SKTM BPJS [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG



KECAMATAN PAGADEN



DESA GUNUNGSARI Alamat : Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden - Subang Kode Pos 41252



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 400 /



/ Kesra.



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat



: : :



Adalah Anak dari



RUSMANA Subang, 26-09-1964 Kp. Gardulangkap RT002/001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



:



No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat



: : : : : : : : :



3213070204062548 Anak Kandung WANDA PERMANA Laki-laki Subang, 22 Agustus 1993 Islam Indonesia Wiraswasta Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra KS (Keluarga Tidak Mampu) berdasarkan Pernyataan dari yang bersangkutan. Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Pembuatan BPJS Kesehatan Kelas 3. Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya. Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden Camat Pagaden



Gunungsari, 02 Juli 2018 Kepala Desa Gunungsari



_________________



Ketua RW002



H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui



Ketua RT003



DANO



ODING Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung, ________________________



PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG



KECAMATAN PAGADEN



DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 402 / 587 / Ks. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :



Nama



: RUSMANA



NIK



: 3213182609640002



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat, Tgl. Lahir



: Subang, 26-09-1964



Agama



: Islam



Warganegara



: Indonesia



Pekerjaan



: Wiraswasta



Status



: Kawin



Alamat



: Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan Surat Pernyataan yang ditandatangani Oleh yang bersangkutan dengan disaksikan Oleh Ketua RT002 dan Ketua RW001 Desa Gunungsari, saat ini keadaan ekonominya benar-benar tidak mampu. Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Untuk keringanan berobat ke RSUD Ciereng Subang Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya.



Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden Camat Pagaden



Gunungsari, 28 September 2018 Kepala Desa Gunungsari



_________________



Ketua RW002



H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui



Ketua RT001



UJANG GOVE



KASNA Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung,



________________________



SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU



Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama



: RUSMANA



NIK



: 3213182609640002



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tempat, Tgl. Lahir



: Subang, 26-09-1964



Agama



: Islam



Warganegara



: Indonesia



Pekerjaan



: Wiraswasta



Status



: Kawin



Alamat



: Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar ber ekonomi Rendah (Tidak Mampu), sehingga tidak memiliki Biaya yang Cukup untuk berobat ke Rumah Sakit atas Penyakit yang diderita saat ini. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur Paksaaan dari Pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti sebaliknya maka segala akbiat menjadi tanggungjawab saya tanpa melibatkan pihak manapun.



Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden



Gunungsari, 28 September 2018 Yang Membuat Pernyataan,



Camat Pagaden Materai 6.000;



_________________



RUSMANA NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui



Ketua RW001



Ketua RT002



KASNA



UJANG GOVE No. Reg :



Tanggal : Mengetahui: Kepala Desa Gunungsari



H. TATANG SUGIWA, S.IP



PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG



KECAMATAN PAGADEN



DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252



Nomor Lampiran Perihal



: 440 / 588 / Kesra : : Rekomendasi Pembuatan BPJS



Subang, 28 Juni 2018 Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial Kab. Subang di Subang



Dengan hormat, Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat Adalah Anak dari : No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat



: GIBRAN PUTRA PERMANA : Subang, 25 Juni 2018 : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



: 3213070204062548 : Anak Kandung : WANDA PERMANA : Laki-laki : Subang, 22 Agustus 1993 : Islam : Indonesia : Wiraswasta : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang



Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.



Kepala Desa Gunungsari Sekdes



H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022



PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG



KECAMATAN PAGADEN



DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Guungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 402 /



/ Kesra.



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa : Nama NIK Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat Adalah Anak dari



: : : : : : : :



No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat



: : : : : : : : :



WIWIN PUJAWATI 3213165004810012 Subang, 10 April 1981 Islam Indonesia Mengurus Rumah Tangga Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang



3213161409170003 Anak Kandung HAIKAL WINDILAWATI Perempuan Karawang, 23 April 2000 Islam Indonesia Pelajar/Mahasiswa Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang



Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra KS (Keluarga Tidak Mampu) Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan BPJS Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya. Nomor : Mengetahui : Camat Patokbeusi Camat Pagaden



Tanjungrasa, 9 Oktober 2017 Kepala Desa Tanjungrasa



_________________



DADANG HAERUDIN NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui



Ketua RW. 002



Ketua RT. 004



WAWAN



SAHIDI



PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG



KECAMATAN PATOKBEUSI



DESA TANJUNGRASA Alamat : Jl. Tanjungrasas Patokbeusi-Subang 41263



Nomor Lampiran Perihal



Subang, 9 Oktober 2017 Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial Kab. Subang di Subang



: 440 / / Kesra : : Rekomendasi Pembuatan BPJS



Dengan hormat, Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama : Nama



: WIWIN PUJAWATI



NIK



: 3213165004810012



Tempat, Tgl. Lahir



: Subang, 10 April 1981



Agama



: Islam



Warganegara



: Indonesia



Pekerjaan



: Mengurus Rumah Tangga



Alamat



: Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang



Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.



Tanjungrasa, 9 Oktober 2017 Kepala Desa Tanjungrasa



DADANG HAERUDIN NIP. 19670323 200701 1 022