15 0 228 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI Alamat : Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden - Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 400 /
/ Kesra.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat
: : :
Adalah Anak dari
RUSMANA Subang, 26-09-1964 Kp. Gardulangkap RT002/001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
:
No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat
: : : : : : : : :
3213070204062548 Anak Kandung WANDA PERMANA Laki-laki Subang, 22 Agustus 1993 Islam Indonesia Wiraswasta Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra KS (Keluarga Tidak Mampu) berdasarkan Pernyataan dari yang bersangkutan. Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Pembuatan BPJS Kesehatan Kelas 3. Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya. Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden Camat Pagaden
Gunungsari, 02 Juli 2018 Kepala Desa Gunungsari
_________________
Ketua RW002
H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui
Ketua RT003
DANO
ODING Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung, ________________________
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 402 / 587 / Ks. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa :
Nama
: RUSMANA
NIK
: 3213182609640002
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir
: Subang, 26-09-1964
Agama
: Islam
Warganegara
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status
: Kawin
Alamat
: Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan Surat Pernyataan yang ditandatangani Oleh yang bersangkutan dengan disaksikan Oleh Ketua RT002 dan Ketua RW001 Desa Gunungsari, saat ini keadaan ekonominya benar-benar tidak mampu. Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Untuk keringanan berobat ke RSUD Ciereng Subang Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya.
Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden Camat Pagaden
Gunungsari, 28 September 2018 Kepala Desa Gunungsari
_________________
Ketua RW002
H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui
Ketua RT001
UJANG GOVE
KASNA Mengetahui : Kepala UPTD Puskesmas Gunungsembung,
________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK MAMPU
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: RUSMANA
NIK
: 3213182609640002
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir
: Subang, 26-09-1964
Agama
: Islam
Warganegara
: Indonesia
Pekerjaan
: Wiraswasta
Status
: Kawin
Alamat
: Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya benar-benar ber ekonomi Rendah (Tidak Mampu), sehingga tidak memiliki Biaya yang Cukup untuk berobat ke Rumah Sakit atas Penyakit yang diderita saat ini. Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur Paksaaan dari Pihak manapun, dan apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti sebaliknya maka segala akbiat menjadi tanggungjawab saya tanpa melibatkan pihak manapun.
Nomor : Mengetahui : Camat Pagaden
Gunungsari, 28 September 2018 Yang Membuat Pernyataan,
Camat Pagaden Materai 6.000;
_________________
RUSMANA NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui
Ketua RW001
Ketua RT002
KASNA
UJANG GOVE No. Reg :
Tanggal : Mengetahui: Kepala Desa Gunungsari
H. TATANG SUGIWA, S.IP
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
Nomor Lampiran Perihal
: 440 / 588 / Kesra : : Rekomendasi Pembuatan BPJS
Subang, 28 Juni 2018 Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial Kab. Subang di Subang
Dengan hormat, Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama : Nama Tempat, Tgl. Lahir Alamat Adalah Anak dari : No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat
: GIBRAN PUTRA PERMANA : Subang, 25 Juni 2018 : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
: 3213070204062548 : Anak Kandung : WANDA PERMANA : Laki-laki : Subang, 22 Agustus 1993 : Islam : Indonesia : Wiraswasta : Kp. Gardulangkap RT003/002 Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Desa Gunungsari Sekdes
H. TATANG SUGIWA, S.IP NIP. 19670323 200701 1 022
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
DESA GUNUNGSARI Jl. Gardu-Sukarandeg No. 56 Desa Guungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 402 /
/ Kesra.
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang, menerangkan bahwa : Nama NIK Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat Adalah Anak dari
: : : : : : : :
No. KK SHDK Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl. Lahir Agama Warganegara Pekerjaan Alamat
: : : : : : : : :
WIWIN PUJAWATI 3213165004810012 Subang, 10 April 1981 Islam Indonesia Mengurus Rumah Tangga Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
3213161409170003 Anak Kandung HAIKAL WINDILAWATI Perempuan Karawang, 23 April 2000 Islam Indonesia Pelajar/Mahasiswa Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
Orang tersebut diatas benar warga kami dan berdasarkan catatan yang ada di Desa merupakan Keluarga Pra KS (Keluarga Tidak Mampu) Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk : Persyaratan Pembuatan BPJS Demikian surat Keterangan ini kami buat agar yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat membantu kelancarannya. Nomor : Mengetahui : Camat Patokbeusi Camat Pagaden
Tanjungrasa, 9 Oktober 2017 Kepala Desa Tanjungrasa
_________________
DADANG HAERUDIN NIP. 19670323 200701 1 022 Mengetahui
Ketua RW. 002
Ketua RT. 004
WAWAN
SAHIDI
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PATOKBEUSI
DESA TANJUNGRASA Alamat : Jl. Tanjungrasas Patokbeusi-Subang 41263
Nomor Lampiran Perihal
Subang, 9 Oktober 2017 Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial Kab. Subang di Subang
: 440 / / Kesra : : Rekomendasi Pembuatan BPJS
Dengan hormat, Disampaikan dengan hormat, bersamaan dengan ini kami sampaikan Permohonan Surat Rekomendasi dari Bapak untuk Pembuatan BPJS atas nama : Nama
: WIWIN PUJAWATI
NIK
: 3213165004810012
Tempat, Tgl. Lahir
: Subang, 10 April 1981
Agama
: Islam
Warganegara
: Indonesia
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga
Alamat
: Dusun Tanjung RT. 004/002 Desa Tanjungrasa Kecamatan Patokbeusi Kabupaten Subang
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Tanjungrasa, 9 Oktober 2017 Kepala Desa Tanjungrasa
DADANG HAERUDIN NIP. 19670323 200701 1 022