16 0 1 MB
MORNING REPORT
Ovi Rizky Astuti J500080039
Identitas Pasien
Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Masuk rumah sakit Tanggal pemeriksaan
: Ny. F : 47 tahun : perempuan : islam : ibu rumah tangga : Desa Ngrukem, Mlarak, Ponorogo : menikah : 18 Februari 2013 : 18 Februari 2013
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
os datang ke poli dalam 18 Februari 2013 pukul 10.00 dengan keluhan muntah
keluhan dirasa sejak ± 2 hari SMRS muntah tiap kali minum & makan muntah berupa makanan & kadang berwarna hitam
pasien juga mengeluh nyeri ulu hati (melilit) dada kiri-kanan terasa panas tidak menjalar sampai bahu, lengan, tangan, leher, rahang, & punggung
pasien sering merasa hauslapar, sering BAK malam hari, & celana terasa longgar BAB (normal) konsistensi padat, coklat-kekuningan, lendir (-), darah (-)
panas (-), pusing (+), batuk kering (+) hilang timbul, sesak (-), mual (+), lemas (+), pingsan (-), posisi tidur terlentang tanpa penyangga bantal
Riwayat DM
Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat sakit liver Riwayat atopi Riwayat mondok Riwayat sakit serupa
: diakui (± 2 tahun yang lalu berhenti minum obat “glibenklamid” ± 1 bulan) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : diakui (3x) : diakui (± 1 bulan yang lalu)
hipertensi
DM
sakit jantung
atopi
sakit serupa
DISANGKAL
Riwayat Sosial Ekonomi & Gizi Riwayat Kebiasaan • • • • • • •
R. merokok : disangkal R. minum alkohol : disangkal R. minum obat bebas: disangkal R. minum jamu : disangkal R. minum kopi : disangkal R. olahraga : disangkal R. makan ≠ teratur : disangkal
• Pasien seorang ibu rumah tangga, tinggal di rumah bersama suami & anakanaknya. • Pasien berobat dengan fasilitas jamkesmas.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis (E4V5M6)
Tanda Vital BP Nadi Respirasi Suhu
: 160/90 mmHg (berbaring, lengan kanan) : 100 x/menit : 16 x/menit, tipe thorakoabdominal : 36.50 C per aksiler
Pemeriksaan Fisik •
• •
• • •
•
Kulit Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-), sianosis (-) Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-) Mata Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-) Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-) Leher JVP R 0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra
Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi
: HR 100 x/menit reguler Bunyi jantung I-II murni, intensitas
normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-) Inspeksi : dinding perut // dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : supel, hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar, defans muskuler (-), nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-) Oedem (-), hiperemis (-), sianosis (-), pucat(+), akral dingin (+), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)
Laboratorium Darah Kimia klinik Keterangan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Hematologi rutin Hb
8.6
Hct
27.4
%
37-50
Leukosit
14.5
10³/µl
4,0-10
Granulosit
78.8
%
50-70
Trombosit
231
10³/µl
100-300
Eritrosit
4.26
10⁶/µl
3.5-5.5
11-16
Indeks eritrosit
< 140
GDS
305
Ureum
43.02
mg/dl
10-50
Kreatinin
2
mg/dl
0.7-1.2
Asam urat
3.5
mg/dl
2.4-6.1
SGOT
37.3
u/l
0-31
SGPT
10.4
u/l
0-31
ALP
269
u/l
98 - 279
Gama-GT
9.4
u/l
8 - 34
Bil. total
0.4
mg/dl
0-1.2
MCV
64.5
fl
82-95
Bil. direct
0.14
mg/dl
0-0.35
MCH
20.1
pg
27-31
Albumin
3
g/dl
3.5-5
MCHC
31.3
g/dl
32-36
Globulin
4.3
g/dl
2-3.9
Trigliserida
190
mg/dl
36-165
RESUME / DAFTAR MASALAH A. Daftar Abnormalitas Anamnesis - Muntah tiap kali makan-minum, muntah berupa makanan kadang berwarna hitam - Nyeri ulu hati (melilit) - Dada kiri-kanan terasa panas tidak menjalar - Pusing, batuk (hilang timbul), mual, lemas - Posisi tidur terlentang tanpa bantal - Sering merasa haus-lapar, sering BAK malam hari, & celana terasa longgar - RPD: diabetes melitus (± 2 tahun yll) & penyakit sama (± 1 bulan yll) B. Daftar Abnormalitas Pemeriksaan Fisik - VS: T= 160/90 KU lemah - Konjungtiva anemis (+/+), palmar & plantar pucat (+), akral dingin (+)
Abnormalitas Data Laboratorium Parameter • • • • • • • • • • • •
Hb Hematokrit Leukosit Granulosit% MCV MCH MCHC Albumin Globulin Kreatinin Trigliserid GDS
: : : : : : : : : : : :
Hasil 8.6 27.4 14.5.103 78.8 64.5 20.1 31.3 3 4.3 2 190 305
Rujukan ( 11-16 gr/dl) ( 37-50 %) (4-10.103 /ul) (50-70%) (82-95 fl) (27-31 pg) (32-36 g/dl) (3.5-5.5 mg/dl) (2-3.9 mg/dl) (0.7-1.2 mg/dl) ( 36-165 mg/dl) (< 140 mg/dl)
POMR DAFTAR MASALAH
⁻ Muntah tiap makanminum kadang warna kehitaman, nyeri ulu hati (melilit) ⁻ RPD: DM & penyakit serupa ⁻ Sering merasa hauslapar, sering BAK malam hari, celana terasa longgar RPD: DM ⁻ GDA: 305 - Dada kanan-kiri terasa panas tidak disertai penjalaran
PROBLEM ASSESMENT
PLANNING DIAGNOSA
PLANNNG TERAPI
PLANNING MONITORIN G
Dispepsia
Dispepsia dismotilitas Gastropati DM
Endoskopi (bedakan organik/fun gsional)
Infus PZ 24 tpm Klinis Ranitidin 2x1 amp Vital sign Antasid 3x1 tab Lansoprazol 0-0-1 B1 3x1 amp
Hiperglike mia Gejala klasik
DM tipe II
HbA1C
Diet DM RCI 2x4 ui AI 3x6 ui
Klinis GDA
Angina pektoris
Sindrom EKG koroner akut LFT GERD CKMB (creatin kinase
O2 2 l/m
Klinis EKG
POMR DAFTAR MASALAH ⁻ Batuk kering (hilang timbul) ⁻ Leukosit: 14.5 Granulosit%: 78.8
PROBLEM ASSESMENT Leukositos is Granulosit osis
- Pusing, lemas Anemia - Konjungtiva anemis, mikrositik palmar-plantar hipokromik pucat, akral dingin - HB: 8.6 HCT: 27.4 MCV: 64.5 MCH: 20.1 MCHC: 31.3 - TD: 160/90 - Kreatinin: 2 Albumin: 3 Globulin: 4.3
PLANNING DIAGNOSA
PLANNNG TERAPI
ISPA Foto thoraks Inj. Cefotaxim Pneumonia 3x1 gram (community /hospital) Anemia defisiensi besi Anemia penyakit kronis
Blood smear Transfusi PRC 1 FL & benzidin kolf >> overload cairan test SF 3x1 tab
Hipertensi CKD stadium UL Hipoalbum CCT? inemia Malnutrisi (jika TP
PLANNING MONITORING Klinis DL
Klinis DL
Diet uremik Klinis (rendah protein) LFT Captopril (ACEI)
POMR DAFTAR MASALAH ⁻ Trigliserid: 190
PROBLEM ASSESMENT Trigliseride Dislipidemia mia
PLANNING DIAGNOSA
PLANNNG TERAPI
PLANNING MONITORING Profil lipid
TERIMA KASIH