MAKALAH Trauma Ekstremitas [PDF]

Citation preview

UHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN trauma ekstremitas



Disusun oleh : INTAN LARASAY 2C 8801190118



DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA SERANG BANTEN 2020-2021



BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Trauma ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas. Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya serta



kerusakan



pada



otot,



pembuluh



darah



dan



saraf.



Trauma otot dan tulang dapat terjadi tanpa atau disertai trauma system lain. Bila hanya ekstremitas yang mengalami trauma biasanya tidak dianggap sebagai prioritas pertama. Trauma ekstremitas jarang menimbulkan kematian pada penderita trauma, sehingga tidak mengherankan bila pembentukan dan pemeliharaan jalan pernapasan yang memuaskan, ventilasi yang tepat serta pemulihan pendarahan biasa nya mendahului penatalaksanaannya. Namun, perlu diingat bahwa akibat trauma ekstrimitas dapat memperberat masalah yang mengancam nyawa ini. Sehingga penting mengenal bahwa terapi tepat bagi ekstremitas yang cedera yang tidak hanya betapa pentingnya bagian tersebut, tetapi bisa memainkan peranan besar dalam melangsungkan kehidupan pasien. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah konsep dasar dan asuhan keperawatan pada trauma ekstremitas? 1.3 Tujuan 1.3.1



Tujuan Umum



Mengetahui konsep dasar dan asuhan keperawatan pada trauma ekstremitas. 1.3.2



Tujuan Khusus



1. Mengetahui Definisi Dari Trauma Ekstremitas. 2. Mengetahui Klasifikasi Dari Trauma Ekstremitas. 3. Mengetahui Etiologi Dari Trauma Ekstremitas. 4. Mengetahui Patofisiologi Dari Trauma Ekstremitas. 5. Mengetahui Manifestasi Klinis Dari Trauma Ekstremitas. 6. Mengetahui Pemeriksaan Diagnostik Dari Trauma Ekstremitas.



7. Mengetahui Penatalaksanaan Dari Trauma Ekstremitas. 8. Mengetahui Asuhan Keperawatan Dari Trauma Ekstremitas. 1.4 Manfaat 1.4.1



Bagi pembaca, khususnya mahasiswa keperawatan dapat mengerti tentang konsep dasar trauma ekstremitas yang sesuai dengan standart kesehatan demi meningkatkan tingkat kesejahteraan masyarakat dan dapat dijadikan sebagai referensi untuk bahan pengetahuan.



1.4.2



Bagi mahasiswa keperawatan dapat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien trauma ekstremitas dengan baik.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 PEMBAHASAN SLO 2.1.1 DEFINISI TRAUMA EKSTREMITAS Trauma ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas. Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya serta kerusakan pada otot, pembuluh darah dan saraf. Trauma otot dan tulang dapat terjadi tanpa atau disertai trauma system lain. Bila hanya ekstremitas yang mengalami trauma biasanya tidak dianggap sebagai prioritas pertama. Mekanisme cedera/trauma antara lain tabrakan/kecelakaan kendaraan bermotor, penyerangan, jatuh dari ketinggian, cedera waktu olah raga, cedera waktu bersenangsenang atau waktu melakukan pekerjaan rumah tangga. 2.1.2 ETIOLOGI TRAUMA EKSTREMITAS a. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. b. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.



2.1.3 KLASIFIKASI TRAUMA EKSTREMITAS 1. Fraktur Cedera skelet yang paling signifikan dapat terjadi disebut fraktur. Selain berakibat ke jaringan tulang, cedera dapat terjadi disekitar jaringan lunak, pembuluh darah, dan saraf. Resiko komplikasi yang signifikan, seperti infeksi yang sering dikaitkan dengan fraktur yang meliputi cedera jaringan lunak mayor. a.



Fraktur tertutup Fraktur tertutup adalah fraktur tanpa cedera jaringan lunak terbuka. Prognosis umumnya lebih baik untuk fraktur tertutup karena resiko infeksi terbatas. Fraktur tertutup juga diklasifikasikan berdasarkan tipenya : compression impacted, green stick, oblique, spiral, transversal, komunitif



b.



Fraktur terbuka Adalah fraktur dengan cedera jaringan lunak terbuka. Fraktur ini kadang sulit ditentukan bila luka pada bagian proksiml fraktur benar-benar terkain dengan fraktur tersebut. Pedoman atau prinsip yang berdasarkan praktik menganggap luka sebagai fraktur terbuka sampai dapat dibuktikan sebaliknya. Fraktur terbuka ditangani sebagai kedaruratan ortopedik karena resiko infeksi dan kemungkinan komplikasi. Fraktur terbuka dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya.



Derajat I Derajat II



Klasifikasi fraktur terbuka Luka kecil, panjang < 1 cm yang tertusuk dari bawah Luka melingkar penuh sampai panjang 5 cm dengan sedikit atau tanpa kontaminasi dan tidak ada kerusakan jaringan lunak berlebihan atau kepingan



Derajat III



periosteal Luka > 5 cm dan dikaitkan dengan kontaminasi atau cedera jaringan lunak signifikan (kehilangan jaringan, avulse, cedera remuk) dan sering mencakup fraktur segmental; dapat ditemukan kepingan jaringan lunak



tulang, cedera vaskuler mayor atau kepingan periosteal. Data dari American College of Surgeons: Advance trauma life support, student manual, ed 2, Chicago, 1993. The College; Geiderman, JM: Orthopedic Injuries: management principles. In Rosen P et al, editors: Emergency medicine concepts and clinical practice, ed 4. St Louis, 1998 Mosby. c.



Fraktur ekstremitas bawah 



Fraktur pelvic Fraktur ini dapat mengakibatkanhipovolemi akibat kemungkinan kehilangan darah sampai 4 L yang dapat terjadi karena robekan arteri, kerusakan pembuluh vena pleksus, dan permukaan kanselosa tulang yang fraktur. Gejala :  Deformitas eksternal ringan mungkin terjadi, sebagai akibat jaringan lunak yang bertumpuk banyak  Darah dapat terlihat di meatus dan pada pemeriksaan rectal (cedera rectal, uretra dan kandung kemih adalah komplikasi fraktur pelvis)  Ekimosis perineal atau hematoma skrotum mungkin terlihat  Rotasi abnormal pada panggul atau kaki mungkin ada  Perdarahan eksternal mungkin teramati pada fraktur terbuka  Sirkulasi distal mungkin berpotensi terganggu  Pasien merasa nyeri ketika tekanan diberikan pada Krista iliaka anteriorsuperior dan simpisis pubis







Fraktur femoral







Fraktur femur bilateral dapat menunjukkan cedera mengancam jiwa sekumder akibat hipovolemi (kehilangan darah pada setiap femur mungkin sebanyak 2 L) Fraktur lutut







Fraktur patella umumnya disertai dislokasi akibat transmisi energy tinggi, dan fraktur ini dapat dikaitkan dengan cedera pembuluh popliteal Fraktur tibia dan fibula Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi bersamaan atau sendiri-sendiri dan umunya akibat benturan langsung. Tibia umumya fraktur saat jatuh karena sifatnya yang menyokong beban berat tubuh. Gejala :



 Fraktur tibia dapat dikaitkan dengan memburuknya sindrom kompartemen. Evaluasi nyeri progresif yang tampak hebat pada cedera ringan menetap, nyeri peregangan pasif pada otot yang terkena, tegangan pada area yang terkena, penurunan sensasi, dan kelemahan tungkai bawah.  Pasien dengan fraktur tibia dan fibula yang stabil mungkin dapat menyokong berat tubuh pada ekstremitas. Pemeriksaan posterior tungkai bawah dapat menunjukkan gejala yang konsisten dengan fraktur. d.



Fraktur ekstremitas atas 



Fraktur scapula Curigai adanya fraktur scapula dengan cedera jaringan lunak yang signifikan pada bahu dan saat mekanisme cedera menunjukkan tingkat transmisi energy kinetic tinggi. Fraktur scapula menuntut evaluasi yang cermat untuk kerusakan pada struktur disekitarnya karena sering dikaitkan dengan dislokasi bahu, kontusio paru, fraktur iga dengan potensi pneumotoraks, fraktur kompresi vertebra dan fraktur ekstremitas atas. Gejala :  Pasien sering menunjukkan keterbatasan rentang gerak ekstremitas ipsilateral.







Fraktur klavikula Fraktur klavikula sering menyebabkan kerusakan pada struktur dibawahnya, seperti paru (pneumotoraks, hemotoraks), dan vena subklavia. Gejala :  Pasien sering menunjukkan bahu yang tidak stabil karena kehilangan penyokong pada gelang bahu  Evaluasi status neuro vascular ekstremitas karena fraktur ini sering dikaitkan dengan gangguan neurovascular  Fraktur



ini



dapat



dikaitkan



dengan



pneumotoraks,



hematotoraks, atau kompresi pleksus brakialis 



Fraktur humerus fraktur humerus dapat dikaitkan dengan kerusakan arteri brakialis dan kerusakan saraf radialis, ulnaris dan saraf medialis. Oleh karena lokasi anatomic berkas neurovascular, fraktur humerus distal yang dicurigai harus menjalani pemeriksaan neurovascular dengan seksama dan







terdokumentasi. Benturan langsung pada prosesus olekranon dapat mengakibatkan fraktur indirek pdaa humerus distal. Fraktur radius dan ulna Gejala :  Perhatikan fraktur dekat siku dan pergelangan yang berkaitan dengan gangguan neurovascular; fraktur pada daerah ini memerlukan evaluasi neurovascular dan dokumentasi yang cermat.  Fraktur Colle adalah salah satu dari fraktur yang paling umum pada radius dan ulna. Fraktur ini umumnya ditandai dengan tipe penampilan “garpu perak”, dengan pergelangan tangan memutar keatas yang berhubungan dengan radius dan ulna.



2. Sindrom kompartemen Sindrom kompartemen adalah kondisi kedaruratan yang terjadi ketika tekanan didalam kompartemen otot meningkat sampai tingkat yang mempengaruhi sirkulasi mikrovaskular dan merusak integritas neurovascular. Setelah beberapa jam tekanan jaringan nintersitial meningkat diatas dasar kapiler, yang mengakibatkan iskemia saraf dan jaringan otot.



Sindrom ini paling umum disebabkan oleh edema atau perdarahan kedalam ruang kompartemen karena cedera remuk, fraktur, kompresi yang lama pada ekstremitas, luka bakar (listrik, termal) atau gigitan (binatang, manusia). Penyebab iatrogenic sindrom kompartemen meliputi MAST, manset TD otomatis, gips atau balutan yang terlalu ketat. Gejala :  Nyeri progresif dan berat yang melebihi kondisi cedera lapisan dibawahnya, nyeri meningkat dengan gerakan pasif otot yang terkena  Penurunan sensasi terhadap sentuhan



 Bengkak tegang, asimetris  Parastesi  Ekstremitas pucat 3. Dislokasi Dislokasi merupakan cedera sendi yang serius dan jarang terjadi. Dislokasi terjadi bila sendi lepas dan terpisah, dengan ujung-ujung tulang tidak lagi menyatu. Bila ujung tulang hanya berubah posisi secara parsial, cedera disebut subluksasio. Bahu, siku, jari, panggul, lutut dan pergelangan kaki merupakan sendi-sendi yang paling sering mengalami dislokasi



Gejala : 



Nyeri hebat pada daerah sendi yang



sakit  Deformitas sendi  Pembengkakan sendi  Kehilangan rentang sendi  Kebas, kehilangan sensasi dan tidak terabanya nadi pada bagian distal cedera (dislokasi dapat mengganggu fungsi arteri dan saraf dibagian proksimal) 4. Sprain (keseleo) Sprain (keseleo) merupakan cedera pada sendi yang sering terjadi. Pada keadaan tersebut, ligament dan jaringan lain rusak karena peregangan atau puntiran yang keras. Usaha untuk menggerakkan atau menggunakan sendi meningkatkan rasa nyeri. Lokasi yang sering mengalami sprain (keseleo) meliputi pergelangan kaki, pergelangan tangan, atau lutut.



Gejala: 



Peregangan



atau



robekan



kecil



pada



ligament 



Pembengkakan dan hemoragi minimal, nyeri tekan lokal



 



Tidak ada gerakan sendi abnormal Robekan parsial ligament







Nyeri



 



Gerakan sendi abnormal Ligament terputus komplet







Sendi secara nyata mengalami deformasi







Nyeri tekan dan bengkak







Sendi tidak dapat menopang beban







Gerakan sendi sangat abnormal



5. Strain (peregangan) Strain otot, dikenal juga sebagai tarikan otot, terjadi bila otot terlalu meregang atau robek. Otot punggung sering mengalami strain bila seseorang mengangkat benda berat.



Gejala : 



Peregangan ringan-robekan minor







Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, spasme otot







ringan Peregangan sedang-peningkatan jumlah serat yang robek







Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, dislokasi dan ketidakmampuan untuk menggunakan







tungkai untuk periode lama Peregangan hebat-pemisahan komplet otot dari otot, otot dari tendo, atau tendon dari tulang







Nyeri local, nyeri tekan, bengkak, pucat



6. Vulnus (Luka) Terdapat beberapa jenis luka terbuka :  Abrasi : lapisan atas kulit terkelupas, dengan sedikit kehilangan darah. Nama lain untuk abrasi adalah goresan (scrape), road rush, dan rug burn. 



Laserasi : kulit yang terpotong dengan pinggir bergerigi. Jenis luka ini biasanya disebabkan oleh robeknya jaringan kulit secara paksa







Insisi : potongan dengan pinggir rata seperti potongan pisau atau teriris kertas







Pungsi : cedera akibat benda tajam (seperti pisau, pemecah es atau peluru). Benda yang menembus dapat merusak organ-organ internal. Resiko infeksi tinggi. Benda yang menyebabkan cedera tersebut dapat tetap tertanam dalam luka.







Avulse : potongan kulit yang robek lepas dan menggantung pada tubuh.







Amputasi : terpotong atau robeknya bagian tubuh



2.1.4 PATOFISIOLOGI Terlampir



2.1.5 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK a.



Hemoglobin dan hematokrit



b.



Untuk pasien fraktur pelvis, femur, atau multiple, ukur hemoglobin dan hematokrit karena berpotensi kehilangan darah. Mioglobin urine



c.



Mioglobin urine adalah protein otot yang dilepaskan dari sel ketika sel rusak berat, seperti pada cedera remuk atau sindrom kompartemen. Mioglobin di ekskresikan kedalam urine dan akan mengubah urine menjadi coklat kemerahan. Radiografi



d.



Radiografi adalah alat pemeriksaan paling bermanfaat dalam mendiagnosis fraktur. Foto anteroposterior dan lateral harus dilakukan untuk melihat keseluruhan tulang, baik sendi proksimal maupun distal. Arteriogram



e.



Lakukan arteriogram untuk memastikan atau menyingkirkan dugaan sedera vaskuler pada kasus penurunan atau tidak terabanya nadi. CT Scan



f.



CT scan sering kali digunakan untuk mengidentifikasi fraktur asetabulum dan untuk mengevaluasi integritas permukaan artikulasi seperti lutut, tangan, pergelangan tangan dan pergelangan kaki. MRI MRI mengidentifikasi kerusakan tulang, ligament, kartilago dan meniscus.



2.1.6 PENATALAKSANAAN Tujuan tindakan penanggulangan cedera musculoskeletal menurut definisi orthopedic adalah untuk mencapai rehabilitasi pasien secara maksimum dan utuh dilakukan dengan cara medic, bedah dan modalitas lain untuk mencapai tujuan terapi. Ada 4 hal yang harus diperhatikan : a. Recognition Pada trauma ekstremitas perlu diketahui kelainan yang terjadi sebagai akibat cedera tersebut, baik jaringan lunak atau tulangnya. Dengan mengenali gejala dan tanda pada penggunaan fungsi jaringan yang terkena cedera. Fraktur merupakan akibat suatu kekerasan yang menimbulkan kerusakan tulang disertai jaringan lunak sekitarnya. Dibedakan pada trauma tumpul dan trauma tajam, langsung dan tidak langsung. Pada umumya trauma tumpul akan memberikan kememaran yang difus pada jaringan lunak termasuk ganggguan neurovaskuler yang menentukan vitalitas ekstremitas bagian distal dari bagian yang cedera. b. Reduction atau reposisi



Reposisi adalah tindakan untuk mengembalikan jaringan atau fragmen tulang pada posisi semula. Tindakan ini diperlukan guna mengembalikan kepada bentuk semula sebaik mungkin agar fungsi dapat kembali semaksimal mungkin.  ORIF (Open Reduction Internal Fixation)







fiksasi internal dengan pembedahan terbuka akan mengimmobilisasi fraktur dengan melakukan pembedahan dengan memasukan paku, sekrup atau pin ke dalam tempat fraktur untuk memfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. OREF (Open Reduction External Fixation)



c. Retaining Retaining adalah tindakan imobilisasi atau fiksasi untuk mempertahankan hasil reposisi dan memberi istirahat pada spasme otot pada bagian yang sakit agar mencapai penyembuhan dengan baik. Imobilisasi yang tidak adekuat dapat memberikan dampak pada penyembuhan dan rehabilitasi. d. Rehabilitasi Rehabilitasi berarti mengembalikan kemampuan anggota gerak yang cedera untuk dapat berfungsi kembali. Falsafah lama mengenai rehabilitasi adalah tindakan setelah tindakan kuratif dalam mengatasi kendala kecacatan. Rehabilitasi menekan upaya pada fungsi dan akan lebih berhasil dilaksanakan sedini mungkin.



2.2 ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN TEORI 1. Pengkajian a. Mengkaji ABCD 



Airway



Kaji : bersihan jalan nafas, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, tanda-tanda perdarahan dijalan nafas, muntahan, edema laring 



Breathing Kaji : frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas







Circulation Kaji : denyut nadi karotis, tekanan darah, warna kulit, kelembaban kulit, tanda – tanda perdarahan eksternal dan internal







Disability Kaji : tingkat kesadaran dengan AVPU (alert, verbal, pain, unrespon), gerakan ekstremitas, GCS, ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya



b. Kaji riwayat dan kondisi pasien 



Riwayat SAMPLE (Sign and symptom, Allergy, Medication, Past medical history, Last oral intake, Event Preceding the injury)







Tentukan mekanisme cedera untuk membantu memperkirakan kelanjutan cedera







Kaji disfungsi segera atau lambat atau nyeri yang dialami







Perhatikan adanya riwayat cedera musculoskeletal







Singkirkan benda yang berpotensi menekan ekstremitas yang cedera, seperti pakaian, perhiasaan







Evaluasi adanya luka terbuka pada ekstremitas. Tentukan panjang dan dalamnya luka. Laserasi diatas tempat yang dicurigai fraktur ditangani sebagai fraktur terbuka sampai pengkajian selanjutnya membuktikan sebaliknya.







Perhatikan adanya hematoma







Evaluasi stabilisasi tulang-krepitasi tulang indikasi adnaya fraktur







Inspeksi apakah ada pembengkakan, deformitas, rotasi abnormal atau pemendekan tulang



c. Mengevaluasi ekstremitas apakah ada 5 P 



Pain (nyeri) Keluhan paling umum pada cedera musculoskeletal adalah nyeri. Titik nyeri tekan dapat menunkukkan fraktur dibawahnya. Nyeri



yang tidak konsisten dengan perluasan cedera menunjukkan terjadinya sindrom kompartemen. 



Pallor (pucat) Iskemik menimbulkan perubahan warna dan suhu







Pulse (nadi) Palpasi nadi pada semua ekstremitas. Nadi harus diperiksa dengan palpasi, atau dengan Doppler bila tidak dapat diraba.







Parestesia







Paralisis



2. Analisa Data No.



Data



Etiologi



Masalah keperawatan



1.



DS : -



Trauma pada tulang (kecelakaan) Klien



mengatakan



seperti



tertusuk-



tusuk pada daerah femur -



Nyeri



bila



digerakkan -



Nyeri dirasakan dari tempat kecelakaan



-



Klien



mengatakan



nyeri skala 8



Ekspresi



meringis



pada wajah -



Klien



tidak mampu meredam energi yang terlalu besar fraktur femur pegeseran fragmen tulang merusak jaringan sekitar



(histamin, PG, bradikinin) Ditangkap resptor nyeri



mengerang



kesakitan -



tekanan pada tulang



pelepasan mediator nyeri



DO : -



Nyeri akut



impuls ke otak



Tampak jejas pada femur sebelah kanan,



persepsi nyeri



bengkak 2



Ds : klien mengeluh kesakitan dan kakinya sulit



Nyeri akut Kecelakaan, benda tajam



Kerusakan integritas



(penetrasi)



jaringan



untuk digerakkan Penetrasi ke dalam jaringan Do : -edema ekstremitas (+)



dibawah subkutan



-adanya laserasi dibagian ekstremitas



Kerusakan integritas jaringan



-eritema disekitar luka -suhu disekitar jaringan meningkat -adanya luka diekstremitas 3



sedalam >1mm DS : -     Klien mengatakan pada



Trauma femoris (kehilangan



Resiko Syok



1000-1500 ml darah)



hipovolemik



kulitnya terlihat bercak merah -     Klien mengatakan



Cairan intravaskuler ↓(CO ↓ )



adanya luka pada kulit nya -     Klien mengatakan jika kencing nya terdapat darah



Kompensasi peningkatan CO



-     Klien mengatakan gusi nya berdarah -     Klien mengatakan kadang mimisan DO : -     TTV  =



Melalui sistem neurohormonal ( RAA, ADH, simpatis) -> pucat, akral dingin, tachicardia, takipnea, oliguria



-     Nadi : 130 X / menit -     Napas : 30 x / menit -     Suhu : 40oC -     TD : 80 / 50 mmHg -     Pada klien terlihat



Tubuh berusaha mempertahankan perfusi ke organ vital (jantung dan otak)



purpura -     Pada klien ditemukan bula hemoragi -     Pada klien ditemukan hemoragi



Gagal kompensasi



subkutan danhematoma



Perfusi ke organ vital menurun



-     Pada klien ditemukan sputum mengandung darah Gangguan kesadaran dan



-     Pada klien terlihat



hipotensi : Bradicardi, aritmia



perubahan tingkat kesadaran



Syok Hipovolemik



3. Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 29-04-2015 Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan 2



29-04-2015



yang berlebihan Nyeri akut b/d agen cedera (pergeseran fragmen



3



29-04-2015



tulang) Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan



PARAF



faktor mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan subkutan 4. Rencana Asuhan Keperawatan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Diagnosa 1



: Syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan



Tujuan



: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan tidak terjadi syok hipovolemik



Kriteria Hasil : Skala 4 dari NOC NOC NO 1



: Cardiopulmonary status – 0414 INDIKATOR Tekanan sistol



1



2



3



4 √



2



Tekanan diastol



√



3



Nadi



√



4



Laju pernafasan



√



5



Kedalaman inspirasi



√



5



6



Saturasi oksigen



√



7



Gangguan kesadaran



√



8



Sianosis



√



9



Pucat



√



NIC



: Shock Management



1. Monitor keadaan umum pasien Rasional : Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok /syok. 2. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok. 3. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan 4. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat. 5. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombosit Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut. 6. Monitoring berat badan dan pengeluaran urin Rasional : untuk mengetahui adanya oliguria atau tidak. ( kurang dari 400ml pd orang dewasa ) NIC : Shock Management – Cardiac 1. Auskultasi suara paru untuk menentukan adanya suara tambahan. 2. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output ( pucat, akral dingin ) 3. Monitoring gejala inadekuat perfusi arteri koronaria ( perubahan gelombang ST pd EKG ) 4. Monitoring nilai koagulasi ( fibrinogen, trombosit )



5. Tingkatkan preload yang optimal dengan memperbaiki kontraktilitas ketika meminimalkan kerja jantung ( memberikan nitrogliserin ) 6. Tingkatkan penurunan afterload ( memberikan vasodilator atau intraaortic ballon pumping ) 7. Tingkatkan perfusi arteri koronaria ( dengan mempertahankan MAP > 60 mmHg dan mengontrol tachicardia ) Diagnosa 2



: Nyeri akut b/d agen cedera (pergeseran fragmen tulang)



Tujuan



: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan



Kriteria Hasil :



NOC NO 1







Menyatakan nyeri hilang







Klien tampak rileks







Klien dapat mengontrol nyeri







Skala nyeri 1-4



:Pain Level INDIKATOR Reported pain



1



2



3



4 √



2



Durasi nyeri



√



3



Merinitih



√



4



Mimik wajah kesakitan



√



5



Berdebar-debar



√



6



RR



√



7



Nadi



√



8



Tekanan Darah



√



NIC 



5



: Pain management INDEPENDEN: 1. Pertahankan imobilisasi pasien yang sakit dengan tirahbaring, gips, pembebat, traksi. R: Menghilangkan nyeri dan mencegah kesalahan posisi tulang/ tegangan jaringan yang cidera



2. Tinggikan dan dukung ekstrimitas yang terkena. R: Meningkatkan aliran balik vena, menurunkan edema,



menurunkan nyeri



3. Mengajarkan teknik relaksasi R: Dapat meningkatkan kenyamanan terkait dengan ansietas dapat mempengaruhi nyeri 4. Mengkaji keluhan nyeri (karakteristik, intensitas,durasi) (skala 0-10) R: Untuk mempersiap-kan mental serta agar pasien berpartisipasi pada setiap tindakan yang akan dilakukan 



KOLABORASI: 1. Pemberian obat-obatan analgesic R: Mengurangi rasa nyeri



Diagnosa 3



: Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik ditandai dengan kerusakan jaringan subkutan



Tujuan



: Setelah dilakukan tindakan selama 7X24 jam kerusakan integritas jaringan mulai membaik



Kriteria Hasil :



NOC NO 1







eritema berkurang







Edema berkurang







Luka mulai menutup







Suhu kulit sekitar luka menjadi normal



: Tissue Integrity : skin and mucous membranes INDIKATOR Skin temperatur



1



2



3 √



2



Texture



√



3



Tissue perfusion



√



4



Mucous membrane



√



5



lesions



√



6



Erythema



√



7



Induration



√



4



5



NIC



: Pressure management, skin care : topical treatment, lower extremity monitoring



1. Kenakan pasien pakaian yang tidak terlalu ketat 2. Tempatkan pasien pada posisi tempat tdur yang nyaman 3. Elevasi bagian yang cedera 4. Ubah posisi pasien dalam 2 jam sekali 5. Monitor aktivitas pasien 6. Monitor tekanan yang bisa melukai jaringan yang cedera 7. Bersihkan luka dengan antibakterial 8. Berikan lubrikan pada jaringan mukosa yg luka 9. Pijat pada area sekitar luka 10. Berikan obat antiinflamasi sesuai kebutuhan 11. Berikan antifungi topical di area sekitar luka 12. Dokumentasi perubahan warna kulit 5. Evaluasi DIAGNOSA 1



TANGGAL 04-05-2015



EVALUASI S: klien mengatakan sudah tidak lemas dan terlihat lebih segar O: Klien mampu berespon dengan baik, TTV: TD= 110/80 mmHg, RR= 24 x/mnt, S= 36 C, N= 60x/mnt, TD= 110/80 A: Masalah resiko syok hipovolemik sudah teratasi



2



04-05-2015



P: Intervensi dihentikan S: Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang, skala nyeri menurun O: Klien sekali-sekali masih meringis kesakitan A: Tujuantercapai P: Lanjutkan immobilisasi pada daerah fraktur, ingatkan teknik relaksasi dan



3



04-05-2015



kaji skala nyeri S: Klien mengatakan luka mulai membaik O: luka mulai terjadi granulasi A: Tujuan tercapai P: Lanjutkan perawatan luka sampai luka menutup total



BAB III KASUS



Tn. A berusia 30 tahun dibawa ke puskesmas 2 jam yang lalu, pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih badan pemain bola saat menonton sepak bola. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kiri dan kaki kiri tertindih, yang diawali dengan jatuh pada badan terlebih dahulu. Pasien jatuh pada lapangan berumput. Nyeri hanya dirasakan pada anggota gerak bawah bagian kiri. Nyeri dirasakan terus - menerus. Sehingga adanya nyeri itu klien mengeluh kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya. Keluhan dirasa tidak membaik walaupun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan. Pasien mengaku dalam kondisi tersadar saat terjatuh. Pasien mengaku tidak sempat pingsan ataupun muntah. Pasien



juga



tidak



merasakan adanya mual, namun mengeluhkan adanya pusing. Pemeriksaan fisik ditemukan hematom dan nyeri tekan di femur sinistra. Suhu di femur sinistra lebih hangat daripada femur dekstra. Pulsasi a. Poplitea, a. Tibialis posterior, dan a. Dorsalis pedis reguler, sedikit lemah, isi tegangan cukup. Panjang klinis 90 cm/87 cm, panjang anatomis 85 cm/83 cm, diameter femur 38 cm/44 cm. Ditemukan juga nyeri sumbu, gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri. ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocruralis terbatas karena nyeri. Krepitasi sulit dinilai pada femur sinistra. Sedangkan pada pemeriksaan tanda – tanda vital Tekanan Darah 110/80 mmHg, Nadi 80x/ menit, RR 32x/ menit, Suhu 36,3oC. Hasil pemeriksaan diagnostik saat dilakukan foto Rontgen Tulang ditemukan adanya lesi tulang jaringan lunak disekitarnya serta adanya fraktur pada tulang femur. Perawat melakukan terapi IVFD RL 20 gtt/I, Ranitidine 50 mg/12 jam, Keterolac 30mg/8 jam, Ceftriaxone 1g/12 jam, Trasfusi bila Hb turun.



BAB IV ASUHAN KEPERAWATAN BERDASARKAN KASUS



PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama



: Tn. N



Usia



: 30 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: serang



No telepon



:-



No RM



: 34456



Tgl Masuk



: 6 september 2021



Tgl Pengkajian



: 7 september 2021



Sumber informasi



: Klien



Nama klg. Dekat yang bisa dihubungi : NY.a ( istri ) B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama



: pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih



badan pemain bola saat menonton sepak bola. 2. Lama keluhan



: 2 jam yang lalu



3. Kualitas keluhan



: nyeri secara terus menerus



4. Faktor pencetus



: tertabrak dan tertindih badan pemain sepak bola



5. Faktor pemberat



:-



6. Upaya yang telah dilakukan



: pasien datang ke puskesmas



7. Diagnosa medis



: Trauma Ekstremitas Bawah



C. Riwayat Kesehatan Saat Ini pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih badan pemain bola saat menonton sepak bola. Pasien terjatuh dengan posisi miring ke kiri dan kaki kiri tertindih, yang diawali dengan jatuh pada badan terlebih dahulu. Pasien jatuh pada lapangan berumput. Nyeri hanya dirasakan pada anggota gerak bawah bagian kiri. Nyeri dirasakan terus - menerus. Sehingga adanya nyeri itu klien mengeluh kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya. Keluhan dirasa tidak membaik walaupun pasien beristirahat. Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan. Pasien mengaku dalam kondisi tersadar saat terjatuh. Pasien mengaku tidak sempat pingsan ataupun muntah. Pasien juga tidak merasakan adanya mual, namun mengeluhkan adanya pusing D. Riwayat Kesehatan Terdahulu



E. Pola Aktivitas-Latihan Adanya keluhan nyeri membuat pasien kesulitan untuk menggerakkan kaki kirinya. Paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri sehingga pasien tidak dapat berjalan. F. Pola Nutrisi Metabolik G. Pola Eliminasi H. Pola Tidur-Istirahat Keluhan yang dialami pasien tetap tidak berkurang meskipun pasien beristirahat I. Pola Toleransi-Koping Stres J. Pola Peran & Hubungan K. Pola Komunikasi L. Pola Nilai & Kepercayaan M. Pemeriksaan Fisik 1.



Kesadaran



: pasien dalam kondisi tersadar saat terjatuh dan tidak



pingsan 2.



Tanda – tanda vital : a. Tekanan darah



: 110/80 mmHg



b. Denyut nadi



: 68x / menit



c. Suhu



: 36,3 o C



d. Pernapasan



: 24x / menit



3.



Berat Badan : BT



4.



Tinggi Badan



5.



Kepala



: BT



Inspeksi Keadaan rambut & Hygiene kepala a.



Warna rambut



: BT



b.



Penyebaran : BT



c.



Mudah rontok



d.



Kebersihan rambut : BT



: BT



Palpasi Benjolan : ada / tidak ada



: BT



Nyeri tekan : ada / tidak ada



: BT



Tekstur rambut : kasar/halus



: BT



6.



Muka Inspeksi a.



Simetris / tidak



: BT



b.



Bentuk wajah : BT



c.



Gerakan abnormal



: BT



d.



Ekspresi wajah



: BT



Palpasi Nyeri tekan / tidak



: BT



Data lain



: BT



7.



Mata Inspeksi a.



Pelpebra



: Edema / tidak (BT) Radang / tidak (BT)



b.



Sclera



: Icterus / tidak (BT)



c.



Conjungtiva : Radang / tidak (BT) Anemis / tidak (BT)



d.



Pupil : - Isokor / anisokor (BT) - Myosis / midriasis (BT) - Refleks pupil terhadap cahaya : BT



e.



Posisi mata :



Simetris / tidak



: BT



f.



Gerakan bola mata : BT



g.



Penutupan kelopak mata



h.



Keadaan bulu mata : BT



i.



Keadaan visus



j.



Penglihatan : - Kabur / tidak (BT)



: BT



: BT - Diplopia / tidak (BT)



Palpasi Tekanan bola mata



: BT



Data lain



: BT



8.



Hidung & Sinus Inspeksi a.



Posisi hidung : BT



b.



Bentuk hidung: BT



c.



Keadaan septum



d.



Secret / cairan : BT



Data lain



9.



: BT



: BT



Telinga Inspeksi a.



Posisi telinga : BT



b.



Ukuran / bentuk telinga



c.



Aurikel



d.



Lubang telinga



e.



Pemakaian alat bantu : BT



Palpasi Nyeri tekan / tidak



: BT



: BT : Bersih / serumen / nanah (BT)



Pemeriksaan uji pendengaran a.



Rinne : BT



b.



Weber : BT



c.



Swabach



Pemeriksaan vestibuler



: BT



Data lain



: BT



: BT



. 10.



Mulut Inspeksi a.



Gigi -



Keadaan gigi : BT



-



Karang gigi / karies : BT



-



Pemakaian gigi palsu



b.



: BT



Gusi Merah / radang / tidak



c.



: BT



Lidah Kotor / tidak



d.



: BT Bibir



-



Cianosis / pucat / tidak : BT



-



Basah / kering / pecah : BT



-



Mulut berbau / tidak



: BT



-



Kemampuan bicara



: BT



Data lain



11.



: BT



Tenggorokan a.



Warna mukosa



b.



Nyeri tekan



c.



Nyeri menelan: BT



: BT



: BT



12.



Leher



Inspeksi Kelenjar thyroid



: Membesar / tidak (BT)



Palpasi a.



Kelenjar thyroid



: Teraba / tidak (BT)



b.



Kaku kuduk / tidak



: BT



c.



Kelenjar limfe : Membesar atau tidak (BT)



Data lain 13.



: BT Thorax dan pernapasan



a.



Bentuk dada : BT



b.



Irama pernafasan



c.



Pengembangan di waktu bernapas



d.



Tipe pernapasan



: BT : BT



: BT



Data lain



: BT



Palpasi a.



Vokal fremitus



: BT



b.



Massa / nyeri



: BT



Suara nafas



:



Auskultasi a.



Vesikuler



/



Bronchial



Bronchovesikuler (BT) b.



Suara tambahan



: Ronchi / Wheezing / Rales (BT)



Perkusi Redup / pekak / hypersonor / tympani



: BT



Data lain



: BT



14.



Jantung Palpasi Ictus cordis



: BT



/



Perkusi Pembesaran jantung



: BT



Auskultasi a.



BJ I



: BT



b.



BJ II



: BT



c.



BJ III : BT



d.



Bunyi jantung tambahan



Data lain 15.



: BT : BT



Abdomen Inspeksi a.



Membuncit



: BT



b.



Ada luka / tidak



: BT



Palpasi a.



Hepar



: BT



b.



Lien



: BT



c.



Nyeri tekan



: BT



Auskultasi Peristaltik



: BT



Perkusi a.



Tympani : BT



b.



Redup



: BT



Data lain



: BT



16.



Genitalia dan Anus:



17.



Ekstremitas Ekstremitas atas a.



Motorik -



Pergerakan kanan / kiri : BT



-



Pergerakan abnormal : BT



-



Kekuatan otot kanan / kiri



-



Tonus otot kanan / kiri : BT



-



Koordinasi gerak



b.



: BT



: BT



Refleks -



Biceps kanan / kiri : BT



-



Triceps kanan / kiri : BT



c.



Sensori -



Nyeri



-



Rangsang suhu : BT



-



Rasa raba



: BT : BT



Ekstremitas bawah a.



Motorik -



Gaya berjalan



-



Kekuatan kanan / kiri



: BT



-



Tonus otot kanan / kiri



: BT



b.



: BT



Refleks -



KPR kanan / kiri



: BT



-



APR kanan / kiri



: BT



-



Babinsky kanan / kiri : BT



c.



Sensori -



Nyeri



: Merasakan nyeri tekan di femur sinistra.. Ditemukan juga



nyeri sumbu, gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri. ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocruralis terbatas karena nyeri. -



Rangsang suhu : Suhu di femur sinistra lebih hangat daripada femur dekstra



-



Rasa raba



: Pulsasi a. Poplitea, a. Tibialis posterior, dan a. Dorsalis



pedis reguler, kuat, isi tegangan cukup -



Data lain



: Panjang klinis 90 cm/87 cm, panjang anatomis 85



cm/83 cm, diameter femur 38 cm/44 cm. Krepitasi sulit dinilai pada femur sinistra. Terdapat hematom pada femur sinistra. 18.



Status Neurologi. Saraf – saraf cranial



a.



Nervus I (Olfactorius) : penghidu



: BT



b.



Nervus II (Opticus) : Penglihatan



: BT



c.



Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens) -



Konstriksi pupil



-



Gerakan kelopak mata



: BT



-



Pergerakan bola mata



: BT



-



Pergerakan mata ke bawah & dalam



d.



: BT



: BT



Nervus V (Trigeminus) -



Sensibilitas / sensori



-



Refleks dagu



-



Refleks cornea : BT



e.



: BT



: BT



Nervus VII (Facialis) -



Gerakan mimik : BT



-



Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : BT



f.



Nervus VIII (Acusticus) Fungsi pendengaran



g.



: BT



Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus) -



Refleks menelan



-



Refleks muntah : BT



-



Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang: BT



-



Suara



h.



: BT



: BT Nervus XI (Assesorius)



-



Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : BT



-



Mengangkat bahu



i.



: BT



Nervus XII (Hypoglossus) -



Deviasi lidah



: BT



Tanda – tanda perangsangan selaput otak a.



Kaku kuduk



: BT



b.



Kernig Sign



: BT



c.



Refleks Brudzinski



d.



Refleks Lasegu : BT



Data lain



: BT : BT



N. Pemeriksaan Diagnostik Hasil pemeriksaan diagnostik saat dilakukan foto Rontgen Tulang ditemukan adanya lesi tulang jaringan lunak disekitarnya serta adanya fraktur pada tulang femur. O. Diagnosa Medis Fraktur Femur Sinistra P. Terapi Perawat melakukan terapi IVFD RL 20 gtt/I, Ranitidine 50 mg/12 jam, Keterolac 30mg/8 jam, Ceftriaxone 1g/12 jam, dan Transfusi Q. Diagnosa Keperawatan 1. Risiko syok 2. Nyeri akut 3. Hambatan mobilitas fisik



ANALISA DATA



Data Ds : - Pasien mengeluh bahwa ia tertabrak dan tertindih badan pemain bola saat menonton sepak bola 2 jam lalu - Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bawah - Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan Do : - Usia 30 th - TD : 110/80 mmHg - N : 68 X/menit - RR :24 X/menit - Hematoma - Nyeri tekan di femur sinistra Ds : - Klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bawah - Klien mengeluh kesulitan menggerakan kakinya - Klien mengeluh kaki kirinya bengkak sehingga tidak bisa jalan Do : - Hematoma - Nyeri tekan - Ditemukan juga nyeri sumbu - gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri - ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocruralis terbatas



Etiologi Trauma langsung



Masalah Keperawatan Nyeri akut



Terputusnya kontinuitas jaringan Pergeseran fragmen tulang Pelepasan mediator kimia (bradikinin,histamine) Ransangan reseptor medulla Spinalis Korteks serebri Nyeri



Fraktur



Hambatan mobilitas fisik



Diskontinuitas tulang Perubahan jaringan sekitar Pergeseran fragmen tulang Deformitas Gangguan fungsi timbul rasa nyeri yang bertambah bila digerakkan Klien membatasi gerak tubuhnya Aktivitas yang dilakukan terbatas/minimal Gangguan mobilitas fisik



Ds : - klien mengeluh nyeri pada kaki kiri bawah - nyeri tidak membaik walaupun pasien istirahat



Fraktur Diskontinuitas tulang Perubahan jaringan sekitar



Resiko syok



- klien mengeluh pusing Do : - Hematoma - Suhu femur sinistra lebih hangat dari dextra - Tekanan Darah 110/80 mmHg - Nadi 80x/ menit, sedikit lemah - RR 32x/ menit



Pergeseran fragmen tulang Deformitas Edema Gangguan fungsi Ketidakcukupan aliran darah ke jaringan Disfungsi seluler Resiko syok



Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas masalah : 1. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera fisik yaitu tertabrak dan tertindih pemain sepak bola yang ditandai dengan laporan nyeri secara verbal, mengekspresikan perilaku nyeri (wajah gelisah) dan indikasi nyeri yang dapat diamati. 2. Resiko Syok ditandai dengan hipovolemia 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang yang ditandai dengan perubahan cara berjalan, keterbatasan kemampuan melakukan motorik kasar dan keterbatasan rentang gerak sendi. RENCANA KEPERAWATAN 1. Resiko Syok ditandai dengan hipovolemia Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan kondisi syok tidak terjadi / terkontrol. NOC : Cardiopulmonary status No Outcomes



1



2



3



4



5



1



Tekanan darah sistolik



v



v



2



Tekanan darah diastolik



v



v



3



Nadi perifer teraba dan dbn



4



Frekuensi nafas



1. Severe 2. Substantial 3. Moderate 4. Mild



v



v V



5. None NIC : shock management 1. Monitor TTV 2. Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan kebutuhan 3. Monitor trend hemodinamik 4. Dapatkan patensi akses vena 5. Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan tekanan darah, atau abnormalitas tekanan arteri sistemik yang rendah misalnya pucat, cyanosis atau diaphoresis 6. Monitor tanda dan gejala gagal nafas (rendahnya PaO2, peningkatan PCO2, kelumpuhan otot pernafasan 7. Monitor status cairan meliputi intake dan output 8. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan perfusi NIC : shock management : volume 1. 2. 3. 4.



Monitor tanda dan gejala adanya perdarahan yang persisten Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah kehilangan darah Berikan produk darah sesuai instruksi (platelet or fresh frozen plasma) Cegah kehilangan darah dengan menekan sisi perdarahan



2. Nyeri Akut berhubungan dengan cedera fisik yaitu tertabrak dan tertindih pemain sepak bola yang ditandai dengan laporan nyeri secara verbal, mengekspresikan perilaku nyeri (wajah gelisah) dan indikasi nyeri yang dapat diamati. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil : NOC : Pain Level No Outcomes



1



2



1



Laporan nyeri



v



2



Skala nyeri skala 8 - skala 5



v



3



Gelisah



1. Severe 2. Substantial 3. Moderate



3



4



5 v



v v



4. Mild 5. None NIC : Pain Management 1. Lakukan pengkajian komprehensif nyeri meliputi (lokasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas, dan factor presipitasi) 2. Monitor vital sign 3. Kolaborasi pemberian analgesic 4. Evaluasi tanda dan gejala nyeri (bertambah atau berkurang) setelah pemberian analgesic 5. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam 6. Berikan masase dan kompres hangat pada area sekitar luka (Untuk membantu sirkulasi darah ke area luka sehingga mengurangi nyeri)



3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang yang ditandai dengan perubahan cara berjalan, keterbatasan kemampuan melakukan motorik kasar dan keterbatasan rentang gerak sendi Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, mobilitas fisik klien meningkat NOC : Mobility No Outcomes



1



2



3



4



1



Gaya berjalan



v



v



2



Pergerakan otot



v



v



3



Pergerakan sendi



v



v



4



Posisi tubuh



v



v



5



1. Severe 2. Substantial 3. Moderate 4. Mild 5. None NIC : Exercise Therapy : Ambulation 1. Ajarkan pasien tentang dan pantau penggunaan alat bantu mobilitas 2. Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah yang aman 3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot



4. Rujuk keahli terapi fisik untuk program latihan 5. Berikan penguatan positif selama aktivitas 6. Bantu pasien untuk menggunakan alas kaki antiselip yang mendukung untuk berjalan NIC : Body Mechanics Promotion 1. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan postur dan mekanika tubuh yang benar pada saat melakukan aktiivtas 2. Bantu pasien dalam kegiatan warm – up / pemanasan sebelum melakukan latihan 3. Bantu pasien / keluarga dalam latihan penggunaan postur yang benar TINDAKAN RESUSITASI (Tindakan untuk Penyelamatan ABC) a) Airway Kaji : bersihan jalan nafas, ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, tanda-tanda perdarahan dijalan nafas, muntahan, edema laring b) Breathing Kaji : frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang dikeluarkan dari jalan nafas. Pada kasus ditemukan jumlah pernapasan 32x/menit maka pemberian suplemen oksigen diindikasikan c) Circulation • Kaji : denyut nadi karotis, tekanan darah, warna kulit, kelembaban kulit, tanda – tanda perdarahan eksternal dan internal. Pada kasus ditemukan nadi reguler namun sedikit lemah, maka Tujuan utama adalah untuk mengembalikan nadi pada kondisi normal dengan menggunakan pendekatan ACLS, kontrol internal bleeding d) Disability Kaji : tingkat kesadaran dengan AVPU (alert, verbal, pain, unrespon), gerakan ekstremitas, GCS, ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya



DISCHARGE PLANNING 1. Persiapan Perawatan Rumah Selain klien juga harus disiapkan asistan / caregiver atau orang terdekat klien yang akan membantu perawatan atau proses penyembuhan di rumah . Hal yang harus dikaji meliputi : o Tingkat pengetahuan klien / keluarga / caregiver



o Lingkungan rumah, contohnya : tangga kelantai atas, ada / tidaknya kursi roda, keadaan lantai, kamar mandi dll. Hal – hal yang memungkinkan jatuh / celaka harus dihilangkan. Ruangan harus bebas / minimal perabot untuk memudahkan pergerakan klien dengan menggunakan kruk atau alat bantu lain. Toilet duduk bisa disiapkan utnuk membantu kemandirian klien bereliminasi. B. Edukasi Klien / Keluarga Klien dengan fraktur biasanya dipulangkan kerumah masih dalam keadaan memakai pembalut / bandage, splint, gips atau fiksasi eksternal. Perawat harus menyiapkan instruksi verbal / tertulis untuk klien /keluarga / caregiver bagaimana mengkaji dan merawaqt luka untuk meningkatkan penyembuhan dan pencegahan infeksi. Klien / keluarga / caregiver harus tahu bagaimana komplikasi / tanda – tanda dan kapan terjadinya dan dimana harus menemui / kontak dengan tenaga kesehatan / pelayanan kesehatan profesional. C. Psikososial Perawat mengidentifikasi masalah potensial / aktual dirumah sakit dan mengatur untuk evaluasi / follow up dirumah. Sosial worker dibutuhkan untuk membantu klien menggunakan alat – alat perawatan / pengobatan Jika terjadi kerusakan tulang / jaringan yang luas, perawat harus membantu klien untuk mengerti keadaannya. Proses penyembuhan yang membutuhkan waktu lama, khususnya pada klien dengan komplikasi seperti infeksi. D. Sumber daya perawatan kesehatan Klien dengan kecelakaan / terdapat luka luar / multiple fraktur, akan memerlukan perawatan atau evaluasi selama dirumah oleh perawat kesehatan masyarakat. Pada klien usia lanjut perlu asisten untuk melakukan aktivitas sehari – hari : Hal lain yang diperlukan : Fisioterapist bisa berkunjung kerumah sesuai kebutuhan Atau klien pergi ke klinik / rumah sakit / tempat praktek swasta terdekat. E. Perawatan di rumah Gerakan ekstremitas dengan hati – hati, diharapkan bisa mengurangi rasa nyeri / tak nyaman Suport ekstremitas dengan bantal bila istirahat Latihan dilakukan perlahan dan bertahap sesuai anjuran



Gunakan stoking untuk suport / elastis bondage untuk mengurangi bengkak. Anjurkan istirahat yang cukup Istirahat akan membantu percepat proses penyembuhan karena akan meminimalkan inflamasi, bengkak dan nyeri. Istirahat bisa juga dibantu dengan bidai / splint / gips. Pengurangan range of motion ( ROM ) akan menghasilkan peningkatan densitas smbungan jaringan disekitar area. Physical therapy Physical therapy merupakan intervensi utama untuk klien dengan gangguan muskuloskeletal. Tujuannya untuk : a) Mempertahankan sendi untuk ROM, kekuatan otot b) Mengurangi bengkak dan nyeri c) Mengurangi spasme otot d) Mencegah komplikasi karena inaktifitas e) Mengajarkan perawatan mansiri dan tehnik ambulasi



BAB V PEMBAHASAN KASUS Kasus Berdasarkan etiologi Klien mengalami trauma langsung dengan trauma pada kaki sebelah kiri/dextra yang mengakibatkan fraktur pada area femur dextra Kasus berdasarkan klasifikasi Tanda: Pasien mengeluhkan paha kirinya membengkak dan terasa sangat nyeri hingga tidak dapat berjalan -



Berdasarkan grade patologis, klien termasuk fraktur pathoLogis grade 2 ditandai dengan kontusio pada jaringan lunak di sekitar fraktur dan terj adj pembekaan pada jaringan sekitar.



Tanda: Ditemukan juga nyeri sumbu, gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri. ROM pada A. Coxae, A. Genu, A. Talocruralis terbatas karena nyeri. Krepitasi sulit dinilai pada femur sinistra. Sedangkan pada pemeriksaan tanda – tanda vital Tekanan Darah 110/80 mmHg, Nadi 68x/ menit, RR 24x/ menit,Suhu 36,3oC. Hasil pemeriksaan diagnostik saat dilakukan foto Rontgen Tulang ditemukan adanya lesi tulang jaringan lunak disekitarnya serta adanya fraktur pada tulang femur -



kemungkinan klien mengalami fraktur olique dan Undisplaced fraktur adaLah fraktur dimana fragmen tulang yang mengalami patah tidak bergeser dan tempatnya. Datam hat ini jaringan peristeum masih Lengkap dan utuh yang di tandai dengan gerak aktif dan pasif femur sinistra terbatas karena nyeri



kasus berdasarkan penatalaksanaan



Perawat melakukan terapi IVFD RL 20 gtt/I, Ranitidine 50 mg/12 jam, Keterolac 30mg/8 jam, Ceftriaxone 1g/12 jam, Trasfusi bila Hb turun. -



Intra vena fluid drip (IVFD) memasukkan cairan lansung ke pembuluh darah vena dengan cepat , cairan yang dimasukkan ringer laktat. Manfaat cairan Ringer Laktat adalah Kandungan kaliumnya bermanfaat untuk konduksi saraf dan otak, mengganti cairan hilang karena dehidrasi, syok hipovolemik dan kandungan natriumnya menentukan tekanan osmotik pada pasien.



pada



kasus pemberian ringer laktat untuk mencegah syok hipovolemik. -



Pemberian ranitidin bertujuan untuk menurunkan kadar asam lambung yang berlebihan



-



Pemberian ketorolac bertujuan untuk Meredakan pembengkakan dan nyeri



-



Pemberian ceftriaxone bertujuan untuk mencegah infeksi yang disebabkan oleh bakteri



Kasus berdasarkan askep 1. Diagnosa



: nyeri akut



NIC



: pain level



NOC



: pain management



2. Diagnosa



: gangguan mobilitas fisik



NIC



: mobility



NOC



: Exercise Therapy : Ambulation



3. Diagnosa



: resiko syok



NIC



: circulatory status



NOC



: cardiopulmonary status



Pada tindakan awal, klien memlukan tindakan penanganan fraktur yaitu Berikan bebat sebelum klien dipindahkan; bebat dapat mengurangi nyeri, memperbaiki sirkulasi, mencegah cedera lebih lanjut, dan mencegah fraktur tertutup menjadi fraktur terbuka. 1. Imobilisasi sendi diatas dan dibawah daerah fraktur. Tempatkan satu tangan distal terhadap fraktur dan berikan satu penarikan ketika menempatkan tangan lain diatas fraktur untuk menyokong. 2. Pembebatan diberikan diberikan meluas sampai sendi dekat fraktur.



3. Periksa status vaskuler ekstremitas setelah pembebatan; periksa warna, suhu, nadi dan pemucatan kuku. 4. Kaji untuk adanya deficit neurologi yang disebabkan oleh fraktur. 5. Berikan balutan steril pada fraktur terbuka. 6. Trauma Femur Femur biasanya patah pada sepertiga tengah, walaupun pada orang tua selalu dipikirkan patah pangkal tulang paha (collum femoris). Fraktur ini dapat menjadi fraktur terbuka dan kalau hal ini terjadi harus ditangani sebagai fraktur terbuka. Banyak otot disekeliling femur dan perdarahan massif dapat terjadi pada paha. Fraktur femur bilateral dapat menyebabkan kehilangan sampai dari 50% volume sirkulasi darah.(Paula Kristanty, 2009) Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma. Hal ini dikarenakan adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan sekitarnya. Gejala ini menjadi prioritas utama untuk meningkatkan kenyamanan klien dan mengurangi rasa sakit yang diderita klien. Penurunan sensasi, Gangguan fungsi dan Mobilitas abnormal terjadi karena kerusakan syaraf, terkenanya syaraf karena edema, ketidakstabilan tulang yang fraktur, nyeri atau spasme otot. Paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf. Menjadi prioritas kedua untuk meningkatkan mobilisasi/ROM klien serta membantu klien melakukan aktivitas saat menjalani perawatan Shock hipovolemik terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat. Pada kasus tidak disebutkan perdarahan yang hebat tetapi pencegahan terhadap syok pada kasus fraktur menjadi prioritas untuk meminimalisir dampak fraktur



BAB VI PENUTUP



6.1 KESIMPULAN Trauma ekstremitas adalah trauma yang mengakibatkan cedera pada ekstremitas. Trauma pada satu bagian system musculoskeletal atau trauma ekstremitas dapat menyebabkan disfungsi struktur di sekitarnya dan struktur yang dilindungi atau disangganya serta kerusakan pada otot, pembuluh darah dan saraf. Penyebab dari trauma ekstremitas dapat berupa trauma langsung maupun tidak langsung. Trauma ekstremitas meliputi : 



Fraktur







Dislokasi







Strain







Sprain







Vulnus



Pengkajian gawatdarurat untuk trauma ekstremitas meliputi : 



Mengkaji ABCD







Kaji riwayat dan kondisi pasien (SAMPLE, mekanisme injuri)







Mengevaluasi ekstremitas apakah ada 5 P (pain, pallor, pulse, parestesi, paralisis)



DAFTAR PUSTAKA







Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Nuha Medika: Yogyakarta







Thygerson, Alton. 2006. Pertolongan Pertama Edisi 5. Erlangga: Jakarta







Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.







Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-Bedah Brunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. EGC : Jakarta.







Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.







Kidd, Pamela S. 2000. Pedoman Perawatan Emergensi Edisi 2. EGC : Jakarta.HS Lubis - 2012







Krisanty. Paula, dkk. 2010. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Paula Krisanty. Jakarta: EGC



Link YouTube : https://youtu.be/Z3jZhHdTdwY