Puskesmas Tanjung Anom 1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGANOM Jl. A. Yani No.25 Telp./Fax. (0358) 772800 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 445.1.1/ /411.303.13/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr.Lilik Ishariati, MMRS



NIP



: 19610323 200701 2 002



Jabatan



: Kepala Puskesmas Tanjunganom



Dengan ini menyatakan bahwa: Nama



: (daftar nama terlampir)



Jabatan



: Dokter Internship Puskesmas Tanjunganom



Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan Covid-19 di Puskesmas Tanjunganom, Kabupaten Nganjuk terhitung sejak 18 Agustus 2020 sampai dengan 18 November 2020. Demikianlah surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjunganom, 12 Oktober 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002



Tembusan : 1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur 2. Sekertariat PIDI Provinsi Jawa Timur



Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Nomor Tanggal



: 445.1.1/ /411.303.13/2020 : 12 Oktober 2020



DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP PUSKESMAS TANJUNGANOM KABUPATEN NGANJUK



NO NAMA DOKTER INTERNSIP 1 dr. ABISYIFA RAHMA TAIM 2 dr. SUSI LANING TIAS 3 dr. TIA ALVIANI JUWITA



ASAL FK NO. STR UNIVERSITAS BENGKULU 1721100119223137 UNIVERSITAS MALAHAYATI 1821100119221975 UNIVERSITAS HKBP 1221100119221115 NOMMENSEN 4 dr. SYARIFAH FAIHAA FAISAL UNIVERSITAS SYIAH KUALA 1121100119222447 5 dr. IRMALIA LEVINA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA 3521100119222305 PONTJONOTO MANDALA SURABAYA *) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun



Tanjunganom, 12 Oktober 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGANOM Jl. A. Yani No.25 Telp./Fax. (0358) 772800 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 445.1.1/ /411.303.13/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr.Lilik Ishariati, MMRS



NIP



: 19610323 200701 2 002



Jabatan



: Kepala Puskesmas Tanjunganom



Dengan ini menyatakan bahwa: Nama



: (daftar nama terlampir)



Jabatan



: Dokter Internship Puskesmas Tanjunganom



Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan Covid-19 di Puskesmas Tanjunganom, Kabupaten Nganjuk terhitung sejak 18 Agustus 2020 sampai dengan 18 November 2020. Demikianlah surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjunganom, 31 Oktober 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002



Tembusan : 1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur 2. Sekertariat PIDI Provinsi Jawa Timur



Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Nomor Tanggal



: 445.1.1/ /411.303.13/2020 : 31 Oktober 2020



DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP PUSKESMAS TANJUNGANOM KABUPATEN NGANJUK



NO NAMA DOKTER INTERNSIP 1 dr. ABISYIFA RAHMA TAIM 2 dr. SUSI LANING TIAS 3 dr. TIA ALVIANI JUWITA



ASAL FK NO. STR UNIVERSITAS BENGKULU 1721100119223137 UNIVERSITAS MALAHAYATI 1821100119221975 UNIVERSITAS HKBP 1221100119221115 NOMMENSEN 4 dr. SYARIFAH FAIHAA FAISAL UNIVERSITAS SYIAH KUALA 1121100119222447 5 dr. IRMALIA LEVINA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA 3521100119222305 PONTJONOTO MANDALA SURABAYA *) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun



Tanjunganom, 31 Oktober 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002



PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS TANJUNGANOM Jl. A. Yani No.25 Telp./Fax. (0358) 772800 Email : [email protected]



SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : 445.1.1/ /411.303.13/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr.Lilik Ishariati, MMRS



NIP



: 19610323 200701 2 002



Jabatan



: Kepala Puskesmas Tanjunganom



Dengan ini menyatakan bahwa: Nama



: (daftar nama terlampir)



Jabatan



: Dokter Internship Puskesmas Tanjunganom



Telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan Covid-19 di Puskesmas Tanjunganom, Kabupaten Nganjuk terhitung sejak 18 Agustus 2020 sampai dengan 18 November 2020. Demikianlah surat pernyataan melaksanakan tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tanjunganom, 18 November 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002



Tembusan : 1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur 2. Sekertariat PIDI Provinsi Jawa Timur



Lampiran Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas Nomor Tanggal



: 445.1.1/ /411.303.13/2020 : 18 November 2020



DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP PUSKESMAS TANJUNGANOM KABUPATEN NGANJUK



NO NAMA DOKTER INTERNSIP 1 dr. ABISYIFA RAHMA TAIM 2 dr. SUSI LANING TIAS 3 dr. TIA ALVIANI JUWITA



ASAL FK NO. STR UNIVERSITAS BENGKULU 1721100119223137 UNIVERSITAS MALAHAYATI 1821100119221975 UNIVERSITAS HKBP 1221100119221115 NOMMENSEN 4 dr. SYARIFAH FAIHAA FAISAL UNIVERSITAS SYIAH KUALA 1121100119222447 5 dr. IRMALIA LEVINA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA 3521100119222305 PONTJONOTO MANDALA SURABAYA *) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun



Tanjunganom, 18 November 2020 Kepala Puskesmas Tanjunganom



dr.LILIK ISHARIATI, MMRS NIP. 19610323 200701 2 002