Permintaan Informasi [PDF]

Citation preview

SURAT PERMOHONAN PERMINTAAN INFORMASI Yang bertandatangan di bawahini : Nama :______________________________________, Tempat Tgl Lahir :______________________ Alamat __________



:_________________________________________________________________



Pekerjaan :____________________________________No Tlp : _________________________________ Jenis Kelamin :Laki-Laki /Perempuan __________________________________



No Rekam Medis :



No KTP /SIM : _________________________________Hubungan dengan pasien :____________________ Dengan ini saya mengajukan permohonan/permintaan data/informasi medis saya/ ____________________ /anak saya, dengan NO RM,_________________a.n______________________Tanggal lahir ____________________ kepada Rumah Sakit Ibnu Sina Padang Untuk Kepentingan: Asuransi __________________________________________



Pribadi Lainnya



(sebutkan)______________________________________________________________________ Adapun data/informasi yang saya butuhkan adalah sebagai berikut : Copy Resume Medis



Surat Keterangan Medis



Formulir ______________________________________________________________________________



:



Lainnya/Sebutkan _______________________________________________________________________ Periode data/Informasi :______________________________________________________________



Tanggal



Demikian permohonan yang saya ajukan, atas kerjasamanya saya ucapkan terimakasih. Padang, ________________Pukul :________ Pemohon



_______________________________________



SURAT SERAH TERIMA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama



:________________________________________________________________________



___ Jabatan __________



:_________________________________________________________________



Dengan ini saya menyerahkan informasi / data medis yang Bpk/Ibu/Sdr/Sdri butuhkan,sebagaimana permohonanBpk/Ibu/Sdr/Sdri terhadap RSI Ibnu Sina Padang pada tanggal, ______________________Pukul, __________ NO RM, _______________, adapun informasi atau data medis yang saya serahkan sebagai berikut : Copy Resume Medis



Surat Keterangan Medis Lainnya/Sebutkan



________________________________________________________________________ Yang menerima : Nama Alamat



:_____________________________________________________________________ :_________________________________________________________________



____ Tanggal Lahir :___________________________________No.Tlp ____________________________ No KTP /SIM :_____________________________________________________________________ Demikian serah terima data/informasi medis,saya ucapkan terimakasih atas kerjasamanya Padang, __________________, Pukul :____________ Yang Menerima



Yang Menyerahkan



_________________________



________________________



*coret yang tidakperlu



: