NOVITA PURWININGSIH (Askep TBC) [PDF]

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU BERDASARKAN STUDI KASUS



OLEH: NOVITA PURWININGSIH NIM 01.3.20.00456



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2020/2021



STIKES RS BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM PROFESI LEMBAR PENGESAHAN NAMA



:



NOVITA PURWININGSIH



NIM



:



01.3.20.00456



JUDUL



:



ASUHAN



KEPERAWATAN



KEPERAWATAN



MEDIKAL



BEDAH PADA Tn. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS TB PARU



Menyetujui, Dosen Pembimbing



Desi Natalia T.I. S.Kep., Ns., M.Kep



Kediri, 1 November 2020 Mahasiswa



Novita Purwiningsih



BAB I TINJAUAN TEORI 1.1 Tinjauan Medis 1.1.1



Pengertian Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang



parenkim paru. Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian tubuh lainnya, termasuk meninges, ginjal, tulang dan nodus limfe. Agen infeksius utama adalah Mycobacterium tuberculosis adalah batang aerobic tahan asam yang tumbuh dengan lambat dan sensitive terhadap panas dan sinar ultraviolet. M.bovis dan M.avium pernah, pada kejadian yang jarang, berkaitan dengan terjadinya infeksi tuberculosis (Smeltzer & Bare, 2002). Tuberculosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis (Price, 2006). Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) ke dalam paru-paru, kemudian menyebar dari paru-paru ke organ tubuh yang lain melalui peredaran darah, yaitu: kelenjar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain (Depkes RI, 2002). Tuberkulosis (TB) paru adalah penyakit infeksi yang menyerang parenkim paru yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis (Somantri, 2007). Jadi dapat disimpulkan, tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh suatu bakteri yaitu Microbacterium tuberculosis yang menyerang bagian paru-paru yang disebut parenkim.



1.1.2



Etiologi Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri berbentuk batang (basil) yang bernama Mycobacterium tuberculosis. Sebagian



besar struktur organisme ini terdiri atas asam lemak (lipid) yang membuat mikobakterium lebih tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisik. M. tuberculosis hominis merupakan penyebab sebagian besar kasus tuberculosis. Mikobakterium ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Macam-macam jenis Micobacterium tubercolusae complex adalah: a. M. tuberculosae b. Varian Asian c. Varian African I d. Varian African II e. M. Bovis Kelompok kuman Mycobacteria Other Than TB (MOTT, atypical adalah: a. M. kansasi b. M. avium c. M. intra cellular d. M. scrofulaceum e. M.malmacerse f. M. xenopi (Amin, 2007) 1.1.3



Patofisiologi Paru merupakan port d’entrée kasus infeksi TB. Pada waktu batuk atau bersin,



penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). Droplet yang mengandung Mycobakterium tuberkulosis dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup ke dalam saluran pernapasan. Setelah Mycobacterium tuberkulosis masuk ke dalam saluran pernapasan, masuk ke alveoli, tempat dimana mereka berkumpul dan mulai memperbanyak diri. Basil juga secara sistemik melalui sistem limfe dan aliran darah ke bagian tubuh lainnya (ginjal, tulang, korteks serebri), dan area paru-paru lainnya (lobus atas). Sistem imun tubuh berespons dengan melakukan reaksi inflamasi. Fagosit (neutrofil dan makrofag) menelan banyak bakteri; limfosit melisis (menghancurkan) basil dan jaringan normal. Reaksi jaringan ini mengakibatkan penumpukan eksudat



dalam alveoli, menyebabkan bronkopneumonia. lnfeksi awal biasanya terjadi 2 sampai 10 minggu setelah pemajanan.Massa jaringan baru, yang disebut granulomas, yang merupakan gumpalan basil yang masih hidup dan yang sudah mati, dikelilingi oleh makrofag yang membentuk dinding protektif. Granulomas diubah menjadi massa jaringan fibrosa. Bagian sentral dari massa fibrosa ini disebut tuberkel Ghon (fokus primer Gohn). Dari fokus primer, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe regional. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, begitu sistem imun seluler berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Namun, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Setelah imunitas seluler terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjar limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini. Komplek primer dapat juga mengalai komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar limfe regional. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus sehingga meninggalkan rongga di jaringan paru atau kavitas. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru. Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Masa kiju dapat menimbulkan



obstruksi komplit pada bronkus sehingga menyebabkan



atelektasis dan pneumonitis. Raharjoe,2005).



(Sudoyo, 2006; Price & Wilson, 2006;



Patway



M. tuberkolosis Inhalasi droplet



Basil berdistribusi



Bakteri mencapai alveolus



perjalanan penyakit TB



Postaglandin



terjadi reaksi antigen antibody



muncul respon gangguan fisik



Berdistribusi ke hipotalamus



muncul reaksi radang



resiko infeksi



kurang komunikasi



Pergeseran set point



terjadi pengeluaran sekret



stresor keluarga



Respon menggigil



akumulasi sekret di jalan napas



anggota keluarga kawatir



Peningkatan suhu tubuh



ketidak efektivan bersihan jalan napas



ansietas



Hipertermi



respon batuk



Terjadi peningkatan metabolisme tubuh



penggunaan oto abdomen



menghalangi proses difusi oksigen



Terjadi pemecahan cadangan makanan



mual muntah



kompensasi tubuh (sesak)



penyakit bronkitis



ketidakefektifan pola napas



sumber stres meningkat



transportasi O2 terganggu



Ketidaklengkapan informasi



kelelahan



Kurang pengetahuan



kelemahan otot



Kebutuhan nutrisi sel meningkat Defisit nutrisi



Intoleransi aktivitas



1.1.4



klasifikasi Menurut Price & Wilson, (2006), TB dibedakan menjadi: Klasifikasi I Tabel 1. Klasifikasi TB Class 0 Tidak ada jangkitan atau terinfeksi, riwayat terpapar, reaksi test Class 1 Class 2



tuberculin (PPD) tidak bermakna. Terpapar TBC, tidak ada bukti infeksi, reaksi kulit tak bermakna Ada infeksi TBC, reaksi kulit bermakna, pemeriksaan bakteri (-),



Class 3



tidak ada bukti. Sedang sakit, BTA (+), test mantoux bermakna, Rontgent Thorax (+). Lokasi tempat : Paru-paru, Pleura, Limfatik, tulang/sendi, meninges, peritoneum, dsb. Sedang sakit, ada riwayat mendapat pengobatan, Rontgent



Class 4



Thorax (+), test mantoux bermakna. Class 5 dicurigai TBC, sedang dalam pengobatan Klasifikasi II 1. Tuberculosis Primer a. Tuberculosis primer adalah bentuk penyakit yang terjadi pada orang yang belum pernah terpajan (orang yang belum pernah mengalami TB) atau peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium. b. Dampak utama dari tuberculosis primer adalah a) penyakit ini memicu timbulnya hipersensitivitas dan resistensi. b) fokus jaringan parut mungkin mengandung basil hidup selama bertahun-tahun bahkan seumur hidup c) penyakit ini (meskipun jarang) dapat menjadi tuberculosis primer progresif. Hal ini terjadi ada orang yang mengalami gangguan akibat suatu penyakit (terutama penyakit yang menyerang sistem kekebalan tubuh, seperti AIDS dan biasanya terjadi pada pada anak yan mengalami malnutrisi atau usia lanjut). 2. Tuberculosis Sekunder (Tuberculosis Post Primer) Merupakan penyakit yang terjadi pada seseorang yang telah terpajan penyakit tuberculosis atau peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang di mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium tersebut. Penyakit ini mungkin terjadi segera setelah tuberculosis primer, tetapi umumnya muncul karena reaktivasi lesi primer dorman beberapa dekade setelah infeksi awal, terutama jika sistem pertahanan penjamu (seseorang yang pernah terkena TB sebelumnya) melemah.



1.1.5



Tanda Dan Gejala



Gejala khas TB, yaitu TRIAS TB yaitu batuk > 3 mggu yang tidak disebabkan penyakit lain, kadang hemoptisis; berkeringat terutama di malam hari; dan nafsu makan ↓ diikuti penurunan BB. Penyakit tuberculosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik. Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik (Sudoyo, 2006). 1. Gejala respiratorik meliputi: a.



Batuk lebih dari 4 minggu dengan atau tanpa sputum Batuk dapat terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk mulai dari kering (non produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan yang lebih lanjut adalah berupa batuk darah (hemoptoe) karena terdapat pembuluh darah yang pecah. Kebanyakan batuk darah pada tuberculosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronchus.



b.



Dahak bercampur darah. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum).keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang pecah.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas,tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus. Batuk darah berupa garis atau bercak-bercak darah, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah banyak



c.



Sesak nafas Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum dirasakan sesak nafas. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, dimana infiltrasinya sudah setengah bagian paru-paru.



d.



Nyeri dada Gejala ini sedikit jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis, terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya. Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.



e.



Wheezing Wheezing terjadi karena penyempitan lumen bronkus yang disebabkan oleh sekret, peradangan jaringan granulasi dan ulserasi.



2. Gejala sistemik meliputi: a.



Demam Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip dengan demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek



b. Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu sampai bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak nafas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai pneumonia. 1.1.6



PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laboratorium a. Aksi Tes Tuberkulin Intradermal ( Mantoux). Tes mantoux adalah dengan menyuntikan tuberculin (PPD) sebanyak 0,1 ml mengandung 5 unit (TU) tuberculin secara intrakutan pada sepertiga atas permukaan volar atau dorsal lengan bawah setelah kulit dibesihkan dengan alkohol. Untuk memperoleh reaksi kulit yang maksimal diperlukan waktu antara 48 sampai 72 jam sesudah penyuntikan dan reaksi harus dibaca dalam peiode tersebut. Interpretasi tes kulit menunjukan adanya beberapa tipe reaksi : a) Indurasi ≥ 5 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut ; -



Orang dengan HIV positif.



-



Baru-baru ini kontak dengan orang yang menderita TB.



-



Orang dengan perubahan fibrotic pada radigrafi dada yang sesuai dengan gambaran TB lama yang sudah sembuh.



-



Pasien yang menjalani tranplanstasi organ dan pasien yang mengalami penekanan imunitas ( menerima setara dengan ≥ 15 mg/hari prednisone selama ≥1 bulan).



b) Indurasi ≥ 10 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut : -



Baru tuba ( ≤ 5 tahun ) dari Negara yang berprevalensi tinggi.



-



Pemakai obat-obat yang disuntikkan.



-



Penduduk dan pekerja yang berkumpul pada lingkungan yang berisiko tinggi. Penjara, rumah-rumah perawatan, panti jompo,



fasilitas yang disiapkan untuk pasien dengan AIDS, dan penampungan untuk tuna wisma/ -



Pengawai laboratorium mikrobakteriologi.



-



Orang dengan keadaan klinis pada daerah mereka yang berisioko tinggi.



-



Anak di bawa usia 4 tahun atau anak-anak dan remaja yang terpajan orang dewasa kelompok risiko tinggi.



-



Indurasi ≥ 15 mm diklasifikasikan positif dalam kelompok berikut :



-



Orang dengan factor risiko TB.



-



Target program-program tes kulit seharusnya hanya dilakukan di anatara kelompok risiko tinggi. (Price & Wilson, 2006)



b. Pemeriksaan Bakteriologik (Sputum) Pemeriksaan dapat memperkirakan jumlah basil tahan asam ( AFB) yang terdapat pada sediaan. Sediaan yang positif memberikan petunjuk awal utnuk menekakan diagnose, tetapi suatu sediaan yang negative tidak menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi penyakit. Pemeriksaan biakan harus dilakukan pada semua biakan. Mikrobakteri akan tumbuh lambat dan membutuhkan suatu sediaan kompleks. Koloni matur akan berwarna krem atau kekuningan, seperti kulit dan bentuknya seperti kembang kol. Jumlah sekecil 10 bakteri/ml media konsentrasi yang telah diolah dapat dideteksi oleh media biakan ini (Price & Wilson, 2006). c. Vaksinasi BCG Vaksinasi dengan BCG biasanya menimbulkan sensitivitas terhadapa tes tuberculin. Derajat sensitivitas biasanya bervariasi, bergantubg pada strain BCG yang dipakai dan populasi yang divaksinasi(Price & Wilson, 2006). 2. Pemeriksaan Radiologi Rongten dada biasanya menunjukan lesi pada losus atas atau superior lobus bawah/ dapat juga terlihat adanya pembentukan kavitas dan gambaran penyakit yang menyebar yang biasanya bilateral (Price & Wilson, 2006). 3. Pemeriksaan lain-lain a.



Ziehl Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) positif untuk basil asam cepat.



b.



Histologi atau kultur jaringan ( termasuk pembersihan gaster ; urine dan cairan serebrospinal, biopsi kulit ) positif untuk mycobakterium tuberkulosis.



c.



Biopsi jarum pada jaringan paru, positif untuk granula TB ; adanya sel raksasa menunjukan nekrosis.



d.



Elektrosit dapat tidak normal tergantung lokasi dan bertanya infeksi ; ex. Hyponaremia, karena retensi air tidak normal, didapat pada TB paru luas. GDA dapat tidak normal tergantung lokasi, berat dan kerusakan sisa pada paru.



e.



Pemeriksaan fungsi pada paru, penurunan kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara resido dan kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkhim / fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural (TB paru kronis luas) (Doegoes, 2000).



1.1.7



PENATALAKSANAAN Pengobatan TBC Tujuan



pemberian



obat



pada



penderita



tuberculosis



adalah:



menyembuhkan, mencegah kematian,dan kekambuhan, menurunkan tingkat penularan (Depkes RI. 2002). a. Jenis dan Dosis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) 



Isoniazid (H) Dikenal dengan INH, bersifat bakterisid, dapat membunuh 90 % populasi kuman dalam beberapa hari pertama pengobatan. Sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolik aktif yaitu kuman yang sedang berkembang. Dosis harian 5 mg/kg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 10 mg/kg berat badan.







Rifampisin (R) Bersifat bakterisid, membunuh kuman semi dormant yang tidak dapat dibunuh oleh isoniasid. Dosis 10 mg/kg berat badan. Dosis sama untuk pengobatan harian maupun intermiten 3 kali seminggu.







Pirazinamid (Z) Bersifat bakterisid, membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian 25 mg/kg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan dosis 35 mg/kg berat badan.







Streptomisin (S)



Bersifat bakterisid, dosis 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 kali seminggu digunakan dosis yang sama. 



Etambutol (E) Bersifat menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik). Dosis harian 15 mg/kg berat badan, sedangkan untuk intermiten 3 kali seminggu diberikan dengan 30 mg/kg berat badan.



b. Tahap Pengobatan Pengobatan Tuberculosis diberikan dalam 2 tahap yaitu: 



Tahap Intensif Penderita mendapat obat setiap hari. Pengawasan berat/ketat untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua Obat Anti Tuberculosis (OAT).







Tahap Lanjutan Penderita mendapat jenis obat lebih sedikit dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persistem (dormant) sehingga mencegah terjadinya kekambuhan.



c. Evaluasi Pengobatan Kemajuan pengobatan dapat terlihat dari perbaikan klinis ( hilangnya keluhan, nafsu makan meningkat, berat badan naik dan lain-lain ), berkurangnya kelainan radiologis paru dan konversi sputum menjadi negatif. Kontrol terhadap sputum BTA langsung dilakukan pada akhir bulan ke2, 4, dan 6. Pada yang memakai paduan obat 8 bulan sputum BTA diperiksa pada akhir bulan ke-2, 5, dan 8. Biakan BTA dilakukan pada permulaan, akhir bulan ke-2 dan akhir pengobatan. Pemeriksaan resistensi dilakukan pada pasien baru yang BTA-nya masih positif setelah tahap intensif dan pada awal terapi pasien yang mendapat pengobatan ulang (retreatment). 1.1.8



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas kurang efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan



Bersihan jalan napa tidak efektif



D.0050



Definisi ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten Penyebab fisiologis



1. Spasmen jalan nafas 2. Hipersekresi jalan nafas 3. Diafungsi neuromuskelar 4. Benda asing dalam jalan nafas 5. Adanya jalan nafas buatan 6. Sekresi yang tertahan 7. Hiperplasia dinding jalan nafas 8. Proses infeksi 9. Respon alergi 10. Efek agen farmakologis (mis. anastesi) Situasional 1. Merokok aktif 2. Merokok pasif 1. Terpajan polutan Gejala dan tanda mayor Subjektif 1. Tidak tersedia



Gejala dan tanda minor Subjektif 1. Dyspnea 2. Sulit bicara 3. ortopnea 4.



Objektif 1. Batuk tidak efektif 2. Tidak mampu batuk 3. Sputum berlebih 4. Mengi, wheezing dan atau ronkhi kering 5. Mekonium di jalan napas (pada neonatus) Objektif 1. gelisah 2. sianosis 3. bunyi nafas menurun 4. frekuensi nafas berubah 5. pola nafas berubah



Kondisi klinis terkait 1. gullian barre syndrome 2. sklerosis multiple 3. myasthenia gravis 4. prosedur diagnostik (mis, echocardiography (TEE)) 5. depresi sistem saraf pusat 6. Cedera kepala 7. Stroke 8. Kuadriplegia 9. Sindrom aspirasi meconium 10. Infeksi saluran napas



bronkoskopi,



transesophageal



Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Definisi Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas Tindakan Observasi - Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) - Monitor bunyi nafas tambahan (mis, gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)



- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 2. Posisiskan semi-fowler atau fowler 3. Berikan minuman hangat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGii 8. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi 1. Anjurkan usupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi 2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi Kolaborasikan pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu Pemantauan respirasi 1.01014 Definisi Mengumpulkan dan menganalisa data untuk memastika kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas Tindakan Observasi 1. Monitor frekuensi irama kedalaman dan upaya napas 2. Monitor pola napas 3. Monitor kemampuan untuk batuk efektif 4. Monitor adanya sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7. Auskultasi bunyi napas 8. Monitor saturasi ogsigen 9. Monitor nilai agd Terapeutik 10. Atur interval pemamtauan respirasi sesuai kondisi pasien 11. Dokumentasikan hasil pantauan Edukasi 12. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 13. Informasikan hasil pantauan Bersihan Jalan Nafas(L.01001) Definisi kemampuan membersihkan sekret atau mempertahankan jalan nafas tetap paten Ekspetasi



obstruksi



jalan



nafas



untuk



membaik



Kriteria hasil Menurun Batuk efektif



1 meningkat



Cukup menurun 2 Cukup



sedang 3 sedang



Cukup meningkat meningkat 4 5 Cukup menurun



meningkat Produksi sputum mengi wheezing Mekonium (pada neonatus) dispnea ortopnea Sulit bicara sianosis gelisah



1



2



3



4



5



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



1



2



3



4



5



1 1 1 1 1



2 2 2 2 2 Cukup menurun 2 2



3 3 3 3 3



Menurun Frekuensi nafas Pola nafas



menurun



1 1



sedang 3 3



4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 Cukup meningkat meningkat 4 5 4 5



2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan Defisit nutrisi D.0055 Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuni kebutuhan metabolisme Penyebab 3. Ketidakmampuan menelan makanan 4. Letidakmampuan mencerna makanan 5. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien 6. Peningkatakan kebutuhan metabolisme 7. Faktor ekonomi 8. Faktor psikologis Gejala dan tanda mayor Subjektif Tidak tersedia



Objektif 1. Berat badan menurun minimal 10 persej dibawah rentang ideal



Gejala dan tanda minor Subjektif Objektif 5. Cepat kenyang 1. Bising usus hiperaktif setelah makan 2. Otot pengunyah lemah 6. Kram nyeri abdomen 3. Otot menelan lemah 7. Nafsu makan 4. Membram mukosa pucat menurun 5. Sariawan 6. Serum albumin turun 7. Rembut rontok berlebihan 8. diare Kondisi klinis terkait 11. stroke 12. parkinson 13. cerebral palsy 14. kerusakan neuromuskular 15. luka bakar 16. kanker 17. infeksi



18. aids 19. eterokolitis Manajement nutrisi



1.03119



Definisi Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang Tindakan Observasi - idnentifiasi status nutrisi - identifikasi alergi dan intoleransi makanan - identifikasi makanan yang disukai - identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutien - monitor asupan makanan - monitor berat badan Terapeutik - lakukan oral hyegine - fasilitasi menentukan pedoman diet - sajikan makanan secara menarik - berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein - berikan suplemen makanan Edukasi - anjurkan posisi duduk - ajarkan diet yang diprogramkan kolaborasi - kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan - kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan Pemantauan nutrisi



1.03123



Definisi Mengumpulkan dan menganalisis data yang berkaitan dengan asupan gizi Tindakan Observasi - idnetifikasi faktor yang memepengaruhi asupan gizi - identifikasi pperubahan berat badan - identifikasi kelainan pada kulit - identifikasi kemampuan menelan - identifikasi kelainan rongga mulut - identifikasi kelainan eliminasi - monitor mual dan muntah - monitor asupan oral - monitor warna konjungtiva - monitor hasil lab Terapeutik - timbang berat badan - ukur antropometrik komposisi tubuh - hitung perubahan berat badan - atur interval pemamtauan sesuai kondisi pasien



Edukasi - jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - informasikan hasil pemantauan Status nutrisi L. 05045 Definisi Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme Ekspetasi



membaik



Kriteria hasil Prosi makan yang dihabiskan Kekuatan otot pengunyah Kekuatan otot menelan Pengetahuan ttg makanan sehat Sikap terhadap makanan Perasaan cepat kenyang Nyeri abdomen Sariawan Rambut rontok diare Berat badan IMT Frekuensi makan Nafsu makan Bisisng usus Membran mukosa



Menurun



Cukup menurun



Sedang



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



meningkat



Cukup meningkat



sedang



Cukup menurun



menurun



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



3



5



3 3



4 Cukup membaik 4 4



1



2 Cukup Memburuk memburuk 1 2 1 2



sedang



Cukup meningkat meningkat



membaik 5 5



1



2



3



4



5



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



1



2



3



4



5



Eliminasi L.04033` Definisi Proses defekasi normal yang disertai dengan pengeluaran feses konsistensi frekuensi serta bentuk feses normal



fekal



mudah dan



Ekspetasi



membaik



Kriteria hasil sedang



Cukup meningka t



meningkat



2



3



4



5



meningkat



Cukup meningkat



sedang



Cukup menurun



menurun



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Memburu k



Cukup memburu k



sedang



Cukup membaik



membaik



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



Menurun



Cukup menurun



1



Kontrol pengeluaran fese Keluhan defekasi lama dan sulit Mengejan saat defekasi Diistensi abdomen Terasa massa pada rektal Urgency Nyeri abdomen Kram abdomen



Konsistensi feses Frekuensi defekasi Peristaltik usus Tingkat Nyeri



L.08066



Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan sehingga berat dan konstan Ekspetasi membaik



Kemampuan menuntaskan aktivitas



Menurun



Cukup Menurun



Sedang



1



2



3



1 1



Cukup meningkat 2 2



1 1



Meningkat Keluhan nyeri Meringis Sikap protektif Gelisah



Cukup Meningkat meningkat 4



5



3 3



Cukup menurun 4 4



2



3



4



5



2



3



4



5



Sedang



menurun 5 5



Kesulitan tidur Menarik diri Berfokus pada diri sendiri Diaforesis Perasaan depresi (tertekan) Perasaan takut mengalami cedera ulang Anoreksia Perineum terasatertekan Uterus teraba membulat Ketegangan otot Pupil dilatasi Muntah Mual



Frekuensi nadi Pola nafas Proses berfikir Fokus Fungsi berkemih Perilaku Nafsu makan Pola tidur



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



4 4 4 Cukup Membaik



5 5 5



1 1 1



2 3 2 3 2 3 Cukup Memburuk Sedang Memburuk



Membaik



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1 1 1



2 2 2



3 3 3



4 4 4



5 5 5



DAFTAR PUSTAKA



Irman, Somantri (2009) Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Pernafasan, Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika Kozier (2005) Fundamental Keperawatan. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. Judith & Nancy (2013) Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.



STIKES RS. BAPTIS KEDIRI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NAMA MAHASISWA NIM RUANG TANGGAL 1. BIODATA : Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pendidikan Pekerjaan Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Golongan Darah Diagnosa Medis



: NOVITA PURWININGSIH : 01.3.20.00456 :: 27 OKTOBER 2020 : Tn. Y : 61 tahun : Laki-laki : Islam : Jakarta Pusat : S1 : Karyawan Swasta : 4 Mei 2018 : 7 Mei 2018 :: TB paru



No.Reg -



2.



KELUHAN UTAMA Keluhan saat ini pasien batuk berdahak selama 2 minggu, sering terjadi pada malam hari, sesak sudah berkurang, badan terasa lemas. Batuk sudah dari 3 bulan yang lalu timbul bertahap, pasien mengatasinya dengan minum obat



3.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien masuk ke ruang rawat inap. Sebelumnya pasien masuk ke IGD diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak seperti tertimpa beban selama 40 menit, batuk berdahak 2 minggu, tidak nafsu makan, mual, keadaan umum sakit sedang, kesadaran komposmentis, dilakukan tanda-tanda vital dengan hasil TD: 140/90 mmHg, RR : 25x/menit, N: 90x/menit, S: 36,8 C. Di IGD pasien dilakukan pemasangan oksigen nasal kanul dengan 4 liter/menit, terpasang infus dengan cairan asering/12 jam 14 tetes/menit.



4.



RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU Pasien tidak mempunyai alergi, dan tidak mempunyai riwayat kecelakaan. Pasien pernah dirawat di rumah sakit 1 tahun yang lalu karena TB paru selama 2 minggu, dan mengonsumsi obat OAT kategori 1 dengan pengobatan selesai. Pasien mempunyai riwayat DM sejak 12 tahun yang lalu, dan jarang mengkonsumsi obat metformin, namun pasien selalu mengurangi konsumsi makanan yang manis. Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras, dan tidak menggunakan narkoba. (analisis : pada pasien dengan riwayat TBC dapat mengalami kekambuhan apabila pasien merokok, atau tertular dari orang lain yang didekatnya sehingga meningkatkan resiko terkena TBC lagi)



5.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ayah Tn.Y menderita diabetes mellitus tetapi sudah meninggal, kemungkinan pasien mempunyai riwayat DM dari keturunan Ayahnya



Genogram : Keterangan : : Perempuan : Laki-laki : Tinggal serumah : Pasien : Garis keturunan



6.



RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang pertama dan ketiga, pola komunikasi pasien dengan anak dan istrinya baik dan terbuka. Orang terdekat pasien adalah dengan istrinya dan anak yang pertama, karena pasien sering dibantu ketika beraktifitas, pembuat keputusan dalam keluarga adalah pasien yakni melalui musyawarah dalam pengambilan keputusan dan suara terbanyak. Pasien tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan, dikarenakan usia dan kondisi kesehatannya yang menurun. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga merasa cemas dan khawatir dengan kondisi pasien yang kambuh dengan penyakitnya, karena pasien pernah mengalami TB paru dan pengobatan selesai sekitar satu tahun yang lalu. Masalah ini sangat mempengaruhi kondisi pasien karena pasien merasa sudah banyak merepotkan anggota keluarganya dan merasa pasrah dengan masalah yang dideritanya. Pasien juga tidak ingin tambah merepotkan keluarganya. Saat ini yang difikirkan pasien adalah keluarganya terutama anak dan istrinya, karena hanya mereka yang selalu mendampingi dan membantu setiap pasien beraktifitas. Harapan setelah menjalani perawatan yaitu pasien bisa sembuh seperti semula dan tidak merepotkan istrinya. Tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama yang dilakukan yaitu sholat, mengaji. Kondisi lingkungan rumah pasien tinggal di kontrakan dengan bertepatan di pinggir jalan yang berdebu, untuk pencahayaan masuk ke rumah pasien



7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual ). No Activity Daily Sebelum Sakit Sesudah Sakit Living (ADL) 1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum kebutuhan Nutrisi Jumlah : Jumlah : dan Cairan Jenis : Jenis : 1) Nasi : ..........3x1..... 1) Nasi :....3x1/2........ (porsi) (porsi) 2) Lauk : ada/tidak, 2) Lauk : ada/tidak, nabati/hewani nabati/hewani 3) Sayur : ada/tidak 3) Sayur : ada/tidak 4) Minum :...15004) Minum 2000.cc/hari :....................cc/hari Pantangan : Pantangan : Tidak ada Tidak ada



No



Activity Daily Living (ADL)



Sebelum Sakit Kesulitan Makan/Minum : Tidak ada Usaha mengatasi kesulitan : Tidak



2.



Pola Eliminasi



BAK :..... 5x........x/hari Jumlah :....700-800........cc BAB : 1x/hari Konsistensi : warna kuning konsistensi setengah padat Masalah dan cara mengatasi: Tidak ada



3.



Pola istirahat Tidur



Siang : ..........1..............jam Sore :...........................jam Malam : ......6...............jam Gangguan Tidur : Tidak ada Penggunaan Obat Tidur :



4.



Personal Hygiene (Kebersihan Diri)



5.



Aktivitas Lain



1. Frekuensi Mandi :..2....x/hari 2. Frekuensi mencuci rambut : 2 hari sekali. 3. Frekuensi gosok gigi : 2x/hari 4. Keadaan Kuku : Tampak bersih 5. Ganti Baju : Setiap mandi Aktivitas rutin : Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras, dan tidak menggunakan narkoba. Apabila saat batuk, pasien tidak menutupnya dengan tissue hanya menutup dengan tangan Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : Nongkrong di teras



Sesudah Sakit Kesulitan Makan/Minum : Tidak nafsu makan, mual muntah Usaha Mengatasi Kesulitan : belum BAK :...... 6x/hari...........x/hari Jumlah :.......800900............cc BAB : BAB 1x/hari setiap pagi Konsistensi : warna kuning konsistensi setengah padat Masalah dan cara mengatasi: Tidak ada Siang : .....2.........................j am Sore : ................................jam Malam : ...........5................. jam Gangguan Tidur : pasien tidur tidak nyenyak karena batuk-batuk Penggunaan Obat Tidur :tidak 1. Frekuensi Mandi :..1.x/hari 2. Frekuensi mencuci rambut : Belum pernah 3. Frekuensi gosok gigi : 2 kali/hari 4. Keadaan Kuku : tampak bersih 5. Ganti Baju : Setelah mandi Aktivitas rutin : Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman keras, dan tidak menggunakan narkoba. Apabila saat batuk, pasien tidak menutupnya dengan tissue hanya menutup dengan tangan Aktivitas yang dilakukan pada waktu luang : istirahat



8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN Kesadaran composmentis, keadaan umum sakit sedang dengan berat badan pasien saat ini 50 kg tinggi badan 160 cm, sebelumnya berat badan pasien 57 kg, terdapat penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien tampak lemas. Pasien terbaring ditempat tidur 9. TANDA-TANDA VITAL Suhu Tubuh : 36,8 ºC Denyut Nadi : 90 x/menit Tekanan Darah : 130/90 mmHg Pernafasan : 22 x/menit TT / TB : 50 Kg, 160 cm 10.PEMERIKSAAN FISIK A. Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata : Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sclera anisokor, fungsi penglihatan baik, pasien tidak menggunakan kacamata dan lensa kontak, reaksi terhadap cahaya baik/normal. Tidak ditemukan tandatanda peradangan pada sistem penglihatan. Telinga : Daun telinga pasien normal, karakteristik serumen berwarna kuning pekat, konsistensi lembek, bau khas serumen. Kondisi telinga pasien normal tidak ada cairan yang keluar ditelinga pasien. Perasaan penuh ditelinga tidak ada, fungsi pendengaran normal, tidak terjadi gangguan keseimbangan, dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Mulut : Pada bibir tampak kering. Palpasi : tidak tedapat nyeri tekan didaerah kepala maupun pada leher tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku : Inspeksi : kuku tampak bersih tidak terdapat tanda sianosis, tidak ada tanda tanda kelainan pada kuku, turgor kulit pasien baik, temperatur hangat, warna kulit sedikit pucat, keadaan kulit utuh, tidak ada kelainan pada kulit pasien, keadaan rambut baik berwarna putih, bersih. Pada daerah pemasangan infus tidak ada tanda-tanda infeksi, tetsan lancar. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. CRT