SK TDD [PDF]

Citation preview

PANGKALAN TNI AL BIAK RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.



KEPUTUSAN KEPALA RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T. Nomor: KEP / 44 /I/2019 Tentang ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2018 ED. 1 TIDAK DAPAT DITERAPKAN(TDD) RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.



KEPALA RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T. Menimbang : 1.



bahwa standar akreditasi rumah sakit versi 2018 Ed. 1 telah dipergunakan untuk survei.



2.



bahwa di dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2018 Ed. 1 sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat diterapkan berdasar atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya, contohnya: rumah sakit tidak melakukan riset, rumah sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran;



3.



bahwa berdasarkan diatas maka perlu menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2018 Ed. 1 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) dengan Keputusan Kepala Rumkital Dr. R. Gandhi A. T.



Mengingat 1.



: Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);



2.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit;



3.



Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 428/MENKES/SK/XII/2012 tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi



4.



Anggaran Dasar Perkumpulan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sebagaimana tercantum dalam Akta Notaris nomor 15 tanggal 16 Desember 2013



MEMUTUSKAN Menetapkan : KESATU : Keputusan Kepala Rumkital Dr. R. Gandhi A. T. tentang elemen penilaian standar akreditasi rumah sakit versi 2012 tidak dapat diterapkan(tdd) Rumkital Dr. R. Gandhi A. T. KEDUA



: Daftar Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2018 Ed. 1 Tidak Dapat Diterapkan (TDD) terlampir dalam surat keputusan ini.



KETIGA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali apabila ada perubahan yang bersifat mendasar. Ditetapkan di Biak Pada tanggal, 17 Januari 2019 Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.



dr. Syarif Mustika Harinurdi Sp. B., M. Tr., Opsla. Mayor Laut (K) 15131/P



Lampiran Kep Karumkital Dr. R. Gandhi A. T. Nomor : Kep / 44 / II /2019



PANGKALAN TNI AL BIAK RUMKITAL DR. R. GANDHI A. T.



Tanggal :



4



Februari 2019



KKS No.



No. Std & EP



EP



Penjelasan



Catatan



1



KKS 9 EP 3



Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D, W)



Rumkital tidak melaksanakan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostic lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



2



KKS 9.1 EP 2



Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)



Tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



3



KKS 9.2 EP 3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial individu tersebut



Seluruh staf medis telah mendapat kewenangan mandiri



RS tidak memiliki karena seluruh tenaga medis memiliki kewenangan mandiri



3.



KKS 10 EP 3



Tidak ada kewenangan tambahan dari RS



RS tidak melaksanakan dikarena kewenangan tambahan tidak dilaksanakan



Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)



PAP No.



No. Std & EP



EP



Penjelasan



Catatan



1.



PAP 3.4 EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai dengan regulasi.(D,W)



RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang pasien dengan penggunaan alat memiliki kualifikasi. bantu hidup bagi pasien koma karena Tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi.



2.



PAP 3.4 EP 3 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D.W)



RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang pasien dengan penggunaan alat memiliki kualifikasi. bantu hidup bagi pasien koma. Tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi.



3.



PAP 3.6 EP 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W)



RS tidak melakukan pelayanan pasien dengan dialisis (Cuci Darah) karena tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi.



Tidak adanya staf yang memiliki kualifikasi.



4.



PAP 3.6 EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)



RS tidak melakukan pelayanan pasien dengan dialisis (Cuci Darah) karena tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi.



Tidak adanya staf yang memiliki kualifikasi.



5.



PAP 3.9 EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W)



RS tidak melakukan pelayanan kemoterapi karena tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi



Tidak adanya staf yang memiliki kualifikasi.



6.



PAP 3.9 EP 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain ( misalnya terapi hiperbarik) dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W)



RS tidak melakukan pelayanan kemoterapi karena tidak adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi



Tidak adanya staf yang memiliki kualifikasi.



PKPO No. 1



1.



2



No. Std & EP



EP



PKPO 3.3 EP 2 Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)



PKPO 2 EP 2 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam formularium, maka ada prose untuk memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta medication error



Penjelasan Tidak ada persediaan obat radioaktif



RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak adanya persediaan obat radioaktif



Tidak dilakukan penambahan obat baru pada formularium rumah sakit di tahun 2019



RS tidak melaksanakan penambahan obat baru pada formularium rs.



PKPO 3.3 EP 3 Ada bukti penyimpanan obat dan Tidak ada persediaan obat radioaktif



bahan radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 3



PKPO 3.3 EP 6 Ada bukti penyimpanan obat



Tidak ada persediaan obat yang



yang digunakan untuk penelitian digunakan untuk penelitian. yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)



4



PKPO 5 EP 3 Ada bukti pelaksanaan



pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)



Catatan



Tidak ada persediaan obat yang digunakan untuk kemoterapi



RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak adanya persediaan obat radioaktif RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak ada obat yang digunakan untuk penelitian



RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak ada obat yang digunakan untuk kemoterapi



6



PKPO 6 EP 3 Ada bukti pelaksanaan



pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)



Tidak ada persediaan obat yang digunakan untuk kemoterapi, obat radioaktif, maupun obat untuk penelitian.



RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak ada obat yang digunakan untuk kemoterapi, obat radioaktif, maupun obat untuk penelitian.



SKP No.



No. Std & EP



1



SKP 1



EP



Penjelasan



Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Radioterapi, Hemodialisis, Katerisasi Jantung



Tidak adanya alat penunjang, tenaga medis dengan kualifikasi dan subspesialis.



Catatan RS tidak melakukan pelayanan Radioterapi, Hemodialisis, Katerisasi jantung



TKRS No.



No. Std & EP



EP



Penjelasan



Catatan



1



TKRS 1.2 EP 3 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staft Klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit pendidikan ,(D,W)



Rumkital tidak melaksanakan Program Pendidikan dan Penelitian Staft Klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut.



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada Kewenangan untuk melaksanakan hal tersebut



2



TKRS 5 EP 1



Rumkital tidak melaksanakan Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan dan hanya berlaku untuk Rumah Sakit Pendidikan



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada Kewenangan untuk melaksanakan hal tersebut.



3.



TKRS 5 EP 3 ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan (D,W)



Rumkital tidak melaksanakan Program riset klinik dan program pendidikan profesi Kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di rumah sakit pendidikan karena



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada Kewenangan untuk melaksanakan hal tersebut



Rumah sakit mempunyai program peningkatan Mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada dimaksud dan tujuan (Liat juga PMKP Std 4 EP 1). R 1). Program peningkatan mutu prioritas 2). Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS Pendidikan)



ARK No. 1



No. Std & EP ARK 2 EP 7



EP



Penjelasan



Ada pelaksanaan sistem Tidak terlakasana sistem pendaftaran pendaftaran rawat jalan dan rawat rawat jalan dan rawat inap secara inap secara online. (D,W) online



Catatan RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada fasilitas dan jaringan yang memadai



2



ARK 2.3 EP 1



Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (R)



Belum adanya tenaga medis dengan kualifikasi Subspesialisasi dan fasilitas yang menunjang ruangan



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi dan fasilitas ruangan



3.



ARK 2.3 EP 2 Staf yang kompeten dan berwenang Belum adanya tenaga medis yang kompeten dan berwenang untuk dari unit intensif atau unit menentukan kriteria. spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)



4



ARK 2.3 EP 3



Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)



Belua ada pelatihan staf penggunaan RS tidak kriteria melaksanakan karena belum ada staf yang memiliki kualifikasi dan berkompetem dalam penggunaan kriteria



5



ARK 2.3 EP 4



Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria masuk



Belum ada bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria



RS tidak melaksanakan karena belum ada staf yang kompeten dalam menetukan kriteria



RS tidak melaksanakan karena belum ada bukti yang di karenakan stang yang belum berkompeten dalam pengisian catatan medis tentang masuk dan keluar sesuai kriteria



PPI No.



No. Std & EP



EP



Penjelasan



Catatan



1



PPI 4 EP 3



Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisi angka infeksi. (D,O,W)



Rumah sakit belum mempunyai system informasi untuk mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1



RS Tidak Melaksanakan karena belum ada SIM-RS, software dan hardware



2



PPI 11 EP 3



Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada perubahan regulasi, serta praktik program PPI dn bila ada kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data infeksi untuk staf klinis dan nonklinis. (D,W)



Rumah sakit tidak ada pelaksanaan pelatihan secara berkala dikarenkan belum ada perubahan regulasi/kecenderungan khusus



RS tidak melaksanakan dikarenakan tidak ada perubahan regulasi/kecenderun gan khusus



3



PPI 7.3 EP 3



Bila linen/loundry dilaksanakan oleh pihak du luar rumah sakit, harus memenuhi sertifikat mutu dan sesuai dengan peraturan perundang undangan. (O, W)



Peroses pengelolaan,penyimpanan,dan pendistribusian linen/loundri sudah dilaksanakan di RS



RS tidak memperoses pengiriman,dan penyimpanan di luar rumah sakit



PAB No. 1



No. Std & EP PAB 7.4



EP



Penjelasan Tidak adanya alat penunjang, tenaga medis dengan kualifikasi dan Spesialis.



Ada regualasi yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan.



Catatan RS tidak melalukan tindakan bedah menggunakan implant prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, pompa insulin.



HPK No. 1.



No. Std & EP



EP



Penjelasan



Catatan



HPK 6 EP 1



Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif (R)



Tidak ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien yang menjadi subyek peserta penelitian, dan mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan perilaku professional termasuk dalam penelitian serta menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian berjalan dengan efektif



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkatan Rumah Sakit tidak sesuai



2.



HPK 6 EP 2



Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga TKRS.12)



Tidak dilaksanakan komunikasi dari pimpinan rumah sakit, secara lisan maupun tertulis, ke seluruh staf rumah sakit mengenai komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



3.



HPK 6 EP 3



Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W)



Pimpinan rumah sakit tidak membentuk komite yang bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan dan kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-undangan serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang menggunakan manusia sebagai subyek



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



4.



HPK 6.1 EP 1



Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian. (R)



Tidak membuat regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai



5.



HPK 6.1 EP 2



Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif. (D,W)



Pimpinan rumah sakit dan komite tidak membuat proses penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



6.



HPK 6.1 EP 3



Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).(D,W)



Pimpinan rumah sakit tidak menyediakan atau memastikan terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



7.



HPK 6.2 EP 1



HPK 6.2 EP 2



Tidak membuat regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka Tidak ada penjelasan tentang manfaat yang diharapkan kepada pasien yang berpartisipasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai



8.



Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka (R) Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. (D,W)



9.



HPK 6.2 EP 3



Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)



Tidak ada penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko terhadap pasien yang berpartisipasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



10.



HPK 6.2 EP 4



Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong mereka. (D,W)



Tidak ada penjelasan tentang altenatif yang dapat menolong pasien yang berpartisipasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



11.



HPK 6.2 EP 5



Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. (D,W)



Tidak ada penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti kepada Pasien yang diminta untuk berpartisipasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



12.



HPK 6.2 EP 6



Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W)



Tidak ada pasien yang diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi atau pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



13.



HPK 6.3 EP 1



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian. (D,W)



Tidak ada pasien dan keluarganya yang diberikan penjelasan tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



14.



HPK 6.3 EP 2



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W)



Tidak ada pasien dan keluarganya yang diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



15.



HPK 6.3 EP 3



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. (D,W)



Tidak ada pasien dan keluarganya yang diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



16.



HPK 6.4 EP 4



Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W)



Tidak ada pasien dan keluarganya yang diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



17.



HPK 6.4 EP 1



Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan. (R)



Tidak ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai



18.



HPK 6.4 EP 2



Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)



Tidak ada persetujuan khusus (informed consent) penelitian yang diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical trial).



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



19.



HPK 6.4 EP 3



Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)



Tidak ada Keputusan persetujuan khusus (informed consent) penelitian yang didokumentasikan sesuai peraturan perundang-undangan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



20.



HPK 6.4 EP 4



Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. (D,W)



Tidak dicatat Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dalam rekam medis pasien.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



21.



HPK 7 EP 1



HPK 7 EP 2



Tidak ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. Tidak ada kegiatan pengawasan yang mencakup penelaahan prosedur tersebut.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



22.



Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R) Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)



23.



HPK 7 EP 3



Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)



Tidak ada kegiatan pengawasan yang mencakup prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



24.



HPK 7 EP 4



Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. (D,W)



Tidak ada kegiatan pengawasan yang mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



25.



HPK 7 EP 5



Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)



Tidak ada kegiatan pengawasan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



26.



HPK 8 EP 1



Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan. (R)



Tidak ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



27.



HPK 8 EP 2



Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi sesuai regulasi. (D,W)



Rumah sakit tidak memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang proses donasi sesuai regulasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



28.



HPK 8 EP 3



Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)



Rumah sakit tidak memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ sesuai regulasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



29.



HPK 8 EP 4



Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)



Rumah sakit tidak menyelenggaran pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



30.



HPK 8.1 EP 1



Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R)



Tidak ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundangundangan, agama dan nilai nilai budaya setempat



31.



HPK 8.1 EP 2



Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W)



Rumah sakit tidak menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai regulasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



32.



HPK 8.1 EP 3



Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi (D,W)



Tidak ada pelatihan tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



33.



HPK 8.1 EP 4



Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan donasi (D,W)



Rumah sakit tidak bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan donasi



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



34.



HPK 8.2 EP 1



Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi. (R)



Tidak ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses transplantasi.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak membuat dokumen dan tidak melaksanakan dikarenakan tingkat Rumah Sakit tidak sesuai



35.



HPK 8.2 EP 2



Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)



Tidak ada pelatihan Staff untuk regulasi tersebut.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



36.



HPK 8.2 EP 3



Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W)



Tidak ada pelatihan Staff mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



37.



HPK 8.2 EP 4



Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)



Tidak ada persetujuan dari donor hidup



RSAL dr. R. Gandhi A.T tidak melaksanakan dikarenakan menyesuaikan tingkatan Rumah Sakit



AP No.



No. Std& EP



1



AP 5 EP 3



2



AP 5.5 EP 8



EP Ada daftar dalam bidang diagnostik khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W)



Ada bukti pelaksanan bila terjadi proses penarikan ( recall ) dan didokomuntasikan.( D,W)



Penjelasan Tidak adanya staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostic khusus



Catatan RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



Tidak adanya bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada operator alat dan staf yang memiliki kualifikasi



3.



AP 5.9.1 EP 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME( D)



Tidak adanya bukti tindak lanjut dari RS



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



4.



AP 5.10 EP 3 Ada staf yang bertanggung jawab mereview hasil pemeriksaan laboratorium ( D,W )



RS tidak memiliki staf medis spesialis patologi yang bertanggung jawab dalam mereview hasi pemeriksaan laboratorium.



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



5.



AP 6.5 EP 1



Ada bukti staf yang terlatih (D,W)



Tidak adanaya bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



6.



AP 6 EP 5



Ada bukti invertasi peralatan pelayanan radiodiagnostik ( D,W)



Tidak adanya bukti pelaksanaan kaliberasi berkala oleh staf



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



7.



AP 6.5 EP 6



Ada daftar inventaris peralatan radiologi interversonal RIR. ( D,W)



Tidak ada bukti daftar inventaris peralatan radiodiagnostik dan radiologi intrversonal



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf ahli dan operator alat



8.



AP 6.5 EP 7



Ada bukti pelaksanaan monitoring kegagalan fungsi dan alat (D,W)



Tidak adanya bukti pelaksanaan monitoring



RS tidak melaksanakan karena tidak ada operator alat



9.



AP 6.5 EP 8



Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan ( D,W )



Tidak adanya bukti pelaksanaan apabila terjadi penarikan kembali



RS tidak melaksanakan karena tidak ada operator alat



10.



AP 6.6 EP 3



Semua fim x-ray disimpan dan diberi Tidak ada bukti pelaksanaan semua label pada kemasannya ( D,O,W ) film x-ray simpan dan diberi label



11.



AP.6.6 EP 4



Ada bukti pelaksanaan evaluasi terkait pemeriksaan ( D,W)



Tidak adanya bukti pelaksanaan evakuasi, form ceklis



12.



AP 6.7 EP 2



Ada bukti pelaksanaan validasi tes metode ( D,W )



Tidak ada bukti pelaksanaan validasi metode tes



13.



AP 6.7 EP 3



Ada bukti pengawasan harian hasil Tidak ada bukti pengawasan harian radiologi yang kompoten dan hasil pemeriksaan imajing berwenang ( D,W)



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf ahli



14.



AP 6.7 EP 4



Ada bukti Pelaksanaan koreksi cepat jika di ketemukan masalah (D,W)



Tidak ada bukti pelaksanaan koreksi cepat



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf RIR



15.



AP 6.7 EP 5



Ada bukti audit terhadap film, kontra, Tidak adanya bukti pelksanaan audit kertas USG, ( D,W ) dari staf RIR



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf tenga ahli



16.



AP 6.7 EP 6



Ada dokmentasi hsil dan tindakan koreksi ( D,W)



Tidak ada bukti dokumentasi dan tindakan koreksi



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf ahli radiologi



17.



AP 6.8 EP 1



Ada bukti ijin atau sertifikat RIR rujukan ( D)



Tidak ada bukti izin dan sertifikat RIR rujukan



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf ahli radiologi



18.



AP 6.8 EP 2



Ada bukti pelaksanaan control mutu Tidak ada bukti pelaksanaan control pelayanan RIR rujukan ( D,W) mutu pelayanan RIR rujukan



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf ahli radoogi



19.



AP 6.8 EP 3



Ada staf yang bertanggung jawab atas hasil dan mereview hasil control



RS Tidak Melaksanakan karena tidak adanya staf RIR terkait



20.



AP 6.8 EP 4



Laporan tahunan hasil control mutu Tidak adanya bukti laporan tahunan untuk evaluasi tahunan hasil control mutu pelayanan rujukan



Tidak ada bukti penetapat staf yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan dari RIR rujukan



RS tidak melaksanakan karena tidak ada operator alat, staf dan tempat penyimpanan x-ray RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf RIR



RS Tidak Melaksanakan karena tidak ada staf yang memiliki kualifikasi



PROGRAM NASIONAL No. 1



No. Std& EP EP PN 1.1 EP 4 Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK (D,O,W)



Penjelasan Catatan Rumkital dr. R Gandhi A.T tidak ada RSAL tidak ada tersedia ruangan perinatologi dan NICU ruangan perinatologi dan nicu dan tidak ada tenaga ahli



2



PN 4 EP 2



Pimpinan rumah sakit terlibat dalam Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada program (D,W) pengendalian resistensi antimikroba



Rumkital Dr. R. Gandhi A. T. tidak membentuk tim PPRA



3



PN 4 EP 3



Dukungan anggran operasional, kesekretarian, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA (D,O,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Dukungan anggran operasional, kesekretarian, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA



Rumkital Dr. R. Gandhi A. T. tidak membentuk tim PPRA



4



PN 4 EP 4



Pelaksanaan pengendalian penggunaan indicator terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien (D,O,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pengendalian penggunaan indicator terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



6



PN 4 EP 5



Direktur melaporkan kegiatan PPRA Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada secara berkala kepada KPRA pelaporkan kegiatan PPRA secara (D,W) berkala kepada KPRA



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



7



PN 4.1 EP 1



Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program (R)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pengelola kegiatan pengendalian resistensi



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



8



PN 4.1 EP 2



Kegiatan organisasi (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pembentukan organisasi pengendalian resistensi antimikroba dan kegiatan organisasi



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



9



PN 4.1 EP 3



Penetapan indicator mutu (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada program pengendalian resistensi antimikroba sehingga indicator mutu tidak ada



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



10



PN 4.1 EP 4



Monitoring evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Monitoring evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



11



PN 4.1 EP 5



Pelaporan kegiatan PPRA secara berkala (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pengendalian resistensi antimikroba sehingga belum ada pelaporan kegiatan PPRA secara berkala



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM PPRA



12



PN 5 EP 2



Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatric (R,D,W)



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



13



PN 5 EP 3



Proses pemantuan dan evaluasi kegiatan (D,O,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai dengan tingkat jenis lyanan dikarenakan keterbatasan tenaga kesehatan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Proses pemantuan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri dirumah sakit



14



PN 5 EP 4



Pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit (D,W)



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli Pelaporan penyelenggaraan pelayanan pembentukan TIM geriatri dirumah sakit Geriatri



16



PN 5.1 EP 2



Program PKRS terkait pelayanan kesehatan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat bebasis rumah sakit (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Program PKRS terkait pelayanan kesehatan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat bebasis rumah sakit



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



17



PN 5.1 EP 3



Leaflet atau alat bantu kegiatan (D,W)



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan sehingga leaflet dan alat bantu kgiatan tidak ada



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



18



PN 5.1 EP 4



Bukti pelaksanaan kegiatan (D,O,W) Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Bukti pelaksanaan kegiatan program geriatri



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



19



PN 5.1 EP 5



Evaluasi dan pelaporan kegiatan pelayanan (D,W)



RS tidak ada staf ahli pembentukan TIM Geriatri



Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan sehingga belum ada Evaluasi dan pelaporan kegiatan pelayanan MFK



No.



No. Std& EP



1.



MFK 1 EP 4



2



MFK 2 EP 3



3



MFK 2 EP 4



4



MFK 3 EP 3



5



6



EP



Penjelasan



Kepala Rumah Sakit memastikan Kepala Rumah Sakit belum rumah sakit memenuhi kondisi memastikan kondisi fasilitas atau seperti hasil pemeriksaan fasilitas adanya catatan pemeriksaan. atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah sakit. (D,W)



Catatan RS tidak ada memiliki kewenangan atas hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan otoritas setempat



Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-kurangnya setiap tahun (D,W) Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan rumah sakit sudah memtuhi semua aspek program manajemen resiko fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai d) di maksud dan tujuan (D,W) Adanya bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen resiko Rumah Sakit (D,W)



Tidak adanya bukti peninjauan dan pembaharuan program-program



RS tidak ada memiliki kewenangan dalam melaksanakan review program manajemen resiko



Tidak melakukan penyewa lahan dalam lingkungan Rumah sakit Angkatan Laut DR. R. Gandhi A.T



RSTidak ada memiliki kewenangan penyewa lahan dalam lingkungan rumah sakit



Tidak ada organisasi pelatihan manajemen resiko rumah sakit yang di bentuk



RS Tidak memiliki kewenangan karena tidak adanya pelatihan manajemen resiko rumah sakit



MFK 3 EP 4



Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan yang di atur di a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan (D,W)



Tidak ada organisasi yang melaksanakan kegiatan program manajemen resiko



RS Tidak memiliki kewenangan karena tidak adanya laporan kegiatan program manajemen resiko



MFK 4 EP 5



Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan (D,O,W)



Rumah Sakit tidak melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan



RS Tidak memiliki kewenangan karena tidak ada bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan pemeriksaan



7



MFK 4.1 EP 2



Rumah Sakit melakukan assessment resiko pra konstruksi (PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi atau demolish/ pembongkaran yang meliputi a) sampai h) di maksud dengan tujuan (D,W)



Rumah Sakit tidak melakukan assessment resiko pra konstruksi, renovasi atau hemolis



8



MFK 4.1 EP 3



Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil assessment resiko untuk meminimalkan resiko selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi (D,W,O)



Rumah sakit tidak mengambil tindakan berdasarkan hasil assessment resiko



9



MFK 4.1 EP 4



Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor di pantau, ditegakkan, dan di dokumentasikan



10



MFK 7 EP 2



Rumah Sakit tidak melakukan asesmen resiko kebakaran yang tertulis termasuk proyek pembangunan berdekatan dengan fasilitas rumah sakit



RSTidak adanya kewenangan tambahan bukti hasil asesmen resiko kebakaran / fire risk safety assessment (FRSA)



11



MFK 7 EP 3



Rumah Sakit telah melakukan asesmen resiko kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek pembangunan di dalam atau berdekatan dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan (D,W) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen resiko kebakaran (D,O,W)



Rumah sakit tidak menindaklanjuti hasil asesmen resiko kebakaran



RS Tidak ada memiliki kewenangan melaksanakan karena tidak ada bukti tindak lanjut asesmen resiko kebakaran



12



MFK 7 EP 4



Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran sesuai dengn peraturan perundang-undangan (O,W)



Rumah sakit tidak mempunyai sistem deteksi dini (smoke detector dan heat detector) dan alarm kebakaran



RS Tidak adanya memiliki kewenangan tambahan fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan heay detector) dan alarm kebakaran



13



MFK 9.3 EP 2



Rumah sakit melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)



Rumah saki tidakt melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan perundang-undangan



RS Tidak adanya memiliki kewenangan tambahan bukti hasil pemeriksaan mut air bersih termasuk air minum



14



MFK 9.3 EP 4



Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliput pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)



Rumah sakit tidak melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliput pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundangundangan



RS Tidak ada memiliki kewenangan tambahan pemeriksaan mutu air yang di gunakan untuk dialisis



RS Tidak memiliki kewenangan karena tidak ada bukti pelaksanaan assessment resiko pra konstruksi (PCRA)



RS Tidak memiliki kewenangan karena tidak ada bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA Rumah sakit tidak memastikan bahwa RS Tidak adanya kepatuhan konstraktor di pantau, kewenangan tambahan ditegakkan, dan di dokumentasikan karena tidak ada bukti form ceklis dan pelaksanaan audit



15



MFK 9.3 EP 5



Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan (D,W)



Rumah sakit tidak menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah



RS Tidak ada memiliki kewenangan tambahan bukti tindal lanjut pemeriksaan



Ditetapkan di Biak Pada tanggal, 17 Januari 2019 Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.



dr. Syarif Mustika Harinurdi Sp. B., M. Tr., Opsla. Mayor Laut (K) 15131/P