Trauma Thorax [PDF]

Citation preview

TRAUMA THORAX Pembimbing : dr Yuswardi . SpB, FinaCs., MHKes



Vicky Amalia 2012.061.06 Bimo Prakasa 12100113047 Tika Nurfadilla 2010730106



1



Kasus  IDENTITAS



 Nama



: Tn. Y



 Usia



: 18 tahun



 Alamat



: Muara Baru, Penjaringan



 Tanggal masuk : 11 Oktober 2014 pukul 04.00  Tanggal operasi : 12 Oktober 2014 pukul 09.00



2



PRIMARY SURVEY  A= Artikulasi baik, obstruksi (-), stridor (-)  B= RR 28x/menit, kesan kanan tertinggal  C= TD 100/70, N 87x/menit TKP  D= GCS 15 (E4M6V5)  E= Suhu 36,9°C



3



 A



= -



 M =  P



= -



 L



= 12 jam SMRS



 E



= Luka bacok



4



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG  30 menit SMRS, pasien tertusuk dengan clurit dari arah belakang pada daerah pinggang atas sebelah kanan, VAS 6-7, perdarahan aktif dari luka walaupun sudah dilakukan pembalutan dan ditekan menggunakan baju.



 Pasien



mengeluhkan



sesak,



namun



tidak



terlalu



mengganggu, sesak dirasakan terutama ketika menarik napas panjang, yang juga disertai rasa nyeri pada luka.



5



RIWAYAT PENYAKIT DAHULU  Riwayat Diabetes Melitus disangkal



 Riwayat asma disangkal  Riwayat operasi sebelumnya disangkal  Riwayat alergi obat disangkal



6



PEMERIKSAAN FISIK  Tanda-tanda vital :



 Tekanan darah : 100/70  Laju nadi : 87x/menit  Laju napas : 28x/menit  Suhu : 36,9



7



PEMERIKSAAN FISIK  PF Generalisata :



 Kepala : normocephali, deformitas (-)  Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm, Rc +/+



 Rongga mulut : mukosa oral basah, tonsil T1/T1, hiperemis (-)



 Leher : pembesaran KGB (-)



8



 Jantung :  Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat  Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikularis sinistra



 Perkusi :  batas atas jantung di ICS III linea midklavikularis sinistra



 batas kanan jantung di ICS IV linea parasternal sinistra  batas kiri jantung di ICS IV linea midklavikularis



 Auskultasi



sinistra



: Bunyi jantung I & II regular, murmur (-),



gallop (-)



9



 Paru :  Inspeksi :  gerakan napas kesan kanan tertinggal



 Palpasi :  gerakan napas kanan tertinggal, stem fremitus melemah pada basal paru kanan



 Perkusi : Hipersonor pada lapang paru kanan.



 Auskultasi :  suara napas melemah pada basal paru kanan,  rhonki -/-,



 wheezing -/-



10



 Abdomen:  Inspeksi



: tampak datar



 Palpasi



:



 nyeri tekan disertai defans muscular pada regio perut kanan atas



 Perkusi



: timpani di semua regio



 Auskultasi



: Bising usus (+) 5x/menit



 Punggung : Nyeri pada daerah luka



 Ekstremitas : tungkai bawah -> akral hangat, CRT < 2 detik



11



STATUS LOKALIS



 Terdapat vulnus scissum a/r ICS 10 lumbal dextra panjang 10 cm lebar 3cm dan kedalaman > 5cm. dengan dasar luka organ, tepi luka rata, perdarahan aktif +



12



DIAGNOSIS KERJA  Laki-laki usia 18 tahun dengan vulnus scissum, simple pneumothoraks dextra



13



PEMERIKSAAN PENUNJANG  USG abdomen



 Xray Thorax  Pemeriksaan Darah      



darah rutin ( hb, ht, leukosit, trombosit, eritrosit ) fungsi hati, ( sgpt ,sgot ) fungsi ginjal, ( ureum, creatinin ) elektrolit ( na, kalium, clorida, calsium ) waktu perdarahan dan pembekuan ( bt , ct ) golongan darah



14



TATALAKSANA Loading IVFD RL 1000 cc secepatnya Psang kateter urine Hecting situasional 3 jahitan Ketorolac 3 x 30 mg IV Ceftriaxone 2 x 1 gram IV Omeprazol 2 x 40 mg IV TTV per jam, UO per jam Pro pemasangan chest tube



15



TINJAUAN PUSTAKA TRAUMA THORAX



16



THORAX  antara leher - abdomen  Dipisahkan dari abdomen oleh diafragma Dindingnya terbentuk dari tulang dan jaringan lunak



 Tulang:  thoracic cage (tulang iga, columna vertebralis torakalis, & sternum),



 tulang clavicula,  Tulang scapula



 Jaringan lunak:  otot,  p.darah intrerkostalis dan torakalis interna.



17



RANGKA RONGGA THORAKS



• Sternum • 12 vertebra torakalis • 12 pasang iga +



tulang rawannya.



18



OTOT-OTOT DINDING THORAX



Muskulus utama dinding anterior toraks: • M. Pektoralis mayor • M. Pektoralis minor



19



OTOT-OTOT DINDING THORAX Muskulus dinding posterior toraks: • M. latisimus dorsi • M. Trapezius • M. rhomboideus,



20



PERNAPASAN



Inspirasi : • M.External intercostal • M. internal intercostal • Diafragma



Oot-otot pernafasan tambahan • m. Scalene • m. sternocleidomastoideus



21



PLEURA 1. Pleura viseralis: melapisi paru dan sifatnya tidak sensitive



2. Pleura parietalis: • dinding toraks dan diafragma



• nerve ending  nyeri saat cedera.



22



ISI RONGGA THORAX



Isi rongga thorax:



Jantung dan pembuluh darah



Paru-paru dengan bronkusnya



Trakea Esofagus



23



TRAUMA 1. Primary survey 2. Resusitasi



3. Secondary survey 4. Evaluasi diagnostik



5. Definitive care



24



TRAUMA Primary survey (ABCDE) Airway dengan kontrol servikalis ( cervical spine control) • Nilai kelancaran jalan napas • Nilai ada tidaknya obstruksi jalan nafas di orofaring serta retraksi supraklavikular. • chin lift atau jaw thrust.



25



TRAUMA Primary survey (ABCDE) Breathing dan ventilasi •



Auskultasi: memastikan masuknya udara kedalam paru.



•



Perkusi: menilai adanya udara atau darah dalam rongga



pleura •



Inspeksi dan palpasi: memperlihatkan kelainan dinding dada



yang mngkin menggangu ventilasi •



Identifikasi: tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru dan open pneumothorax



26



TRAUMA Primary survey (ABCDE) Circulation dengan kontrol perdarahan Mengenai volume darah, cardiac output, dan pendarahan



Penemuan klinis sbg informasi hemodinamik 1.



Tingkat kesadaran



2.



Warna kulit:



3.



Nadi – tekana darah



Perdarahan luar  balut tekan



27



TRAUMA Primary survey (ABCDE) Disability (evaluasi neurologis) GCS : Alert, respon terhadap rangsangan Vokal (suara), respon terhadap rangsang nyeri (Pain), unresponsive (tidak ada respon).



Eksposure/kontrol lingkungan. Penderita harus dibuka pakainnya dengan memperhatikan keadaan penderita agar tidak terjadi hipotermia.



28



KLASIFIKASI TRAUMA THORAX Trauma Tembus



Trauma Tumpul



1 Pneumothoraks terbuka



1. Tension pneumothoraks



2 Hemothoraks 3 Trauma tracheobronkial 4 Contusi Paru 5 Ruptur diafragma 6 Trauma Mediastinal



2. Trauma tracheobronkhial 3. Flail Chest 4. Ruptur diafragma 5. Trauma mediastinal 6. Fraktur kosta



29



THORAX MEKANISME TRAUMA THORAX  Akselerasi  akibat langsung dari penyebab trauma.



 Deselerasi  Kerusakan biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.



 Torsio dan rotasi  deselerasi yang tiba-tiba  organ-organ tersebut dapat terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.



 Blast injury  Seperti pada ledakan bom.



30



PNEUMOTHORAX  DEFINISI  udara yang terperangkap di rongga pleura.



 ETIOLOGI  trauma tumpul / tembus toraks,  perlukaan pleura viseral (barotrauma),  perlukaan pleura mediastinal (trauma trakheobronkhial)



 KLASIFIKASI  simpel,  tension,  open



31



1. SIMPLE PNEUMOTHORAX  Insidensi



( CLOSED)



 10% - 30% trauma tumpul dada blunt chest trauma



 hampir100%  trauma penetrasi dinding dada



 Patofisiologi  Udara di rongga pleura  Trauma tumpul  laserasi paru  Trauma tembus  Fraktur tulag torakal tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif.



32



MANIFESTASI KLINIS  Tachypnea  Tachycardia  Respiratory distress  Dyspnea  Nyeri dada  Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)  Tidak ada mediastinal shift  PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓



33



TATALAKSANA  Airway and ventilation  O2  Positive-pressure ventilation  RR 28 x/mt  ventilatory assistance with a bagvalve mask may be indicated.



34



CHEST TUBE - WSD



35



2.OPEN PNEUMOTHORAX  Insidensi  Etiologi trauma penetrasi    



Gunshot wounds Knife wounds Motor vehicle collisions Falls



• luka terbuka yang cukup besar  udara keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah.



• Tekanan intra toraks = tekanan udara luar



36



OPEN PNEUMOTHORAX  Jika lubang dinding torak berukuran 2/3 diameter trakea  udara mengalir melalui defek dinding toraks



  gangguan ventilasi  hipoksia, hiperkarbia



sucking chest wound



37



MANIFESTASI KLINIS  Defek di dinding dada



 Trauma penetrasi pada dinding dada yang tidak tertutup  A sucking sound on inhalation  takikardi  takipnea  Respiratory distress



 Subcutaneous emphysema  Decreased breath sounds on the affected side



38



TATALAKSANA STERILE OCCLUSIVE DRESSING



FLUTTER TYPE VALVE • Inspirasi  nyumbat luka  cegah udara masuk saat ekspirasi • Expirasi  terbuka



39



CHEST TUBE



40



3. TENSION PNEUMOTHORAX



• Trauma penetrasi • Trauma tumpul • Penetration by a rib fracture



Udara terodrong masuk ke dalam toraks tanpa ada celag untuk keluar



“ one way valve “



41



MANIFESTASI KLINIS  Nyeri dada  Air hunger - sesak



 Respiratory distress  takikardi  hipotensi



 Deviasi trakea ke sisi kontralateral  Unilateral absence of breath sounds , hipersonor pada perkusi  asimetris statis & dinamis  Elevated hemithorax without respiratory movement 



JVP ↑



 Cyanosis (late manifestation)



42



TATALAKSANA NEEDLE THORACOCENTESIS



DEKOMPRESI SEGERA  tension jadi simple pneumothorax



43



CHEST TUBE



44



4. HEMOTHORAX  Akumulasi darah 1,5lt atau 2/3 total blood volume  Etiologi :  luka tembus merobek p.darah sistemik atau hillar  Luka tumpul



 Perdarahan  hipovolomi – hipoxia



46



TATALAKSANA  Tujuan:  Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.  Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.



 WSD (pada 90% kasus)  operasi torakotomi cito (eksplorasi)  STOP perdarahan



47



5. CARDIAC TAMPONE  Diakibatkan oleh adanya trauma tumpul yang menyebabkan perikardium dipenuhi oleh darah dari jantung, pembuluh darah besar atau pembuluh perikardial.



 Becks triad : venous pressure elevation, decline arterial pressure and muffled heart tones



 Kussmaul sign



48



TATALAKSANA  Perikardiosentesis Subxyphoid



49



TRAUMA DINDING 6. EMFISEMA SUBKUTIS THORAX THORAX 1. Emfisema Subkutis  Dapat disebabkan cedera saluran pernafasan atau segmen fraktur iga yang merobek paru-paru, dapat disertai pneumotoraks. Penatalaksanaan  Emfisema subkutis yang terbatas di daerah toraks tidak memerlukan tindakan karena dapat diabsorbsi dalam 2 - 4 minggu; bila terdapat pneumotoraks dipasang WSD  Emfisema subkutis yang luas harus dicurigai disebabkan cedera dari saluran pernafasan yang mungkin memerlukan tindakan torakotomi



50



TRAUMA DINDING THORAX 7. FRAKTUR CLAVICULA 2. FRAKTUR



 Cukup sering sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai trauma pada sendi bahu ).



 Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)  Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.  Foto Rontgen tampak fraktur klavikula



51



TATALAKSANA  Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian analgetika.



 Operatif : fiksasi internal  Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.



52



TRAUMA DINDING THORAX 8. FRAKTUR IGA 2. FRAKTUR  kelainan tersering akibattrauma tumpul pada dinding dada.



 CURIGA kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen)   fraktur pada iga 8-12



 CURIGA trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.)  fraktur pada iga 1-3 atau fraktur klavikula.



53



TRAUMA DINDING THORAX TATALAKSANA FRAKTUR  2. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit konservatif (analgetika)  Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks, pneumotoraks)



 fraktur iga multipel tanpa penyulit    



Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block) Bronchial toilet Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah Cek Foto Ro berkala



 fraktur iga multipel + penyulit lain (seperti: pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang mengancam jiwa secara langsung



54



TTR 9. FRAKTUR STERNUM 2. FRAKTUR  E/ trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar  Lokasi fraktur  bagian tengah atas sternum dan sering disertai fraktur Iga.  Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti: kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.



 Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi



55



Pemeriksaan



 Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau gambaran sternum yang tumpang tindih.



 Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG (tanda trauma jantung).



56







TRAUMA DINDING THORAX TATALAKSANA 2. FRAKTUR Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen   Analgetika  observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung



 Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented  tindakan operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire,  eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.



57



10. DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULA  Kasus jarang  Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi sternoklavikula) menonjol kedepan



 Posterior : sendi tertekan kedalam  Pengobatan : reposisi



58



TRAUMA DINDING 11. FLAIL CHEST THORAX 4. FLAIL CHEST



area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga , dan garis fraktur ≥ 2 (segmented) pada tiap iganya. KHAS  Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi KOMPLIKASI gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri.



59



60



TATALAKSANA  Rawat intensif  Jk ada tanda gagal napas AGD berkala pain control



 stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui operasi)



 bronchial toilet



 fisioterapi agresif  tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet



61



12. TRAUMA TRAKEOBRONKIAL  sebagian besar trauma terjadi pd jarak 2,54 cm dari carina meninggal seketika



 pneumotorak yg berhubungan dengan kebocoran udara luas persisten paska torakotomi menunjukan adanya trauma trakeobronkial



 Diagnosis  bronkoskopi  TATALAKSANA  Ps stabil  operatif tunggu  hingga inflamasi akut dan edema yg terjadi mengalami perbaikan



62



13. TRAUMA TUMPUL JANTUNG  dapat menyebabkan kontusio muskulorum miokardial, ruptur kardiak camber, diseksi arteri koroner dan atau trombosis atau kerusakan valvuler.



 Diagnosis  FAST



63



14. RUPTUR AORTA  penyebab utama kematian mendadak paska KLL atau jatuh dari ketinggian



 tanda dan gejala spesifik dari ruptur aorta traumatik seringkali tidak dijumpai



 helical contrast enhanced computed tomoghraphy (CT) dari toraks merupakan metode skrining akurat pd pasien dg kecurigaan trauma tumpul aorta



64



15. RUPTUR DIAFRAGMA  trauma tumpul dapat menyebabkan robekan radial luas  herniasi



 trauma tembus  perforasi kecil yang sering berkembang menjadi hernia diafragmatika.



 jika dicurigai adanya laserasi pd diafragma kiri maka gartric tube sebaiknya dipasang



 studi kontras gastrointestinal atas sebaiknya dilakukan jika diagnosis masih meragukan



65



16. TRAUMA TUMPUL ESOFAGUS  ekspulsi dari isi lambung ke esofagus akibat benturan hebat menuju abdomen atas, ejeksi yg penuh energi ini akan menyebabkan robekan linear pd esofagus bawah, memicu kebocoran menuju mediastinummediastinitis dan ruptur langsung atau lambat kedalam ruang pleuraempiema



 penatalaksanaan: drainase torakotomi



66



Tujuan:



Water Sealed Drainage



 Evakuasi darah/udara  Pengembangan paru maksimal  Monitoring



Indikasi pemasangan:



 Pneumotoraks  Hematotoraks  Empiema  Effusi pleura lainnya  Pasca operasi toraks  Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.



67



Water Sealed Drainage Tindakan :  Lokasi di antara garis Midaksilaris anterior dan posterior pada sela iga 5 atau 6.  Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokar. Indikasi pencabutan WSD :  Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.  Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang, dsb.)



68



69