Referat Trauma Thorax [PDF]

Citation preview

BAB 1 Pendahuluan



Dinding toraks secara anatomis tersusun dari kulit, fasia,otot dada, jurai neurovascular pada dinding dada, serta kerangka dada. Kerangka dada sendiri terdiri dari sternum, 12 pasang tulang iga beserta tulang rawan iga dan vertebrata torakalis beserta diskus intervertrebralis. Otot dada terdiri atas dua bagian, yaitu otot instrinsik yang membentuk dinding dada, serta otot ekstrinsik yang berperan dalam gerakan dada, seperti otot ekstermitas superior, otot dinding abdomen, dan punggung. Otot instrinsik terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan luar, tengah, dan dalam. Lapisan luar tersusun atas m.intercostalis eksternus dan m.levatores kostarum, lapisan tengah hanya dibentuk oleh m.intercostalis internus, sedangkan lapisan dalam disusun oleh m.intercostalis intimus, m.subkostalis, dan m.transversus kostalis. 1 Trauma thorax dapat disebabkan oleh trauma tumpul ataupun trauma tajam. Trauma dada, yang umumnya berupa trauma tumpul, kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalulintas. Trauma tajam tertama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Trauma thorax yang memerluan tindakan segera adalah obstruksi jalan napas, hematotoraks besar, tamponade jantung, pneumothorax desak, flail chest, pneumothoraks terbuka, dan kebocoran udara trakea bronkus. 1 Trauma thorax merupakan urutan ketiga penyebab kematian terbanyak setelah penyakit kardiovaskular dan kanker. 20-25 % trauma thoraks menjadi penyebab kematian tertinggi selama empat dekade terakhir.2 1



Kecelaakaan pada organ thorax sebanyak 20-25 % menyebabkan trauma thoraks, dan trauma thoraks berkontribusi sebanyak 25-50% menyebabkan kematian. Dari 16,000 kematian setiap tahunnya di Amerika Serikat penyebabbnya adalah trauma thoraks. 3



2



BAB 2 Tinjauan Pustaka



2.1 Anatomi Struktur Dinding Thorax Dinding thorax disebelah luar dilapisi oleh kulit dan otot – otot. Dinding thoraks dilapisi oleh pleura parietalis. Dinding thoraks di posterior dibentuk oleh pars thoracica columna vertebralis, dianterior oleh sternum dan cartilago costa, lateral oleh costa dan spatium intercosta, superior oleh membrane suprapleuralis ; dan inferior oleh diafragma, yang memisahkan cavitas thoracis dan cavitas abdominis. 4



3



Mempelajari anatomi dinding dada dengan cara mengidentifikasi struktur pada tiap Gambar 2. Thorax dilihat dari ateral , menunjukan menghubungkan antara jejas bagiannya. Gambar dibawah ini menunjukan sela antara dua tulang rusuk dan diberi permukaan dengan tinggi vertebra nomor oleh tulang rusuk di atasnya.5



Sternum Sternum terletak digaris tengah dinding anterior thorax. Sternum merupakan tulang pipih yang dapat dibagi menjadi 3 bagian: (a) manubrium sterni. Manubrium sterni



4



merupakan bagian atas sternum yang masing-masing sisinya bersendi dengan clavicula, kartilago costa 1 dan bagian atas kartilago kosta II. Manubrum sterni terletak berhadapan dengan vertebrata thoracica III dan IV. (b) corpus sterni. Bagian atas corpus sterni bersendi dengan ,manubrium sterni melalui symphysis manubrium sternalis, bagian bawah corpus sterni bersendi dengan processus xyphoideus pada symphisis xiphosternalis. Pada setiap sisi terdapat lekukan lekukan untuk bersendi dengan bagian bawah cartilago costa II dan kartilago kosta III sampai VII. Kartilago costae II-VII bersendi dengan sternum melalui juctura syonovialis (c) processus xiphoideus merupakan bagian sternum yang paling bawah dan paling kecil . sternum merupakan cartilago hyaline pipih yang pada orang dewasa mengalami ossifikasi pada ujung proksimalya, tidak ada costa ataupun cartilage costalis yang melekat pada bagian ini. 4



Angulus Sterni Angulus sterni yang dibentuk oleh persendian manubrium sterni dengan corpus sterni dapat dikenali dengan adannya peninggian transversal pada permukaan anaterior sternum. Peninggian transversal terletak setinggi cartilage costalis II, dan merupakan titik mula perhitungan kartilago kosa dan kosta. Angulus sterni terletak berhadapan dengan discus intervertrebralis diantara vertebrata thoracica IV dan V. 4 Kartilago Kosta



5



Kartilago kosta merupakan batang kartilago hyaline yang menghubungkan 7 kosta bagian atas dengan pinggir lateral sternum, dan kosta VIII,IX,X dengan kartilago tepat diatasnya. Kartilago kosta XI dan XII berakhir pada otot – otot abdomen. Kartilago kosta berpera penting dalam elastisitas dan mobilitas dinding thoraks. Pada manula, kartiago kosta cenderung kehilangan sebagian fleksibilitasnya. 4 Kosta Terdapat 12 pasang kosta yang semuanya melekat pada columna vertebrata thoracica. 7 pasang costa yang teraatas melekat di anterior pada sternum melalui kartilago kostalis. Pasangan kota VIII,IX, dan X dianterior melekat satu dengan lainnya dank e costa VIII melalui kartilago kostalis dan junctura synovialis yang kecil. Pasangan costa XI dan XII tidak mempuyai perlekatan didepan dan dinamakan costa fluctuantes.



Persendian pada costa Dari costa II sampai IX, caput cost bersendi dengan corpus vertebrae yang sama nomornya melali sendi synovial dan pada corpus vertebra yang ada tepat diatasnya. 6



Terdapat ligament,intra-articulare kuat yang menghubungkan caput costa dengan discus intervertebralis. Caput costa I dan tiga costa yang terbawah mempunyai sebuah sendi synovial pada corpus vertebra yang sesuai. Persendian antara costa dengan kartilago costa merupakan sendi cartilaginosa, dan tidak ada gerakan yang mungkin dilakukan. Kartilago costa I bersendi dengan manubrium sterni melalui sendi cartilaginosa dan tidak ada gerakan yang mungkin bias dilakukan. Kartilago II-VII bersendi dengan pinggir lateral sternum melalui sendi synovial. Selain itu kartilago costa VI,VII,VIII,IX,dan X besendi satu dengan yang lain melalui sendi synovial yang kecil pada pinggirnya masing-masing. Kartilago costa XI dan XII terbenam didalam otot-otot abdomen. Gerakan kosta dan kartilago kosta costa I bersma dengan kartilago kosta difiksasi pada manubrium sterni, sehingga tidak dapat digerakan. Pengangkatan dan penurunan kosta selama respirasi diikuti oleh gerakan pada sendi sendi di kaput dan tuberkulum, sehinga memungkinkan kolum kosta berputar disekeliling sumbnya. 4 Musculus Intercostalis Otot intrinsic terdiri dari 3 lapisan , yaitu lapisan tengah, luar, dan dalam. Lapisan terluar tersususn atas M. intrcostalis eksternus dan M levatores kostarum, lapisan tengah hanya dibetuk oleh M.intercostalis internus, sedangkan lapisan dalam disusun oleh M.intercostalis intimus, m.subcostalis, dan m,transverses costalis.1 M intercostalis eksternus membentuk lapisan yang paling luar. Arah serabutserabutnya kebawah dan depan, dari pinggr bawah costa di atasnya ke pinggir atas costa yang adadibawahnya. M. Intercostalis internus membentuk lapisan tengah. Arah serabut-serabutnya ke bawah dan belakang, dari sulcus costae diatas, sampai pinggir 7



atas costa yang ada dibawahnya. Otot-otot berjalan kebelakang dari sternum didepan sampai keangulus kosta dibelakang. M. intercostalis intimi membetuk lapisan paling dalam dan analog dengan M. transverses abdominis pada dinding anterior abdomen. Otot ini merupakan lapisan otot yang tidak lengkap dan menyilang lebih dari satu spatium intercostale yang terdapat diantara costa. Kedalam, berhbungan dengan fascia endothoraica dan pleura parietalis dan keluar berhubungan dengan A.V.dan N intercostalis. 4



Fungsi musculus intercostalis bila berkontraksi cenderung mendekatkan costa satu dengan yang lainnya, jika costa I difiksasi oleh kontraksi otot – otot yang terdapat pada pangkal leher , yaitu Mm Scaleni, Mm Intercostalis akan menangkat costa II sampai XII kearah costa I, seperti pada inspirasi. Sebaliknya jika costa XII difiksasi oleh M. Quadratus lumborum costa I sampai ke XI akan tertarik kebawah oleh kontraksi Mm, intercostalis seperti pada ekspirsi. Selain itu tonus Mm



8



inercostalis selama fase-fase respirasi berperan memperkuat jaringan yang ada dalam spatium intercosta kedalam atau pendorongan ke luar jaringan, jadi mencegah pengisapan kedalam atau pendorongan



keluar jaringan akibat perubahan



tekanan intra torakal.4



Klavikula Klavikula adalah tulang berbentuk S, agak mudah dilihat dan teraba pada dada bagian atas. permukaan superior relatif mulus, sedangkan permukaan



inferior ditandai



dengan alur dan punggung untuk lampiran otot. Klavikula adalah tulang yang umumnya pada tubuh karena begitu dekat ke permukaan. 6



9



Vaskularisasi thorax Setiap spatium intercostale mempunyai satu A.Intercostalis posterior yang besar dan dua A.intercostalis anterior yang kecil. A.intercostalis posterior pada dua spatium intercosta yang pertama berasal dari A.intercostalis superior, cabang dari truncus costocervicalis dari A.subclavia Aa intercostalis posterior pada Sembilan spatium intercostale yang bawah dipercabangkan dari aorta thorachalis. Aa. Intercostales anterior pada enam spatium intercosta



yang



pertama



dipercabangkan dari A.thoracica interna yang berasal dari bagian pertama A.subclavia Aa.intercostalis anterior pada spatium intercostalis yang lebih bawah dipercabangkan dari A. musculophrenicus (salah satu cabang arteri thoracica interna). Masing-masing A.intercostalis memberikan cabang untuk otot-otot kulit dan pleura parietalis. Pada daerah glandula mamma wanita. Cabang-cabag yang menuju ke struktur permukaanberukuran besar.4



10



Rongga dada Rongga dada dibatasi oleh dinding thorax dan di bawah oleh diafragma.rongga ini meluas keatas kedalam pangkal leher sekitar satu jari diatas clavicula kanan dan kiri. Diafragma sebuah otot yang sangat tipis , merupakan satu-satunya struktur (selain dari pleura dan peritoneum) yang memisahkan rongga dada dari viscera abdomen. Rongga dada dibagi oleh pemisah garis tengah, disebut mediastinum, atau dua bagian lateral yang ditempati oleh paru dan pleura.4



11



Mediastinum Mediastinum,walaupun tebal, merupakan pemisah yang mudah bergerak, yang terletak diantara kedua pleura dan paru. Meluas keatas samapi aperture thoracis superior dan pangkal leher, dan kebawah sampai diafragma. Kedepan mediastinum meluas sampai sternum dan ke posterior sampai columna vertebralis. Mediastinum dibagi dua menjadi mediastinum superius dan mediastinum inferius oleh bidang imajiner yang berjalan dari angulus sterni (persendian antara manubrium dan corpus sterni) di anterior kepinggir bawah corpus vertebrata thoracica IV diposterior, Mediastinum inferius lebih jauh dibagi lagi dalam mediastinum medium yang berisi pericardium dan jantung, mediastinum anterius yang merupakan ruang diantara pericardium dan sternum; dan mediastinum posterius yang terletak diantara pericardium dan columna vertrebralis.4



12



Mediastinum superius Isi mediastinum superius dari anterior ke posterior adalah: sisa-sisa thymus, vena brachiocephalica, bagian atas vena cava superior, arteria brachiocephalica, arteria karotis communis sinistra, arteria subclavia sinistra, arcus aorta, nervus phrenicus dan nervus vagus dekster dan sinister, nervus laryngeus reccurrens sinister, dan nervi cardiac, trachea dan nodus lymphaticus, esophagus, dan ductus thoracicus, serta truncus sympathicus. Mediastinum anterius, isi mediastinum anterius antara lain ligamentum sternopericardium, kelenjar limfe, dan sisa thymus. Mediastinum medium, isi mediastinum medium antara lain pericardium, jantung, dan pangkal pembuluh darah besar, nervus phrenicus, bifurcartio trachea, dan kelenjar limfa. Mediastinum posterius, isi mediastium posterius antara lain aorta descendens, esophagus, ductus thoracicus, vena azygos dan vena hemizygous, nervus vagus, nervi splanchnici, truncus symphathicus, dan nodus lymphaticus.4



Pleura dan paru terletak pada kedua sisi mediastinum didalam rongga dada. Pleura merupakan dua kantong serosa yang mengelilingi dan melindungi paru. Setiap pleura terdiri dari dua lapisan. Lapisan parietalis, yang meliputi dinding thorax, 13



meliputi permukaan thoracal, diaphragm, dan permukaan lateral mdiastinum dan meluas sampai kepangkal leher; dan lapisan visceralis yang meliputi seluruh permukaan luar paru dan meluas kedalam fissure interlobaris. Lapisan parietalis melanjutkan diri menjadi lapisan visceralis pada lipatan pleura yang mengelilingi alat-alat yang masuk dan keluar dari hilus pulmonalis pada setiap paru. Untk memungkinkan pergerakan vasa plmonalis dan bronchus besar selama respirasi, lipatan pleura tergantung sebagai lipatan bebas dan disebut ligamentum pulmonale.



BAB III PEMBAHASAN 3 .1 DEFINISI Trauma thorax adalah semua ruda paksa pada thorax dan dinding thorax, baik trauma atau ruda paksa tajam atau tumpul. Trauma thorak adalah trauma yang terjadi pada toraks yang menimbulkan kelainan pada organ-organ didalam toraks. Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax.8 3.2 ETIOLOGI 14



1. Trauma Tajam  Luka Tembak  Luka Tikam / tusuk 2. Trauma tumpul  Kecelakaan kendaraan bermotor  Jatuh  Pukulan pada dada 3.3 KLASIFIKASI Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma tembus atau tumpul: 



Trauma tembus (tajam)



Biasanya disebabkan oleh tekanan mekanikal secara tiba-tiba pada suatu area fokal. Berat ringannya cedera internal yang tergantung pada organ yang terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cedera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk, diantara faktor lain (kecepatan, ukuran permukaan impak, densitas jaringan yang terpenetrasi), adalah efisiensi dari energi yang dipindahkan dari obyek ke jaringan tubuh yang terpenetrasi. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi.  Trauma tumpul Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ toraks dan (2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ toraks ketika terjadinya impak. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast injuries. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. Sekitar 3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.  Deselerasi Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.5  Torsio dan rotasi Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan pengikat/fiksasi, seperti isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.  Blast injury



16



Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom. Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.  Faktor lain yang mempengaruhi a. Sifat jaringan tubuh Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb. b. Lokasi Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah pre-kordial. c. Arah trauma Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi. Perlu diingat adanya efek "ricochet" atau pantulan dari penyebab trauma pada tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan. Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratoraks (contoh : tension pneumotoraks, pneumotoraks terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dan jaringan (syok) 17



1. Trauma Tembus  Pneumothoraks terbuka  Hemothoraks  Trauma tracheobronkial  Contusi Paru  Ruptur diafragma  Trauma Mediastinal 2. Trauma Tumpul  Tension pneumothoraks  Trauma tracheobronkhial  Flail Chest  Ruptur diafragma  Trauma mediastinal  Fraktur kosta. 8 3.5 EPIDEMIOLOGI Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja. 3.6 KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX . TRAUMA DINDING THORAX & PARU  Fraktur iga; klavikula;sternum;  Dislokasi sendi sternoklavikular  Flail chest  Kontusio paru  Laserasi paru  Pneumothorax  Open pneumothorax  Tension pneumothorax  Hemothorax  Ruptur Diafragma  Cedera trakhea & bronkus. 12 TRAUMA JANTUNG DAN AORTA  Tamponade jantung  Kontusio miokard 18



 Trauma tumpul jantung



A. Trauma dinding thorax dan paru.  Fraktur iga. Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena) . Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII . Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula. 9 Penatalaksanaan 1.



Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)



2.



Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)



3.



Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah: 



Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)







Bronchial toilet







Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah



19







Cek Foto Ro berkala



GAMBAR 4. Gambaran Fraktur Iga pada X-ray foto Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat menghindari



morbiditas/komplikasi.



Komplikasi



tersering



adalah



timbulnya



atelektasis dan pneumonia, yang umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat. 12,11



20



 FRAKTUR KLAVIKULA  Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau 



disertai trauma pada sendi bahu ). Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)



Gambar 5. Fraktur Klavikula 1/3 tengah  



Deformitas, nyeri pada lokasi taruma. Foto Rontgen tampak fraktur klavikula



21



Gambar 6. Fraktur Klavikula tampak pada X-ray foto Penatalaksanaan 1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.



Gambar 7. Verband figure eight 2. Operatif : fiksasi internal



22



Gambar 8. Plat and Screw pada Fraktur klavikula Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.12  FRAKTUR STERNUM  Insidens fraktur sternum pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi    



pada pengendara sepeda motor yang mengalami kecelakaan. Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum Sering disertai fraktur Iga. Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.



Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi Pemeriksaan  Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran sternum yang tumpang tindih.



23



Gambar 9. Gambaran Radiologis Fraktur Sternum 



Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma jantung).



Penatalaksanaan 1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika dan observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung 2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.  DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA  Kasus jarang



24



Gambar 10; 11. Anterior Dislocation of sternoclaviculer joint 



Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula) menonjol kedepan



Gambar 12. Dislokasi sendi sternoklavikuler anterior et posterior  



Posterior : sendi tertekan kedalam Pengobatan : reposisi



 Flail Chest Definisi Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya.



25



Akibatnya adalah: terbentuk area "flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi. 10 Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. 12



Gambar 13. Gambaran Flail Chest Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara



26



asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. 12 Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.12 Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi. Karakteristik  Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi;  



tidak terlihat pada pasien dalam ventilator Menunjukkan trauma hebat Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)



27



Gambar 14. Paradoxical Breathing pada Flail Chest Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara keseluruhan. 12 Penatalaksanaan  sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan  



melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu pain control stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui



  



operasi) bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:



28



1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif, dsb) 2. Gagal/sulit weaning ventilator 3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif) 4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif) 5. Menghindari cacat permanen Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan lagi area "flail"  Kontusio paru Merupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma. 12  Terjadi terutama setelah trauma tumpul toraks  Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan edema 



parenkim → konsolidasi Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan → edema dan reaksi inflamasi → lung compliance ↓ → ventilation-perfusion mismatch → hipoksia & work of



breathing ↑ Diagnosis : ro toraks dan pemeriksaan lab (PaO2 ↓) . Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita



29



memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu. Penatalaksanaan Tujuan:  Mempertahankan oksigenasi  Mencegah/mengurangi edema Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)  LASERASI PARU Definisi : Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma tumpul keras yang disertai fraktur iga.



Gambar 15. Laserasi paru Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks Penatalaksanaan umum : WSD Indikasi operasi :  Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)  Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru  Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas12



30



 Pneumotoraks



 



Gambar 16. Gambaran Pneumothorax Definisi : Adanya udara yang terperangkap di rongga pleura. Pneumotoraks akan meningkatkan tekanan negatif intrapleura sehingga



 



mengganggu proses pengembangan paru. Terjadi karena trauma tumpul atau tembus toraks.7 Dapat pula terjadi karena perlukaan pleura viseral (barotrauma), atau perlukaan pleura mediastinal (trauma trakheobronkhial)



31



Diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pnerumotoraks akibat trauma tumpul.10 Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. 9 Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipesonor.7 Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube lpada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.9 Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi



life



thereatening



tension



pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan posiif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita ditransportasi/rujuk.12  Diklasifikasikan menjadi tiga : simpel, tension, open Pneumotoraks Simpel



32



Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri:  Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)  Tidak ada mediastinal shift  PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓ Penatalaksanaan: WSD 12 Pneumothorax terbuka ( Sucking chest wound ) Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Defek atau luka yang besar plada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. 7 Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa stril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa pnutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. 12 Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka. 12 Penatalaksanaan: 1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil) 2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka



33



3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain. 4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks) Pneumotoraks Tension Merupakan pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri:  Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi 



trakhea → venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat. Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,







hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis Merupakan keadaan life-threatening → tdk perlu Ro



Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta akan menekan paru kontralateral. 12



34



Gambar 17. Gambaran Tension Pneumothorax Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. 12 Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vnea jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. 12 Tension pneumothorax jug adapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radkologi. Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosisi merupakan manifestasi lanjut. 12 Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan



35



hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya. 12 Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi plneumothoraks sederhana (catatan : kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.12 Penatalaksanaan: 1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea midklavikula) 2. WSD



Gambar 18; 19. Dekompresi dan Chest tube  Hemothorax.  Definisi: Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul 



atau tembus pada dada. Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter 36



cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif 



yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks. Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan12



Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.12   



Pemeriksaan Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil) Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks Indikasi Operasi Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD)



37







Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam



  



setelah kejadian trauma. Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam



Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi WSD:  ≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut  ≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut  ≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam Penatalaksanaan Tujuan:  Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.  Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi. Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito (eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan 12  Hemotoraks masif Yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. 12 Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid



38



secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pmeberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian inf us, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anteriordari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. 12



Gambar 20. Hematothoraks Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga mamebutuhkan



torakotomi.



Keputusan



torakotomi



diambil



bila



didapatkan



kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi.12 Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar,



39



struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.12  Cedera trakea dan Bronkus. Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dan servical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melalui kontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.12



Daftar Pustaka 1. Syamsyuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu bedah ed 2. Jakarta: EGC;2010 2. Dongel Isa, Coskun Abuzer, Ozbay Sedat. Management of thoracic trauma in Emergency service: Analysis of 1139 cases. doi: http://dx.doi.org/10.12669/pjms.291.2704 .



2012



40



3. Shahani Rohit,MD. Penetrating Chest Trauma. http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview#showall. Updated: Nov 06, 2015. 4. Snell RS.Clinical Anatomy. 7thed. USA: Lippincott Williams & Wilkins;2009 5. Bickley S. Lynn. Physical Examination and History Taking. Ed10. Lippincott Williams & Wilkins;2009 6. Saladin: Anatomy& Physiologi:the unity of form and function, ed3. The McGrawHill Companies,2013 7. Scanalon C. Valerie. Essentials of anatomy and physiology 5ed .F.A Davis Company .2007 8. Sabiston. Buku Ajar bedah Bagian 1. Jakarta. EGC .2011 9. Ellis Harold, Clinical Anatomy applied anatomy for students and junior doctors 11ed . Blackwell.2008. 10. Moore L keith. Essential clinical anatomy 4ed . Lippincott Williams & Wilkins;2009. 11. Ryan Stephanie. Anatomy for Diagnostic imaging ed 2nd. Elsevier.2008 12. American Collage of surgeons committee on trauma advanced trauma life support for doctor 8ed.



41