SKTM GAKINDA Ailah PDF [PDF]

Citation preview

KEPALA DESA BUNIASIH KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 570/ /2019 Pemerintah Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIK Jenis Kelamin Tempat/ Tgl lahir Agama Pekerjaan No. KK Alamat



: : : : : : : :



AILAH 3202454706700002 Perempuan Sukabumi, 07-06-1970 Islam Mengurus Rumah Tangga 3202452702090003 Kp. Sinarjaya RT 008 RW 003 Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi.



Nama tersebut adalah benar warga Desa Buniasih Kecamatan Tegalbleud Kabupaten Sukabumi yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas. Dan menurut keterangan dari ketua RT 008 RW 003 adalah benar tergolong keluarga miskin, tidak mempunyai penghasilan tetap (Ekonomi lemah). Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk permohonan bebas biaya perawatan di RSUD Jampangkulon Provinsi Jawa Barat. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Buniasih, 16 Oktober 2019 KEPALA DESA BUNIASIH



Ketua RT UCUP/ODO



( ..............................) Ketua RW



H.AEN



KUSWARA



( ..............................)



Mengetahui, CAMAT TEGALBULEUD



.............................................. NIP. .......................................



KEPALA DESA BUNIASIH KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/SURVEI LAPANGAN NOMOR : 474 / / 2019 Pada Hari Ini Rabu Tanggal Enam Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda Tangan dibawah ini selaku Petugas/Tim Pengecekan / Survei lapangan terhadap : Nama Lengkap Tempat Tgl. Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No. KK No. NIK



: : : : : : : :



AILAH Sukabumi, 07-06-1970 Perempuan Mengurus Rumah Tangga Kp. Sinarjaya RT 008 RW 003 Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud 3202452702090003 3202454706700002



Sesuai hasil survei lapangan yang dilaksanakan terhadap Nama tersebut diatas yang bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK diberikan Rekomendasi untuk Mendapatkan Pelayanan jaminan Persalinan karena tergolong Keluarga Sangat Miskin ( KSM ) sesuai dengan 11 Kriteria Kemiskinan yang sesuai PERMENSOS No. 146/HUK/2013. Dokumentasi hasil Survei Terlampir. Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Survei lapangan ini kami buat dengan benar dan dapat kami pertanggungjawabkan. Tim/ Petugas Survei 1. Ketua RT



( ...........................)



2. Ketua RW



( ...........................)



3. Kader



( ...........................)



4. PUSKESOS



( ...........................)



Menyetujui, Kepala Desa Buniasih



KUSWARA



Mengetahui, CAMAT TEGALBULEUD



TKSK KEC. TEGALBULEUD



M. YUDIANSYAH ....................................... NIP: ................................ Alamat: Jalan Siliwangi Nomor 008 Telepon HP: 085666462691 Email : [email protected] Buniasih – Tegalbuleud kode Pos 43186



KEPALA DESA BUNIASIH KECAMATAN TEGALBULEUD KABUPATEN SUKABUMI SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 470`/ ` `



/2019



Yang bertandatangan dibawah ini Nama : KUSWARA Jabatan : Kepala Desa Buniasih



Dengan ini menerangkan bahwa : Nama lengkap NIK Jenis kelamin Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan Status perkawinan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : : : :



AILAH 3202454706700002 Perempuan Sukabumi, 07-06-1970 Indonesia Kawin Islam Mengurus Rumah Tangga Kp. Sinarjaya RT. 008 RW. 003 Desa Buniasih Kecamatan Tegalbuleud Kabupaten Sukabumi



Nama tersebut adalah benar warga Desa Buniasih Kecamatan Tegalbleud Kabupaten Sukabumi yang bertempat tinggal di alamat tersebut diatas. Dan menurut keterangan dari ketua RT 008 RW 003 adalah benar tergolong keluarga miskin, tidak mempunyai penghasilan tetap (Ekonomi lemah). Yang bersangkutan memohon surat Keterangan tidak Mampu (SKTM) guna Melengkapi Persyaratan Pembuatan Kartu KIS PBI Daerah/GAKINDA Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat dipergunakan semestinya.



Mengetahui, CAMAT TEGALBULEUD



....................................... NIP: ................................



Buniasih, 16 Oktober 2019 KEPALA DESA BUNIASIH



KUSWARA



Alamat: Jalan Siliwangi Nomor 008 Telepon HP: 085666462691 Email : [email protected] Buniasih – Tegalbuleud kode Pos 43186