Revisi Instrumen LAFKI 2023 Rev 11 Januari [PDF]

Citation preview

KATA PENGANTAR Ketua Umum Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia dr. Frits M.Rumintjap, SpOG(K), MARS)



Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatNya kami dapat menyelesaikan Revisi Buku Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, yang diharapkan menjadi acuan dalam melaksanakan survei akreditasi sesuai dengan Standar Akreditasi yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. HK. O1. 07/MENKES /1128/2022 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit. Revisi Buku Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit ini dibuat dalam rangka menyempurnakan instrumen yang telah ada sebelumnya dimana masih terdapat beberapa hal yang harus diperbaiki sehingga menjadi lebih mudah dipahami dan diaplikasikan dalam penilaian, baik saat telusur dokumen maupun saat melaksanakan penilaian di lapangan, yang meliputi sasaran, telusur kelengkapan dokumen regulasi, dokumen bukti serta implementasinya. Surveior dalam melaksanakan penilaian akan berpedoman dengan buku instrumen ini dan selanjutnya akan membuat penilaian mulai dari nilai : 10 (Tercapai lengkap), 5 (Tercapai Sebagian), 0 (Tidak Tercapai) dan TDD (Tidak Dapat Diterapkan) yang tentunya selalu mengedepankan outcome, senantiasa menyesuaikan kondisi rumah sakit, terutama dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayahnya, serta mewujudkan Rumah Sakit di Indonesia yang siap melayani masyarakat dengan selalu memperhatikan aspek mutu dan mengutamakan keselamatan pasien. Buku Revisi Instrumen ini akan menjadi acuan bagi seluruh pembimbing maupun surveior LAFKI dalam melaksanakan pembimbingan maupun penilaian saat menjalankan tugas membimbing/survei akreditasi rumah sakit berdasarkan standar akreditasi rumah sakit versi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2022. Buku Instrumen ini akan senantiasa dievaluasi dan akan dilakukan perbaikan/revisi apabila dimasa yang akan datang masih ditemukan hal-hal yang tidak/kurang sesuai lagi dengan kondisi perkembangan perumahsakitan di tanah air. Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun dan pihak terkait yang telah menyelesaikan buku revisi instrumen ini. Semoga pelayanan kesehatan di Indonesia senantiasa dapat semakin maju dan mampu membawa kesejahteraan kepada masyarakat menuju Indonesia Sehat. Jakarta, 21 Desember 2022 Ketua Umum LAFKI



dr.Frits M.Rumintjap, SpOG(K),MARS 2



KEPUTUSAN KETUA UMUM LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA Nomor : 206/LAFKI/XI/2022 Tentang SUSUNAN KELOMPOK KERJA REVISI INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENKES RI TAHUN 2022 KETUA UMUM LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA Menimbang



Mengingat



: a.



Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelaksanaan bimbingan dan survei akreditasi LAFKI, maka perlu adanya Instrumen Akreditasi Standar Kemenkes tahun 2022 yang sudah tervalidasi



b.



Bahwa untuk pelaksanaan Bimbingan dan Survei Akreditasi, maka Instrumen Akreditasi Standar Kemenkes tahun 2022 yang sudah ada, perlu diadakan revisi Instrumen Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit versi Kemenkes tahun 2022 menyesuikan dengan kondisi di lapangan;



c.



Bahwa hasil Revisi Instrumen Akreditasi Standar Kemenkes tahun 2022 merupakan pedoman bagi para pembimbing dan surveior LAFKI dalam pelaksanaan kegiatan dilapangan yang seragam



d.



Bahwa sesuai diktum c, perlu penetapan susunan Kelompok Kerja Revisi Instrumen Akreditasi Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit versi Kemenkes tahun 2022 melalui Keputusan Ketua Umum Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia



: 1.



Undang –Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesai Nomor 5072)



2.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi Rumah Sakit



3.



Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor AHU-0008411.AH.01.07. 202 Tentang Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perkumpulan Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia.



1



MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu



: : KEPUTUSAN KETUA UMUM LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA TENTANG KELOMPOK KERJA REVISI INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT KEMENKES RI 2022.



Kedua



: Menetapkan Kelompok Kerja Revisi Instrume Akreditasi dengan susunan pokja dengan susunan personil sebagai berikut: Ketua : dr. Anjar Budi Astoro, Sp PD, MM, FINASIM, FIHFAA Sekretaris : drg. Buyung Nazeli, MARS, FIHFAA Ketua Pok Manajemen : dr. Tejo W Putranto, MM., MARS Anggota : 1. dr. Sri Handayani., MMRS, FIHFAA 2. dr. Hafni Zahara, MARS, FIHFAA 3. Dr. dr. Ratna Indrawati, MKes, FIHFAA Ketua Pok Medis : Dr (Cand) dr. Budi Santoso, SpOG, MMRS, MHKes, CMC, FIHFAA Anggota : 1. dr. M. Taufan Lutfi A, Sp PK 2. dr. Djoko Waluyo, Sp An 3. dr Mochamad Nasiyanto SpB. FICS. FIHFAA Ketua Pok Keprawatan : Pujiwati, S. Kep. Ns. M.M. FISQua, FIHFAA Anggota : 1. Achmad Hadiyanto, S. Kep. Ners. M.M. FISQUA, FIHFAA 2. Dra. Sri Gunarni, M.M.RS, FIHFAA 3. Ns. Arif Hidayatullah, S. Kep., M. Kep., Sp. KMB, FIHFAA : Menugaskan kepada sebagaimana dimaksud pada poin kedua untuk melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.



Ketiga Keempat



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan diadakan perubahan seperlunya apabila terdapat kekeliruan didalam penetapannya. Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 1 November 2022 LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA



Ketua Umum dr. Friedrich M. Rumintjap, Sp.OG (K).,MARS.,FIHFAA



2



DAFTAR ISI 1. 2. 3. 4. 5.



PENDAHULUAN METODE SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT PENERAPAN INSTRUMEN AKREDITASI INSTRUMEN AKREDITASI RUAH SAKIT STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



KELOMPOK MANAJEMEN RUMAH SAKIT Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)



7 34 61 89 105 122 144



B. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP) Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK) Pengkajian Pasien (PP) Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP) Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO). Komunikasi Dan Edukasi (KE)



151 175 189 208 226 242 263



C. 1. 2. 3. 4. 5. 6.



KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Meningkatkan Komunikasi yang Efektif Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang Harus Diwaspadai Memastikan Sisi yang Benar,Prosedur yang Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan Mengurangi Risiko Cedera Akibat Jatuh



272 274 276 278 281 282



D. PROGRAM NASIONAL 6.



HALAMAN 4 4 5 5



285



PENUTUP



3



INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA ( LAFKI) VERSI STANDAR AKREDITASI KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022 1.



PENDAHULUAN



Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit harus memperhatikan mutu dan keselamatan pasien. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan yang memiliki karakter aman, tepat waktu, efisien, efektif, berorientasi pada pasien, adil dan terintegrasi. Pemenuhan mutu pelayanan di rumah sakit dilakukan dengan dua cara yaitu peningkatan mutu secara internal dan peningkatan mutu secara eksternal. Peningkatan Mutu Internal (Internal Continous Quality Improvement) yaitu rumah sakit melakukan upaya peningkatan mutu secara berkala antara lain penetapan, pengukuran, pelaporan dan evaluasi indikator mutu serta pelaporan insiden keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara internal ini menjadi hal terpenting bagi rumah sakit untuk menjamin mutu pelayanan. Peningkatan Mutu Eksternal (External Continous Quality Improvement) merupakan bagian dari upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit secara keseluruhan. Beberapa kegiatan yang termasuk peningkatan mutu eksternal adalah perizinan, sertifikasi, dan akreditasi. Rumah sakit melakukan peningkatan mutu internal dan eksternal secara berkesinambungan (continuous quality improvement). Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan oleh lembaga independen penyelengara akreditasi dengan tujuan untuk mendapatkan pengakuan bahwa mutu pelayanan rumah sakit tersebut sudah memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan. Dalam hal memberikan suatu pedoman terkait penilaian akreditasi rumah sakit, yaitu meliputi berbagai definisi, tata cara survei, penilaian dan kelulusan, metodologi telusur, maka diperlukan adanya instrumen akreditasi yang dapat dipakai sebagai pedoman surveior maupun pembimbing akreditasi rumah sakit sehingga terdapat keseragaman dalam penilaian baik pada saat telusur dolumen maupun saat telusur implementasi di lapangan. Instrumen akreditasi rumah sakit Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan Indonesia (LAFKI) versi Standar Akreditasi Kementerian Kesehatan tahun 2022 saat ini sudah dilaksanakan revisi dengan tujuan agar instrumen akreditasi lebih mudah dipahami dan diaplikasikan sehingga elemen-elemen penilaian pada masing-masing standar lebih mudah diterjemahkan baik dalam bentuk dokumen regulasi, dokumen bukt maupun implementasinya oleh rumah sakit. Pada instrumen akreditasi revisi ini dibuat dengan mempertimbangkan bahwa rumah sakit tertentu mempunyai kekhususan tata naskah dokumen regulasi maupun dokumen bukti pelaksanaan regulasinya sehingga rumah sakit diberikan keleluasaan dalam pembuatan tata naskah dokumen regulasi, dokumen bukti/proses serta dokumen pendukung lainnya. 2.



4



METODE SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT



Metodologi survei akreditasi rumah sakit dilaksanakan dengan metode telusur yaitu suatu metode yang efektif untuk memahami proses atau sistem di rumah sakit. Kegiatan operasional dan pelayanan di rumah sakit yang kompleks menjadikan metode telusur sebagai salah satu metode yang tepat untuk memahami proses yang terjadi dalam rangka memenuhi setiap elemen penilaian dari setiap standar akreditasi. Dengan metode telusur dapat dilaksanakan penilaian tentang kelengkapan dokumen regulasi maupun dokumen bukti/proses atau rekam medik pasien serta implementasinya di pelayanan rumah sakit dan menjadi alat bantu untuk memahami proses yang pelayanan maupun kegiatan manajemen di rumah sakit. Adapun tata cara survei akreditasi menggunakan metoda telusur adalah sebagai berikut : 1. Sebelum melakukan telusur, surveior akan menelaah dokumen agar mendapatkan gambaran bagaimana rumah sakit telah memenuhi ketentuan dokumen akreditasi sesuai yang diminta di elemen penilaian. Pada waktu melakukan telusur, surveior akan fokus pada diskusinya dengan staf klinik dan staf pendukung; surveior juga akan meminta pimpinan dan manajer untuk memberi klarifikasi, jika dibutuhkan. 2. Surveior akan menggunakan informasi yang ada di profil rumah sakit yang dikirimkan pada waktu mengajukan aplikasi permohonan survei akreditasi; informasi dari survei sebelumnya, serta laporan monitoring pasca survei. 3. Kemudian mengikuti kejadian yang dialami pasien selama berada dalam seluruh proses pelayanan di rumah sakit. 4. Survei berjalan mengikuti alur pelayanan pasien/proses/sistem yang ada di rumah sakit melalui fasilitas yang ada termasuk wawancara dengan pelaksana pelayanan; observasi tentang kegiatan klinik/pelayanan pasien dan administrasi; menilai fasilitas fisik dan peralatan; serta telaah dokumen. 5. Surveior melakukan identifikasi masalah dari satu atau lebih langkah proses pelayanan pasien atau masalah di antara proses tersebut. 6. Surveior melakukan diskusi serta edukasi kepada staf terkait untuk menentukan rencana perbaikan dan menilai apakah rencana perbaikan yang akan dilakukan memiliki dampak perbaikan yang besar untuk mencegah kejadian yang sama dapat terulang kembali. 7. Hasil temuan dibicarakan kepada anggota surveior lainnya serta pimpinan tim survei untuk menilai apakah temuan tersebut dapat dimasukkan sebagai temuan dan apakah masih diperlukan adanya data tambahan untuk menunjang temuan yang didapatkan. 8. Hasil temuan yang dimasukkan ke dalam laporan akhir survei sedapat mungkin didasari dengan adanya temuan proses dan sistem yang secara konsisten ditemukan di rumah sakit oleh seluruh surveior, dan bukan didasari oleh penilaian satu orang surveior saja. 3. PENERAPAN INSTRUMEN AKREDITASI Penerapan instrumen standart akreditas ini memuat bagaimana tim surveyor yang akan menlaksanakan survey di rumah sakit dengan melaksanakan penilaian berdasarkan elemen-elemen penilaian pada masing-masing standar akreditasi. Pada Penilaian Akreditasi Rumah Sakit dilakukan berdasarkan standar akreditasi rumah sakit yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai KEPMENKES Nomor HK.01.07/MENKES/1128/2022 Tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit dimana pembagian standarnya dibagi menjadi 4 (empat) kelompok, yaitu : 1. Pelayanan Berfokus pada Pasien, terdiri dari 7 (tujuh) bab 2. Manajemen Rumah Sakit, terdiri dari 6 (enam) bab 3. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit, terdiri dari 1 (satu) bab 4. Program Nasional terdiri dari 1 (satu) bab. Dalam pelaksanaan penilaian akreditasi elemen-elemen yang dinilai saat telusur baik telusur dokumen maupun telusur implementasi dapat dilakukan secara daring maupun luring. Di dalam insrtrumen akreditasi ini penilaian masing-masing elemen dipandu dengan singkatan/istilah-istilah sebagai berikut : 1. Telusur.



5



Telusur adalah metode yang efektif untuk memahami proses atau sistem yang ada di rumah sakit. Telusur bisa berupa telusur dokumen maupun telusur implementasi di lapangan. 2. Dokumen. Dokumen yang dalam hal ini disingkat “D” dibagi menjadi dokumen regulasi dan dokumen bukti. a. Dokumen regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa : kebijakan, prosedur, pedoman, panduan, peraturan direktur, keputuan direktur serta program yang dibuat oleh rumah sakit. b. Dokumen bukti adalah dokumen yang berisi bukti proses kegiatan atau pelayanan yang dapat berupa dokumen rekam medik, laporan kegiatan, notulen rapat, hasil audit mauun dokuern bukti pelaksanaan kegiatan lainnya 3. Implementasi. Implementasi di lapangan yang dalam hal ini disingkat “I” dibagi menjadi Observasi, Wawancara dan Simulasi. a. Observasi adalah bukti kegiatan yang didaptkan berdasarkan hasil penglihata surveior saat melakukan telusur implementasi menilai di lapangan b. Wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan sekaligus melaksanakan konfirmasi temuan oleh surveyor yang dapat ditujukan kepada sasaran seluruh staf rumah sakit termasuk pihak ke 3 pihak yang melakukan kerjasama, juga kepada unsur pimpinan, direktur rumah sakit, representasi pemilik/dewas, pemilik rumah sakit. c. Simulasi adalah kegiatan yang dilakukan oleh staf rumah sakti yang diminta oleh surveyor dalam rangka konfirmasi serta membuktikan bahwa staf yang diminta untuk melaksanakan simulasi mampu melaksanakan kegiatan sesuai dengan laporan atau regulasi berupa ketentuan/SPO rumah sakit. 4. Skor. Selama survei dilaksanakan setiap elemen terukur/elemen penilaian (EP) dari suatu standar diberi skor sebagai berikut : "Tercapai Penuh/Lengkap (>80%) nilai 10", "Tercapai Sebagian (20-79%) nilai 5", "Tidak Terpenuhi (< 20%) " atau "Tidak Tercapai (< 20%) nilai 0", dan terdapat elemen yang “Tidak Dapat Diterapkan (TDD)”. Elemen penilaian dikatakan TDD apabila persyaratan dalam EP tidak dapat dinilai disebabkan EP tersebut tidak tercakup dalam pelayanan yang ada di rumah sakit, sebagai contoh EP tentang PPK dimana rumah sakit tersebut bukan rumah sakit pendidikan atau tidak dipakai sebagai wahana pendidikan. Untuk penilaian dokumen regulasi ditetapkan hanya ada nilai 10, 0 dan TDD. Penentuan skor dari elemen penilaian dilakukan dengan memperhatikan kelengkapan dokumen, hasil telusur, kunjungan lapangan, simulasi kepada petugas, wawancara, dan konfirmasi yang ada di standar akreditasi mengikuti ketentuan sebagai berikut : No



6



Kriteria



1.



Pemenuhan elemen penilaian



2.



Bukti kepatuhan



Skor 10 (TL)



Skor 5 (TS)



Skor 0 (TT)



≥80%



20% s.d