SK TDD [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jl. Banda Aceh – Medan Km. 25 SinyeuIndrapuri Email [email protected] KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR NOMOR : 535 Tahun 2019 TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR, Menimbang : a. bahwa dalam standar akreditasi rumah sakit telah dipergunakan untuk survey akreditasi di Ruamh Sakit Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Aceh Besar; b. bahwa didalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari Elemen Penilaian tidak dapat berdasarkan atas organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya. Contoh nya ; rumah sakit tidak melakukan riset, rumah sakit tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran; c. berdasarkan menetapkan



butir



a



Elemen



dan



b



Penilaian



maka



perlu



Standar



untuk



Akreditasi



Rumah Sakit Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan di RSUD Kabupaten Aceh Besar. Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Akreditasi Rumah Sakit; 4. Surat Keputusan Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi Rumah Sakit Nomor 2474/KARS/SK/X/2016 Tentang Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan (TDD). MEMUTUSKAN



Menetapkan KESATU



: : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR TENTANG ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK



DAPAT DITERAPKAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR. KEDUA



: Daftar elemen penilaian standar akreditasi rumah sakit versi 2012 yang tidak dapat diterapkan sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.



KETIGA



: Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam kebijakan



ini



akan



diadakan



perbaikan



sebagaimana



mestinya. Ditetapkan di Indrapuri Pada tanggal 2 Januari 2019 Direktur RSUD Kab. Aceh Besar dr. Bunaiya Putra NIP. 19800928 200904 1 003



Lampiran Nomor Tanggal



: Keputusan Direktur RSUD Kab. Aceh Besar : 535 Tahun 2019 : 2 Januari 2019



ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR No No.Standar EP & EP 1 KPS Rumah sakit 8.3 menyediakan EP1 mekanisme untuk pengawasan program pelatihan



2



KPS 8.3 EP2



Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;



3



KPS 8.3 EP3



Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit



Penjelasan



Catatan



Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Bila RS ini tidak menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya, maka perlu disusun kebijakan bahwa RS ini tidak berpartisipasi



Program pelatihan pendidikan profesional mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain



RS sebagai Sarana pendidikan klinis



RS sebagai sarana pendidikan klinis



4



KPS 8.3 EP4



5



KPS 8.3 EP5



6



KPS 8.3 EP6



7



KPS 12



dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Rumah sakit Bila RS ini tidak memiliki menjadi sarana dokumentasi klinis untuk dari status pelatihan pendaftaran, mahasiswa perizinan kedokteran, atau keperawatan, praktisi kesehatan sertifikasi lain dan yang diperoleh dan mahasiswa lainnya, maka perlu kualifikas, disusun klasifikasi akademis dari kebijakan bahwa RS ini tidak para peserta berpartisipasi pelatihan. dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Rumah sakit Bila RS ini tidak memahami menjadi sarana dan klinis untuk pelatihan menyediakan mahasiswa tingkat kedokteran, supervisi keperawatan, yang praktisi kesehatan dipersyaratka lain dan n mahasiswa lainnya, untuk setiap maka perlu disusun jenis dan kebijakan bahwa tingkat RS ini tidak peserta berpartisipasi pelatihan dalam program pelatihan yang demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Rumah Bila RS ini tidak sakit menjadi sarana mengintegrasi klinis untuk kan peserta pelatihan pelatihan mahasiswa kedalam kedokteran, orientasinya, keperawatan, program praktisi kesehatan mutu, lain dan mahasiswa keselamatan lainnya, maka pasien, perlu disusun pencegahan kebijakan bahwa RS dan ini tidak pengendalian berpartisipasi infeksi, dan dalam program program pelatihan yang lainnya. demikian, sehingga EP ini menjadi tidak dapat dinilai (TDD). Rumah sakit Jika RS ini tidak



RS sebagai sarana pendidikan klinis



RS sebagai sarana pendidikan klinis



RS sebagai sarana pendidikan klinis



Perawat



non



EP 6



8



KPS 15 EP 6



8



HPK 7.1 EP 1



9



HPK 7.1 EP 2



mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk



memiliki perawat pegawai RS yang bukan pegawai RS tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien RS ini, maka perlu dibuat kebijakan bahwa RS ini tidak memiliki perawat seperti itu, dan EP ini menjadi TDD.



Bila tidak ada Staf profesional tenaga kesehatan lain yang non lainnya dengan pegawai RS kriteria di EP ini, maka perlu disusun dulu kebijakan bahwa RS ini tidak mempekerjakan tenaga kesehatan lainnya yang bukan pegawai RS tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien RS ini , sehingga EP ini menjadi TDD



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tidak melakukan clinical trial



RS dengan protokol penelitian



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Menimbang manfaat dan risiko bagi pasien



10



HPK 7.1 EP 3



11



HPK 7.1 EP 4



12



HPK 8 EP 1



13



HPK 8 EP 2



14



HPK 8 EP 3



menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurka n diri dari keikutsertaan lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial Keputusan persetujuan didokumentasi kan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Prosedur mendapatkan persetujuan pasien/keluarga



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Pasien mengundurkan diri dari penelitian



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Persetujuan pasien/keluarga ikut dalam penelitian klinis



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Pendokumentasia n persetujuan pasien utk ikut penelitian



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Identitas petugas yang menjelaskan penelitian pada pasien dicatat dalam rekam medis



15



HPK 8 EP 4



16



HPK 9 EP 1



17



HPK 9 EP 2



18



HPK 9 EP 3



19



HPK 10 EP 1



20



HPK 10.EP 2



pasien Persetujuan didokumentas ikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. Rumah sakit mengembang kan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Persetujuan pasien/keluarga utkikut penelitian didokumentasika n dalam berkas rekam medis



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Ada Komite yang mengawasi kegiatan penelitian di RS



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Kegiatan Pada RS yang pengawasan mengikuti Program mencakup Khusus EP ini TDD penelaahan Pada RS yang prosedur mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial Rumah Pada RS yang tidak sakit melakukan Program mendukung Transplantasi organ pilihan pasien EP ini TDD dan keluarganya untuk menyumbangk an organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Rumah Pada RS yang tidak sakit melakukan Program menyediakan Transplantasi organ informasi EP ini TDD untuk mendukung pilihan



Pernyataan tentang pengawasan kegiatan penelitian



RS



Penelaahan prosedur



Pilihan pasien/keluarga utk donasi organ tubuh



Informasi dari RS tentang donasi organ tubuh



21



HPK 11 EP 1



22



HPK 11 EP 2



23



HPK 11 EP 3



24



HPK 11 EP 4



25



HPK 11 EP 5



26



HPK 11 EP 6



tersebut Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi. Kebijakan dan prosedur yang Menjadi acuan dalam proses transplantasi. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi



Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD



Kebijakan & prosedur mendapatkan donasi organ tubuh



Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD Pada RS yang tidak melakukan Program Transplantasi organ EP ini TDD



Kebijakan & prosedur proses transplantasi Pelatihan staf untuk prosedur



Pada RS yang tidak Pelatihan melakukan Program tetang Transplantasi organ organ EP ini TDD



staf donasi



Pada RS yang tidak Persetujuan melakukan Program donor hidup Transplantasi organ EP ini TDD



dari



Pada RS yang tidak Kerjasama dengan melakukan Program organisasi yang Transplantasi organ relevan EP ini TDD



27



HPK 8 EP 3



ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien



Pada RS yang mengikuti Program Khusus EP ini TDD Pada RS yang mengikuti Program Reguler bisa TDD bila di RS tersebut tidak melakukan clinical trial



Identitas petugas yang menjelaskan penelitian pada pasien dicatat dalam rekam medis.



Ditetapkan di Indrapuri Pada Tanggal 2 Januari 2019 Direktur RSUD Kab. Aceh Besar dr. Bunaiya Putra NIP. 19800928 200904 1 003



PEDOMAN IMPLEMENTASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD KABUPATEN ACEH BESAR BAB I DEFINISI A. Latar Belakang Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien, maka RSUD Kabupaten Aceh Besarperlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit. Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik di antara Kepala bidang/ divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya termasuk kepala unit pelayanan. RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar menetapkan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) untuk mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keslamatan pasien dapat berjalan lebih baik. Pedoman ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup :  Setiap unit kerja terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;  RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan dan divalidasi datanya;  Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolak ukur program; dan  Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan perbaikan. Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar, para kepala seksi serta kepala unit di RSUD Kabupaten Aceh Besar:  Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)  Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan ( quality and safety culture )  Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi  Menggunakan data agar focus kepada prioritas isu  Berupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari- hari dari seluruh staf di unit pelayanan.Seperti staf klinis melakukan assessment kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan. Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan resiko. Demikian pula staf non klinis dapat memasukkkan standar dalam pekerjaan sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih



efisien, sumber daya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan resiko fisik dapat dikurangi. Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas pada RSUD Kabupaten Aceh Besarkabupaten Aceh Besar, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan resiko yang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan. Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formalterhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kerangka standar ini juga bias terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi (manajemen resiko) dan pemamfaatan sumber daya (manajemen utilisasi). Seiring dengan berjalannya waktu, RSUD Kabupaten Aceh Besarkabupaten aceh besar dalam kerangka ini akan:  Mengembangkan dukungan Direktur dan kepala bidang serta kepala unit atau instalasi pelayanan tehadap program keseluruhan RSUD Kabupaten Aceh BesarKabupaten Aceh Besar:  Melatih dan melibatkan lebih banyak staf  Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan dievaluasi:  Membuat keputusan beedasarkan pengukuran data:  Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RSUD Kabupaten Aceh Besar lainnya, baik nasional maupun internasional.



    



Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah: Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indicator mutu Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien Pencapaian dan mempertahankan perbaikan Manajemen resiko



BAB II .RUANG LINGKUP



BAB III TATA LAKSANA 1. RSUD Kabupaten Aceh Besar telah menetapkan Komite PMKP untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau PMKP merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (Never ending process). Kegiatan PMKP dilaksanakan setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite medic dan komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. Karena itu RSUD Kabupaten Aceh Besar telah menetapkan Komite PMKP yang ditetapkan dengan surat keputusan direktur yang dilengkapi dengan uraian tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan. RSUD Kabupaten Aceh Besar juga mempunyai penanggung jawab data disetiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite dalam pengumpulan dan analisis data. Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut: a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah Sakit. b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu /indicator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indicator d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit kerja seta menggabungkan menjadi prioritas RSUD Kabupaten Aceh Besarsecara keseluruhan.



e.



f. g.



h. i. j. k.



l.



Prioritas program RSUD Kabupaten Aceh Besar ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja dirumah sakit. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan. Menjalin kominikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan keselatan pasien. Terlibat secara penuh dala kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah- masalah mutu secra rutin kepada semua staf. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko rumah sakit. Data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan manajemen data RSUD Kabupaten Aceh Besar yaitu pengumpulan, Komite PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait manajemen data rummah sakit yaitu pengumpulan, analisa dan rencana perbaikan, komite PMKP perlu melakukan koordinasi dan pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan tentang manajemen komunikasi. Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di RSUD Kabupaten Aceh Besar.



Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar telah menyiapkan: a. Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar telah membentuk komite PMKP untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perUUan termasuk uraian tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yang ada di maksud dan tujuan. Dilengkapi dengan SK Komite PMKP dengan uraian tugasnya yg meliputi a) sampai dengan j) b. Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar menetapkan penanggung jawab data di masing-masing unit kerja. Dilengkapi dengan SK penetapan PIC data indikator mutu c. Anggota Komite PMKP dan penanggungjawab data telah dilatih dan kompeten. d. Komite PMKP membuat laporan tentang kegiatan yang sudah dilakukannya 2. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai referensi terkini tentang Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) berdasar atas ilmu pengetahuan



dan



informasi



terkini



serta



Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.



perkembangan



konsep



Kegiatan ketentuan



peningkatan yang



mutu



dan



keselamatan



didasarkan



pada



referensi



pasien



ilmiah



memerlukan



terkini.



Seiring



berkembangnya ilmu pengetahuan maka RSUD Kabupaten Aceh Besar wajib menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh RSUD Kabupaten Aceh Besar dapat berupa literature ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines, pedoman nasional praktek kedokteran, panduan praktek klinis (clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan hasil penelitian dan



metodologi



pendidikan,



fasilitas



internet,



bahan



cetak



di



perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini yang berharga. Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan RSUD Kabupaten Aceh Besar dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi: a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran, international clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya ssuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indicator mutu di tingkat nasional atau internasional. b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik. c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya sesuai kebutuhan RSUD Kabupaten Aceh Besar, misalnya data indicator mutu ditingkat nasional dan internasional. d) Peraturan



perundang-undangan



terkait



dengan



mutu



dan



keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Aceh Besar termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah. Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun ketentuan proses kegiatan asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik. Disisi lain untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Kabupaten Aceh Besar yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai kebutuhan.



Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar telah menyiapkan: a. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini. b. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai daftar dan referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih baik c. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu dan asuhan klinis terini. 2.1



RSUD Kabupaten Aceh Besar menyediakan teknologi dalam bentuk SIMRS dan SISMADAK untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi informasi. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di RSUD Kabupaten Aceh Besar akan menghasilkan akumulasi data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan RSUD Kabupaten Aceh Besar, tergantung dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain.



RSUD



Kabupaten



Aceh



Besar



memahami



prioritas



pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya RSUD Kabupaten Aceh Besar dan peningkatan mutu. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem manajemen data, antara lain meliputi : a) RSUD



Kabupaten



manajemen



data



Aceh yang



Besar



mempunyai



didukung



dengan



sistem



teknologi



informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,analisis, validasi,serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan



eksternal



memperhatikan



RS.



Publikasi



kerahasiaan



data



pasien



tetap sesuai



harus dengan



peraturan perundang-undangan. b) Data yang dikumpulkan meliputi, data dari indicator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indicator mutu



unit



pelayanan,



indicator



mutu



pelayanan



(misalnya anastesi Bedah), indicator mutu program



(misalnya



program



nasional)



dan



indicator



mutu



nasional. c) Data



hasil



surveilen



pencegahan



dan



pengendalian



infeksi d) Data dari hasil pelaporan insiden keselamatan pasien e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis f) Data hasil pengukuran buaya keselamatan g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: a. Pengumpulan b. Pelaporan c. Analisis d. Validasi dan publikasi indicator mutu Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar telah menyiapkan: a. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi yang meliputi data a) sampai dengan g) b. RSUD Kabupaten Aceh Besar menyediakan teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RSUD Kabupaten Aceh Besar (SISMADAK) c. Adanya bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a) sampai dengan g) dimaksud dan tujuan, dengan sistem manajemen data elektronik 3. RSUD



Kabupaten



Aceh



Besar



mempunyai



program



pelatihan



peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk Kepala Divisi dan Kepala Bagian RSUD Kabupaten Aceh Besarserta semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu. Dalam meningkatkan mutu pelayanan RSUD Kabupaten Aceh Besar direktur termasuk direksi RSUD Kabupaten Aceh Besar dan para pimpinan RSUD Kabupaten Aceh Besar termasuk ketua komite medic dan ketua komite keperawatan berperan dalam program peningkatan mutu RSUD Kabupaten Aceh Besar dengan mendorong pemilihan, pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong laporan dan analisis insiden keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut komite medic dan komite keperawatan perlu memahami konsep dan program peningkatan



mutu



dan



keselamatan



pasien,



sehingga



melaksanakan perbaikan sesuai dengan bidang tugasnya.



dapat



Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite PMKP bertugas dalam pengumpulan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan professional pemberi asuhan (PPA) terlibat dalam peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Kabupaten Aceh Besar melalui pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktek klinis sesuai ilmu dan teknologi terkini. Pelatihan



peningkatan



mutu



dan



keselamatan



pasien



perlu



direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan dan



staf



dalam



program



PMKP.



RSUD



Kabupaten



Aceh



Besar



mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan pelatihan ini. Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi terkini. Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar telah menyiapkan: a. RSUD Kabupaten Aceh besar mempunyai ketentuan program pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten b. Pimpinan di RSUD Kabupaten Aceh besar, termasuk komite medis dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP. c. Semua individu yang terlibat didalam pengumpulan, analisis dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang sistem manajemen data. d. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-hari. 4. Komite PMKP RSUD Kabupaten Aceh Besar terlibat proses pemilihan indikator prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit rumah sakit. Pemilihan indicator menjadi tanggungjawab pimpinan program. Standar TKRS 5 (Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh RSUD Kabupaten Aceh Besar). Sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indicator mutu ditingkat unit pelayanan. Pemilihan indicator



di



unit



pelayanan



klinis



maupun



manajemen



dip[ilih



berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indicator yang dipilih di suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayayan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam



pengumpulan data.Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. Integrasi



indicator



oleh



beberapa



unit



pelayanan



bisa



dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotic di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indicator sasaran keselamatan pasien. Komite PMK{P terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervise dalam proses pengumpulan data. Setiap indicator mutu baik indicator mutu nasional,indicator mutu pelayanan klinis prioritas dan indicator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indicator atau gambaran singkat tentang indicator sebagai berikut: a. Judul Indicator b. Dasar Pemikiran c. Dimensi Mutu d. Tujuan e. Definisi Operasional f. Jenis Indicator g. Numerator (Pembilang) h. Denominator (Penyebut) i. Target Pencapaian j. Kriteria inklusi dan ekslusi k. Formula l. Sumbe data m. Frekwensi Pengumpulan Data n. Periode analisis o. Cara Pengumpulan Data p. Sampel q. Rencana Analisis r. Instrumen Pengambilan Data s. Penaggung Jawab Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar telah menyiapkan: a. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi.



b. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. c. Komite PMKP atau bentuk organoisasi lainnya melaksanakan supervise terhadap progress pengumpulan data sesuai yang direncanakan.



1. 2.



3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



BAB IV DOKUMENTASI SK direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang kebijakan PMKP Pedoman PMKP (SK direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang pemberlakuan Panduan/Pedoman di RSUD Kabupaten Aceh Besar) SK direktur Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang pembentukan Komite PMKP SK direktur Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang Penetapan PIC data Program PMKP tahun 2019 Laporan PMKP tahun 2019 Form laporan insiden SPO penetapan prioritas SPO penetapan indicator mutu