Resume Medis [PDF]

Citation preview

RSUD SUKAMARA



RESUME MEDIS No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



00



1/3



Tanggal terbit



Ditetapkan



SPO



dr.EFLIN N.M SIANIPAR NIP. 19760611 200604 2 028 A. PENGERTIAN Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan (baik rawat jalan ataupun rawat inap) hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. B. TUJUAN 1. Untuk menjamin Kontinuitas pelayan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima , apabila pasien tersebut di rawat kembali ke RS 2. Sebagai bahan penilaian staf medis Rumah Sakit 3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan pasien.



KEBIJAKAN



PROSEDUR



Instalasi Rawat Jalan 1. Setiap pasien yang selesai mendapatkan pelayanan disetiap Instalasi Rawat Jalan wajib mempunyai resume medis rawat jalan pada rekam medis.



RESUME MEDIS



No. Dokumen



No. Revisi



Halaman



00 2/ 3 2. Resume Medis dibuat oleh perawat dan perawat gigi di Instalasi Rawa jalan dengan melihat hasil pemeriksaan pada saat itu dalam rekam medis yang ditulis oleh DPJP, Dokter Umum dan Dokter Gigi. 3. Setelah resume medis selesai, daftar resume medis dimasukkan dalam rekam medis oleh perawat di instalasi Rawat Jalan dan dikembalikan kepada petugas rekam medis max 1x24jam.



4. Kemudian



pengisian



resume



medis



akan



di



jaga



dan



diawasi



kelengkapannya kembali oleh petugas rekam medis. Bila terdapat resume medis yang tidak lengkap maka petugas rekam medis mengembalikan status ke perawat bagian Instalasi Rawat jalan untuk dilengkapi. 5. Resume medis yang diisi terdiri dari: a. Tanggal : Waktu yang menunjukkan pasien berkunjung/berobat b. Diagnosa yang penting: Diagnosa utama yang ditegakkan pada saat pasien berobat. c. Alergi terhadap obat: Hipersensitivitas terhadap jenis obat yang diketahui saat anamnesa d. Medikamentosa yang sekarang Obat-obatan yang diresepkan saat pelayanan saat itu e. Prosedur bedah yang lalu: Riwayat operasi yang diperoleh dari Anamnesa, f.



Riwayat perawatan yang lalu Riwayat pasien pernah di rawat inap sebelumnya.



6. Resume medis harus dapat menerangkan keadaan dan penatalaksanaan yang dilakukan terhadap pasien di Instalasi rawat jalan dan dapat dipergunakan bila pasien datang kembali berobat ke Instalasi Gawat Darurat atau di Instalasi Rawat Jalan spesialistik yang berbeda.



RESUME MEDIS



No. Dokumen



No. Revisi 00



Halaman 3/3



Instalasi Rawat Inap 1. Setiap pasien yang selesai menerima perawatan di Instalasi Rawat inap baik dalam keadaan sehat, meninggal atau dirujuk wajib memiliki resume medis pada status rekam medis. 2. Resume medis diisi oleh DPJP terkait atau



DPJP dapat mendelegasikan



kepada dokter jaga ruangan. 3. DPJP harus membaca ulang resume medis dan menandatanganinya sebagai pernyataan setuju akan pengisian resume medis sebelum pasien pulang. 4. Resume medis minimal berisi a. Alasan masuk rumah sakit b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang e. Status/kondisi pasien waktu pulang f.



Instruksi follow up/ tindak lanjut



5. Admin Rawat inap melakukan pengawasan terhadap kelengkapan resume medis 6. Setelah lengkap perawat ruangan memberikan salinan resume pasien pulang a. Satu salinan ditempatkan pada rekam medis maksimal 2x24jam dari pasien pulang b. Satu salinan diberikan pada pasien dan keluarga nya c. Satu salinan diberikan kepada pasien untuk diberikan kepada ppk 1 atau faskes perujuk untuk penanganan berkelanjutan UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Jalan 2. Instalasi Rawat Inap



RESUME MEDIS



PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA Jalan Tjilik Riwut. Km 5.5 Nomor 35 Sukamara, Kode Pos 74172 Telepon. (0532) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753 Email: [email protected]



RESUME MEDIS