Pengkajian Resep 2020 [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN RESEP



Dra. Al fina Ria’nti, Apt., M Pharm. Clinical Pharmacist



CURRICULUM VITAE • •



Nama : Dra. Alfina Rianti, Apt., M Pharm. Jabatan : - Koordinator Pelayanan Kefarmasian (Farmasi Klinik) Instalasi Farmasi, RSUP Fatmawati - Koordinator Pembinaan & Optimalisasi Praktik Profesi PC IAI Jakarta Selatan • Pendidikan : - S1, Apoteker – Universitas Indonesia - S2 Clinical Pharmacy – Universiti Sains Malaysia • Dosen : - Farmasi Klinik ; Komunikasi, Informasi dan Edukasi di ISTN - Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Universitas Pancasila - Komunikasi, Informasi dan Edukasi di Uhamka - Interaksi Obat di UIN - Farmasi Klinik di Akademi Farmasi Bhumi Husada - Farmasi Rumah Sakit di Poltekkes



TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM (TPU) Setelah mengikuti pembelajaran ini, pembelajar mampu melakukan Pengkajian Resep sesuai dengan standar



TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS (TPK) Setelah mengikuti pembelajaran ini, pembelajar mampu : • Menjelaskan jenis – jenis Pengkajian Resep • Melakukan pengkajian resep



Pengkajian (Skrining) Resep No.



Ketrampilan



Tingkat Kemampuan



1



4A



2



Pengkajian aspek administratif, penetapan masalah dan solusinya Pengkajian aspek farmasetik, penetapan masalah dan solusinya



3



Pengkajian aspek klinis, penetapan masalah dan solusinya



4A



4



Kalkulasi farmasetik



4A



5



Penentuan tindak lanjut



4A



6



Dokumentasi masalah administratif, farmasetik dan / atau klinis beserta tindakan penyelesaian masalah yang dilakukan



4A



4 A = Mampu melakukan secara mandiri (Does) Ketrampilan yang dicapai saat lulus Apoteker



4A



Masalah Pasien Pada Pelayanan Resep Dokter • Hanya mengambil sebagian obat yang diresepkan • Obat yang diresepkan tidak tersedia • Tidak mengetahui atau menginformasikan



adanya



potensi alergi



• Adanya duplikasi, kontra



indikasi, interaksi obat, atau masalah terkait obat lainnya (DRP’s) dalam resep



• Adanya potensi medication error dalam resep, antara lain tulisan tidak terbaca, nama atau penampilan produk obat mirip



produk



obat



STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Rumah Sakit Nomor 72 Tahun 2016



• • • • • • • • •



Pengkajian dan pelayanan resep Penelusuran riwayat penggunaan obat Rekonsiliasi obat Pelayanan Informasi Obat (PIO) Konseling Visite Pemantauan Terapi Obat (PTO) Monitoring Efek Samping Obat (MESO) Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)



• •



Dispensing sediaan steril Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)



Apotek Nomor 73 Tahun 2016 • • • • •



• •



Pengkajian resep Dispensing Pelayanan Informasi Obat (PIO) Konseling Pelayanan Kefarmasian di rumah (home pharmacy care) Pemantauan Terapi Obat (PTO) Monitoring Efek Samping Obat (MESO)



Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) Organisasi, Seleksi & Pengadaan, Penyimpanan



Rekonsiliasi obat



Lapor PFT



Penyiapan obat Telaah resep



Lapor TKPRS



Telaah obat



MESO / ROTD



PTO



IKP



Asuhan Pasien : Pelayanan Fokus Pasien : Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat



Skrining & Asesmen Registrasi Awal



Rencana Asuhan



Resep



5 TEPAT



IKP OBAT



LAPOR TKPRS



Rencana pulang



SISTEM RESEP PERORANGAN Pendistribusian sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai berdasarkan resep perorangan / pasien rawat jalan dan rawat inap melalui Instalasi Farmasi



Standar PKPO 4 Ada regulasi peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan Maksud dan Tujuan PKPO 4 Rumah sakit menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan / permintaan obat serta instruksi pengobatan. Staf medis dilatih untuk peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan dengan benar. Peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar , tidak terbaca, dan tidak lengkap dapat membahayakan pasien serta menunda kegiatan asuhan pasien. Rumah sakit memiliki regulasi peresepan / permintaan obat serta instruksi pengobatan dengan benar, lengkap, dan terbaca tulisannya. Rumah sakit menetapkan proses rekonsiliasi obat, yaitu proses membandingkan daftar obat yang dipergunakan oleh pasien sebelum dirawat inap dengan peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan yang dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan pasien antar unit pelayanan (transfer), dan sebelum pasien pulang.



Elemen Penilaian PKPO 4



Telusur



Skor



1. Ada regulasi peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1 ; AP 3 EP 1 ; dan SKP 2 EP 1). (R)



R



Pedoman tentang peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai Elemen Penilaian (EP)



10 5 0



TL TS TT



2. Ada bukti peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang. (D, O, W)



D



Bukti peresepan / permintaan obat dan instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar



10 5 0



TL TS TT



O



Ruang rawat inap, rawat jalan



10 5 0



TL TS TT



W • Staf medis • Perawat • Apoteker 3. Ada bukti pelaksanaan Apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D, W)



4. Rekam medik memuat riwayat penggunaan obat pasien. (D, O)



D



Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai Elemen Penilaian (EP)



W • Perawat • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi D



Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam medik



O



Lihat rekam medik di ruang rawat inap, rekam medik rawat jalan



Standar PKPO 4.1 Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada maksud dan tujuan, a) data identitas pasien secara akurat (dengan stiker) b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya f) kecepatan pemberian (jika berupa infus) g) instruksi khusus, sebagai contoh : titrasi, tapering, rentang dosis



Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal di bawah ini : 1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca 2) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike) 3) Jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti otomatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya 4) Instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telpon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi. (lihat juga SKP 2) Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep



atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.



Elemen Penilaian PKPO 4.1



Telusur



1. Ada regulasi syarat elemen resep R Pedoman / panduan tentang syarat lengkap yang meliputi butir a) sampai elemen kelengkapan resep sesuai butir a dengan g) pada maksud dan tujuan s/d g, dan langkah-langkah untuk serta penetapan dan penerapan menghindari kesalahan pengelolaan langkah-langkah untuk pengelolaan peresepan sesuai Elemen Penilaian (EP) peresepan / permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D, W)



D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen resep sesuai butir a s/d g W • Komite Farmasi dan Terapi • Dokter • Perawat • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Elemen Penilaian PKPO 4.1



Telusur



3. Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D, W)



D Bukti pengelolaan resep yang tidak benar



4. Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti darurat, standing order, berhenti otomatis (automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D, W)



D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus



W • Komite Farmasi dan Terapi • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi



W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 5 0



TL TS TT



Standar PKPO 4.2 Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis resep / permintaan obat atau instruksi pengobatan Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 Untuk memilih dan menentukan obat yang dibutuhkan pasien diperlukan pengetahuan dan pengalaman spesifik. Rumah sakit bertanggung jawab menentukan staf medis dengan pengalaman cukup dan pengetahuan spesifik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diberi izin membuat / menulis resep atau membuat permintaan obat.



Elemen Penilaian PKPO 4.2



Telusur



Skor



1. Ada daftar staf medis D Bukti tersedianya daftar staf medis yang yang kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang menulis resep membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)



10 0



TL TT



2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah menetapkan dan melaksanakan proses resep atau jumlah pemesanan obat oleh untuk membatasi jika diperlukan staf medis yang mempunyai kewenangan jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R)



10 0



TL TT



3. Ada bukti staf medis yang kompeten D Bukti daftar staf medis yang mempunyai dan berwenang membuat atau kewenangan ada di unit layanan farmasi menulis resep atau memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh alinnya yang menyalurkan obat. (D)



10 5 0



TL TS TT



Standar PKPO 4.3 Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medik pasien Maksud dan Tujuan PKPO 4.3 Rekam medik pasien memuat daftar obat yang diinstruksikan yang memuat identitas pasien, nama obat , dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda tangan dokter serta keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. Pencatatan juga termasuk obat yang diberikan “jika perlu” / pro re nata. Pencatatan dibuat di formulir obat yang tersendiri dan dimasukkan ke dalam berkas rekam medik serta disertakan pada waktu pasien pulang dari rumah sakit atau dipindahkan. (lihat juga PAP 2.2)



Elemen Penilaian PKPO 4.3



Telusur



Skor



1. Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di rekam medik untuk setiap pasien berisi : identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu, tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D)



D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di rekam medik obat yang diberikan kepada pasien sesuai Elemen Penilaian (EP)



10 5 0



TL TS TT



2. Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam medik pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien. (D) (lihat ARK 4.2 EP 4)



D Bukti catatan daftar obat lengkap dalam rekam medik pasien yang selalu menyertai pasien



10 5 0



TL TS TT



KEBIJAKAN PERESEPAN



• • •



•



Hanya yang berhak menulis dan memesan resep saja yang dilayani (tersedia daftar staf medis yang berhak menulis resep / daftar petugas yang berhak memesan resep di Instalasi Farmasi) Resep harus lengkap (tersedia contoh dan keterangan resep yang lengkap) Sebelum menulis resep harus melakukan penyelarasan obat (Medication Reconciliation). Penyelarasan obat adalah membandingkan antara daftar obat yang sedang digunakan pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasi atau terhentinya terapi suatu obat Penulis resep harus memperhatikan 3 kemungkinan : 1. 2. 3.



• •



Kontraindikasi Interaksi Obat Reaksi Alergi.



Tulisan harus jelas dan dapat dibaca Menggunakan istilah dan singkatan yang ditetapkan rumah



sakit dan tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang (tersedia daftar singkatan yang digunakan di rumah sakit dan daftar singkatan yang dilarang).



Contoh Petunjuk penulisan Resep



RESEP LENGKAP RUANG / INSTALASI : ………………………… TANGGAL : ………………………... ALERGI , TIDAK / YA : ……………………..… R/ Chlopidogrel 75 mg tab No.III S 2 dd 1 R/ Paracetamol 500mg tab No.VI Ibuprofen 200 mg tab No. X Amitriptilin 25 mg tab No.II Stesolid 2 mg tab No.II mf. Caps d.t.d No.X S 2 dd 1 R/ WFI 25 cc Kolf No.III S 2 dd 1 R/ Spuit 10 cc No.IV S 2 dd 1



IDENTITAS PASIEN : ( STIKER ) BERAT BADAN : ……………………….. NAMA DOKTER : ………………………..



1. Tanggal penulisan resep 2. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual atau secara elektronik dalam sistem informasi farmasi untuk memastikan ada tidaknya riwayat alergi obat



1. Tanda R/ pada setiap sediaan 2. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat. ( contoh : injeksi, kapsul, salep ), serta kekuat annya ( contoh : 500mg, 1 gram ). 3. Jumlah sediaan 4. Bila obat berupa racikan , dituliskan nama setiap jenis / bahan obat dan jumlah bahan obat ( untuk bahan padat : mikrogram, miligram, gram ), dan untuk cairan: tetes, mililiter, liter . 5. Pencampuran beberapa obat jadi dalam satu sediaan tdk dianjurkan, kecua li sediaan dlm bentuk campuran tersebut telah terbukti aman dan efektif. 6. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn ( pro re nata ), harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.



1. 2. 3. 4. 5.



Nama lengkap pasien Nomor rekam medik Tanggal lahir Berat badan pasien ( untuk pasien anak-anak ) Nama dokter



Sutoto.KARS



23



CEK 7 (TUJUH) BENAR OBAT PASIEN 7 (TUJUH) BENAR • Benar Obat • Benar Dosis • Benar Waktu dan frekwensi pemberian • Benar Rute pemberian • Benar identitas Pasien • Benar Informasi / Tidak ada Interaksi obat • Benar Dokumentasi / Tidak ada Duplikasi terapi



Standar PKPO 5.1 Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep / permintaan obat dan instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Setiap resep / permintaan obat / instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian / telaah, yaitu :



•



Pengkajian / telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat secara administratif , farmasetik dan klinis



•



Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep / instruksi pengobatan



Maksud dan Tujuan PKPO 5.1 Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi : a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum / makan obat, dan waktu pemberian ; b) Duplikasi pengobatan ; c) Potensi alergi atau sensitivitas ; d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan ; e) Variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya ; g) Kontra indikasi. Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu : 1) Identitas pasien 2) Ketepatan obat 3) Dosis 4) Rute pemberian 5) Waktu pemberian



Elemen Penilaian PKPO 5.1



Telusur



Skor



1. Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)



R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di rumah sakit



10 5 0



TL TS TT



2. Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D, W)



D Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g



10 5 0



TL TS TT



3. Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D, O, W)



D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah disiapkan



10 5 0



TL TS TT



W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker / farmasi klinis • Staf farmasi



O Lihat label obat pasien W • Kepala Instalasi Farmasi • Perawat rawat inap dan rawat jalan • Apoteker • Staf farmasi



Elemen Penilaian PKPO 5.1 4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D, W)



Telusur D Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1) s/d 5)



Skor 10 5 0



TL TS TT



10 0



TL TT



10 5 0



TL TS TT



W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi 5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan. (D, W)



D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap diberikan / Unit Dose Dispensing (UDD) W • Kepala Instalasi Farmasi • Apoteker • Staf farmasi



6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D, O, W)



D Bukti catatan dalam rekam medik pemberian tepat waktu O Lihat ruang rawat inap W • Perawat • Apoteker



Contoh Formulir telaah resep NO



TELAAH RESEP



1 2



KEJELASAN TULISAN RESEP TEPAT OBAT



3



TEPAT DOSIS



4



TEPAT RUTE



5



TEPAT WAKTU



6



DUPLIKASI



7



ALERGI



8



INTERAKSI OBAT



9



BERAT BADAN (PASIEN ANAK)



10



KONTRA INDIKASI LAINNYA



YA



TIDAK



KETERANGAN/ TINDAK LANJUT



NAMA DAN TANDA TANGAN PENELAAH



CONTOH : FORM TELAAH OBAT Label identitas pasien NO.



TELAAH OBAT



1



OBAT DENGAN RESEP / PESANAN



2



JUMLAH / DOSIS DENGAN RESEP / PESANAN



3



RUTE DENGAN RESEP / PESANAN



4



WAKTU DAN FREKUENSI PEMBERIAN DENGAN RESEP / PESANAN



YA



TIDAK



KETERANGAN / TINDAK LANJUT



PENGKAJIAN RESEP • • • •



Kajian administratif Kajian kesesuaian farmasetik Pertimbangan klinis Jika ditemukan adanya ketidaksesuaian dari hasil pengkajian, maka Apoteker harus menghubungi dokter penulis resep



KAJIAN ADMINISTRATIF • • • • • • • • • • • •



Nama pasien Umur Jenis kelamin Berat badan Tinggi badan Nama dokter Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Alamat Nomor telepon Paraf dokter Tanggal penulisan resep Ruangan / unit asal resep



KAJIAN KESESUAIAN FARMASETIK • • • • • •



Nama obat Bentuk dan kekuatan sediaan Dosis dan jumlah obat Stabilitas Kompatibilitas (ketercampuran obat) Aturan dan cara penggunaan



PERTIMBANGAN KLINIS • • • •



Ketepatan indikasi dan dosis obat Aturan, cara dan lama penggunaan obat Duplikasi dan / atau polifarmasi Reaksi obat yang tidak diinginkan (alergi, efek samping obat, manifestasi klinis lain) • Kontra indikasi • Interaksi obat



INTERAKSI OBAT • • • • •



INTERAKSI OBAT – OBAT INTERAKSI OBAT – MAKANAN / MINUMAN INTERAKSI OBAT – PENYAKIT INTERAKSI OBAT – UJI LABORATORIUM INTERAKSI OBAT – HERBAL



TOP TEN DANGEROUS DRUG INTERACTION IN LONG TERM CARE



ACE INHIBITORS >< POTASSIUM PREPARATIONS • Significance 4, Delayed, Moderate, Possible • Effects : Ace Inhibitors plus Potassium Supplementation may elevate serum potassium in certain patients, possibly resulting in severe hyperkalemia.



• Mechanism : Ace Inhibitors decrease aldosterone secretion, possibly resulting in potassium retention.



• Management : Regularly measure serum potassium concentrations and adjust Potassium Supplementation as needed.



KIMIA DARAH, SERUM, PLASMA TEST Glucose (S) (2)



Potassium (S) (1)



OBAT Menurun oleh Acetaminophen (P), Alcohol (P), β-bloker nonselektif (P), Disopiramid (P), Gemfibrozil (P), Salisilat (toksik akut dan kronis) (P) Meningkat oleh ACE inhibitor (P), obat sitostatika (P), Diuretik hemat kalium (P), Isoniazid (P), Litium (P),



Manitol (P), obat Nefrotoksik (P).



INTERAKSI OBAT – HERBAL Herbal



Interaksi Obat



Bawang Obat penurun gula darah, putih Warfarin dan Aspirin Jahe Mungkin menghambat agregasi platelet dengan menghambat sintesa thromboxane pada dosis tinggi; mempunyai efek antikoagulan, hindari pada pasien dengan Warfarin atau obat jantung. Ginkgo Warfarin (Ginkgo mengurangi kecepatan biloba pembekuan darah); NSAID, MAO inhibitor



Automatic Stop Order A. The following medications will be automatically stopped by the Pharmacy Department after initial use has begun: 1. Ketorolac - after 5 days of use 2. Nesiritide - after 2 days of use 3. Alvimopan - after 15 doses have been administered 4. Meperidine – after 2 days of use This automatic stop order process is defined as a hard stop. Additional automatic stop order medications may be defined per the Hospital’s Medical Executive Committee. In addition , automatic re order of all medications shall be discontinued for : 1. 2. 3.



patients undergoing surgery patients transferred into or out of a critical care unit patients transferred to a different level of care



Sutoto.KARS



40



Long Term Care Formulary SECTION



SUBJECT



PAGE



FORMULARY POLICIES & PROCEDURES



AUTOMATIC STOP / REVIEW ORDERS



1 OF 2



HOLD ORDERS



Original



07



08



30



Revised



08



10



23



Revised



09



02



26



Revised



11



10



13



contoh automati c stop order



PURPOSE Automatic Stop/Review Order policies exist in order to enchance patient safety. Medications vary in their Respective side-effect and toxicity profiles and Automatic Stop/Review Orders provide for an opportunity For review prior to further continuation of higher risk drugs. LISTING Automatic Stop / Review Order ( ASO ) will apply as follows , unless otherwise specified by the attending Physician, up to ninety days. When the duration of therapy has not been specified then the Physician must be contacted within the specified time frames to determine the length of therapy. If duration of therapy is not specified, physician must be cantacted within the following time frames : Three ( 3 ) Days



• Vasoconstrictors ( ophthalmic, nasal )



Duration of Therapy must be specified



• Heparin and Low Molecular Weight Heparins



Ten ( 10 ) Days



• Anti-infectives : - oral, topical and ophthalmic - antiviral agents except amantadine and oseltamivir given according to current protocol • NSAIDs and COX II inhibitors • Corticosteroids , ophthalmic and oral



Thirty ( 30 ) Days



• Antifungals , Topical.



- Narcotics.



- Corticosteroids, Topical 41



R/ Metformin Lasix Cefixime Neurodex Azithromycin Salbutamol Neurontin Alprazolam Sertralin Captopril Ascardia OMZ Sukralfat syrup Pro : M. Nasir Umur : 49 th



500 mg no. XC / 3 dd 1 20 mg no. X / 1 dd 1 200 mg no. X / 2 dd 1 no. X / 3 dd 1 500 mg no. V / 1 dd 1 2 mg no. X / 2 dd 1 300 mg no. X / 3 dd 1 0,5 mg no. X / 1 dd 1 mlm no. XV / 1 dd 1 6,25 mg no. X / 2 dd 1 80 mg no. XXX / 1 dd 1 pc 20 mg no. LX / 2 dd 1 no. II / 3 dd C1



KAJIAN



ADA / TIDAK ADA



Nama pasien



√



Umur Berat badan



TINDAK LANJUT



KAJIAN



ADA / TIDAK ADA



TINDAK LANJUT



Nama dokter



X



√



Nomor SIP



X



X



Alamat dokter



X



No. telepon dokter



X



Tanyakan nama , nomor SIP, alamat dan no. telepon dokter Kemudian menemui dokter tersebut untuk meminta paraf di resep tersebut



Paraf dokter



X



Tgl. Penulisan Resep



√



Tanyakan berat badan ke pasien.



Nama Obat



Bentuk Sediaan



Kekuatan Sediaan



Stabilitas



Metformin 500 mg Lasix 20 mg Cefixime 200 mg Neurodex Azithromycin 500 mg Salbutamol 2 mg Neurontin 300 mg Alprazolam 0,5 mg Sertraline Captopril 6,25 mg



X X X X X



√ √ √ √ √



√ √ √ √ √



X X X X X



√ √ √ X √



√ √ √ √ √



Ascardia 80 mg OMZ 20 mg Sukralfat syrup



X X √



√ √ X



√ √ √



Kompatibilitas



√



Kajian Ketepatan indikasi Ketepatan dosis obat



Aturan Penggunaan Cara penggunaan Lama penggunaan



Duplikasi / Polifarmasi



Ada Tidak Ada V V



Drug Related Problem Tidak ada diagnosis



V



Captopril tab 12,5 mg 2 x ½, seharusnya 3 x ½ Lasix (Furosemid) tab 20 mg 1 x 1, seharusnya 40 mg 1 x ½ Salbutamol tab 2 mg 2 x 1, seharusnya 3 x 1 Sucralfat 3 x 1 C, seharusnya 4 x 2 cth Lampiran



V



Ascardia ditelan utuh, jangan dikunyah



V



Captopril tab 12,5 mg 2 x ½ no. X Lasix (Furosemid) tab 20 mg 1 x 1 no. X Neurontin (Gabapentin) tab 300 mg 3 x 1 no. X Salbutamol tab 2 mg 2 x 1 no. X Sertralin tab 1 x 1 no. XV Sucralfat syrup 3 x 1 C no. II 100 ml Azithromycin >< Cefixim Sucralfat >< Omeprazole



V



ATURAN PENGGUNAAN (1) NO.



NAMA OBAT



PAGI



Azithromycin 500 mg 1x1 Captopril 12,5 mg 3 x 1/2



SBL 1 tab 1 jam ½ tab 1 jam



3.



Salbutamol 2 mg 3x1



4.



1. 2.



SIANG



SSDH



SBL



SSDH



SORE SBL



½ tab 1 jam



½ tab 1 jam



1 tab 1 jam



1 tab 1 jam



1 tab 1 jam



Sucralfat syrup 4 x 2 cth



2 cth 1 jam



2 cth 1 jam



2 cth 1 jam



5.



OMZ 20 mg 1x1



1 tab ½ jam



6.



Cefixime 200 mg 2x1



7.



Lasix 40 mg (Furosemid) 1x½



1 tab ½ tab



SSDH



MALAM SBL



2 cth 1 jam



1 tab



SSDH



ATURAN PENGGUNAAN (2) NO.



NAMA OBAT



PAGI SBL



SSDH



SIANG SBL



SSDH



SORE SBL



SSDH



8.



Metformin 500 mg 3x1



1 tab



1 tab



1 tab



9.



Neurodex (vit B1, B6, B12) 3 x 1



1 tab



1 tab



1 tab



10.



Neurontin 300 mg (Gabapentin) 3x1



1 tab



1 tab



1 tab



11.



Sertralin 1x1



1 tab



12.



Ascardia 80 mg 1 x 1 pc



13.



Alprazolam 0,5 mg 1 x 1 mlm



MALAM SBL



SSDH



1 tab 1 tab



Kajian



Ada



Alergi Efek samping obat



Tidak Ada V



Riwayat alergi antibiotik ? Tanya pasien



V



Captopril : batuk kering Lasix (Furosemid) : sering kencing, hipotensi, hipokalemia, hiperglikemia -



V



Kontra indikasi Interaksi obat



Drug Related Problem



V



Indikasi : Pengobatan gangguan kecemasan, terapi jangka pendek untuk gejala kecemasan, gangguan



Alprazolam >< Azithromycin Alprazolam >< Omeprazole Ascardia (Aspirin) >< Captopril Ascardia (Aspirin) >< Furosemid Ascardia (Aspirin) >< Omeprazole Captopril >< Furosemid Omeprazole >< Sertraline panik, kecemasan yang berkaitan Omeprazole >< Vitamin B12 dengan depresi (DIH ed. 22 p. 74)



Dosis : Kecemasan : Dosis awal : 0,25 - 0,5 mg 3 kali/hari diberikan selama 3 - 4 hari ; digunakan maksimum 4 mg/hari. Gangguan panik : Rilis segera : dosis awal 0,5 mg 3 kali sehari, dosis dapat ditingkatkan tiap 3 - 4 hari dengan bertahap ≤ 1 mg/hari. Rilis diperpanjang : 0,5 - 1 mg satu kali sehari dapat ditingkatkan tiap 3 - 4 hari dengan bertahap ≤ 1 mg/hari (jarak : 3 - 6 mg/hari) (DIH ed. 22 p. 75)



Alprazolam tablet 0,5 mg Efek Samping : Koordinasi yang tidak normal, gangguan kognitif, mengantuk, kelemahan otot, gangguan mental, amnesia, perubahan libido, gangguan penglihatan



Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap alprazolam atau komponen lain dalam formulasi tsb, penggunaan bersamaan dengan ketokonazol atau itrakonazol (DIH ed. 22 p. 74)



(DIH ed. 22 p. 74 & (IONI 2008 hal.244) Indikasi :



Dosis :



Profilaksis penyakit serebrovaskuler



150-300 mg sebagai dosis tunggal diberikan segera setelah kejadian iskemik dan kemudian diikuti dengan pemberian jangka panjang asetosal 75 mg sehari sekali untuk mencegah serangan jantung berikutnya (IONI 2008 hal. 151)



atau infark miokard (IONI 2008 hal. 152)



Ascardia tablet 80 mg



Efek Samping :



Kontra Indikasi :



Bronkospasme, perdarahan saluran cerna (kadang-kadang parah) juga perdarahan lain (misal : subkonjungtiva)



Anak dibawah 16 tahun, tukak peptik yang aktif, hemofilia dan



(IONI 2008 hal. 152)



gangguan perdarahan lain (IONI 2008 hal. 152)



Indikasi :



lunak, penyakit hubungan



Infeksi yang disebabkan oleh organisme yang



seksual (IONI 2008 hal. 396)



peka, infeksi saluran nafas atas (tonsilitas, pharingitis), infeksi saluran nafas bawah (bronchitis, pneumonia), infeksi kulit dan jaringan



250 - 600 mg satu kali sehari atau 1 - 2 g sebagai dosis Dosis :



tunggal (DIH ed. 22 p. 197). Azithromycin tablet 500 mg



Efek Samping :



Kontra Indikasi :



Mual, muntah, nyeri perut, diare, urtikaria, ruam dan reaksi alergi lainnya;



Hipersensitif terhadap Azithromycin atau komponen lain dalam formulasi tsb, golongan makrolida lainnya



gangguan pendengaran yang reversibel pernah dilaporkan setelah pemberian dosis besar; ikterus kolestatik dan



(contoh azalide atau ketolide),



gangguan jantung (aritmia dan nyeri dada)



gangguan fungsi hati



(IONI 2008 hal. 397)



(DIH ed. 22 p. 196) Mengendalikan hipertensi, pengobatan gagal



Indikasi :



jantung, disfungsi ventrikel kanan setelah



serangan jantung, DM nefropati



Dosis :



(DIH ed. 22 p. 305)



Gagal Jantung : Dosis awal : 6,25 - 12,5 mg 3 kali/hari dalam konjuksi dengan kardiak glikosida dan terapi diuretik. Dosis target : 50 mg 3 x sehari (DIH ed. 22 p. 307)



Captopril tablet 12,5 mg (DIH ed. 22 p. 306) Efek Samping : Hipotensi ortostatik, pusing, stevens johnson syndrome, peningkatan bilirubin, pankreatitis, anemia, jaundice, gagal ginjal, bronkospasme, batuk kering



Kontra Indikasi :



bersamaan dengan aliskiren untuk



Hipersensitif terhadap Captopril atau



pasien DM, angiodema



komponen lain dalam formulasi tsb,



terkait pengobatan sebelumnya dengan menggunakan ACE inhibitor (DI H ed. 22 p 306)



golongan ACE inhibitor lainnya, penggunaan



Indikasi : Pengobatan UTI, otitis Dosis : 400 mg/hari terbagi dalam 12 - 24 jam (DIH ed. 22 p.339).



media, infeksi saluran pernafasan karena organisme yang telah resisten termasuk S. pneumoniae dan S.pyogenes, H.influenzae dan banyak Enterobacteriaceae; uncomplicated gonorrhea serviks / uretra karena N.gonorrhoeae (DIH ed. 22 p.339)



Cefixime kapsul 200 mg



Efek Samping : Diare, nyeri perut, mual, dispepsia, pusing, mencret



Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap cefixime atau komponen lain dalam formulasi tsb,



(DIH ed. 22 p.339)



dan golongan sefalosporin lainnya (DIH ed. 22 p.339).



Indikasi : Edema, oliguria karena gagal ginjal (IONI 2008 Hal. 137) Mengendalikan edema yang berhubungan dengan gagal jantung dan hati atau penyakit ginjal,



Dosis : Edema, gagal jantung : Dosis awal : 20 - 80 mg/dosis ; jika dosisnya tidak memadai dapat diulangi dengan dosis yang sama atau dosisnya ditingkatkan secara bertahap 20-40 mg/dosis pada jarak waktu 6-8 jam; dapat dititrasi sampai dengan



edema paru akut, pengobatan hipertensi ( diberikan tunggal atau dikombinasi dengan antihipertensi lainnya)



600 mg/ hari pada keadaan edema parah; interval untuk dosis pemeliharaan:



(DIH ed. 22 p. 842)



satu atau dua kali sehari. Dosis maksimum : 200 mg/dosis (DIH ed. 22 p. 844)



Lasix (Furosemid) tablet 40 mg, ampul 10 mg/mL 2 mL Efek Samping : Urinary Frequency, hiponatremia, hipokalemia dan hipomagnesemia, alkalosis hipokloremik, ekskresi kalsium meningkat, hipotensi, hiperurisemia, hiperglikemia, tinnitus dan ketulian (dosis besar) (DIH ed. 19 p. 686 & IONI 2008 hal. 137)



Indikasi : DM tipe 2 (BNF ed. 61 p. 429)



Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap furosemid, keadaan prakoma akibat sirosis hati, gagal ginjal dengan anuria (DIH ed. 22 p. 842 & IONI 2008 Hal. 137)



Dosis awal : 500 mg setelah sarapan untuk sekurang-kurangnya 1 minggu, kemudian 500 mg setelah sarapan dan makan malam untuk sekurangkurangnya 1 minggu, kemudian 500 mg setelah sarapan, setelah makan siang dan setelah makan



malam.



2 g sehari dalam dosis terbagi



Dosis maksimum :



(IONI 2008 hal. 495). Metformin tablet 500 mg



Efek samping : Anoreksia, mual, muntah, diare (umumnya sementara), nyeri perut, rasa logam, asidosis laktat (jarang, bila terjadi hentikan terapi), penurunan penyerapan vitamin B12, eritema, pruritus, urtikaria dan hepatitis (IONI 2008 hal. 495)



Kontra Indikasi : Gangguan fungsi ginjal, klirens kreatinin yang tidak normal akibat penyebab lain termasuk shock, infark miokardia akut, septikemia, ketoasidosis (DIH ed. 22 p. 1185)



Neurodex tablet (Vit-B1 mononitrat 100 mg, vit B6 200 mg, Vit-B12 250 mcg)



egahan dan penyembuhan kurang vitamin, neurotropik, gangguan pada sistem saraf algia, terapi tambahan pada pengobatan penyakit kulit, masa penyembuhan, kelelahan ke dan kelelahan akibat ketuaan (ISO vol. 47 hal. 535)



dengan atau tanpa kejang umum, yang tidak dapat dikendalikan dengan antiepilepsi lain; nyeri neuropati Dosis : Sehari 3 x 1 tab (ISO vol. 47 hal. 535) Indikasi : (IONI 2008 hal. 324) Terapi tambahan untuk epilepsi parsial



Dosis : Epilepsi : 300 mg pada hari ke-1 kemudian 300 mg 2 kali sehari pada hari ke 2 dan 300 mg 3 kali sehari (kira-kira setiap 8 jam) pada hari ke -3. Selanjutnya dinaikkan sesuai respons, bertahap 300 mg sehari (dalam 3 dosis terbagi) sampai maksimal 2,4 gram



sehari. Dosis lazim : 0,9-1,2 g sehari. Nyeri neuropatik : 300 mg pada hari ke-1 kemudian 300 mg 2 kali sehari pada hari ke 2 dan 300 mg 3 kali sehari (kira-kira setiap 8 jam) pada hari ke -3, kemudian dinaikkan sesuai respon bertahap 300 mg per hari (dalam dosis terbagi 3) sampai maksimal 1,8 g sehari (IONI 2008 hal. 325)



Neurontin (Gabapentin) tablet 300 mg Efek Samping :



Kontra Indikasi :



Diare, mulut kering, dispepsia, mual dan muntah, udem perifer, pusing, mengantuk, ansietas,bingung (IONI 2008 hal. 324)



Pasien yang hipersensitif terhadap Gabapentin; pankreatitis akut; tidak efektif pada seizure generalisasi primer



Indikasi :



Dosis :



Tukak lambung dan tukak duodenum,



Tukak duodenum :



tukak lambung dan duodenum



20 mg satu kali sehari selama 4-8 minggu



yang terkait dengan AINS, lesi lambung dan duodenum, regimen eradiksi H.pylori pada tukak peptik, refluks esofagitis,



Tukak lambung :



sindrom Zollinger Ellison (IONI 2008 hal. 58)



40 mg satu kali sehari selama 4-8 minggu Refluks esofagitis : 20 mg satu kali sehari sampai 4 minggu



Omeprazol



(DIH ed. 22 p. 1355)



kapsul 20 mg



Efek Samping :



muntah, konstipasi



Sakit kepala, pusing, kemerahan



(DIH ed. 22 p. 1354)



pada kulit, nyeri perut, diare, mual,



Kontra Indikasi :



komponen lain dalam formulasi tsb



Hipersensitif terhadap omeprazol atau



(DIH ed. 22 p. 1354)



Indikasi :



Dosis :



Asma dan kondisi lain yang berkaitan dengan obstruksi saluran napas yang reversibel (IONI 2008 hal. 193)



2-4 mg/dosis 3-4 kali /hari, dosis maksimum tidak lebih dari 32 mg /hari (dalam dosis terbagi) (DIH ed.22 p. 55)



Salbutamol tablet 2 mg Efek Samping : Sakit kepala, pusing, mual, gangguan tidur, palpitasi, takikardi, tremor (IONI 2008 hal. 193)



Kontra Indikasi : Hipersensitif terhadap obat dan komponen obat (IONI 2008 hal. 193) Pengobatan depresi mayor,



Indikasi :



Obsessive - compulsive disorder (OCD),



gangguan panik, gangguan stress



Dosis :



paska trauma, gangguan kecemasan



Depresi / OCD : 50 mg/hari



sosial (DIH ed. 22 p. 1690)



Gangguan panik, gangguan stress paska trauma, gangguan kecemasan sosial : 25 mg satu kali sehari, setelah 1 minggu dapat ditingkatkan sampai dengan 50 mg satu kali sehari. Dosis maksimum : 200 mg/hari (DIH ed. 22 p. 1692) Sertraline tablet 50 mg



Kontra Indikasi : Efek Samping : Pusing, sakit kepala, lelah, insomnia, penurunan libido, anoreksia, diare, mual, gangguan ejakulasi, tremor, kelemahan otot (DIH ed. 22 p. 1690)



Hipersensitif terhadap Sertralin atau komponen lain dalam formulasi tsb, penggunaan inhibitor MAO selama 14 hari, digunakan bersama dengan



pimozide, penggunaan bersamaan Sertralin oral



dengan disulfiram (DIH ed. 22 p. 1690) Dosis : Tukak lambung, tukak duodenum, gastritis kronis :



Indikasi : Tukak lambung dan tukak duodenum (IONI 2008 hal. 52)



2 g dua kali sehari (pagi dan sebelum tidur malam) atau 1 g 4 kali sehari 1 jam sebelum makan dan sebelum tidur malam, diberikan selama 4-6 minggu, profilaksis tukak lambung akibat stress (suspensi), 1 g 6 kali sehari (maksimal 8 g sehari) (IONI 2008 hal. 53)



Sukralfat syrup



Efek Samping :



mual,



Konstipasi, diare,



gangguan pencernaan, gangguan lambung, mulut kering, ruam, nyeri



punggung, sakit kepala, pusing, vertigo, mengantuk



Kontra Indikasi :



(IONI 2008 hal. 52)



Tidak dianjurkan untuk anak dibawah 15 tahun (IONI 2008 hal. 52)



Nama Obat



Mekanisme



Alprazolam >< Makrolida (Azithromycin)



Meningkatkan metabolisme dari beberapa benzodiazepin (Alprazolam) (Drug Interaction Facts ) Tingkat serum dan efek dari golongan benzodiazepin (midazolam, triazolam, zopiclone) meningkat tajam dan berkepanjangan bila digunakan bersamaan dengan eritromisin tetapi tidak pada Azitromisin. Alprazolam diharapkan memiliki efek yang sama dengan golongan benzodiazepin lainnya (Stockley’s Drug Interactions).



Efek Dapat meningkatkan depresi SSP dan menyebabkan efek sedasi berkepanjangan (Drug Interaction Facts )



Manajemen



Jenis Interaksi



Level Signifikan



Ingatkan pasien tentang peningkatan efek sedasi yang berkepanjangan (Drug Interaction Facts )



Farmakokinetik



Significance : 2 Onset : Rapid Severity : Moderate Documentation : Suspected (Drug Interaction Facts).



Nama Obat Nama Obat Aspirin >< >< Alprazolam Captopril Omeprazol (ACE inhibitor)



Mekanisme Mekanisme Inhibisi sintesis Meningkatkan prostaglandin metabolisme (Drug oksidatif Interaction benzodiazepin Facts) (Drug Interaction Facts )



Efek Efek



Manajemen Manajemen



Jenis Interaksi Jenis Interaksi



Level Signifikan Level Signifikan



Hipotensi dan t1/2 Memperpanjang vasodilator dari dan dapat terjadi Captopril mungkin peningkatan kadar dapat benzodiazepin berkurang. serum (Drug Interaction tertentu, khususnya dapat Facts)meningkatkan efek sedasi atau ataksia pada Antihipertensi yang 50% dihasilkan pasien dapat (Drug berkurang dengan Interaction Facts penggunaan )bersama Aspirin dosis tinggi. Aspirin dosis rendah, kurang dari atau sama dengan 100 mg setiap hari memiliki pengaruh yang kecil terhadap antihipertensi dari Captopril (Stockley’s Drug Interactions)



Monitor tekanan efek darah sedasi dan parameter benzodiazepin hemodinamik (Drug (Drug Interaction Facts Interaction ) Facts)



Farmakodinamik Farmakokinetik



Significance Significance: 2: 3 Onset : Rapid : Severity : Delayed Moderate Severity



:



Documentation : Minor Suspected Documentation : (DrugSuspected Interaction Facts ) (Drug Interaction Facts).



diminum pada saat perut kosong 1 jam sebelum atau 2 jam sesudah makan sesuai dengan aturan minumnya.



Nama Obat



Mekanisme



Efek



Manajemen



Jenis Interaksi



Level Signifikan



Aspirin >< Furosemid



Aspirin berkompetisi dengan Furosemid dalam proses sekresi di tubulus proksimal dan menginhibisi sintesis prostaglandin (Stockley)



Penurunan efek diuretik dan venodilatasi serta peningkatan risiko gagal ginjal akut dan ototoksisitas Furosemid (Stockley).



Penggunaan Aspirin oleh pasien asites dan sirosis yang juga menggunakan Furosemid harus diperhatikan (Drug Interaction Facts)



Farmakodinamik



Significance : 5



Penurunan efek diuretik Furosemid pada pasien sirosis dan asites (Drug Interaction Facts). Aspirin meningkatkan dan Furosemide menurunkan kalium serum. Pengaruh interaksi tidak jelas, gunakan hati-hati. Signifikan - Memantau ketat. Aspirin mengurangi efek Furosemide oleh antagonisme farmakodinamik. Ringan atau tidak signifikan interaksi. NSAID mengurangi sintesis prostaglandin (Medscape).



Onset



:



Delayed Severity



:



Minor Documentation : Possible (Drug Interaction Facts)



Nama Obat



Mekanisme



Efek



Ascardia (Aspirin) >< Omeprazol



PPI meningkatkan pH lambung lebih cepat dan tablet salut selaput Aspirin mungkin larut dengan cepat, meningkatkan efek samping di lambung (Drug Interaction Facts).



Omeprazol tidak mempengaruhi kadar plasma Aspirin atau asam salisilat secara signifikan, selain itu juga tidak mempengaruhi efek anti platelet dan bioavaibilitas dari Aspirin (Stockley’s Drug Interactions



Manajemen Monitor efek samping peningkatan asam lambung (Drug Interaction Facts).



Jenis Interaksi Farmakokinetik



Level Signifikan Significance : 3 Onset



:



Delayed Severity



:



Minor Documentation : Suspected (Drug Interaction Facts).



diminum sesudah makan pada sore hari sesuai dengan aturan minumnya, ditelan utuh jangan dikunyah.



Nama Obat



Mekanisme



Captopril >< Furosemid



Efek hiponatremia dan hipovolemia Furosemid meningkatkan efek hipotensif Captopril. Penurunan bermakna pada tekanan darah dapat mempengaruhi fungsi ginjal. Captopril dosis rendah 6,25 mg dapat mengurangi resiko hipotensi pada pemakaian awal kombinasi dengan Furosemid selama kurang lebih 4 minggu. (Stockley). Efek farmakologis Furosemid menurun (Drug Interaction Facts). Sinergisme farmakodinamik. Signifikan . Memantau ketat. Risiko hipotensi akut, insufisiensi ginjal (Medscape).



Efek



Menimbulkan firstdose hypotension dan hipokalemia. Kasus gangguan ginjal dan gagal ginjal pernah dilaporkan (Stockley). Inhibisi produksi angiotensin II oleh Captopril (Drug Interaction Facts).



Manajemen



Jenis Interaksi



Level Signifikan



Pemantauan penggunaan pertama Captopril bersama dengan Furosemid setidaknya selama 2 jam / hingga tekanan darah stabil dan pertimbangkan penghentian sementara / penurunan dosis Furosemid setidaknya 24 jam sebelum Captopril digunakan/penggunaan Captopril dosis pertama sebelum tidur. Jika first-dose hypotension terjadi, pasien dianjurkan berbaring. Pemantauan kadar serum kalium dan fungsi ginjal. Pertimbangkan penurunan dosis / penghentian Captopril / Furosemid jika fungsi ginjal menurun (Stockley).



Farmakodinamik



Significance : 3 Onset : Delayed Severity : Minor Documentation : Suspected (Drug Interaction Facts)



Pemantauan status cairan tubuh dan berat badan pasien (Drug Interaction Facts)



Nama Obat Omeprazol >< Sertralin



Mekanisme



Efek



Manajemen



Jenis Interaksi



Menginhibisi metabolisme (Drug Interaction Facts)



Konsentrasi serum dan efek farmakologi beberapa SRIs mungkin meningkat (Drug Interaction Facts)



Penyesuaian dosis Sertralin, atau OMZ di hentikan



Farmakodinamik



(Drug Interactio n Facts)



Level Signifikan Significance : 4 Onset : Rapid Severity : Moderate Documentation : Possible (Drug Interaction Facts)



diminum pagi hari setelah sarapan sesuai dengan a



Nama Obat



Omeprazol >< Vitamin B12



Mekanisme Omeprazol menginduksi hipohidria atau aklorhidria yang mungkin dapat meningkatkan absorbsi vitamin B12 . (Drug Interaction Facts)



Efek Efek terapi dari vitamin B12 mungkin menurun. (Drug Interaction Facts)



Manajemen



Jenis Interaksi



Level Signifikan



Jika kedua obat diberikan pada kondisi kronis, vitamin B12 dapat diberkan secara parenteral. (Drug Interaction Facts)



Farmakokinetik



Significance : 5 Onset : Delayed Severity : Minor Documentation : Suspected (Drug Interaction Facts)



PENGKAJIAN DAN PELAYANAN RESEP • Pelayanan resep dimulai dari penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian resep, penyiapan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai termasuk peracikan obat, pemeriksaan, penyerahan disertai pemberian informasi. • Pada setiap tahap alur pelayanan resep dilakukan upaya pencegahan terjadinya kesalahan pemberian obat (medication error)



FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR



RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123



FORMULIR LAPORAN MEDICATION ERROR



RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: (021) 7660552 Fax: (021) 7690123



JADWAL PEMBERIAN OBAT • • • • • •



1x1 Pagi 1x1 Malam 2x1 3x1 4x1 5x1



06-07 21-22 06-07 06-07 06-07 06-07



18-19 12-13 12-13 10-11



19-20 18-19 22-23 15-16 20-21 23-24



• Jadwal ini tidak berlaku untuk antibiotik injeksi dan obat dengan program pengobatan khusus



Sutoto.KARS



75



Contoh : Rekonsiliasi obat dan Daftar Obat Yang Dipakai dari Rumah (Patient medication Hstory) Label identitas pasien



Daftar riwayat alergi Tgl



Daftar obat yang menimbulkan alergi



Seberapa berat alerginya? R=ringan S=Sedang B=Berat



Reaksi alreginya



Daftar semua jenis obat yg digunakan pasien atau dibawa dari rumah; (obat resep, bebas, herbal atau tcm) Tanggal



Nama obat



Dosis/frekuensi



berapa lama



Alasan makan obat



Berlanjut saat rawat inap ?



Ya



tidak



1. 2. 3. 4. NAMA DAN TANDA TANGAN YANG MELAKUKAN INTERVIU Diadaptasi dari : Improving Communication During transtition. JCR,JCI, 20102 p 54



76



VERSI SINGKATAN / ABJAD A = alpha B = bravo C = charlie D = delta E = echo F = foxtrot G = golf H = hotel I = india



J = juliet K = kilo L = lima M = mike N = november O = oscar P = papa Q = quebec R = romeo



S = siera T = tango U = uniform V = victor W = whisky X = x-ray Y = yankee Z = zulu



CUSTOMER SERVICE



77



S: Subjective



SOAP



– Data subyektif adalah gejala yang dikeluhkan oleh pasien. – Contoh : pusing, mual, nyeri, sesak nafas.



O : Objective



– Data obyektif adalah tanda / gejala yang terukur oleh tenaga kesehatan. Tanda-tanda obyektif mencakup tanda vital (tekanan darah, suhu tubuh, denyut nadi, kecepatan pernafasan), hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.



A : Assessment – Berdasarkan data subyektif dan obyektif dilakukan analisis terkait obat (Drug Related Problem). P : Plans – Setelah dilakukan SOA maka langkah berikutnya adalah menyusun rencana yang dapat dilakukan untuk menyelesaikan masalah.



IDENTIFIKASI MASALAH TERKAIT OBAT Setelah data terkumpul, perlu dilakukan analisis untuk identifikasi adanya masalah terkait obat. (Hepler dan Strand) 1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi. Pasien yang diagnosisnya telah ditegakkan dan membutuhkan terapi obat tetapi tidak diresepkan. Perlu diperhatikan bahwa tidak semua keluhan / gejala klinik harus diterapi dengan obat. 2. Pemberian obat tanpa indikasi. Pasien mendapatkan obat yang tidak diperlukan. 3. Pemilihan obat yang tidak tepat. Pasien mendapatkan obat yang bukan pilihan terbaik untuk kondisinya (bukan merupakan pilihan pertama, obat yang tidak cost effective, kontra indikasi) 4. Dosis terlalu tinggi 5. Dosis terlalu rendah 6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) 7. Interaksi obat 8. Pasien gagal menenerima obat (misal kepatuhan pasien)



PASTIKAN !!



PEMBERIAN OBAT BENAR DOSIS



BENAR RUTE/CARA



BENAR OBAT BENAR WAKTU



BENAR PASIEN



BENAR FREKUENSI