SKTM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA KECAMATAN JATIWARAS



DESA PAPAYAN Jalan Bumi Rongsok No. 04 Tlp / Fax : (0265) 7560037, Jatiwaras - Tasikmalaya 46185 Email : [email protected] Website : http//papayan.desa.id



TASIKMALAYA



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 400/



/SKTM/XII/Desa



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Papayan Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan bahwa : Nama NIK NKK Jenis Kelamin Tempat/tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Satus Perkawinan Nama Kepala Keluarga NO. ID. DTKS Penghasilan Perbulan Alamat



: : : : : : : : : : : : :



ANI 3206195711810001 3206190909058084 Perempuan Tasikmlalaya, 17-11-1981 WNI Islam Mengurus Rumah Tangga Kawin ADE A MASUNI ..................................................... ..................................................... Kp. Rancasari RT. 002 RW. 002 Desa Papayan Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya.



Orang tersebut diatas berdasarkan data yang ada pada kami dan hasil survey di lapangan benar bahwa yang bersangkutan pada saat ini tergolong dalam masyarakat tidak mampu secara ekonomi. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar yang berwajib Mengetahui dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Fasilitator SLRT/ Operator SIKS_NG



Pendamping PKH,



ARI NUGRAHA, A.Md



………………………….



Mengetahui, Camat Jatiwaras



…………………………….. NIP.



Papayan, 12 Desember 2019 Kepala Desa Papayan



SUMARNA, S.Pd, MM.Pd