R.028 Berita Acara Serah Terima Limbah B3 [PDF]

Citation preview

PT SEMEN GRESIK



R/586/028



BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3 Nomor : …………………………………….



Pada hari ………………….tanggal …………………..………..telah dilakukan serah terima limbah B3 : 1. Dari



: …………………………………………



2. Kepada



: ...………….……………………………



3. Jenis Limbah B3



: ...……………………….………………



4. Jumlah Limbah B3 : ….………….………….……ton / m3 *) 5. Kondisi / kemasan : drum / kantong / bak / palet / curah *)



Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya



Penerima ,



Yang Menyerahkan,



No.peg :……………….



No.peg :……………….



*) Asli Tembusan



: Coret yang tidak perlu : Yang menyerahkan : 1. Penerima 2. Seksi Keselamatan Kerja & Kebersihan Rembang 3. Seksi Pemantauan Lingkungan



erah terima