SKTM [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA



KECAMATAN LEMAHSUGIH



KANTOR KEPALA DESA CIBULAN



SIN DA



Alamat : Jln.Prabu Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor :



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa : Nama



:



WATI YULIANTI



NIK



:



3210016203840001



Tempat, Tanggal Lahir



:



Majalengka, 22-03-1984



Status Perkawinan



:



Kawin



Nama Suami



:



BUBUN



Alamat



:



RT/RW 001/001 Desa Cibulan, Kecamatan Lemahsugih, Kabupaten Majalengka



Orang tersebut adalah benar warga Desa Cibulan yang menurut data dan sepengetahuan kami merupakan keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam pelayanan Jampersal.



Mengetahui, Camat Lemahsugih



…………………………………..



Cibulan , 06 Desember 2019 Kepala Desa Cibulan



NINING KARWATI



PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA



KECAMATAN LEMAHSUGIH



KANTOR KEPALA DESA CIBULAN



SIN DA



Alamat : Jln.Prabu Mangkurat No. 01 Ds. CibulanKec. Lemahsugih Kab. Majalengka Kode Pos 45465



SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : …………………………………..



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cibulan Kecamatan Lemahsugih Kabupaten Majalengka, dengan ini menerangkan bahwa : Nama



:



BAYI NYONYA WATI YULIANTI



Nama/NIK Ibu



:



WATI YULIANTI / 3210016203840001



Nama/NIK Ayah



:



BUBUN / 3210011601850021



Tempat, Tanggal Lahir



:



………………………………………..



Jenis Kelamin



:



………………………………………..



Alamat



:



………………………………………..



Adalah benar warga Desa



Cibulan Kecamatan Lemahsugih, yang menurut data dan



sepengetahuan kami berasal dari keluarga tidak mampu serta tidak memiliki jaminan kesehatan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam pelayanan Jampersal.



Mengetahui : Camat Lemahsugih



………………………………



Cibulan, 06 Desemmber 2019 Kepala Desa Cibulan



NINING KARWATI