Ruang Poli (1. Resume LBP) [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PADA An. NT DENGAN DIAGNOSA LBP (Low Back Pain) DI RUANG POLIKLINIK SARAF DI WILAYAH RSAD DR R. ISMOYO KENDARI Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Medikal Bedah



Disusun oleh : Dwy Sukma N202101031 CI LAHAN



CI INSTITUSI



Armayani, S.Kep., Ns., M.Kes



PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI 2021



FORMAT RESUME PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS Nama Mahasiswa



: Dwy Sukma



No. RM



:-



Tanggal



: 27 Desember 2021



Tempat



: Ruang Poliklinik Saraf



NIM : N202101031



A. DATA UMUM KLIEN Nama



: Tn. T



Tempat Tanggal Lahir



: Kendari, 25-05-1966



Umur



: 55 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-Laki



Agama



: Islam



Alamat



: Jln. Segar Ahmad Yani



Pendidikan Terakhir



: SLTP



Pekerjaan



: Wiraswasta



B. PENGKAJIAN Tn. L datang ke poliklinik saraf rumah sakit Ir. Ismoyo dengan kesadaran composmentis, klien mengatakan nyeri pada pinggang kanan menjalar sampai kaki dengan skala 7, rasanya seperti tertusuk-tusuk dengan durasi nyeri hilang-timbul, klien mengatakan nyeri memberat setelah melakukan aktivitas berat dan sedikit berkurang setelah istirahat. Klien mengatakan saat nyeri muncul, ototnya mengalami kekakuan dan aktivitas sehari-hari terganggu. Hasil pengkajian yang dilakukan, TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C.



C. ANALISIS DATA No 1.



DATA FOKUS DS: -



ETIOLOGI Agen cedera fisik



PROBLEM Nyeri akut



Kekakuan pada otot



Hambatan



Klien mengatakan nyeri pada pinggang P: Nyeri pinggang kanan Q: Seperti tertusuk-tusuk dengan durasi nyeri hilang-timbul, R: Menjalar sampai kaki S: VAS skala 7 T: Saat melakukan aktivitas berat



DO: -



Klien nampak lemah



-



Vital sign TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C



2.



DS: -



Klien mengatakan otot kaku



-



Klien mengatakan nyeri agak mengganggu aktivitas sehari-hari



DO: -



Klien nampak lemah



-



Vital sign TD: 140/80 mmHg, Pernapasan: 20x/ menit, Nadi: 80x/ menit, Suhu: 36.5 0C



mobilitas fisik



D. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik 2. Hambatan moilitas fisik berhubungan dengan nyeri kekakuan otot E. INTERVENSI KEPERAWATAN No. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik



KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam



1.



pasien tidak mengalami nyeri.



komprehensiif



Kriteria hasil :



2.



1. Mampu mengontrol nyeri 2. Melaporkan



bahwa



nyeri



INTERVENSI Lakukan pengkajian nyeri secara Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan



berkurang



dengan



3.



Kurangi faktor presipitasi nyeri



4.



Gunakan



teknik



komunikasi



3. Mampu mengenali nyeri



teraupetik



untuk



mengetahui



4. Menyatakan rasa aman setelah nyeri berkurang



pengalaman nyeri



menggunakan manajemen nyeri



5. Tanda vital dalam rentang normal



5.



6. Tidak mengalami gangguan tidur



Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menetukan intervensi



6.



Ajarkan teknik non farmokologi nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin.



7.



Berikan



analgetik



untuk



mengurangi nyeri 8. 2.



Monitor vital sign sebelum dan



Hambatan mobilitas fisik



sesudah pemberian analgesik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam 1. Monitoring vital sign sebelum dan



berhubungan dengan nyeri



gangguan mobilitas fisik teratasi.



sesudah latihan dan lihat respon



kekauan otot



Kriteria hasil :



pasien saat latihan



1. Klien meningkat dalam aktifitas fisik



2. Bantu klien dalam perubahan gerak



2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas



3. Observasi/ kaji terus kemampuan



3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatakan kekuatan dan kemampuan berpindah 4. Memperagakan penggunaan alat bantu



gerak motorik, dan keseimbangan 4. Kaji kemampuan



pasien dalam



mobilisasi 5. Latih



pasien



dalam



pemenuhan



kebutuhan ADLS secara mandiri



F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI No 1.



HARI/ TGL Senin,



DIAGNOSA Nyeri akut



IMPLEMENTASI 1. Lakukan pengkajian nyeri



PARAF



EVALUASI (SOAP) S: Klien mengatakan nyeri pada pinggang



27-12-2021



berhubungan dengan agen cedera fisik



secara komprehensiif 2.



kanan sampai kaki dengan skala 6



Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan



3.



O: Klien nampak lemah, TD: 140/80 mmHg



Kurangi faktor presipitasi nyeri



4.



A: Masalah belum teratasi



Gunakan teknik komunikasi teraupetik



untuk



mengetahui



pengalaman



nyeri 5.



Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menetukan intervensi



6.



Ajarkan



teknik



non



farmokologi nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin. 7.



Berikan



analgetik



untuk



mengurangi nyeri 8.



Monitor vital sign sebelum dan



sesudah



pemberian



P: Lanjutkan intervensi



analgesik 2.



Senin, 27-12-2021



Hambatan mobilitas 1. Monitoring fisik



vital



sign



berhubungan



sebelum dan sesudah latihan



nyeri



dan lihat respon pasien saat



dengan kekauan otot



latihan



S: Klien mengatakan kaku pada otot pinggang kanan sampai kaki O: Klien nampak lemah, TD: 140/80 mmHg



2. Bantu klien dalam perubahan gerak



A: Masalah belum teratasi



3. Observasi/



kaji



terus



kemampuan gerak motorik, dan keseimbangan 4. Kaji kemampuan



pasien



dalam mobilisasi 5. Latih



pasien



dalam



pemenuhan kebutuhan ADLS secara mandiri



P: Lanjutkan intervensi