28 0 246 KB
Nama
: ....................................................
Tgl Lahir
: ...................................( thn) L/P
No.RM :..................................................... ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO TEST No
Penilaian/Pengkajian
1
Ya
Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.
Hasil (Beri tanda √ / Centang) No
Hasil
Penilaian/Pengkajian
Keterangan
1.
Tidak Beresiko
Tidak ditemukan a dan b
2.
Resiko Rendah
Ditemukan salah satu dari a atau b
3.
Resiko Tinggi
Ditemukan a dan b
Tindakan (Beri tanda√ / Centang) No
Hasil Kajian
Tindakan
1.
Tidak Beresiko
Tidak ada tindakan
2.
Resiko Rendah
Edukasi
3.
Resiko Tinggi
Pasang Pita Kuning Edukasi
Ya
Tidak
TTD &
TTD
Nama Petugas
Pasien/Keluarga