SKENARIO KASUS Imun [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN RHEMATOID ARTHRITIS



DI SUSUN OLEH SAFITRI NUR AZIZAH A12020102



PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG TAHUN 2022



SKENARIO KASUS Nx. X, 23 tahun, mahasiswi, berobat ke poli dengan keluhan utama nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. Nyeri dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki, dan lutut, kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. Kadang wajah dan leher timbul bercak kemerahan bila beraktivitas di luar dan terkena terik matahari, kejadian ini sudah 3 kali dalam kurun waktu 3 bulan terakhir. Ia mengeluh cepat merasa lelah dan sering sariawan. Ia menyangkal adanya demam, nyeri dada, sesak, nyeri perut, berat badan turun, gangguan BAB/BAK. Ia kadang-kadang minum obat anti rematik untuk mengatasi nyeri pada sendi-sendinya. Riwayat penyakit dahulu: ia sering terkena flu. Riwayat penyakit keluarga: anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat kebiasaan: ia tidak merokok, minum alkohol, ataupun konsumsi obat-obat tanpa resep dokter. Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 20x/menit, S : 38,5°C. PENGKAJIAN Tanggal masuk



: 30 Desember 2018



Pukul



: 08.00 WIB



Tanggal pengkajian



: 30 Desember 2018



Pukul



: 09.00 WIB



Pengkajian



: Safitri Nur Azizah



A. DATA SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama



: Nn X



Umur



: 28 Tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Alamat



: Gombong



Agama



: Islam



Pendidikan



: Mahasiswi



Diagnosa Medis



: Rhematoid Arthritis



2. Keluhan Utama Nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. 3. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Nyeri sendi sejak 2 bulan lalu. Nyeri dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki, dan lutut,kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. b. Riwayat Penyakit Dahulu Sering mengalami flu. c. Riwayat Kesehatan Keluarga Anggota keluarganya tidak ada yang sakit seperti ini. 4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson a. Pola Oksigenasi Sebelum sakit



: Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal, tidak ada gangguan, tanpa alat bantu pernafasan.



Saat sakit



: Klien mengatakan dapat bernafas dengan normal, tidak ada gangguan, tanpa alat bantu pernafasan.



b. Pola Nutrisi/Cairan Sebelum sakit



: Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi, sayur dan lauk konsistensi kasar, minum < 8 gelas/hari



Saat sakit



: Klien mengatakan makan 3x/hari dengan nasi sayur dan lauk konsistensi kasar, minum < 8 gelas/hari



c. Pola Eliminasi Sebelum sakit



: Klien mengatakan BAB lancar 2x/hari, warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada lendir, dan BAK lancar



Saat sakit



: Klien mengatakan BAB tidak lancar dan BAK lancar



d. Pola Aktivitas Sebelum sakit



: Klien mengatakan sedikit terganggu dengan nyeri yang dialami sejak 2 bulan yang lalu.



Saat sakit



: Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena nyeri yang dirasakan pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan,



kaki, pergelangan kaki, dan lutut kadang-kadang disertai bengkak dan kaku di pagi hari selama 2-3 jam. e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit



: Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, dan klien tidur dengan nyenyak, tidak ada gangguan



Saat sakit



: Klien mengatakan mengalami gangguan pola istirahat dan tidur, klien sering terbangun karena nyeri pada sendi-sendi tangan, pergelangan tangan, kaki, pergelangan kaki,dan lutut



f. Pola Berpakaian Sebelum sakit



: Klien mengatakan dapat berpakaian dengan mandiri, ganti baju 2x/hari



Saat sakit



: Klien mengatakan tidak dapat berpakaian dengan mandiri,



g. Pola Pertahanan Suhu Sebelum sakit



: Klien mengatakan saat cuaca panas memakasi pakaian yang tipis dan saat cuaca dingin memakai pakaian yang tebal



Setelah sakit



: Klien mengatakan saat cuaca panas memakai pakaian yang tipis dan saat cuaca dingin memakai pakaian yang tebal.



h. Pola Personal Hygiene Sebelum sakit



: Klien mengatakan mandi 2x/hari, gososk gigi setiap mandi, menggunakan sabun ketika mandi dan menggunakan shampo 3x seminggu



Setelah sakit



: Klien mengatakan mandi



i. Pola Aman dan Nyaman Sebelum sakit



: Klien mengatakan merasa aman dan nyaman dengan kesehatannya



Setelah sakit



: Klien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri yang dia



rasakan j. Pola Komunikasi Sebelum sakit



: Klien mengatakan dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar dengan Bahasa Jawa



Setelah sakit



: Klien mengatakan kurang komunikasi dengan tetangga akibat rasa lemah dan sariawan



k. Pola Spiritual



Sebelum sakit



: Klien mengatakan menjalankan sholat dengan tidak lima



waktu Setelah sakit



: Klien mengatakan menjalankan sholat 5 waktu



l. Pola Bekerja Sebelum sakit



: Klien mengataka setiap hari berangkat kuliah



Setelah sakit



: Klien mengatakan tidak mamapu ke kampus karena nyeri sendi disertai bengkak dan kaku



m. Pola Rekreasi Sebelum sakit



: Klien mengatakan sering rekreasi bersama orang tua



Setelah sakit



: Klien mengatakan tidak pernah pergi kemana-mana



n. Pola Belajar Sebelum sakit



: Klien mengatkan bahwa klien dan keluarga tidak tahu dengan penyakit yang di derita



Saat sakit



: Klien mengatakan klien dan keluarga belum mengetahui jika ada penyakit lain yang di derita dengan keadaan kesehatan yang sekarang



B. DATA OBJEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum



: Lemas



b. Kesadaran



: compos mentis



c. Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 90x/menit RR : 20x/menit S : 38,5°C 2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala



: tidak ada benjolan, rambut hitam, tidak berketombe



b. Mata



: konjungtiva anemis, sclera ikterik, pupil isokor.



c. Hidung



: tidak ada pembesaran polip, fungsi indra penciuman baik.



d. Telinga



: simetris, pendengaran berfungsi baik.



e. Mulut



: mukosa bibir kering, adanya stomatitis, lidah atrofi.



f. Leher



: tidak ada luka/jahitan, tidak ada pembesaran tiroid.



g. Dada



Paru-paru : I



: tidak ada jejas, simetris



P : tidak ada nyeri tekan P : sonor A : vesikuler Jantung I



:



: tidak ada luka jahitan



P : nyeri tekan (-) P : pekak A : S1>S2 regular, tidak ada suara desir angin h. Abdomen I



: tidak ada jejas, asites (-)



A : peristaltic usus 8x/menit P : tidak ada nyeri tekan P : timpani (normal) i. Genetalia : tidak terpasang DC, warna urine kuning bening. j. Kulit



: turgor kulit kering, adanya bercak merah



k. Ekstermitas



: terpasang IVFD RL 10 tpm ditangan kiri, edema -/-



A. ANALISIS DATA N



Data Fokus



Problem



Etiologi



Diagnosa



Nyeri akut



Peradangan



Nyeri



pada sendi



b.d



O 1.



DS: -Klien mengatakan nyeri sendi sejak 2 bulan yang lalu. -Klien mengatakan nyeri sendi di rasakan pada sendi-sendi



tangan,



pergelangan tangan, kaki, pergelangan



kaki,



dan



lutut. -Klien



mengatakan



terkadang nyeri muncul disertai dengan bengkak dan kaku terutama dipagi hari yang terasa selama 2-3 jam. DO: - TD



: 110/80 mmHg



-N



: 90x/menit



- RR



: 20x/menit



-S



: 38,5o C



- Pengkajian Nyeri P:Udara dingin membuat nyeri semakin terasa berat Q : Nyeri terasa ngilu dan seperti dipukul-pukul: R: Nyeri dirasakan pada sendi pergelangan tanga,



akut



Peradangan pada sendi



tangan,



kaki



dan



pergelangan kaki S: Nyeri pada skala 5 T:Nyeri



hilang



timbul



sekitar 2-3 jam terutama di pagi hari. 2.



DS: -Klien mengatakan sering merasa



mual



hingga



muntah. -Klien mengatakan mudah merasa



lelah



saat



beraktivitas. DO: - Klien terlihat lemas dan pucat. - Hb



: 7g/dL



- TD



: 110/80 mmHg



-N



: 90x/menit



- RR



: 20x/menit



S



: 38,5o C



intoleransi



ketidakseim



intoleransi



aktivitas



bangan



aktivitas b.d



antara



ketidakseim



suplay dan bangan kebutuhan



antara



oksigen



suplay dan kebutuhan oksigen



B. INTERVENSI KEPERAWATAN



No Dx Kep (SDKI, SLKI) 1 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi



-



Rasionalisasi



Kaji skala nyeri



-



Penilaian nyeri



selama 2x24 jam maka Nyeri



dengan



dapat



akut



pengkajian



diandalkan



Meningkat



PQRST



sebagai ukuran



Indikator Warna



tingkat



Terapeutik



Skala Outcome Awal Tujuan 2 5



kulit pucat



2



5



Kelemaha



2



5



n otot



2



5



Pengisian



2



5



kapiler



2



Intervensi (SIKI) Observasi



-



intensitas nyeri



Berikan klien -



posisi nyaman pada waktu



sangat di



istirahat ataupun



perlukan untuk



tidur



membatasi nyeri.



Edukasi -



Imobilisasi



Ajarkan teknik -



Strategi



Akral



relaksasi seperti



Turgor



nafas dalam dan



perilaku



kulit



tehnik distraksi



mandiri dapat



seperti



mengembalikan



Keterangan :



menonton tv,



rasa kontrol



1 : Menurun



mendengarkan



diri,



2 : cukup meningkat, cukup



music, atau hal



kemanjuran



memburuk



kesukaan klien



pribadi, dan



3 : sedang



untuk



pertanggung



4 : cukup meningkat



mengalihkan



jawaban aktif



5 : menurun, membaik



perhatian nyeri



dalam



klien. nyeri,



perawatannya



mencari



sendiri



Intoleransi Aktivitas



bantuan) Utama



-



Mengetahui



Setelah dilakukan intervensi



Manajemen Energi



tingkat kelelahan



selama 2 x 24 jam maka



Observasi



fisik dan



Toleransi Aktivitas Meningkat



- Monitor



Skala



kelelahan fisik dan emosional



Saturasi



Outcome Awa Tahun l 1 5



oksigen



1



Indikator



-



mempercepat - Monitor pola dan jam tidur



pemulihan. -



lokasi dan



dan



n dalam



ketidaknyamana



ketidaknyamana



5



n selama



n selama



aktivitas sehari-hari



1



5



melakukan



Kekuatan



1



5



aktivitas



tubuh



2



5



beraktivitas -



Keluhan



meningkatkan Terapeutik -



rentang gerak



Dispnea



pasif dan/atau



setelah



aktif -



kebugaran tubuh



Lakukan latihan



lelah



aktivitas



Aktif bergerak dapat



bagian bawah



Membantu dalam menentukan



- Monitor lokasi 1



Istirahat yang cukup dapat



5



Kemudaha melakukan



emosional



Berikan aktivitas



dan memperlancar aliran darah -



Memberikan



Perasaan



distraksi yang



kenyamanan dan



lemah



menyenangkan



rasa rileks



-



Fasilitasi duduk



Keterangan :



di sisi tempat



1 : Menurun



tidur, jika tidak



2 : cukup meningkat, cukup



dapat berpindah



memburuk



atau berjalan



-



dekubitus



-



3 : sedang



Mencegah



Aktivitas yang berat dapat



4 : cukup meningkat



meningkatkan



5 : menurun, membaik Edukasi



kebutuhan zat



-



Anjurkan tirah baring



-



besi 1-2 mg/hari -



Mengatur



Anjurkan



perasaan



melakukan



emosional yang



aktivitas secara



muncul akibat



betahap



situasi penyebab stres.



-



Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Peningkatan asupan makanan dapat membantu meingkatkan energi



Kolaborasi Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan



C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



dan semangat dalam beraktivitas



NO Dx Kep 1. Nyeri akut berhubungan dengan



Implementasi -



Respon -



Mengobservasi



Peradangan pada



nyeri klien



mengatakan nyeri



sendi



(PQRST)



seperti terbakar



-



-



Memonitor panas,



-



berpusat di sendi



atau bengkak pada



agak bengkak -



nyama dengan



wajah klien dan



posisinya -



Pasien



Memberi posisi



mengatakan ketika



yang nyaman yaitu



sudah



supine



diperbolehkan



Mengajarkan klien



pulang ke rumah,



untuk



pasien akan



meggunakan



membiasakan



teknik relaksasi



memakai teknik



dengan nafas



itu -



dalam -



Pasien merasa



klien (ekspresi tingkah laku)



-



Pasien merasa lesu, cemas



Mengobservasi reaksi non verbal



-



Letak nyeri



kemerahan, nyeri ekstremitas



2



Pasien



Pasien



Mengajarkan klien



mengatakan ketika



untuk



sudah



menggunakan



diperbolehkan



teknik distraksi



pulang ke rumah,



dengan cara



pasien akan sering



mendengarkan



mendengarkan



musik kesukaan



music



klien



kesukaannya



Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan



- Memonitor kelelahan fisik dan emosional



-



Pasien mengatakan lelah berkurang dan



antara suplay dan kebutuhan oksigen



merasa lebih tenang - Memonitor pola dan



-



jam tidur



Pasien tidur 6 jam pada malam hari dan 1 jam di siang hari



- Memonitor lokasi



-



Pasien mengatakan



dan



nyeri kaki kanan



ketidaknyamanan



sudah berkurang



selama melakukan aktivitas



-



- Melakukan latihan



-



Pasien melakukan mika miki agar



rentang gerak pasif



terhindar dari



dan/atau aktif



decubitus



Memberikan



-



aktivitas distraksi



Pasien tampak lebih tenang



yang menyenangkan -



Memfasilitasi duduk



Pasien mulai bisa



di sisi tempat tidur,



berpindah tempat dari



jika tidak dapat



tempat tidur ke



berpindah atau



bangku



berjalan -



-



-



Menganjurkan tirah baring



Pasien lebih nyaman saat tirah baring



-



Pasien mulai bisa berpindah posisi dari



-



Menganjurkan melakukan aktivitas



-



berbaring ke duduk -



Pasien tampak rileks



secara betahap



dan bisa mengatasi



Mengajarkan strategi



kelelahannya



koping untuk mengurangi kelelahan -



Melakukan



Pasien tidak



kolaborasi dengan



menghabiskan porsi



ahli gizi tentang



makan dari rumah sakit



cara meningkatkan dan hanya makan 2-3



asupan makanan



sendok makan



D. EVALUASI KEPERAWATAN



No 1



Evaluasi (SOP) Dx Nyeri akut berhubungan dengan Peradangan pada sendi S: 



P : Klien mengatakan masih nyeri, nyeri semakin terasa ketika kecing dan bergerak, nyeri hilang ketika tidur







Q : Klien mengatakan nyeri seperti disayat benda tajam (perih) dan terasa seperti terbakar.







R : Klien mengatakan nyeri pada alat kelaminnya







S : Klien mengatakan skala nyeri 4 menggunakan skala nyeri numeric







T : Klien mengatakan nyeri terasa saat kencing







Klien mengatakan tidur ± 9 jam mulai jam 20.00-05.00 WIB akan tetapi sering terbangun karena merasa nyeri.







Klien mengatakan sudah melakukan teknik relaksasi nafas dalam saat terasa nyeri.



O: 



Keadaan umum : cukup







Kesadaran composmentis







Klien tampak berbaring di tempat tidur







Klien tampak meringis kesakitan ketika mencoba hendak jalan







Skala nyeri 4







Pengukuran TTV : TD: 130/90 mmHg



Paraf



N: 80 x/menit S: 36,1 °C RR: 20 x/menit SpO : 90% 



Klien dapat menyebutkan tentang tujuan dilakukan teknik nafas dalam dan mendengarkan music.



A: Nyeri teratasi sebagian P: 2



Intervensi dipertahankan Dx Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen S: 



Pasien mengatakan lesu,lemah,letih, lelah dan lalai diseluruh tubuhsejak 2 minggu







Pasien mengatakan lemas dirasakan diseluruh tubuh danterus menerus hingga mengganggu kegiatan pasien sehari-hari







Pasien mengatakan nyeri di Nyeri



O: Pengukuran Tanda – Tanda Vital 



130/90 mmHg







N : 80x/menit







S : 36C







RR : 25x/menit







SpO : 290%



A: Intervensi Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen sebagian teratasi P: Intervensi dipertahankan