Skrining Gizi Untuk Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

SKRINING GIZI UNTUK IBU HAMIL RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829



No RM



:



Nama



:



Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :



SKRINING GIZI : Pilih salah satu diantara 2 metode skrining gizi, sesuai dengan penyakit dan kondisi pasien Untuk pasien dengan masalah Obstetri/ Kehamilan/ Nifas : Parameter



Penilaian



1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?



⃝Ya



⃝Tidak



2. Ada gangguan metabolisme :



⃝Ya



⃝Tidak



(DM, ganguan fungsi tiroid, infeksi kronis spt HIV/ AIDS, TB, Lupus, lain2 sebutkan ………………………….) 3. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan : ⃝Ya



⃝Tidak



⃝Ya



⃝Tidak



4. Nilai Hb < 10g/dl atau HCT < 30% :



*) Total Skor (Jika jawaban ya ≥ 1 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisien) : ……………………………………



Tanggal



: ……………………………………..



Nama Perawat



: ……………………………………..



Tanda Tangan Perawat



: ……………………………………..



Dibaca oleh Dietisien : Nama Dietisien



: ……………………………………..



Tanggal



: ……………………………………..



Tindak Lanjut Dietisien



: ……………………………………..



Tanda Tangan Dietisien



: ……………………………………..



SKRINING GIZI STRONG KIDS (untuk anak usia 0 bulan – 14 tahun) RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829



No RM



:



Nama



:



Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :



PARAMETER



Hasil Pengkajian



Nilai



 Ya



1



 Tidak



0



Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan



 Ya



1



terakhir (berdasarkan penilaian obyektif data berat badan



 Tidak



0



 Ya



1



 Tidak



0



 Ya



2



 Tidak



0



Apakah pasien tampak kurus



bila ada atau penilaian subyektif orang tua untuk bayi < 1 tahun : berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir Apakah terdapat salah satu kondisi tersebut di bawah ini : 



Diare > 5 kali/hari dalam seminggu terakhir







Muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir







Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir



Apakah



terdapat



penyakit



atau



keadaan



yang



mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi atau apakah ada pembedahan besar Nilai score : 0



Resiko rendah



1-3 Resiko Malnutrisi Sedang 4-5 Resiko Malnutrisi TInggi Tanggal Nama Perawat Tanda Tangan Perawat



: …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..



Dibaca oleh Dietisien : Nama Dietisien Tanggal Tindak Lanjut Dietisien Tanda Tangan Dietisien



: …………………………………….. : …………………………………….. : …………………………………….. : ……………………………………..



Total Score



RS IZZA JL. Raya Ciselang, Cikampek Utara Kec. Kota Baru, Kab. Karawang Telp. (0264) 319307, 8386830-32 Fax (0264) 8386829



No RM



:



Nama



:



Jenis Kelamin : Tanggal Lahir :



PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL (diisi oleh perawat) Kesadaran : compos mentis/delirium/somnolen/sopor/koma Keadaan Umum: baik / sedang / kurang Tekanan Darah : ……./……mmHg Nadi : ………..x/ menit Suhu Tubuh : ………..0C



Pernafasan : .........x/ menit Berat Badan : ……..kg Tinggi Badan : ……..cm Lingkar Kepala: .........cm



ALERGI / REAKSI (diisi oleh Perawat) Alergi : ⃝Ya ⃝Tidak ⃝Tidak Tahu Bila Ya :  Alergi obat, sebutkan…………………………….Reaksi…………………………….  Alergi makanan, sebutkan………………………Reaksi…………………………….  Alergi lainnya, sebutkan…………………………Reaksi…………………………….  Klip tanda alergi dipasang (warna merah) Diberitahukan ke dokter/ farmasis (apoteker)/ dietisien (coret salah satu) ⃝Ya, pukul………..⃝Tidak SKRINING GIZI : (diisi oleh Perawat) Parameter



Skor



1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? a. Tidak b. Ya



0 1 Total skor :



3. Pasien dengan diagnosis khusus ⃝Ya ⃝Tidak Garis bawahi pada diagnosis yang terdapat pada pasien, contoh : PPOK, hemodialisis (fraktur tulang panggul, sirosis hati, PPOK, hemodialisis, diabetes, kanker, bedah digestive, stroke, pneumonia berat, cedera kepala, transplantasi, luka bakar, pasien kritis di ICU/ HCU, usia lanjut, psikiatri, mendapat kemoterapi atau radiasi, imunitas rendah/ HIV-AIDS, penyakit kronis lain). (Bila skor ≥2 dan/ atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus, dilakukan pengkajian lanjut oleh nutrisionis/ Dietisien) Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien (diisi oleh Dietisien) ⃝Ya, pukul………⃝Tidak