri 1. Faktor Fisiologis a. Kelemahan (Fatigue) Kelemahan meningkatkan presepsi terhadap nyeri dan menurunkan kemampuan untuk mengatasi masalah. Apabila kelemahan terjadi disepanjang waktu istirahat, presepsi terhadap nyeri akan lebih besar b. Usia Usia akan memengaruhi seseorang tersebut terhadap sensasi nyeri baik persepsi maupun ekspresi. Usia anak-anak akan sulit menginterpresentasikan dan melokalisakan nyeri yang dirasakan karena belum dapat mengucapkan kata-kata dan mengungkapkan secara verbal maupun mengekpresikan nyeri yang



dirasakan



sehingga



nyeri



yang



dirasakan



biasanya



akan



diinterpresentasikan kepada orang tua atau tenaga kesehatan (Zakiyah, 2015). 2. Faktor Psikologis Tingkat dan kualitas nyeri yang diterima klien berhubungan dengan arti nyeri tersebut. Kecemasan kadang meningkatkan presepsi terhadap nyeri, tetapi nyeri juga menyebabkan perasaan cemas. 6



3. Faktor Sosial a. Keluarga dan Dukungan Sosial Meski nyeri masih terasa, tetapi kehidupan keluarga ataupun teman terkadang dapat membuat pengalaman nyeri yang menyebabkan stress berkurang. b. Pengalaman sebelumnya Frekuensi terjadinya nyeri dimana dimasa lampau cukup sering tanpa adanya penanganan atau penderitaan adanya nyeri menyebabkan kecemasan bahkan ketakutan yang timbul secara berulang. c. Ansietas Seseorang yang mengalami nyeri justru akan berdampak buruk bagi psikologis seseorang. Nyeri juga dapat menyebabkan seseorang merasa cemas dan takut dengan kondisi yang dialami(Andarmoyo, 2013). 4. Faktor Koping Mekanisme koping pada seseorang akan berpengaruhi terhdap sensasi nyeri yang dirasakan. Seseorang dengan lokus kendali internal akan mempersepsikan diri sebagai seseorang yang bisa mengendalikan seseuatu seperti nyeri. F. Konsep Nyeri pada Anak Nyeri pada anak adalah suatu respon fisiologis pada anak yang berkaitan dengan aktivasi sistem saraf simpatik , dimana menyebabkan pupil dilatasi , berkeringat , perubahan tanda vital seperti peningkatan denyut nadi ; tekanan darah ; dan pernapasan (Mediani dkk , 2015). Menurut Mediani (2013), respon fisiologis nyeri anak menunjukkan bahwa terdapat perbedaan yang signifikan terhadap nadi dan respirasi. Respon perilaku nyeri pada anak berupa penolakan, menangis, serta kekhawatiran terhadap dampak prosedur keperawatan dalam serangkaian episode nyeri (Sekriptini, 2013). Serangkaian episode nyeri tersebut dialami anak secara berulang-ulang Dan menjadi pengalaman yang tidak menyenangkan bagi anak. Pengalaman yang tidak menyenangkan tersebut mengakibatkan anak mengalami trauma dalam menerima intervensi keperawatan (Wong, 2008). 7



Contoh nyeri yang dirasakan anak adalah: 



Pemasangan infus Pemasangan infus merupakan salah satu intervensi yang diberikan pada bayi dan anak yang mendapatkan therapi injeksi via infus misalnya post operasi, atau pada anak yang mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit karena diare, demam berdarah, luka bakar dan penyakit lainnya yang membutuhkan cairan pengganti dari cairan tubuhnya yang hilang. Tindakan ini dapat menimbulkan rasa nyeri dan ketakutan pada anak.



2.2 Pengkajian Nyeri pada Anak A. Prinsip Pengkajian Nyeri Respon anak terhadap nyeri mengikuti pola perkembangan dan dipengaruhi temparemen, kemampuan koping, dan pajanan terhadap nyeri dan prosedur yang menyakitkan sebelumnya. Pengkajian nyeri perlu menggunakan berbagai strategi pengkajian untuk membantu dalam memperoleh hasil pengkajian nyeri yang lebih akurat. Strategi-strategi ini termasuk menanyakan anak (dengan kata-kata yang sesuai tingkat perkembangan kognitif dan bahasa) dan orang tua, pengamatan perilaku dan respon psikologik, serta penggunaan skala nyeri (Kathlellen, 2008). Pengkajian nyeri pada anak yang menyeluruh dan akurat adalah kunci untuk menentukan intervensi nyeri yang baik dan efektif (Potts & Mandleco, 2012). Pengkajian nyeri terdiri dari 2 komponen utama yaitu riwayat nyeri untuk mendapatkan data klien dan observasi langsung terhadap respons perilaku dan psikologis klien (Berman, Snyder, Kozier, & Erb, 2009). Hockenberry & Wilson (2009) menyatakan bahwa terdapat tiga tipe pengukuran nyeri yang telah dikembangkan untuk mengukur/menilai nyeri pada anak, yaitu behavioral measures, physiologic measures, and self report measures, yang penerapannya bergantung pada kemampuan kognitif dan bahasa anak.



1. Wawancara Nyeri dan Riwayat Nyeri Pengkajian awal nyeri pada anak meliputi riwayat nyeri dan informasi komprehensif tentang pengalaman nyeri anak pada masa lalu, strategi perawatan, dan segala sesuatu yang disukai anak. Perawat perlu menanyakan kepada anak dan 8



pengasuh anak (mis. orangtua) tentang intervensi dan strategi koping yang telah berhasil membantu di masa lalu. Pengkajian nyeri meliputi PQRST (presence of pain, quality, radiation, severity, timing) yang dilakukan oleh perawat dengan cara mewawancarai kedua orang tua (atau primary care provider) dan anak (Tabel 1), dan kemudian anak diberi kesempatan untuk menggambarkan dan menilai rasa nyerinya dengan menggunakan skala pengukuran nyeri. Pada anak-anak yang secara



perkembangan



kognitif



belum



mampu



menggambarkan



atau



mengungkapkan nyeri yang dirasakannya, perawat melakukan pengkajian kepada orangtuanya. Informasi yang diberikan orang tua harus dihargai sebagai jawaban klien (Tabel 2). Pengkajian nyeri secara sistematis untuk memperoleh riwayat nyeri akan menunjukkan penilaian yang lebih komprehensif (Potts & Mandleco, 2012). Tabel 1. Format Pengkajian Nyeri: PQRST Pengkajian Nyeri: PQRS P-presence adanya nyeri: "Apakah kamu merasa sakit/nyeri hari ini?" of pain Q-quality : kualitas: "Apa kata yang menggambarkan rasa sakit/ nyeri kamu?" (mis. tajam, membakar, kesemutan, dll) R-radiation : radiasi atau lokasi: "Dimana rasa sakit/nyeri kamu? Apakah nyerinya hanya disitu atau menyebar di tempat lain?" S-severity : keparahan: "Berikan saya nomor antara 0-10 untuk menunjukkan nyeri kamu." T-timing: waktu: "? Sudah berapa lama kamu merasakan rasa nyeri ini. Berapa lama rasa nyeri itu kamu rasakan setiap kali nyeri itu datang?" Tabel 2. Pertanyaan Riwayat Nyeri Pertanyaan untuk Anak



Pertanyaan untuk Orangtua



Ceritakan pada saya apa yang



Kata-kata apa yang anak anda gunakan



sakit/nyeri.



untuk menggambarkan rasa nyerinya?



Ceritakan pada saya tentang



Gambarkan rasa nyeri yang pernah



sakit yang pernah kamu rasakan



dialami anak anda.



sebelumnya. Kepada siapa kamu bercerita ketika



Siapa yang anak anda beritahu ketika



kamu sakit?



ia merasakan nyeri?



Apa yang kamu lakukan untuk dirimu Bagaimana anda tahu kapan anak anda 9



ketika sakit?



sedang mengalami nyeri?



Apa yang kamu ingin orang lain



Bagaimana



lakukan untuk kamu ketika sakit?



bereaksi ketika dia merasa nyeri?



Apa yang kamu tidak ingin orang lain Apa lakukan untuk kamu ketika sakit?



yang



biasanya anda



anak



lakukan



anda untuk



membantu anak anda ketika dia sedang nyeri?



Apa yang paling membantu untuk



Apa yang anak anda lakukan untuk



membuat sakit/ nyerimu pergi?



membantu dirinya sendiri ketika ia sedang nyeri? Apa cara yang terbaik untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri anak anda?



Apakah ada hal lain yang ingin kamu Apakah ada hal khusus yang anda ceritakan pada saya tentang sakit yang ingin saya tahu tentang nyeri anak pernah kamu alami? (Jika ya,



Anda? (jika ya, jelaskan)



jelaskan) Sumber: Potts & Mandleco, 2012 Pengkajian nyeri berdasarkan tingkat perkembangan (James & Ashwill, 2007) yaitu: a. Neonatus dan bayi -



Biasanya menunjukkan perubahan dalam ekspresi wajah, termasuk mengerutkan kening, menyeringai, alis berkerut, ekspresi terkejut, dan wajah berkedip.



-



Menunjukkan peningkatan tekanan darah dan denyut jantung dan penurunan saturasi oksigen.



-



Bersuara tinggi, tegang, menangis keras



-



Ekstremitas menunjukkan tremor



-



Menemukan lokasi nyeri, memijat daerah tersebut dan menjaga bagiannya.



b. Toddler -



Menunjukkan dengan menangis keras 10



-



Mampu menyampaikan secara verbal untuk menunjukkan ketidaknyamanan seperti “Aduh”, “Sakit”.



-



Mencoba untuk menunda prosedur karena dianggap menyakitkan



-



Menunjukkan kegelisahan umum



-



Menyentuh area yang sakit



-



Lari dari perawat



c. Pra Sekolah -



Sakit dirasakan sebagai hukuman atas sesuatu yang mereka lakukan.



-



Cenderung menangis



-



Menggambarkan lokasi dan intensitas nyeri



-



Menunjukkan regresi untuk perilaku sebelumnya, seperti kehilangan kontrol



-



Menolak rasa sakit untuk menghindari kemungkinan diinjeksi



d. Sekolah -



Menggambarkan rasa sakit dan mengukur intensitas nyeri



-



Menunjukkan postur tubuh kaku



-



Menunjukkan penarikan



-



Menunda untuk melakukan prosedur



e. Remaja -



Merasakan nyeri pada tingkat fisik, emosi, dan kognitif



-



Mengerti sebab dan efeknya



-



Menggambarkan rasa sakit dan mengukur intensitas nyeri



-



Meningkatkan ketegangan otot



-



Menunjukkan penurunan aktivitas motorik



-



Menyebutkan kata sakit atau berdebar untuk menjelaskan nyeri 11



2. Pengukuran Nyeri Sejumlah cara penilaian nyeri telah dikembangkan untuk mengukur nyeri pada anak. Pengukuran nyeri dibagi menjadi 2 kategori, yaitu: pengukuran objektif (objective measures) digunakan untuk mengobservasi skor parameter perilaku (behavioral measures), atau fisiologis (physiologic measures), dan pengukuran subjektif (subjective measures) yaitu laporan diri (self report measures) yang digunakan agar anak dapat mengukur nyerinya (Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco, 2012). a. Pengukuran Objektif (Objective Measures) 1) Behavioral Measures Pengkajian perilaku sangat berguna untuk mengukur nyeri pada bayi dan anak preverbal yaitu anak yang belum memiliki kemampuan untuk mengkomunikasikan nyeri yang dirasakan, atau pada anak dengan gangguan mental yang memiliki kemampuan yang terbatas dalam menyampaikan kalimat yang memiliki arti. Pengukuran ini bergantung pada observer dalam mengamati dan merekam perilaku anak misalnya vokalisasi (suara), ekspresi wajah, dan gerak tubuh yang menunjukkan ketidaknyamanan. Pengukuran nyeri melalui pengamatan perilaku seringkali reliabel dalam mengukur nyeri akut, nyeri dari prosedur yang tajam seperti injeksi dan pungsi lumbar, namun kurang reliabel saat mengukur nyeri yang berkepanjangan (Hockenberry & Wilson, 2009). Terdapat beberapa skala pengkajian perilaku nyeri yang sering digunakan, antara lain (James & Ashwill, 2007; Hockenberry & Wilson, 2009; Potts & Mandleco, 2012): a) FLACC Pain Assessment Tool Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak mulai usia 2 bulan-7 tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat. Penilaian tersebut adalah ekspresi muka (0-2), gerakan kaki (0-2), aktivitas (0-2), menangis (0-2), kemampuan dihibur (0-2). Hasil skor perilakunya adalah 0: untuk rileks dan nyaman, 1-3; nyeri ringan/ ketidaknyamanan ringan, 4-6 nyeri 12



sedang, 7-10 nyeri hebat/ ketidaknayamanan berat.



Sumber: Potts & Mandleco, 2012 b) The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) Skala ini digunakan untuk mengkaji intensitas nyeri pada anak usia 1-5 tahun. Skala ini terdiri dari 6 kategori dengan skor total 4 untuk tidak ada nyeri dan 13 untuk nyeri hebat. Item Tangisan



Perilaku



Skor



Tidak menangis



1



Anak tidak menangis.



Mengerang



2



Anak mengerang atau menangis



2



Merintih



tanpa



suara. Anak menangis, tapi tangisan



Menjerit 3



lirih dan merengek. Anak menangis dengan kekuatan penuh, menangis



13



dengan diikuti keluhan atau tanpa keluhan. Wajah



Biasa



1



Eksprei wajah netral.



Menyeringai



2



Ekspresi tampak



Tersenyum



0



negatif. Ekspresi tersenyum.



Ungkapan



Tak ada



1



Anak tidak bicara.



Verbal



Keluhan lain



1



Anak mengeluh, tapi tidak disebabkan oleh nyeri (karena ingin bersma



Keluhan nyeri Keluhan nyeri dan



2



yang lainnya 2



Baik



ibu,atau karena haus). Anak mengeluh tentang nyeri. Anak mengeluh tentang nyeri disertai keluhan lain (ingin bertemu ibu atau yang



0



lain). Anak mengatakan hal positif tanpa mengeluh nyeri.



Gerakan



Netral



1



Badan tampak istirahat, tidak aktif.



Bergeser



2



Menguat



Badan tampak bergerak bergeser.



Menggigil



2



Badan tampak tegang dan kaku.



Naik 2



Terbatasi



Badan tampak berguncang tak beraturan.



2



Badan anak berubah posisi ke atas.



2 Sentuhan



Tidak tersentuh



1



Badan anak terbatasi. Anak tidak tersentuh atau terkena luka.



Meraih Menyentuh 14



2



Anak meraih tetapi tak



Memegang Terbatas



menyentuh luka.. 2



Anak menyentuh area



2



luka. Anak memegang



2 Kaki



Netral



1



luka dengan bersemangat. Lengan terbatasi. Kaki dalam berbagai posisi namun relaks, seperti berenang ataupun gerakan



Menggeliat/ menendang



2



Menarik,menegang Berdiri



lain. Definitive uneasy or restless movements in the legs



2



Terbatasi



and/or tampak gerakan yang sulit. Kaki tampak tegang atau



2 2



menarik kaki mendekati tubuh . Berdiri, membungkuk, atau berlutut. Kaki anak dipegangi.



c) The Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale (TPPPS) Skala ini digunakan untuk mengobservasi nyeri pasca operasi pada anak usia 1-5 tahun. Skala ini terdiri dari 3 kategori perilaku nyeri yaitu: (1) keluhan nyeri secara verbal, (2) ekspresi wajah, (3) ekspresi nyeri tubuh. d) The Parent’s Postoperative Pain rating Scale (PPPRS) Skala ini adalah skala yang dapat digunakan orang tua untuk menilai nyeri yang dirasakan anak mereka dengan mencatat perubahan perilaku anaknya. e) Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Skala ini mengkaji intensitas nyeri pada bayi dengan rata-rata umur kehamilan 33,5 minggu. Skala terdiri dari 6 variabel penilaian dengan total skor 0 untuk tidak ada nyeri sedangkan 7 nilai nyeri hebat.



15



Variabel yang dinilai adalah ekspresi wajah (0-1), menangis (0-2), pola pernafasan (0-1), tangan (0-1), kaki (0-1), dan kepekaan terhadap rangsangan (0-1).



Sumber: Potts & Mandleco, 2012 f) CRIES (Criying, requiring increased oxygen, Increased vital sign, Expression, and Sleeplessness) Skala



ini



digunakan



untuk



mengkaji



intensitas



nyeri



pascabedah neonatal (0-6 bulan) yang baru. Skala ini terdiri dari 5 penilaian dengan skor total 0 untuk tidak ada nyeri dan 10 untuk nyeri hebat. Penilaian tersebut adalah menangis (0-2), peningkatan kebutuhan oksigen tambahan (0-2), peningkatan tanda vital (0-2), ekspresi (0-2), tidak bisa tidur (0-2). 0



1



2



Menangis



Tidak



Nada tinggi



Tidak nyaman



Perlu O2 untuk



Tidak



30%



Peningkatan



Denyut



Denyut



Denyut jantung dan



tanda vital



jantung dan



jantung dan



tekanan darah



saturasi > 95 %



tekanan darah tekanan darah



meningkat >20% dari



= atau