RKK Bedah Plastik [PDF]

Citation preview

Perihal*



:



v



Proses Kredensial Proses Rekredensial Proses Penambahan Kewenangan Klinis



*) Tandai Lampiran



salah satu : 1 (Satu) Berkas



Kepada Yth, Direktur Rumah Sakit Umum Citra Bunda Medical Center Padang Di tempat.



Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai staf medis rumah sakit. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Padang, 20 Februari 2020 Pemohon



dr. Fory Fortuna, SpBP-RE



Berkas yang diperlukan : 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Foto copy STR Foto copy Ijazah Curiculume Vitae Foto copy KTP Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr) Format Rincian kewenangan klinik yang sudah diisi RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)



BAGIAN ILMU BEDAH PLASTIK REKONSTRUKSI DAN ESTETIK RUMAH SAKIT UMUM CITRA BUNDA MEDICAL CENTER PADANG Nama Dokter:



Spesialisasi: Tanda Tangan: Bedah Plastik Rekonstruksi dan dr. Fory Fortuna, SpBP-RE Estetik Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki. Sertifikasi Universitas: Tanggal: Universitas Indonesia 24 Agustus 2017 Kolegium: InaPras



Tanggal: 1 Agustus 2017



Pelatihan: Tanggal: Institusi: Basic Maxillofacial Principles 22-24 Januari 2016 American Society of & Techniques Maxillofacial Surgeons (ASMS) Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal: Dokter Spesialis Bedah Plastik 4 April 2023 Petunjuk: Untuk Dokter: Untuk Mitra Bestrasi: Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap tersedia. Setiap kategori yang ada dan/atau dokter sesuai dengan kode yang tersedia. Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Bubuhkan kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda (rekomendasi Mitra Bestari). tangan dicantumkan pada akhir bagian I (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru Kode untuk Dokter: Kode untuk Mitra Bestari: 1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh 2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, 3. Tidak disetujui, karena bukan karena di luar kompetensinya kompetensinya 4. Tidak dimintakan kewenangannya, 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak karena fasilitas tidak tersedia tersedia



Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)



1 Jenis Pelayanan



Dimint Rekomendasi a Jenis Tindakan Bedah Umum Bidang Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik PEMBEKALAN TINDAKAN DASAR Preparasi Luka Menjahit Luka Photograpy Membaca Imaging Radiologi EKG Trakeostomi Fasciotomi/Escharotomi



1 1 1 1 1 1 1



Eksisi Lesi/Tumor 1 Anestesi Ringan , Anestesi Local (Blok, Infiltrasi Tumescent 1 Tindakan Emergency dan ATLS 1 Pembedahan Minor 1 Skleroterapi-Kemoterapi 1 Injeksi Kortikosteroid 1 Biopsi Jaringan 1 GRAFTING / TANDUR JARINGAN Split –Thickness Skin Grafting 1 Full-Thickness Skin Grafting 1 Composite Graft 1 Graft (Kulit, Fat, Fascia, Tendon, Saraf, Otot, Kartilago, Tulang) 1 KULIT DAN JARINGAN LUNAK Eksisi Parut 1 Release Contracture 1 W-plasty 1 Z-Plasty 1 Penanganan parut non Bedah 1 Mengelola Luka Bakar Fase Akut 1 Mengelola Luka Bakar Fase Sub Akut 1 Mengelola Luka Bakar Fase lanjut 1 Mengelola Trauma Inhalasi 1 Flap Acak 1 Flap axial 1 Flap Bebas 1 Tes vitalitas Jaringan 1 Mengelola Avulsi /Degloving 1 Debridement / Eksisi Tangantial (ET) 1 Wound Management (Luka Akut dan Kronik 1 Penanganan Trauma Jaringan Lunak 1 Penanganan Infeksi Jaringan Lunak 1 Pengelolaan Ulcus Decubitus 1 Penanganan Operatif/ Non Operatif Congenital/Naevi 1 LESI JINAK DAN LESI GANAS KULIT & MUKOSA DAN JARINGAN LUNAK



Ekstirpasi, Eksisi Wide Eksisi 1 Rekonstruksi pasca Ablasi Tumor 1 Deseksi Kelenjar (Inguinal, Aksila, Leher) 1 KELAINAN KONGINETAL PEMBULUH DARAH HEMANGIOMA DAN MALFORMASI VASKULER Terapi Non Bedah,Eksisi dan Rekonstruksi 1 KRANIOFACIAL Debridement dan Rekonstruksi Trauma jaringan lunak 1 Reposisi dan Fiksasi Temporo Mandibular Joint 1 Reposisi dan Fiksasi ( Wiring Arch bar,Mini Plate and Screw) Fraktur 1 Mandibula Reposisi Bone Graft dan Fiksasi Wiring,Arch bar,Mini Plate and Screw 1 ( Fraktur Maksila) Reposisi dan Fiksasi Nasal (Splinting,Mini Plate and Screw,Tampon ) 1 Fraktur Nasal Penanganan non Bedah Fraktur Zygoma 1 Reposisi Bone Graft dan Fiksasi Wiring,Arch bar,Mini Plate and Screw 1 ( Fraktur Zygoma ) Reposisi Bone Graft dan Fiksasi (Wiring, Arch bar, Mini Plate, and Screw) 1 Fraktur Naso-Orbito-Etmoidalis (NOE) Reposisi Bone-Cartilage Graft. Mesh Plate, Polyctilene, Nylon Sheet dan 1 Fikasasi (Wiring, Mini Plate, and Screw) Fraktur Dasar Orbita Reposisi Fiksasi Fraktur Procesus Alveolaris 1 Reposisi Fiksasi Fraktur Nasofrontal 1 Rekonstruksi Fraktur Lama 1 Kranioplasti 2 Reposisi Fiksasi Fraktur Sinus Frontalis 2 Reposisi Fiksasi Fraktur Orbita 1 Osteotomi Fronto-Orbita 2 Distraksi Osteogenesis 2 Pembedahan Kraniosinostosis dan Disostosis 2 Cranial Vault Remodelling 2 Pembedahan Orthognatik 1 Koreksi Hipertelorisme Orbita 2 Koreksi Meningoensefalokel 2 Pembedahan TM Joint 1 Pembedahan Trauma Kraniomaksilofasial 1 Rekonstruksi Telinga 1 Rekonstruksi Kelopak Mata, Socket, Duktus Nasolakrimal 1 Pembedahan Nyeri Kepala Migraine 1 KELAINAN KRANIOFACIAL KONGENITAL Rekonstruksi Bertahap Kraniosynostosis 2 Rekonstruksi Ensefalokel Frontalis dan Nasofrontalis 2 Rekonstruksi Hemifacial Microsomia 1 Rekonstruksi Makrostomia dan Microstomia 1 Rekonstruksi Craniofacial Cleft 1 Pembedahan Organik Retrognatia, Prognatia, Macrognatia, dan Micrognatia 1 Labioplasty 1



Palatoplasty Alveolar Bone Graft Pharingoplasty Revisi Labioplasti Labiorhinoplasty Tutup Fistel Palatoplasty Osteotomi Le Fort I, II, III Pembedahan Hemifasial Mikrosomia Rekonstruksi Kraniofasial Cleft TUMOR KRANIOMAKSILOFACIAL Eksisi & Rekonstruksi Tumor Tumor Tulang Wajah Tumor Perlu Rekonstruksi Maxilektomi Reseksi Mandibula, Mandibulektomi Condilektomi dan Coronoidektomi Salivary Gland Disorder MATA Eksisi dan Jahit Primer/ Flap Xantelasma Pembebasan Ektropion dan Skin Graft /Flap Koreksi Palpebra Superior dengan Skin Graft atau Flap pada Lagoftalmus Koreksi Ptosis Palpebra HIDUNG Koreksi Deformitas dan Rekonstruksi Hidung Akibat Trauma. Pasca Ablasi Tumor dan Kelainan Kongenital TELINGA Eksplorasi dan Fistulektomi Prcauricular Synus and Cyst Rekonstruksi Congenital and Acquired Absence of Earlobe Eksisi dan Jahit Primer Tragus Ascsorius Rekonstruksi Makrotia dan Microtia / Anotia Rekonstruksi / Otoplasty Stahl’s Ears. Prominent Ear. Constricted Ear. Labuloplasty Labuloskizis Replantasi Amputasi Telinga Traumatic PAYUDARA / BREAST SURGERY Reduksi Payudara Gigantomastia Rekonstruksi Amasia dan Pembuatan Puting Atelia Koreksi Ginekomastia Bedah Onkoplastik Congenital and Breast Disorder Pembedahan Asimetrik & Profilaktik Payudara Rekonstruksi Payudara Eksisi Mammae Abberans dan Politelia GENITALIA EKSTERNA Release Chordee Hipospadia Urethroplasty Hipospadia Rekonstruksi Urethra Epispadia Rekonstruksi Short Urethra. Buried Penis. Genitalia Ambigu Revaskularisasi dan Replantasi Amputasi Penis Traumatik Vaginoplasty Atresia Vaginalis



1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



Sirkumsisi Rekonstruksi Genetalia EKSTERMITAS Revakularisasi, replantasi. Rekonstruksi dan Repair Stump Amputasi Ekstremitas Penanganan non Operatif Limfedema Penanganan Paronikia dan Nailplasty Ingrowing Nail Amputasi Bone Graft Rekonstruksi Lesi Pleksus Brakhialis Traumatika/ Obstetrikal Rekonstruksi Kaki, Ankle, Kruris, Rekonstruksi Extremitas Atas Rekonstruksi Pasca ablasi tumor Pembedahan Crush Injury dan Traumatic Amputasi BEDAH TANGAN Repair Tendon Fleksor Repair Tendon Ekstensor Penanganan non Bedah Fraktur dan Dislokasi Falang . Metakarpal dan MCP Percutaneous Wires Fraktur/ Dislokasi Falang. Metacarpal dan MCP ORIF Fraktur/ Dislokasi Falang Metakarpal dan MCP Release Otot Intrinsic. Fleksor synovectomy. Lateral band transfer. Artoplasty. antrodesis Synovectomy. Dynamic splinting. Pemendekatan ventral slip,tenotomy ekstensor,Reposisi lateral Band.Arthroplasty.Arthrodesis boutonnierre deformity. Penanganan operatif dan Non Operatif Malet Finger Revaskularisasi atau Replantasi Amputasi Jari dan Tangan Traumatik Reparasi Saraf Perifer Penanganan Operatif dan Non Operatif Carpal Tunnei Syndrome, Trigger Finger.De Quervain’s Syndrome Rekonstruksi Finger Tip Injury Rekonstruksi Blast Injury Tangan Separasi Jari Syndactily Rekonstruksi (Ligasi/Amputasi) Polydactily Reseksi (Debulking) Macrodactily Penanganan Operatif dan Non Operatif Campodactily Rekonstruksi Jari Clinodactily Rekonstruksi Jari Thumb Hipoplasia Release Constrintion Band Penanganan Operatif dan Non Operatif Radial Club Hand, Ulnar Club Hand, Median Claw Hand, Ulnar Claw Hand Penanganan Operatif dan Non Operatif Ganglion Reposisi Fiksasi Fraktur Tangan Artroplasty, Artrodesis Tangan Repair Tendon Tendon Transfer Rekonstruksi Kelainan Kongenital Tangan Pembedahan Trauma Tangan



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1



Transfer Jari Infeksi Tangan Nailplasty/Roserplasty ESTETIK Blepharoplasty Rhinoplasty Genioplasty Fat Grafting Face Lifting Thread Lifting, Filler, Botox, Laser Thread Lifting, Filler, Botox, Laser Mammaplasty Liposuction Abdominoplasty Augmentasi / implantasi Silikon Penanganan Operatif dan Non Operatif Hiperhidrosis Hair Transplant Vaginoplasty, Labiaplasty, Clitoroplasty, Hymenoplasty, Release/Separasi Labia, Sinekia Vagina Transexual Eksisi, Reduksi Granuloma Silikon Estetik Craniofacial Penggunaan Biomaterial dan Rekayasa Jaringan Pemasangan Implan dan Tissue Expander Bedah Endoplastik Rhinoplasti Forehead Reju Venation Periorbital Rejuvenation Genioplasty Malarplasty Neck Rejuvenation Breast Augmentation Breast Reduction Body Countering, Lipoplasty, Liposculture, Liposuction Autologus Fat Graft Penyesuaian Kelamin BEDAH MIKRO Flaps Surgery Bedah Mikrovaskular, Mikroneural, Flap Bebas Replantasi Transplantasi (Jaringan dan Organ) Rekonstruksi Mandibula Rekonstruksi Maksila-Midface Rekonstruksi Hipopharing Rekonstruksi Bibir dan Mulut Rekonstruksi Hidung Rekonstruksi Orbita, Kelopak Mata, Duktus Nasolakrimalis Rekonstruksi Kalvaria dan Scalp Rekonstruksi Skull Base Rekonstruksi Prostetik



1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 1



Flap Omentum Flap Jejunum Reaminasi Wajah Fasial Paralisis Rekonstruksi Endoplastik Deseksi Kelenjar ( inguinal, aksila, leher Rekonstruksi lidah dan mulut Rekonstruksi esofhagus Rekonstruksi Anal-Perianal Tracheostomy



2 2 2 2 1 1 1 1 1



Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui



Disetujui dengan Catatan



Tidak Disetujui



Daftar Mitra Bestari Spesialisasi



Tanda Tangan



Tanggal: Catatan:



No.



Nama



Bagian III. Komite Medik/Sub-Komite Kredensial Disetujui



Disetujui dengan Catatan



Tidak Disetujui



Tanggal: Catatan:



Ketua Komite Medik



Ketua Sub-Komite Kredensial



(.................................................)



(............................................)