Resume Asites Kak Ida [PDF]

Citation preview

Resume Keperawatan Pada Ny “S” Dengan masalah Asites Di Ruangan IGD Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar 2019 Nama pasien No. RM Diagnosa Medik Umur Ruang Rawat Jenis Kelamin



: Tn.”A” : 897626 : Asites : 22 tahun : IGD Bedah : Laki laki



Datang ke RS tanggal : 18 Januari 2020 Pukul : 12 . 50 WITA Tgl pengkajian : 18 Januari 2020 Pukul : 14.10 WITA Sumber informasi : ( ) Pasien () Keluarga ( ) Lainnya Cara datang : ( ) Sendiri (√) Rujukan ( ) Lainnya Transportasi ke IGD : ( ) Ambulance ( ) Kendaraan sendiri ( ) Kendaraan umum ( ) Lainnya Tindakan Prehospital (bila ada) : ada ( ) Tidak ada ( ) CPR ( ) Oksigen ( ) Infus ( ) NGT ( ) ETT ( ) OPT/NPT ( ) Suction ( ) Bebat tekan ( ) Bidai ( ) Penjahitan ( ) Obat-obatan Keluhan Utama : Nyeri pada Perut Riwayat KU : nyeri perut dan kembung dirasakan hilang timbul sejak seminggu yang lalu, mual ada dan mutah juga ada, perut kembung awalnya sudah dirasakan sebulan yang lalu,



perut dirasakan makin membesar. Pasien memiliki riwayat operasi laparatomi tgl 26 april 2019 dengan indikasi post trauma abdomen karena kecelakaan lalu lintas kemudian operasi keduatgl 16 september 2019 karena pasien tidak bisa buang air besar, operasi ketiga karena asites, dirawat selama 3 minggu pada saat usus menonjol diperut, dipasng stoma bag di RSWS dan dirawat 3 minggu kemudian dibawa kembali ke RS POSO dirawat 3 minggu kemudian dirujuk lagi ke RSWS dengan diagnosis post laparotomy ect Ruptur pancreas dan rupture hepar Pengkajian Primer Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan Keperawatan A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid (√) Bebas ( ) Resiko cervical collar, head ( ) Tidak bebas streap/support ( ) Palatum mole jatuh Bersihan jalan napas  Membersihkan jalan ( ) Sputum (Lendir) tidak efektif nafas ( ) Darah  Memberikan posisi ( ) Spasme nyaman ( ) Benda asing fowler/semifowler Suara nafas Kriteria Objektif :  Mengajarkan tehnik ( √) Normal 1. batuk efektif ( ) Stridor 2.  Melakukan pengisapan ( ) Tidak ada suara nafas lender dengan suction ( ) Wheezing  Memasang oro/nasofaringeal airway  Melakukan auskultasi paru secara periodic  Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar  Melakukan jaw thrust, chin lift  Kolaborasi pemberian bronchodilator/nebulizer  Kolaborasi pemasangan ETT, LMA atau trakeastomi  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi  Auskultasi suara nafas,



  B. Breathing Pola nafas (√) Normal ( ) Apneu ( ) Bradipneu ( ) Ortopneu ( ) Dyspneu ( ) Takipneu Frekuensi nafas : 22 x/menit Bunyi nafas : ( ) Vesikuler ( ) Wheezing ( ) Stridor ( ) Ronchi ( ) Gargling



( ) Aktual ( ) Resiko Pola nafas tidak efektif ( ) Aktual ( ) Resiko Gangguan pertukaran gas Kriteria Objektif : 1. 2.











Irama nafas : () Teratur ( ) Tidak teratur



 







Penggunaan otot bantu napas ( ) Retraksi dada ( ) Cuping hidung



catat adanya suara tambahan Monitor respirasi dan status O2 Berikan antibiotik Mengobservasi frekuensi. Irama dan kedalaman suara nafas Mengobservasi penggunaan otot bantu pernapasan Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra indikasi Memperhatikan pengembangan dinding dada Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi Memberikan bantuan pernafasan dengan bagvalve mask Kolaborasi : intubasi Kolaborasi : pemberian O2 dan pemeriksaan AGD Monitor vital sign



Jenis pernapasan ( ) Pernapasan dada ( ) Pernapasan perut C. Circulation Akral : (√) Hangat ( ) Dingin Pucat : (√) Ya ( ) Tidak Cianosis : ( ) Ya



( ) Aktual ( ) Resiko Gangguan perfusi jaringan perifer (√) Aktual () Resiko



 Mengawasi adanya perubahan warna kulit  Mengawasi adanya perubahan kesadaran  Mengukur tanda-tanda vital  Memonitor perubahan turgor kulit, infus, mukosa dan capillary



() Tidak Pengisian kapiler : ( ) 2 detik Nadi : () Teraba ( ) Tidak teraba Frekuensi : 80 x/i Irama : () Reguler ( ) Irreguler Kekuatan : ( ) Kuat (√) Lemah Tekanan darah : 120 / 70 mmHg Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : ( ) Diare ( ) Muntah ( ) Luka bakar ( ) Pendarahan



Penurunan CO  ( ) Aktual ( ) Resiko   Kriteria Objektif : 1. 2.







  







 Pendarahan : ( ) Ya ( ) Tidak Jika ya, Lokasi perdarahan :



Kelembaban kulit : ( ) Lembab (√) Kering Turgor : () Normal ( ) Kurang Edema : ( ) Ya () Tidak



 











refil time (CRT) Mengobservasi adanya tanda-tanda edema paru : dispnea & ronkhi Mengkaji kekuatan nadi perifer Mengkaji tanda-tanda dehidrasi Memonitor intake-output cairan setiap jam: pasang kateter, dll. Mengobservasi balance cairan Mengawasi adanya edema perifer Mengobservasi adanya urine output < 30 ml/jam dan peningkatan BJ urine Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra indikasi Memberikan cairan peroral jika masih memungkinkan hingga 2000-2500 cc/hari Mengontrol perdarahan dengan balut tekan Mengobservasi tandatanda adanya sindrom kompartemen (nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan, perubahan sensori/baal dan kesemutan Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika diperlukan Memonitor CVP jika diperlukan



D. Disability Tingkat Kesadaran : Composmentis Nilai GCS : 15 Pada dewasa : E4 M5 V6 Pupil : () Normal ( ) Tidak Respon cahaya : KA/KI : + /+ Ukuran pupil : () Isokhor ( ) Anisokhor Diameter : KA/KI : ( ) 1 mm ( ) 2 mm (√) 3 mm ( ) 4 mm Penilaian ekstremitas : Sensorik : () Ya Klien berspon terhadap stimulus ( ) Tidak



( ) Aktual ( ) Resiko



Kriteria Objektif



 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh Kolaborasi :  Melakukan pemasangan infus dengan jarum yang besar 2 line  Menyiapkan pemberian transfusi darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah transfusi susah didapat  Pemberian atau maintenance cairan IV  Tindakan RJP  Lain-lain Mengukur tanda-tanda vital Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran Mengobservasi adanya tanda-tanda peningkatan TIK (penurunan kesadaran, HPT, bradikardi, sakit kepala, muntah, papil edema & palsi nervus cranial VI Meninggikan kepala 1530 jika tidak ada kontraindikasi Mengobservasi kecukupan cairan Kolaborasi : Pemberian oksigen Pemasangan IVFD 2 line Intubasi (GCS < 8) Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya Pelaksanaan pemberian diuretik osmotik sesuai program



Motorik : () Ya Klien tidak mengalami kejang ( ) Tidak Kekuatan Otot : 5 5 4 4 Ditangan kanan klien terpasang infus Sodium chloride 28 tetes/menit E. Exposure Nyeri Adanya trauma pada daerah Kedalaman luka :Kriteria objektif : Keluhan nyeri : 1. Skala nyeri 0 (√) Ya 2. Wajah klien ( ) Tidak nampak tenang Pengkajian nyeri : 3. Klien tidak P: Nyeri saat bergerak. mengeluh nyeri Q: tertusuk-tusuk R: Perut S: 4 NRS T: Hilang Timbul



F. Fahrenheit Suhu : 36ºC Lamanya terpapar suhu panas : - jam Riwayat pemakaian obat : Ada



Riwayat penyakit : Metabolik  Dampak tindakan medis (iatrogenik)  Pemberian cairan infuse yang terlalu dingin  Pemberian tranfusi darah yang masih dingin



( ) Aktual ( ) Resiko ( ) Hiperthermi ( ) Hipothermi



Kriteria objektif : 1. 2.



 Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan PQRST  Mengajarkan teknik relaksasi  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas nyeri  Kolaborasi untuk pemberian terapi : o Analgetik o Oksigen o Pemasangan infus o Perekaman EKG o Lain-lain Mengobservasi TTV, kesadaran, saturasi oksigenasi  Membuka pakaian (menjaga privasi)  Melakukan penurunan suhu tubuh; kompres dingin/evaporasi/selimut pendingin (cooling blanket)  Mencukupi kebutuhan cairan/oral  Memberikan antipiretik  Melindungi pasien dari lingkungan yang dingin  Membuka semua



 Hipoglikemia 











   



Pengkajian Sekunder A. Riwayat penyakit (√) Tidak ada ( ) HPT ( ) DM ( ) Asma ( ) PJK ( ) Lainnya… B. Riwayat Alergi ( ) Ya () Tidak C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ? Pasien merupakan rujukan dari RS Poso D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ? (√) Ya, ( ) Tidak E. Intake makanan peroral terakhir ?



pakaian pasien yang basah Melakukan penghangatan tubuh pasien secara bertahap (1oC/jam) dengan selimut tebal/warm blanket Mengkaji tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin : kulit melepuh, edema, timbulnya bula/vesikel, menggigil Menganjurkan pasien agar tidak menggaruk kulit yang melepuh Melakukan gastrik lavage dengan air hangat Menyiapkan cairan IV dengan air hangat Menyiapkan alat-alat intubasi jika diperlukan Lain-lain………



Jenis : nasi dan lauk Jam : 16.00 F. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ? Awalnya pasien memilik riwayat post laparotomy akibat kecelakaan lalu lintas, dan makin lama perutnya membesar G. Pengkajian Fisik : 1. Keadaan umum Klien : a. Kesadaran klien Delirium / GCS 15 (E4,M5,V6). 2. TTV : a. Tekanan Darah : 120/80 mmHg b. Nadi : 80 x/menit c. Pernafasan : 20 x/menit d. Suhu Badan : 36,5 ºC 3. Pengkajian Fisik a. Kepala dan wajah 1) Inspeksi  Bentuk Kepala : normal  Kesimetrisan Muka, Tengkorak : simetris kiri dan kanan  Warna/distribusi rambut/kulit kepala : lurus 2) Palpasi: a) Tidak teraba adanya pembengkakan b) Tidak teraba adanya tumor, massa c) Keluhan yang berhubungan : b. Leher dan cervical spine 1) Inspeksi a) Distribusi warna kulit merata b) Bentuk leher simetris c) Mobilisasi leher normal, d) Tidak terlihat gerakan kelenjar tiroid. 2) Palpasi a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis c. Dada 1) Inspeksi a) Simetris kiri dan kanan b) Tidak Tampak menggunakan otot bantu pernapasan dan pernapasan cuping hidung. c) Bentuk dada : tampak simetris d) Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris 2) Palpasi a) Teraba adanya massa, lesi, pembengkakan dan nyeri tekan. 3) Perkusi a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru 4) Auskultasi



d. Perut dang pinggang 1) Inspeksi a) Perut nampak cembung b) Terpasang stoma bag dan produksi feses ada 2) Auskultasi a) Bising usus menurun 3) Palpasi a) Teraba adanya nyeri tekan pada abdomen b) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal c) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal d) Tidak teraba adanya distensi kandung kemih e) Adanya distensi abdomen 4) Perkusi a) Terdengar bunyi tympani tapi redup b) Terdapat nyeri tekan e. Ekstremitas 1. Inspeksi a) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah b) Nampak terpasang IVFD NacL 28 tetes/menit pada tangan kanan klien c) Tidak tampak adanya deformitas d) Tidak terdengar krepitasi e) Ektremitas atas simetris kiri dan kanan f) Ektremitas bawah simetris kiri dan kanan g) Tidak nampak adanya sianosis 2. Palpasi a) Akral teraba hangat f. Punggung dan tulang belakang 1) Inspeksi Tidak ada massa, lesi, peradangan. 2) Palpasi Tidak ada nyeri tekan H. Psikososial Kecemasan dan Ketakutan : ( √) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik Mekanisme Koping (-) Merusak diri (-) Menarik diri/isolasi sosial (-) Perilaku kekerasan Konsep Diri ( - ) Gangguan citra diri



( - ) Harga diri rendah I. Seksualitas : ( - ) Pelecehan seksual ( - ) Trauma seksual



J. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 18/01/2020 Jenis Pemeriksaan WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT PDW MPV PCT Elektrolit Natrium Kalium Klorida



Hasil



Satuan



Nilai normal



12,9 4,70 911,4 33.5 86 27.7 32.1 401 17.3 8.6 0.147



103 / ul 106 / ul g/dl % FL Pg gg/dl 103/ul Fl Fl %



4.00-10.0 4.00-6.00 12.0-16.0 37.0-46.0 80.0-100 27.0-32.0 32.0-36.0 150-400 11.0-18.0 10.0-15.0 0.15-0.50



98 4.1 99



mmol/l mmol/l mmol/l



136-145 3.5-5.1 97-111



USG Abdomen : 18-01-2020 - Hefropathy dextra - Asties dipantau dextris didalamnya - Pankreas, lien, renal sinistra dengan vistula sulit dinilai CT SCAN Abdomen : Sugestif pseudocyst caput pancreas disertai subropcular hepatic fluid rolletion dan multiculateral asites + hycronefrosis sinistra. K. Terapi Medical Obat IV : Cefotaxime 1gr/12jam/IV Omeprazole 40mg/12jam/IV Ketolorac 30mg/8jam/IV Terapi lain: - Terpasang Infus NaCl28 tetes/menit



DATA FOKUS -



-



No 1



Subjektif Keluarga klien mengatakan klien lemah. Pasien mengatakn nyeri dirasakan sebulan yang lalu Pasien mengatakan riwayat operasi asites 08 oktober 2019 Klien mengatakan nyeri pada perut P: Saat bergerak. Q: Tertusuk-tusuk R: perut S: 4 NRS T: hilang timbul



DS: -



-



4



-



-



KU : Lemah Klien terlihat dibantu oleh perawat dan keluarga. Kekuatan Otot : 5 5 4 4 Nampak distensi abdomen Abdomen nampak cembung Terpasang stome bag KU umum pasien : Lemah



ANALISA DATA Data



-



2



Objektif



Masalah Nyeri



Pasien mengatakn nyeri dirasakan sebulan yang lalu Pasien mengatakan riwayat operasi asites 08 oktober 2019 Klien mengatakan nyeri pada perut P: Saat bergerak. Q: Tertusuk-tusuk R: perut S: 4 NRS T: hilang timbu



DO: - Keadaan umum lemah - Nampak distensi abdomen - Abdomen nampak cembung DS : Keluarga klien mengatakan klien lemah. DO : - KU : Lemah - Klien terlihat dibantu oleh perawat dan keluarga. - Kekuatan Otot : 5 5 4 4 Factor risiko :



Hambatan mobilitas fisik



Risiko infeksi



Terpasang stoba bag dan terdapat produksi feses Abdomen nampak cembung



Diagnosis keperawatan 1. 2. 3.



Nyeri akut berhubungan agen cedera biologis Hambatan mobilitas berhubungan dengan kelemahan Risiko infeksi



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN No 1



2.



Diagnosa Keperawatan Nyeri kronik b/d agens pencedera. DS: - Pasien mengatakn nyeri dirasakan sebulan yang lalu - Pasien mengatakan riwayat operasi asites 08 oktober 2019 - Klien mengatakan nyeri pada perut P: Saat bergerak. Q: Tertusuk-tusuk R: perut S: 4 NRS T: hilang timbu DO: - Keadaan umum lemah - Nampak distensi abdomen - Abdomen nampak cembung Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. DS : Keluarga klien mengatakan klien lemah. DO : - KU : Lemah



Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam masalah teratasi dengan kriteria hasil : - Pain Level - Pain control - Comfort level Kriteria Hasil : a. Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang. b. Klien dapat mendeskripsikan bagaimana mengontrol nyeri c. Klien mengatakan kebutuhan istirahat dapat terpenuhi d. Klien dapat menerapkan metode non farmakologik untuk mengontrol nyeri



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil:  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah,



1. 2. 3. 4.



Tindakan Keperawatan Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan Ajarkan tentang tehnik non farmakologi Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri



1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek



-



3



Klien terlihat dibantu oleh perawat dan keluarga. Kekuatan Otot : 5 5 4 4



nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri  Tanda-tanda vital normal  Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat Risiko infeksi Immune status Factor risiko : Knowledge : infection control Terpasang stoba bag dan terdapat Risk control produksi feses Setelah dilakukan tindakan Abdomen nampak cembung keperawatan selama 3x24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil : - Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi - Menunjukkan kemampuan untuk mencegah infeksi - Jumlah leukosit dalam batas normal - Menunjukkan perilaku hidup sehat



4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial



- Pertahankan tehnik aseptic - Batasi pengunjung bila perlu - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Inspeksi ulit dan membrane mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainas e - Ajarkan pasien dan keluarga tand adan gejala infeksi



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/tanggal Sabtu 18-012020



No. Dx I



Jam 14.15



14:20



14:25



14.40



Sabtu 18-01-



II



14:48



Implementasi pengkajian



1. melakukan nyeri secara komprehensif. H: Setelah dilakukan pengkajian nyeri di dapatkan hasil. - Klien mengatakan nyeri pada abdomen P: Saat bergerak. Q: Tertusuk-tusuk R: abdomen S: 4 NRS T: hiang timbul 2. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. H: Ekspresi wajah klien nampak datar 3. mengajarkan tentang tehnik non farmakologi. H: Setelah melakukan relaksasi napas dalam selama 15 menit, klien mengatakan nyeri berkurang. 4. memberikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri. H: Telah di berikan ketorolac



1. membantu



klien



untuk



mengidentifikasi



Evaluasi Sabtu 18-01-2020 pukul 21:05 S: - Klien mampu menggunakan tekhnik relaksasi napas dalam. - Klien mengatakan nyeri berkurang dengan tekhnik relaksasi napas dalam. - Klien mengatakan skala nyeri NRS - Klien mengatakan merasa nyaman setelah nyeri berkurang. O: P : Nyeri jika bergerak. Q : Tertusuk-tusuk R : Abdomen S : Skala nyeri ringan 3 (NRS) T : ± 1-2 menit A: Masalah nyeri teratasi P: Pertahankan Intervensi 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif. 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. 3. Ajarkan tentang tehnik non farmakologi 4. Berikan analgesik untuk mengurangi rasa nyeri. Sabtu 18-01-2020 pukul 21:10



2020



15.00



15.10



Sabtu 18-012020



III



15.20



15.25 15.30



15.45



aktivitas yang mampu dilakukan. H: Setelah klien di bantu mengidentifikasi aktivitas yang mampu di lakukan, klien mengatakan mampu makan secara mandiri, klien mampu bangun dari tempat tidurnya dan klien mampu ke kamar mandi dengan bantuan keluarga. 2. membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan. H: Setelah mengidentifikasi aktivitas yang di inginkan klien mengatakan mampu bangun dengan bantuan pengaman tempat tidur. 3. membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial H: Klien memilih hanya mampu makan dan bangun di tempat tidur 1. mempertahankan tehnik aseptic Hasil : tindakan yang dilakukan menggunakan tehnik aseptik 2. membatasi pengunjung bila perlu Hasil : pengunjung hanya 1 orang 3. mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Hasil : mencuci tangan menggunakan 6 langkah pada 5 moment 4. menginspeksi kulit dan membrane mukosa



S: -



Keluarga mengatakan aktivitas klien masih dibantu. O : ADL dibantu keluarga A : intoleransi aktivitas belum teratasi P : pertahankan intervensi 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 2. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan 3. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek 4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial



Sabtu 18-01-2020 pukul 21:10 S: O : terpasang stome bagi dan produksi feses ada A : masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi - Pertahankan tehnik aseptic - Batasi pengunjung bila perlu - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan - Inspeksi kulit dan membrane mukosa



15.50



terhadap kemerahan, Hasil : terpasang stome bag dan produksi feses ada 5. mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Hasil: pasien dan keluarga paham dengan tanda dan gejala infeksi



terhadap kemerahan - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi