Pak Perinatologi [PDF]

Citation preview

RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



1. Pengertian (Definisi)



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN HYPOGLIKEMIA PADA BAYI



Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) secara abnormal rendah. Istilah hepoglikemia digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan hepoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 40 mg/dl pada semua neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hipoglikemia. Umumnya hipoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 – 2 jam. Hal ini disebabkan oleh karena bayi tidak mendapatkan lagi glukosa dari ibu, sedangkan insulin plasma masih



2. Asesmen Keperawatan



3. Diagnosa Keperawatan



tinggi dengan kadar glukosa darah yang menurun. 1. Tremor 2. Sianosis 3. Apatis 4. Kejang 5. Apnea intermitten 6. Tangisan lemah/melengking 7. Letargi 8. Kesulitan minum 9. Gerakan mata berputar/nistagmus 10. Keringat dingin 11. Pucat 12. Hipotermi 13. Refleks hisap kurang 14. Muntah 1. Hipovolemia(D.0023) 2. Perfusi Perifer Tidak Efektif(D.009) 3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) 4. Risiko Hipovolemia (D.0034) 5. Risiko Ikterik Neonatus (D.0035) 6. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037)



7. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0038) 8. Disorganisasi Perilaku bayi (D.0053) 9. Risiko Disorganisasi Perilaku bayi (D.0059) 10. Nausea (D.0076) 11. Ansietas (D.0080) 12. Defisit pengetahuan tentang (Spesifisikan) (D.0111) 13. Hipotermia D.0131) 4. Intervensi Keperawatan



14. Risiko Hipotermia (D.0140) 1. Manajemen Hipovolemia (I.03116) 2. Perawatan sirkulasi(I.02079) 3. Manajemen hipoglikemia (I.03115) 4. Perawatan bayi (I.10338) 5. Pemantauan elektrolit (I.03122) 6. Edukasi keamanan bayi (I.12379) 7. Manajemen mual (I.03117) 8. Reduksi ansietas (I.09314) 9. Edukasi Kesehatan (I.12383)



5. Observasi



10. Manajemen hipotermia (I.14507) 1. Identifikasi tanda –tanda hypovolemia 2. Periksa sirkulasi perifer 3. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia 4. Monitor intake dan aut put cairan. 5. Monitor tanda tanda vital bayi 6. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit. 7. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia 8. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 9. Identifikator faktor penyebab mual 10. Anjurkan sering membersihkan mulut 11. Monitor tanda tanda ansietas (verval/non verbal) 12. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 13. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia



6. Evaluasi



1. Kekuatan nadi meningkat 2. Warna kulit pucat menurun 3. Tingkat kesadaran meningkat 4. Elastisitas meningkat 5. Serum natrium membaik. 6. Gerakan pada ekstermitas meningkat 7. Diaporesis menurun 8. Perilaku gelisah menurun 9. Perilaku sesuai anjuran meningkat



7. Informasi dan edukasi



10. Menggigil menurun 1. Berikan asupan cairan oral 2. Anjurkan program rehalibitasi vaskuler 3. Anjurkan monitor kadar glukosa darah 4. Hitung kebutuhan cairan 5. Ajarkan ibu cara merawat bayi drumah 6. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu. 7. Anjurkan untuk selalu mengawasi bayi. 8. Informasikan secara factual mengenai diagnosis pengobatan dan prognosis 9. Ajarkan perilaku Hidup bersih dan sihat 10. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluran cairan



8. Discharge Planning 9. Nasehat Pulang/instruksi control



11. Ajarkan minum hangat. 5-7 Hari 1. Kontrol sesuai intruksi Discharge Planning 2. Anjuran untuk keluarga untuk memberikan asupan cairan oral yang banyak (ASI/Susu) 3. Anjurkan kepada keluarga mengecek air mandi bayi untuk menghindari kulit terbakar. 4. Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia 5. Anjurkan ibu menyusui sesuai kebutuhan bayi 6. Anjurkan mengatur perabot rumah tangga drumah. 7. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien



8. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan PHBS 9. Ajarkan cara membatasi cairan 10. Rehalibitasi 11. Penelaah Kritis 12. Indikator (terukur)



10. Sedikan lingkungan yang hangat. 1. Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Output urine meningkat (5) 2. Pengisian kapiler membaik (5) 3. Kadar gula darah membaik (5) 4. Hidrasi meningkat (5) 5. Serum Na,SK,Kl.Ca.Mg,Fospor membaik (5) 6. Kemampuan menyusu membaik (5) 7. Takikardi menurun. 8. Pola tidur membaik (5) 9. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun (5) 10. Suhu tubuh membaik (5)



13. Kepustakaan



RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



11. Hari Rawat sesuai CP SDKI, SIKI, SLKI dan PPK Medis 2018.



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN BBLR



1. Pengertian (Definisi)



Berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir dengan beratbadan pada saat kelahiran kurang dari 2500 gr atau lebih rendah. (Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurangdari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan denganBBLR umumnya kurang mampu meredam tekanan lingkungan yang barusehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya pertumbuhan danperkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya(Prawirohardjo, 2006).Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurangdari 2500 gram tanpa memandang usia gestasi. BBLR dapat terjadi padabayi kurang bulan (< 37 minggu) atau pada bayi cukup bulan (intrauterinegrowth



2. Asesmen Keperawatan



restriction). 1. Berat badan kurang dari 2500 gram,  2. panjang badan kurangdari 45 cm, 3. lingkar kepala kurang dari 33 cm 4. lingkar dada kurang dari 30 cm) 5. Gerakan kurang aktif otot masih hipotonis)  6. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu)  7. Kepala lebih besar dari badan rambut tipis dan haluse)  8. Tulang tulang tengkorak lunak, fontanela besar dan suturabesarf)  9. Telinga sedikit tulang rawannya dan berbentuk sederhanag) 10. Jaringan payudara tidak ada dan puting susu kecilh) 11. Pernapasan belum teratur dan sering mengalami serangan apnui)  12. Kulit tipis dan transparan, lanugo (bulu halus) banyak terutama pada dahi dan pelipis dahi dan lengan ) 13. Lemak subkutan kurang) 14. Genetalia belum sempurna , pada wanita labia minora belum tertutup oleh labia mayoral)  15. Reflek menghisap dan menelan serta reflek batuk masih lemah)  16. Bayi prematur mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh



masih lemah, 17. Kemampuan leukosit masih kurangdan pembentukan antibodi belum sempurna . Oleh karena itutindakan prefentif sudah dilakukan sejak antenatal sehinggatidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLR) 3. Diagnosa Keperawatan



1. Bersihan Jalan Napas Tidak efektif (D.0001) 2. Gangguan Pertukaran gas (D.003) 3. Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004) 4. Resiko Aspirasi (D.0006) 5. Ikterik Neonatus (D.0024) 6. Risiko Ikterik Neonatus (D. 0035) 7. Disorganisasi Perilaku Bayi (D.0053) 8. Risiko Disorganisasi Perilaku Bayi (D.0059) 9. Risiko gangguan Pertumbuhan (D.0108) 10. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan (D.0112) 11. Gangguan Proses keluarga (D.0120) 12. Pencapaian Peran menjadi orang tua (D.0126) 13. Risiko gangguan Perleketan (D.027) 14. Hipertermia (D.0130) 15. Hipotermia (D.0131)



4. Intervensi Keperawatan



16. Risiko hipotermia (D.0140). 1. Manajemen Jalan Nafas (I.01011) 2. Pemantauan Respirasi (I.01014) 3. Dukungan ventilasi (I.01002) 4. Fototerapi neonates (I.03091) 5. Perawatan bayi (I.10338) 6. Edukasi keamanan bayi (I.12378) 7. Skrinning kesehatan (I.14581) 8. Edukasi Kesehatan (I.12383) 9. Promosi proses efektif keluarga (I.13496) 10. Promosi antisipasi keluarga (I.12466) 11. Promosi perlekatan (I.10342)



12. Manajemen hipertermia (I.15506) 5. Observasi



13. Manajemen hipoptermia (I.14507) 1. Monitor pola Nafas 2. Monitor saturasi oksigen 3. Monitor iketrik pada skelera dan pada kulit bayi 4. Monitor tanda –tanda vital bayi 5. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi 6. Identifikasi masalah atau gangguan dalam proses keluarga 7. Identifikasi kemungkinan krisis situasi atau masalah perkembangan serta dampaknya pada kehidupan pasien dan keluarga. 8. Identifikasi kemampuan bayi mengisap dan menelan ASI. 9. Identifikasi penyebab hipertermia



6. Evaluasi



10. Monitor suhu tubuh 7. Mekonium (pada neonatus ) meningkat 8. Ventilasi spontan meningkat 9. Tingkat aspirasi menurun 10. Intergritas kulit dan jaringan meningkat. 11. Organisasi perilaku bayi meningkat 12. Status pertumbuhan membaik. 13. Proses keluarga membaik 14. Perleketan meningkat.



7. Informasi dan edukasi



15. Termoregulasi neonatus membaik 1. Berikan oksigen, jika perlu 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu 3. Lepaskan pakaian bayi kecuali popok 4. Rawat tali pusat secara terbuka 5. Ajarkan PHBS 6. Latih keluarga manajemen waktu jika perawatan dirumah dibutuhkan 7. Jelaskan perkembangan dan perilaku yang normal kepada keluarga 8. Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi. 9. Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusu 10. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis



(keringat berlebih) 8. Discharge Planning 9. Nasehat Pulang/instruksi control



11. Lakungan penghangatan aktif ekternal (Mis: perawatn metode kangguru) Discharge Planning Normal 1. Anjurkan asupan cairan 2000cc/hari,jika tidak ada kontra indikasi 2. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20 – 30 menit. 3. Anjurkan ibu untuk menyusui menunggu mulut bayi terbuka lebar sehingga areola bagian bawah dapat masuk sempurna. 4. Sediakan lingkungan yang dingin.



10. Rehalibitasi 11. Penelaah Kritis 12. Indikator (terukur)



5. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah. Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Hari Rawat sesuai CP 2. Sianosis menurun (5) 3. PO2 membaik (5) 4. Sianosis menurun (5) 5. Perfusi jaringan meningkat (5) 6. Menangis meningkat (5) 7. Berat badan sesuai usia meningkat (5). 8. Ketepatan peran keluarga pada tahap perkembangan meningkat (5) 9. Mempertahankan bayi bersih dan hangat meningkat (5)



13. Kepustakaan



RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



1. Pengertian (Definisi)



10. Suhu tubuh membaik (5) SDKI, SIKI, SLKI dan PPK Medis 2018.



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA



Asfiksia Neonatorum merupakan kegagalan bayi baru lahir untuk memulai



dan melanjutkan pernafasan secara spontan dan teratur. Keadaan inibiasanya disertai dengan keadaan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis. Asfiksia dapat terjadi karena kurangnya kemampuan organ pernapasan bayi dalam menjalankan fungsinya, seperti mengembangkan paru. 2. Asesmen Keperawatan       1. Asfiksia berat (nilai APGAR Score 0 – 3)             Pada kasus asfiksia berat, bayi akan mengalami asidosis, sehingga memerlukan perbaikan dan resusitasi aktif dengan segera. Tanda dan gejala yang muncul pada asfiksia berat adalah sebagai berikut : a. Frekuensi jantung lemah (< 40 kali permenit) b. Tidak ada usaha nafas c. Tonus otot lemah bahkan hampir tidak ada d. Reflex terhadap rangsangan kurang bahkan tidak ada e. Warna kulit bayi pucat atau kelabu f. Terjadi kekurangan oksigen yang berlanjut sebelum atau sesudah persalinan 2.   2.  Asfiksia sedang (nilai APGAR Score 4 – 6) Pada asfiksia sedang, tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut: a. Frekuensi jantung menurun menjadi 60 – 100 kali per menit b. Usaha nafas lambat c. Tonus otot kurang baik d. Bayi masih bisa bereaksi terhadap rangsang e. Bayi tampak sianosis f. Tidak terjadi kekurangan oksigen yang bermakna selama proses persalinan 3.    3.  Asfiksia ringan (nilai APGAR Score 7 – 10)      Pada asfiksia ringan tanda dan gejala yang sering muncul adalah sebagai berikut : a. Takipnea dengan nafas lebih dari 60 kali per menit b. Bayi tampak sianosis c. Adanya retraksi dada d. Bayi merintih e. Ada penafasan cuping hidung f. Bayi kurang aktivitas g. Dari pemeriksaan auskultasi diperoleh hasil ronchi, dan wheezing positif 3. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Pertukaran gas (D.003)



2. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001) 3. Gangguan Ventilasi Spontan (D. 0004) 4. Resiko Aspirasi (D.0006) 5. Penurunan Curah jantung (D.0008) 6. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010) 7. Risiko perfusi Miokard Tidak Efektif (D.0014) 8. Risiko Perfusi Renal Tidak efektif (D.0016) 4. Intervensi Keperawatan



9. Risiko Syok (D.0039) 1. Manajemen Jalan Nafas (I.01011) 2. Pemantauan Respirasi (I.01014) 3. Dukungan ventilasi (I.01002) 4. Perawatan jantung (I.02075) 5. Perawatan jantung akut (I.02076) 6. Manajemen syok cardiogenic (I.02051)



5. Observasi



7. Pencegahan syok (I.02068) 1. Monitor pola nafas 2. Monitor saturasi oksigen 3. Monitor status respirasi dan oksigenisasi



6. Evaluasi



4. Monitor intake dan output cairan 1. Pertukaran gas meningkat 2. Bersihan jalan nafas meningkat 3. Ventilasi spontan meningkat 4. Tingkat Aspirasi menurun 5. Curah jantung meningkat 6. Sirkulasi spontan meningkat 7. Perfusi miokard meningkat 8. Perfusi renal meningkat



7. Informasi dan edukasi



9. Tingkat syok menurun 1. Berikan oksigen, jika perlu 2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.



8. Discharge Planning 9. Nasehat Pulang/instruksi



3. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen. Discharge Planning normal 1. Anjurkan asupan cairan 2000cc/hari,jika tidak ada kontra indikasi



control 10. Rehalibitasi 11. Penelaah Kritis 12. Indikator (terukur)



2. Ajarkan keluarga mengukur intake dan output harian cairan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Hari Rawat sesuai CP 2. Bunyi nafas tambahan menurun (5) 3. Mekonium meningkat (1) 4. Dipsneu menurun (5) 5. Frekuensi nafas meningkat (5) 6. Kekuatan nadi perifer meningkat (5) 7. Saturasi oksigen meningkat (5) 8. Kekuatan nadi membaik (5) 9. Jumlah urine meningkat (5)



13. Kepustakaan



RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



1. Pengertian (Definisi)



10. Tingkat kesadaran meningkat (5) SDKI, SIKI, SLKI dan PPK Medis 2018.



PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN RESPIRATORY DISTRESS



Sindrom Distres Pernapasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan sebagai hyalin membrane diseaser. Jadi berdasarkan dari beberapa sumber dapat disimpulkan bahwa RDS adalah penyakit yang disebabkan oleh ketidakmaturan dan ketidakmampuan sel



2. Asesmen Keperawatan



untuk menghasilkan surfaktan yang memadai. Tanda dan gejala yang muncul dari RDS adalah:



3. Diagnosa Keperawatan



b. c. d. e. f. g. 1.



Pernapasan cepat  Pernapasan terlihat parodaks Cuping hidung   Apnea Murmur Sianosis pusat Gangguan Ventilasi Spontan (D. 0004)



2. Gangguan pertukaran gas (D.0003) 3. Pola Napas tidak efektif (D.0005) 4. Gangguan penyapihan ventilator (D.0002) 4. Intervensi Keperawatan



5. Pola napas tidak efektif (D.0005) 1. Manajemen Jalan Nafas (I.01011) 2. Pemantauan Respirasi (I.01014) 3. Dukungan ventilasi (I.01002) 4. Perawatan jantung (I.02075) 5. Perawatan jantung akut (I.02076) 6. Manajemen syok cardiogenic (I.02051)



5. Observasi



7. Pencegahan syok (I.02068) 1. Monitor pola nafas 2. Monitor saturasi oksigen 3. Monitor status respirasi dan oksigenisasi



6. Evaluasi



4. Monitor intake dan output cairan 1. Pertukaran gas meningkat 2. Bersihan jalan nafas meningkat 3. Ventilasi spontan meningkat 4. Tingkat Aspirasi menurun 5. Curah jantung meningkat 6. Sirkulasi spontan meningkat 7. Perfusi miokard meningkat 8. Perfusi renal meningkat



7. Informasi dan edukasi



9. Tingkat syok menurun 1. Berikan oksigen, jika perlu 2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.



8. Discharge Planning 9. Nasehat Pulang/instruksi



3. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen. Discharge Planning normal 1. Anjurkan asupan cairan 2000cc/hari,jika tidak ada kontra indikasi



control 10. Rehalibitasi 11. Penelaah Kritis 12. Indikator (terukur)



2. Ajarkan keluarga mengukur intake dan output harian cairan Sub Komite Mutu Keperawatan 1. Hari Rawat sesuai CP 2. Bunyi nafas tambahan menurun (5) 3. Mekonium meningkat (1) 4. Dipsneu menurun (5) 5. Frekuensi nafas meningkat (5) 6. Kekuatan nadi perifer meningkat (5) 7. Saturasi oksigen meningkat (5) 8. Kekuatan nadi membaik (5) 9. Jumlah urine meningkat (5)



13.Kepustakaan RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



1. Pengertian (Definisi)



10. Tingkat kesadaran meningkat (5) SDKI, SIKI, SLKI dan PPK Medis 2018. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN IKTERIK NEONATUS



Ikterus adalah disklorasi kulit, mukosa membran dan sclera oleh karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum ( > 2 mg/dL) Ikterus adalah menguningnya sclera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubun dalam tubuh. Ikterus adalah pewarnaan kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa yang terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah.



2. Asesmen Keperawatan Tan a. Kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga (pada bayi dengan bilirubin indirek). b. Pasien tampak lemah c.  Nafsu makan berkurang d. Petekie (bintik merah di kulit)



3. Diagnosa Keperawatan



e.  Perbesaran lien dan hepar f.  Feses seperti dempul g.  Dehidrasi h. Diare 1. Risiko Gangguan Sirkulasi Spontan (D.0010). 2. Defisit Nutrisi (D.0019) 3. Diare (D.0020) 4. Hipovolemia (D.0023) 5. Ikterik Neonatus (D.0024)



4. Intervensi Keperawatan



6. Risiko Syok (D.0039). 1. Perawatan jantung akut (I.02076) 2. Manjemen nutrisi (I.03119) 3. Manajemen diare (I.03101) 4. Manajemen Hipovolemia (I.03116) 5. Foto terapi neonatus (I.03091)



5. Observasi



6. Manajemen syok (I.02048) 1. Monitor tanda –tanda vital 2. Identifikasi status nutrisi 3. Identifikasi penyebab diare 4. Monitor intake dan output cairan 5. Monitor ikterik pada skelera dan kulit bayi.



6.Evaluasi



6. Monitor status cairan 7. Sirkulasi spontan meningkat 8. Status nutrisi membaik 9. Distensi abdomen menurun 10. Asupan cairan meningkat 11. Elastisitas meningkat



7.Informasi dan edukasi



12. Rasa haus menurun 13. Jelaskan tindakan yang dijalani pasien 14. Anjurkan melanjutkan pemberian ASI 15. Berikan Asupan Cairan 16. Ganti segera alas dan popok bayi jika BAB/BAK



8.Discharge Planning



17. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 94%. Discharge Planning normal



9.Nasehat Pulang/instruksi



18. Anjurkan memperbanyak asupan cairan



control 10.Rehalibitasi 11.Penelaah Kritis 12.Indikator (terukur)



19. Anjurkan ibu menyusui sekitar 20 30 menit Sub Komite Mutu Keperawatan 20. Saturasi oksigen meningkat (5) 21. Kekuatan otot menelan meningkat (5) 22. Konsistensi feses membaik (5) 23. Output urine meningkat (5) 24. Hidrasi Meningkat (5)



13.Kepustakaan RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN Jln T. Hamzah Bendahara No. 13 Bireuen



1. Pengertian (Definisi)



2. Asesmen Keperawatan



3. Diagnosa Keperawatan



25. Frekuensi nadi membaik. SDKI, SIKI, SLKI dan PPK Medis 2018. PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) ASUHAN KEPERAWATAN TTN (Transient Tachypnea Of Newborn ) PADA BAYI



TTransient Tachypne Of Newborn adalah gangguan pernafasan pada bayi baru lahir yang berlangsung singkat yang biasanya berlangsung shortlived(