4 0 89 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya Nama Pasien Tanggal Lahir Jenis Kelamin No. Rekam Medis
:..............................................................................................DPJP :................................................................... :..............................................................................................dr. Anestesi :................................................................... :..............................................................................................Diagnosa Medik :................................................................... :..............................................................................................Ruang :................................................................... PENGKAJIAN ULANG NYERI Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) (Untuk usia anak kurang dari 1 bulan) Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun)
Kategori Ekspresi wajah Menangis Pola bernafas Lengan Kaki Keadaan rangsangan Denyut jantung Saturasi Oksigen
Parameter
Skor Awal
Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Obat
Obat
Obat
Obat
0 1 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1
Santai Meringis Tidak menangis Merengek Menangis kuat Santai Perubahan bernafas Santai Fleksi/Ekstensi Santai Fleksi/Ekstensi Tertidur Rewel >10 % dari baseline >11-20 % dari baseline >20 % dari baseline Tidak diperlukan oksigen tambahan Diperlukan oksigen tambahan Jumlah Skor
Tindakan
Obat
.............. .............. .............. .............. ..............
Nama Perawat Nilai NIPS :
0 : Tidak Nyeri
1-2 : Nyeri Ringan
³4 : Nyeri Berat
3-4 : Nyeri Sedang
PENGKAJIAN ULANG NYERI FLACC Scale (Untuk anak usia 1 bulan - 3 tahun) Waktu (Tanggal/Bulan/Tahun) Kategori
Wajah
Kaki
Aktivitas
Menangis
Kaki
Parameter Rileks, ada kontak mata atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan kening Sering cemberut, mata tertutup, mulut terbuka Posisi normal atau santai Tidak nyaman, gelisah, tegang Menendang atau kaki disusun Aktivitas normal, bergerak dengan mudah Menggeliat, menggeser, maju mundur, tegang Melengkung, kaku Tidak menangis (terjaga atau tertidur) Erangan atau rengekan, keluhan sesekali Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering mengeluh Tenang atau santai Nyaman ketika disentuh, dipeluk sesekali Sulit nyaman walaupun sudah disentuh, dipeluk dan diajak bicara Jumlah Skor
Skor Awal 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1
Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Obat
Obat
Obat
Obat
2 0 1 2 Obat
Tindakan .............. .............. .............. .............. .............. Nilai FLACC Scale :
0 : Tidak Nyeri
Nama Perawat 1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7 - 0 :
BOLO
.......................................................... .......................................................... .......................................................... ..........................................................
an/Tahun) Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Obat
Obat
Obat
.............. .............. ............
an/Tahun) Skor Ulang
Skor Ulang
Skor Ulang
Obat
Obat
Obat
.............. .............. ............ 7 - 0 : Nyeri Berat