16 0 61 KB
PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI RESUME MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis
:
Nama Pasien
:
Tanggal Lahir
:
Tanggal Pemeriksaan
:
Klinik / Dokter
:
Lembar untuk diisi dokter
Anamnesa
:
..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
Diagnosa
:
..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
Terapi
:
Anjuran
:
..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..
Dengan ini saya selaku pasien / wali pasien, mengizinkan Puskesmas Kecamatan Setiabudi untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan penyakit / data medis kepada pihak ketiga yang ditunjuk secara sah.
Pasien/Wali Pasien Arsip
( ____________________ )
( ____________________ )
Pasien / Wali Pasien
Dokter