Resume Keperawatan Keluarga [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes



Puskesmas Kembaran



No. Register



Nama Perawat yang mengkaji



Nur Fitriani



Tanggal Pengkajian



5 Februari 2020



Bahasa seharihari



Jawa



1. DATA KELUARGA Nama Kepala Keluarga Tn K Alamat Rumah & Telp



Karangsoka Rt 03 Rw 01 Kec.Kembaran



Jarak yankes terdekat



PKM



Agama & Suku



ISLAM



Alat Transportasi



Sepeda motor



DATA ANGGOTA KELUARGA No



Nama



1.



Tn. K



Hub dgn KK



Um ur



JK



Suk u



Pendidik an Terakhir



Pekerj aan Saat Ini



suami



31 th



L



jawa



tamat SD



Swasta



Status Gizi (TB, BB, BMI)



TTV (TD, N, S, P)



Status Imunisasi Dasar



Alat Bantu/ Protesa



Tb : 170cm



136/79 mmHg



-



-



128/83 mmHg



-



-



lengkap



-



BB : 69kg 2.



Ny . E



istri



32 th



P



jawa



tamat SD



IRT



Tb : 156cm



BB : 56kg 3.



An. F



anak



10 th



L



jawa



Belum tamat



Tb : 140cm



SD BB : 35kg



LANJUTAN No



1.



2.



3.



2.



Nama



Tn. K



Ny . E



An. F



Penampilan Umum



Status Kesehatan



Normal



Tn K tidak sakit



Tn K mengatakan Tn. K mengatakan saat tidak punya riwayat ini dirinya merasa seh penyakit menahun at



Normal



Ibu E tidak sakit



Tidak ada riwayat Ibu Emenagtakan saat penyakit menular / ini dirinya merasa seh keturunan yang at. lainnya.



Normal



An. F tidak sakit



Tidak ada riwayat penyakit menular / keturunan yang lainnya dan tidak ada alergi baik makanan/minuman



Saat ini



DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)



Riwayat Penyakit/ Alergi



Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU



Ibu E mengatakan An. F tidak mengalami sakit dan sehat



3. DATA PENUNJANG KELUARGA Rumah dan Sanitasi Lingkungan  Kondisi Rumah : Rumah keluarga Bp. K merupakan rumah milik sendiri. Rumah Bp. K terlihat berantakan dan sedikit gelap. Rumah Bp. K terdiri dari 2 kamar tidur, satu ruang tamu dan satu dapur & kamar mandi jadi satu.  Ventilasi : Cukup/Kurang ventilasi kurang karena jendela jarang dibuka, disetiap kamar dan ruangan memiliki jendela  Pencahayaan Rumah : Baik/ Tidak* rumah tampak sedikit gelap karena tidak banyak cahaya yang masuk ketika siang hari.  Saluran Buang Limbah : Baik/Cukup/Kurang* limbah merupakan limbah rumah tangga bekas mencuci yang dibuang ke spiteng  Sumber Air Bersih : Sehat/Tidak Sehat* Sumber air bersih sehat berasal dari sumur Bor  Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak* Rumah keluarga bpk.K menggunakan jamban berbentuk leher angsa dan memiliki tempat pembuangan (spitenx)



PHBS Di Rumah Tangga  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan : Ya/Tidak* karena sangat membantu dan persalinan merupakan hal yang harus membutuhkan pertolongan dengan baik dan benar  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/Tidak*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln : Ya/Tidak* untuk memantau perkembangan anak  Menggunakan air bersih untuk makan & minum: Ya/Tidak*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri: Ya/Tidak*  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun : Ya/Tidak*  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya : Ya/Tidak* didekat sungai  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih : Ya/Tidak*  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari : Ya/Tidak*  Menggunakan jamban sehat : Ya/Tidak*  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu : Ya/Tidak*  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak*  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/Tidak*  Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/Tidak*



 Tempat Sampah: Ya/Tidak* Tidak memiliki tempat sampah, keluarga membuang sampah di dekat sungai  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang : Ya/Tidak* ukuran rumah 7X7 m3 4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA 1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada  Tidak Karena apabila ada anggota keluarga yang sakit akan dibawa kebidan 2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : √Ya  Tidak 3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: √ Ya  Tidak 4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya √ Tidak



5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat : √ Ya  Tidak 6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga √ Kader  Tenaga kesehatan, yaitu kader 7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya √ Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir 8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : √ Ya  Tidak, jelaskan 9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : √ Ya  Tidak, jelaskan Bpk.K mengatakan dirinya mengetahui apa saja yang dibutuhkan ketika pengobatan saat keluarganya ada yang sakit. 10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:  Ya √ Tidak, jelaskan Bpk.K mengatakan masih bingung ketika ada anggota keluarganya yang sakit. 11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Ya √ Tidak, jelaskan Bpk.K mengatakan belum dapat mencegah masalah kesehatan yang berada didalam anggota keluarganya, karena untuk pola makanan dan jenis makanan yang dimakan masih belum teratur dan masih sembarangan. 12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :  Ya √ Tidak, jelaskan Bpk.K mengatakan belum mempu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mengdukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan, karena belum mengetahui bagaimana caranya untuk memodifikasinya atau membuat nyaman keadaan. 13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya : √ Ya  Tidak, jelaskan Bpk.K mengatakan mampu memanfaatkan sumber di masyarakat sekitar rumahnya untuk mengatasi masalah anggota keluarganya. 5.



HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA Kriteria kemandirian keluarga Bpk.K adalah Kemandirian Tingkat I yaitu mampu Menerima petugas puskesmas & Menerima Yankes sesuai rencana.



Lampiran 2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama Individu yang sakit



: An. F



Diagnosa Medik



Sumber Dana Kesehatan



: BPJS



Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :



Keadaan Umum



Sirkulasi/ Cairan



Kesadaran :compos mentis



 Edema  Bunyi jantung: Lup-Dup S1= S2



GCS : 15 TD : 117/78 mm/Hg P



: 22 x/ menit



S



: 35,9 0C



N : 99 x/ menit



 Asites  Akral dingin  Tanda Perdarahan: purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/



Perkemihan  Pola BAK 3x/hr,vol 1000 ml/hr  Hematuri  Poliuria  Oliguria  Disuria  Inkontinensia  Retensi  Nyeri saat BAK



:



Pernapasan  Sianosis  Sekret / Slym  Irama ireguler  Wheezing  Ronki ..........  Otot bantu



 Takikardia



melena/ epistaksis*



 Bradikardia



 Tanda Anemia : Pucat/



√ Tubuh teraba hangat



Konjungtiva pucat/ Lidah



 Menggigil



pucat/ Bibir pucat/ Akral pucat*  Tanda Dehidrasi: mata cekung/ turgor kulit berkurang/ bibir kering *  Pusing



 Kesemutan



 KemampuanBAK : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...



napas ..................  Alat bantu nafas ....................  Dispnea  Sesak  Stridor  Krepirasi



 Kemampuan BAB :Mandiri/



 Pengisian kapiler  2 detik



Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu: Tidak/Ya*...



Pencernaan



Muskuloskeletal



Neurosensori



 Mual Muntah  Kembung



 Tonus otot



Fungsi Penglihatan :



Nafsu Makan :



 Kontraktur



 Buram  Kesemutan pada …….............  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese  Visus ………........  Halusinasi  Disartria Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis  Kurang jelas  Refleks patologis ……  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……  Alat bantu frekwensi ....................................  Tinnitus Fungsi Penciuman Fungsi Perasa  Mampu  Mampu  Terganggu  Terganggu



 Berkeringat  Rasa Haus



Berkurang/Tidak*



 Fraktur



 Sulit Menelan



Nyeri otot/tulang*



 Disphagia



 Drop Foot Lokasi ……...........…



 Bau Nafas  Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ geraham/rahang/palatum*  Distensi Abdomen  Bising Usus: ................................  Konstipasi  Diare .......x/hr  Hemoroid, grade .....................  Teraba Masa abdomen .........  Stomatitis  Warna ...................  Riwayat obat pencahar .........



 Tremor Jenis ……......…...... …..  Malaise / fatique  Atropi  Kekuatan otot ....…............. …..  Postur tidak normal .................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ kelemahan/ kelumpuhan



Fungsi perabaan :



(kanan / kiri)*  RPS Bawah :bebas/terbatas/ kelemahan/kelumpuhan (kanan / kiri)*



Kulit  Jaringan parut  Pus ………



 Memar  Laserasi



 Ulserasi



 Bulae/lepuh



 Perdarahan bawah  Krustae



 Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan



 Maag  Konsistensi ..........



 Berdiri : Mandiri/ Bantu



Diet Khusus: Tidak/Ya*................



 Berjalan : Mandiri/ Bantu



sebagian/tergantung*



 Kebiasaan makan-minum : Mandiri/ Bantu sebagian/ Tergantung*  Alergi makanan/minuman :



sebagian/tergantung*  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Nyeri : Tidak/Ya*.......................



warna…….  Decubitus: grade … Lokasi ………..…. Tidur dan Istirahat  Susah tidur  Waktu tidur: 10 JAM  Bantuan obat, ………………………………………….. ………………



Tidak/Ya*................................ ..  Alat bantu : Tidak/Ya*............. Mental  Cemas  Denial



 Marah



 Takut  Putus asa Depresi  Rendah diri diri



 Menarik



 Agresif Perilaku kekerasan



Komunikasi dan Budaya



Kebersihan Diri



Perawatan Diri Sehari-hari



 Interaksi dengan Keluarga : Baik/ tehambat* ......................



 √ Gigi-berlubang



 Mandi : Mandiri/ Bantu



 Mata kotor  Kulit



sebagian/tergantung*



 Perineal/genital kotor



 Berpakaian : Mandiri/ Bantu



 Berkomunikasi : Lancar/ terhambat* ...............  Kegiatan sosial sehari-hari :



 Respon pasca trauma .....  Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak



 Hidung kotor  Kuku kotor  Telinga kotor  Rambut-Kepala



sebagian/tergantung*  Menyisir Rambut : Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*



Keterangan Tambahan terkait Individu



An. F masih terlihat normal, tetapi terdapat gigi berlubang di graham kiri bawah dikarenakan suka mengkonsumsi makanan manis dan jarang menggosok gigi.



Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif (D.0117)



MENGETAHUI :



Fasilitas Yankes



Puskesmas



No. Register



Nama Perawat



Nur fitriani



Nama Penanggungjawab



Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok



Keluarga Bp.K



Alamat



Penyakit/ Masalah Kesehatan PERENCANAAN KEPERAWATAN



No 1.



Data



Masalah keperawatan



DS :



Kategori : Perilaku



Ibu S mengatakan An. F suka makan makanan yang manis-manis Subkategori : Penyuluhan dan Pembelajaran seperti es, coklat dan permen



Diagnosa Keperawatan : Pemeliharaan Kesehatan



Ibu S mengatakan An F sering jajan sembarang



Tidak Efektif (D.0117)



Ibu S mengatakan An F jarang menggosok gigi Ibu S mengatakan An. F tidak menggosok gigi saat mau tidur malam Ibu S mengatakan tidak pernah memeriksa gigi An F ke pelayanan kesehatan DO : An. F terlihat gigi geraham bawah kiri berlubang An. F telihat ada karies gigi



IV.`Rencana Asuhan KeperawatanKeluarga Nama KK



: Bpk. K



Diagnosa



: Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif



Umur



: 32 tahun



No



Alamat : Desa Karangsoka



DIAGNOSA



LUARAN DAN KRITERIA HASIL



DAN TUJUAN



DX Kategori : Perilaku 1



Pemeliharaan



Subkategori : Penyuluhan dan kesehatan Pembelajaran Diagnosa



(L.12106) Keperawatan



Pemeliharaan



INTERVENSI



Kesehatan



:



Kriteria Hasil:



Edukasi Kesahatan (I.12383) OBSERVASI



Observasi -



Tidak



kesiapan



1.Menunjukan



Efektif (D.0117)



menerima



sehat meningkat (5)



informasi



3x dalam seminggu diharapkan tingkat



pengetahauan



klien



meningkat, memahami makanan yang diperbolehkan dan tidak



dan



kemampuan



pemahaman perilaku TUM: setelah dilakukan tindakan



Identifikasi



2.Kemampuan menjalankan perilaku



Terapeutik -



sehat meingkat (5)



Sediakan



materi



dan



media



pendidikan kesehatan TUK 1. Setelah dilakukan tindakan



-



keperawatan selama 30 menit Keluarga



mampu



Jadwalkan pendidikan



mengenal



kesehatan



masalah kesehatan



kesepakatan



TUK 2. Setelah dilakukan tindakan



-



Berikan



keperawatan selama 30 menit



kesempatan



Keluarga



bertanya



keputusan



mampu



sesuai



mengambil



mengatasi



masalah



kesehatan TUK 3. Setelah dilakukan tindakan



Edukasi



selama 30 menit Keluarga mampu



-



Jelaskan



faktor



merawat anggota keluarga yang



resiko yang dapat



sakit



mempengaruhi



TUK 4. Setelah dilakukan tindakan selama 30 menit Keluarga mampu memodifikasi lingkungan



kesehatan -



Ajarkan hidup



perilaku bersih



dan



TUK 5. Setelah dilakukan tindakan selama 30 menit Keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan



sehat