Resume Medis [PDF]

Citation preview

PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI RESUME MEDIS RAWAT JALAN No. Rekam Medis



:



Nama Pasien



:



Tanggal Lahir



:



Tanggal Pemeriksaan



:



Klinik / Dokter



:



Lembar untuk diisi dokter



Anamnesa



:



..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..



Diagnosa



:



..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..



Terapi



:



Anjuran



:



..... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ..



Dengan ini saya selaku pasien / wali pasien, mengizinkan Puskesmas Kecamatan Setiabudi untuk memberikan keterangan lengkap mengenai keadaan penyakit / data medis kepada pihak ketiga yang ditunjuk secara sah.



 Pasien/Wali Pasien  Arsip



( ____________________ )



( ____________________ )



Pasien / Wali Pasien



Dokter