Pemerintah Kota Surabaya Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KOTA SURABAYA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JL. TUNJUNGAN NO. 1-3 SURABAYA KODE POS. 60275 TELP. (031) 5318916-17, 5318835-36 FAX. (031) 5318856 PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN



: : : :



JAWA TIMUR (35) KOTA SURABAYA (78) TEGALSARI (05) KEDUNGDORO (1003)



SURAT KETERANGAN PINDAH WNI ANTAR KAB/KOTA



SKPWNI/3578/16032021/0083 DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat a. Desa/Kelurahan b .Kecamatan 4. NIK Pemohon 5. Nama Lengkap



: 3578052507190002 : I WAYAN MURDIKA : PLEMAHAN 12/19-A RT. 007 RW. 009 Dusun/Dukuh/Kampung : : KEDUNGDORO (1003) c. Kab/Kota : TEGALSARI (05) d. Provinsi Kode Pos : 60261 Telepon : 3578055102960003 : NI MADE NUKE VITALIA



: KOTA SURABAYA (78) : JAWA TIMUR (35) :-



DATA KEPINDAHAN 1. Alasan Pindah 2. Alamat Tujuan Pindah



3. 4. 5. 6. 7.



: KELUARGA : WADUNGASRI DALAM 59A RT. 003 RW. 003 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Desa/Kelurahan : WADUNGASRI (2010) c. Kab/Kota b. Kecamatan : WARU (18) d. Provinsi Kode Pos : 61256 Telepon Klasifikasi Pindah : ANTAR KAB/KOTA Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA Status KK Bagi Yang Tidak : NOMOR KK TETAP Pindah Status KK Bagi Yang : NUMPANG KK Pindah Keluarga Yang Pindah



NO. 1.



NIK



3578055102960003 NI MADE NUKE VITALIA



Pemohon



NI MADE NUKE VITALIA NIK. 3578055102960003



NAMA



: SIDOARJO (15) : JAWA TIMUR (35) : 08123235005



TGL. LAHIR 11-02-1996



SHDK ANAK



KOTA SURABAYA , 16-03-2021 Dikeluarkan Oleh : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA



AGUS IMAM SONHAJI, ST, M.MT NIP. 197010231996021001



Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN