Resume Tindakan Operasi Hernioraphy Pada TN [PDF]

Citation preview

Resume tindakan Operasi Hernioraphy pada Tn.S dengan Diagnosa Medis Appendicitis Akut di Ruang OT Rumah Sakit Siloam Bekasi Sepanjang Jaya



A. Pre Operatif ( sign in ) 1. Pengkajian. Nama



: Tn. S



Umur



: 43 tahun



Jenis Kelamin



: laki-laki



Alamat



: perum bojong menteng, rawalumbu



No.RM



: 00-33-90-74



Tanggal masuk



: 20 Agustus 2019



Pukul



: 15.00



2. Status kesehatan saat ini : a) Keluhan utama. Pasien mengatakan ada benjolan dilipat paha kanan membesar sejak 2 minggu terakhir b) Riwayat Penyakit Sekarang. Pasien datang ke emergency SHBS dengan keluhan ada benjolan dilipat paha kanan sejak 2 minggu terakhir, benjolan dapat dimasukan kembali dengan tangan. Awalnya benjolan dirasakan sudah lama kadang-kadang muncul tapi masih bisa masuk spontan. Pasien direncanakan operasi tanggal 20 Agustus 2019 pukul 15.00 WIB, pasien tampak cemas dan takut akan dilakukan operasi. Pasien tiba dikamar operasi pukul 14.30 wib dengan keadan umum baik, kesadaran composmentis. Pasien mendapatkan injeksi ceftriaxone 1 gr pre op, puasa makan dan minum terakhir pukul 07.00 wib, Pasien terpasang infus RL 500 ml 20tpm, TTV : TD : 110/78 mmhg, N : 78x/menit, RR : 20 x/ menit, S : 37 c, VAS : 2/0 c) Riwayat penyakit yang lalu Pasien mengatakan belum pernah dirawat. d) Riwayat alergi Pasien tidak mempunyai alergi makanan maupun obat-obatan. 3. Pemeriksaan penunjang a. pemeriksaan laboratorium tgl 20 Agustus 2019



HB



: 15.50 g/dl



Hematocrit : 43.70 % RBC



: 5.20 10*6/µL



WBC



: 5.68 10*3/µL



SGOT



: 19 U/L



SGPT



: 12 U/L



GDS



: 110 mg/dl



4. Persiapan operasi : sign in - Pasien puasa dari jam 07.00 -14.00 WIB - Pemeriksaan laboratorium terlampir pada status pasien - Infomed Consent Bedah dan Anestesi sudah lengkap ( ttd pasien, dokter dan saksi keluarga dan saksi dari rumah sakit ) - Sudah dilakukan site marking dengan inisial dpjp ( inguinal dextra ) - Mengganti baju pasien dengan baju operasi dan memakaikan penutup kepala. - Diagnosa pre operatif : Herni inguinal dextra - Jenis Operasi



: Elektif



- Tindakan Operasi



: Hernioraphy



5. Diagnosa Keperawatan pre operasi Analisa Data : No 1.



Data



Problem



Etiologi



DS : Pasien mengatakan cemas dan ketakutan akan dilakukannya tindakan operasi



Cemas (ansietas)



Tindakan Operasi



DO : pasien tampak gelisah - TD : 120/90 mmHg - N : 78 x/menit - S : 36 oC - RR : 18 x/menit



(prosedur operasi)



Intervensi No



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan KH



1.



Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi



Tujuan : -



-



Intervensi - Ukur tandatanda vital



Cemas berkurang Pasien merasa lebih tenang dan ekspresi wajah tenang (tidak tegang) TTV dalam batas normal



Kriteria Hasil : -



Pasien mengatakan cemas berkurang atau hilang



-



Pasien menunjukan ekspresi wajah yang lebih tenang



-



TTV dalam batas normal



- Berikan posisi yang nyaman - Jelaskan tindakan yang akan dilakukan, prosedur dan lama operasi - Beri kesempatan pasien untuk bertanya - Anjurkan untuk teknik relaksasi nafas dalam dan berdo’a



Evaluasi dan implementasi No



Diagnosa



1.



Cemas berhubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi



Implementasi



- Mengukur tanda vital



tanda-



- Memberikan posisi yang nyaman : supine - Menganjurkan untuk teknik



Evaluasi



S : Pasien mengatakan cemas berkurang O : Pasien tampak tenang TTV TD : 120/90 mmHg N : 98 x/menit RR : 20 x/menit S : 36 oC



relaksasi nafas dalam dan berdo’a - Memberi kesempatan pasien untuk bertanya



A : cemas teratasi P : - monitor ttv -



Pertahankan kondisi pasien



-



Berikan posisi nyaman selama operasi



B. Intra Operasi 1. Persiapan kamar operasi a. Alat operatif steril b. Meja/tempat tidur operasi c. Monitor d. Standart infuse e. Electric Couter 2. Pelaksanaan pembedahan & anestesi Operator



: dr.T.A ,SpB



Asisten



: Br. Yopi



Intrumen



: Br. Sopyan



Sirkuler



: Br. ridwan



Anastesi



:dr. R.S Sp.An/ Ns. Wenty



Jenis anastesi



: SAB (Spinal Anestesi Blok)



Obat anastesi



: Buvipicain 4 ml



a. Procedure anestesi Pukul 14.45 WIB  Pasien diantar ke ruangan operasi 1 dengan kesadaran compos mentis, terpasang IVFD RL 500ml  Perawat anetesi memasang manset tekanan darah pada lengan kanan, satu rasi Sp02 pada jari telunjuk sebelah kiri, memasang bed couter pada kaki sebelah kanan. Mengatur posisi pasien ortopnea , kemudian Perawat anestesi mengenakan bantal pengganjal pada depan dada pasien dan dianjurkan untuk memeluk ganjalan bantal



 TTV TD: 110/79 mmHg, HR: 64x/mnt. Pukul 14.50 wib  Pasien dilakukan tindakan anastesi oleh dr. R.s Sp.An secara SAB (Spinal Anestesi Blok), mendesinfeksi area lumbal menggunakan betadine setelah itu dibilas dengan alcohol. Kemudian spinocain no 27 ditusukkan di lumbal 3, obat anastesi dapat dimasukkan saat cairan lumbal (Liquid Cerebro Spinal) terlihat. Obat anestesi Buvipicain 0,5% 4 ml dimasukkan dengan tujuanya untuk menghilangkan rasa nyeri saat insisi dari lumbal sampai dengan ekstremitas bawah.  Setelah anastesi dilakukan oksigen 3 lpm diberikan melalui kanul nasal. Pukul 14.55 wib  Memposisikan pasien supine , memasang pad diathermy pada paha kanan, melakukan pencucian daerah operasi dengan chlorexydine 4% , Asisten mendesinfeksi area yang akan diinsisi dengan betadine, setelah itu melakukan tindakan drapping (menyempitkan area operasi) dilakukan time out.



b. Procedure operasi : Pada fase pembedahan, dilakukan insisi pada medial sias sampai tuberkulum pubikum. Selama pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk mengurangi perdarahan selama operasi berlangsung. a)



Anastesi mulai 14.55 wib dan selesai 15.45 wib



b) Insisi dimulai pukul 15.10 wib dan operasi selesai pukul 15.35 wib, pasien keluar kamar operasi 15.50 wib. c) Durasi operasi : 25 menit d) Jenis anestesi : SAB ( spinal anestesi block ) e) Obat medikasi : Ceftriaxone 1gr, bunascan 0,5 % 4ml. g) Pemberian O2 melalui nasal canule 3 lpm h) Perdarahan: ± 20 ml c. Pengakhiran anestesia dan pembedahan Dilakukan perhitungan kasa dan benda tajam ( sign out ). Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan hecting subcuticular, lalu



dilakukan penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di plester. d. Pengkajian 6B 1) B1 (breath) Pernafasan -



Bentuk dada : normal



-



RR : 16 x/mnt



-



Pola napas : teratur



-



Retraksi otot bantu napas : tidak



-



Alat bantu pernapasan : canul 02 adult 3lpm



2) B2 (blood) Kardiovaskular -



Irama jantung : regular



-



Akral : hangat



-



Nadi : 82 x/mnt



3) B3 (brain) Saraf -



Dalam pengaruh regional anastesi



4) B4 (bladder) Perkemihan -



Kebersihan : bersih



-



Bentuk alat kelamin : normal



-



Uretra : normal



5) B5 (bowel) Pencernaan -



Port the entry kuman ke usus akibat incisi



-



Terdapat luka pada medial sias sampai tuberkulum pubikum



-



Hasil Lab. WBC 11,7



6) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument -



Dalam pengaruh regional anastesi



-



aldrete score 9



-



bromage score 0



3. Analisa data No



Data



1.



DS : DO : Pasien dengan posisi supinasi, dilakukan pembiusan dengan



Problem



Etiologi



Resiko terjadinya



Dampak dari



cedera



tindakan pembedahan



(SAB) anastesi.



Spinal



- Terpasang pad diathermy - Terpasang armbord di kedua tangan. - TD : 106/60 mmHg - N : 68 x/menit - P : 18 x/menit - S : 36°C - SPO2 : 100% 4. Intervensi No 1.



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan KH



Resiko terjadinya Tujuan : cedera berhubungan - TTV dalam dengan dampak dari batas normal tindakan pembedahan -Tindakan intraoperatif berjalan lancar Kriteria Hasil : - TTV dalam batas normal - Tidak adanya cedera dalam proses pembedaha, lingkungan sekitar aman



Intervensi - Observasi tanda-tanda vital - Gunakan semua alat/instrument untuk tindakan pembedahan seperti pemakaian baju bedah, tutup kepala, masker, apron, dan sarung tangan, serta pencucian tangan - Persiapkan pembedahan



Ruang



- Lakukan persiapan anestesi sebelum tindakan pembedahan - Pasang pad dithermy dengan benar pada bagian kaki yang berlemak dan tebal.



5. Evaluasi No 1.



Diagnosa



Implementasi



Resiko - Mengobservasi tandaterjadinya tanda vital cedera - Menggunakan semua berhubungan alat instrument untuk dengan dampak tindakan pembedahan dari tindakan secara steril pembedahan - Mengatur posisi klien



Evaluasi S:O : tanda-tanda vital dalam batas normal, amboard terpasang TD : 110/80 mmHg N : 70 x/menit RR : 20 x/menit



- Membersihkan dan S : 36 oC mempersiapkan kulit - Klien dengan posisi supinasi - Menutup daerah steril klien - Tidak ada tanda-tanda cedera A : resiko cedera tidak terjadi P : pantau k/u dan perkembangan fisiologis pasien



C. Post operasi a.



Pengkajian



1)



Pengkajian 6 B



a)



B1 (breath) Pernafasan



-



Bentuk dada : normal



-



RR : 16 x/mnt



-



Pola napas : teratur



-



Suara napas : vesikuler



-



Sesak napas : tidak ada



-



Batuk : tidak ada



-



Retraksi otot bantu napas : tidak



-



Alat bantu pernapasan : nasal canule 3 lpm



-



Berikan nyaman



-



Obs ttv pasien



-



Obs luka hernioraphy



posisi



operasi



b)



B2 (blood) Kardiovaskular



-



Irama jantung : regular



-



Nyeri dada : tidak ada



-



Bunyi jantung : sonor



-



Akral : hangat



-



Nadi : 64 x/mnt



c)



B3 (brain) Saraf



-



Ekstremitas bawah : lemah



-



Pasien tampak lemas



-



Pergerakan pasien lemas dan lesu



-



PCS : 12



d)



B4 (bladder) Perkemihan



-



Kebersihan : bersih



-



Bentuk alat kelamin : normal



-



Uretra : normal



-



Produksi urin : ± 100 cc



e)



B5 (bowel) Pencernaan



-



Puasa



-



Mulut : bersih



-



Mukosa : lembab



f) -



B6 (bone) Muskuloskeletal/integument Kemampuan pergerakan ekstremitas bawah : lemah



Bromage score No



KRITERIA



Score Score



1



Dapat mengangkat tungkai bawah



0



2



Tidak dapat menekukan lutut tetapi dapat mengangkat kaki



1



3



Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi masih dapat menekuk lutut



2



4



Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali



3



Keterangan



: Jika score